FoU-rapport 2010/? FoU-rapport 2010/6 Varför använder äldre i i Uppsala län län många läkemedel? En En enkät enkät till till husläkare och och geriatriker Elizabeth Åhsberg Regionförbundet Uppsala län
2
Förord Många personer som är 80 år och äldre behandlas med läkemedel, inte minst på kommunernas särskilda boenden. Övermedicinering av äldre har särskilda risker eftersom det naturliga åldrandet medför att man generellt sett tål läkemedel sämre. "Öppna jämförelser" är ett led i Sveriges Kommuner och Landstings arbete med att öppet redovisa och jämföra olika verksamheters kvalitet och effektivitet. I Öppna jämförelser 2009 framgår att andelen äldre i Uppsala län, som har många läkemedel, har minskat. Trots detta framgår samtidigt att flertalet av länets kommuner hamnat längre ner i rangordningen av Sveriges kommuner just när det gäller äldres läkemedelsanvändning. Med anledning av detta tog Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting initiativ till en studie för att få veta mer om förskrivande läkares idéer om hur man kan förstå äldres höga läkemedelskonsumtion. Regionförbundet i Uppsala län fick i uppdrag att genomföra en enkätstudie bland länets primärvårdsläkare och geriatriker. I samarbete med det länsövergripande nätverket för "Äldre och läkemedel" skapades en enkät, som distribuerades via Primärvårdens FoU-centrum och som sedan sammanställdes på Regionförbundet. Rapporten är skriven av fil dr Elizabeth Åhsberg, vetenskaplig handledare vid Enheten för FoU-stöd. Författaren riktar ett stort tack till Inger Lindgren, för hjälp med distribution och insamling av frågeformulär, Barbro Nordström, för hjälp med frågekonstruktion, information om Cosmic och värdefulla synpunkter på manuskriptet, Anna-Kari Nilsson, för samordning av initiala kontakter, samt till Lena Chirico, Bo Lerman, Agneta Eklund och Kerstin Hulter Åsberg för värdefulla synpunkter på manuskriptet. Uppsala i september 2010 Bo Lerman Enheten för FoU-stöd Regionförbundet Uppsala län 3
4
Innehållsförteckning Sammanfattning... 7 Inledning... 8 Äldres läkemedelsbehandling... 8 Stöd vid förskrivning... 8 Öppna jämförelser... 9 Rangordning av kommuner... 9 Läkemedelsanvändning bland äldre i Uppsala län... 11 Syfte... 13 Metod... 13 Tillvägagångssätt... 13 Deltagare... 13 Databearbetning... 14 Resultat... 14 Deltagare... 14 Öppna jämförelser... 14 Tio eller fler läkemedel... 14 Tre eller fler psykofarmaka... 16 Övriga synpunkter... 17 Underlag för beslut?... 18 Stöd... 19 Diskussion... 22 Referenser... 24 Bilaga 1... 25 5
6
Sammanfattning Sveriges Kommuner och Landsting publicerar sedan år 2007 årliga Öppna jämförelser mellan kommuner och landsting när det gäller vård och omsorg om äldre. I rapporterna redovisas ett flertal mått på kvalitet och effektivitet, bl a tre kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning. Dessa är: Andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med (a) tio eller fler läkemedel, (b) tre eller fler psykofarmaka, (c) riskfyllda läkemedelskombinationer, risk för sk D-interaktion. De senaste uppgifterna för Uppsala län i Öppna jämförelser har visat på en minskande andel äldre som har många läkemedel. Trots detta framgår samtidigt att flertalet av länets kommuner hamnat långt ner på rangordningslistan av jämförelser mellan Sveriges kommuner just när det gäller äldres läkemedelsanvändning. Med anledning av detta tog Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting initiativ till denna studie. Syftet var främst att undersöka hur förskrivare ser på skälen till varför det är fler äldre i Uppsala län som får många läkemedel, jämfört med andra svenska kommuner. Dessutom var syftet att undersöka vilket stöd som läkare anser att de kan ha nytta av vid förskrivning av läkemedel. Ett frågeformulär konstruerades och distribuerades via en elektronisk enkät. De primärvårdsläkare och geriatriker i Uppsala län som fanns med i primärvårdens register tillfrågades om de ville svara på nio frågor via en elektronisk enkät. Totalt tillfrågades 200 personer, varav 84 personer (42 %) besvarade frågeformuläret. Resultatet visade att de läkare som deltog i denna studie rapporterade följande skäl till den relativt höga läkemedelsanvändningen bland äldre i Uppsala län: Brist på tid för läkare en hög arbetsbelastning där det är svårt att hinna med läkemedelsgenomgångar i den omfattning som bedöms vara nödvändigt Många läkare per patient vanligt med flera specialistläkare involverade Vårdprogram och riktlinjer rekommendationer för behandling av enskilda sjukdomar kan ge för många läkemedel vid multisjukdom Stora sjukhus avancerad vård, med särskild läkemedelsbehandling, ges även till svårt sjuka äldre ApoDos ett sätt att fördela läkemedel som kan bidra till att ordinationer revideras för sällan Stor tilltro till läkemedel krav från omgivningen, både personal och anhöriga, att förskriva läkemedel Bristande rutiner vissa rutiner på särskilda boenden, samt för läkemedelsgenomgång, kan förbättras Vid förskrivning av läkemedel var möjligheten att diskutera med kollegor både det vanligaste och ett av de viktigaste beslutsstöden. Andra stödformer som efterlystes var en lathund om riskläkemedel, samarbete med apotekare, utbildning i utsättningsmetodik (att avsluta eller minska läkemedelsbehandling), samt ett förbättrat samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården. 7
Inledning Äldres läkemedelsbehandling Många äldre har en eller flera sjukdomar. Vissa symtom eller tillstånd kan behandlas utan läkemedel, men ibland krävs farmakologisk behandling. De läkare som förskriver läkemedel till äldre har flera överväganden att göra. Sådana överväganden kan vara: (a) Ska man behandla med läkemedel? Ett symtom kan vara ett tecken på ett bakomliggande tillstånd, t ex kan sömnbesvär bero på depression och en demenssjuk persons beteende på smärta. Symtomen kan också vara en biverkan av den äldres läkemedel. (b) Vilket läkemedel ska man välja? En åldrande kropp förändras, t ex minskar andelen vatten i kroppen medan andelen fett ökar. Även om olika personer påverkas olika av åldrandet är följden av dessa förändringar ofta att effekten av läkemedel både förstärks och förlängs. Det innebär att effekten av ett läkemedel kan verka längre än vad som var tänkt och att risken för biverkningar ökar. (c) Hur ska läkemedel doseras? Många äldre har en ökad känslighet, vilket gör att läkemedel i allmänhet bör doseras med försiktighet (Fastbom, 2001). När ett beslut om läkemedelsbehandling ska fattas uppstår ofta en situation av prövning, där nyttan ska vara större än eventuella nackdelar. Det innebär att behandlingen måste utvärderas, både vid botande (t ex infektionsbehandling) och symtomlindrande (t ex lugnande medel) behandling (Lundgren, 2007), samt vid förebyggande behandling (t ex blodfettssänkande läkemedel). Stöd vid förskrivning Vid förskrivning av läkemedel finns flera hjälpmedel tillgängliga. Utöver FASS (Fass, 2010) finns t ex en lista över rekommenderade läkemedel som Uppsala läns landsting tagit fram (Läkemedelskommittén, 2010b). FASS innehåller beskrivningar av alla godkända läkemedel i Sverige, medan landstingets lista i huvudsak innehåller rekommendationer för läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomar. I Uppsala läns landstings elektroniska system för journalhantering, Cosmic, finns några funktioner som kan användas som beslutsstöd. Dels finns "Plats i terapin" som är en nätbaserad källa för kortfattad information om läkemedel, med rekommendationer om hur de bör användas (Läkemedelskommittén, 2010a). Dels finns ordinationsmallar, med rekommenderade läkemedel vid olika symtom och diagnoser. Dessutom finns en sökordsfunktion där vissa moment beskrivs, t ex hur en läkemedelsgenomgång kan utföras. När det gäller omprövning och avslutande av läkemedel finns en bok, FAS UT, som är producerad av Västerbottens läns landsting (Lundgren, 2007). Där beskrivs erfarenheter av utvärdering och förändring av behandling inom 26 vanliga läkemedelsområden. Vid bedömning av symtom hos äldre finns skalan Phase 20 (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation). Det är ett instrument som utvecklats för självskattning av symtom som kan vara läkemedelsrelaterade, hos personer som bor på äldreboenden (Hedström, 2009). Även ApoDos (Apotekets dosexpedierade läkemedel) kan utgöra ett stöd för förskrivare, eftersom det innehåller patientens hela läkemedelslista vilket ger en överblick över läkemedelsbehandlingen. ApoDos är ett sätt att fördela läkemedel, där de mediciner som patienten ska ta är förpackade i en försluten påse för varje doseringstillfälle. En webbaserad tjänst, e-dos, har utvecklats av Apoteket, där alla behöriga användare har tillgång till den 8
senaste versionen av respektive patients dosrecept (Apoteket, 2010). Läkemedelskommittén har utarbetat riktlinjer för ApoDos, där kriterier för insättning anges tydligt (www.lul.se). Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) publicerar sedan år 2007 årliga jämförelser mellan kommunerna och landstingen när det gäller den vård och omsorg som ges till äldre (SKL, 2007, 2008, 2009). I rapporterna redovisas ett flertal mått på kvalitet och effektivitet inom olika områden. Syftet med jämförelserna är att stimulera till en allt bättre vård och omsorg om äldre. I Öppna jämförelser ges en bred bild av vården och omsorgen om äldre. Den senaste rapporten (SKL, 2009) innehåller uppgifter om 28 olika indikatorer på resultat och kvalitet. Indikatorerna rör både områden som kommunerna ansvarar för och områden där resultatet är beroende av att kommuner och landsting har en fungerande samverkan. De uppgifter som redovisas är kvantitativa mått på kommunernas information om äldreomsorg, social omsorg och service (inklusive särskilt boende och ordinärt boende), förebyggande insatser, riskfylld användning av läkemedel, medicinskt stöd i äldreomsorgen, stöd till personer som drabbats av stroke, stöd i livets slutskede, kostnader och personalens utbildningsnivå. Dessa mått inkluderar både uppgifter från olika register och omdömen från äldre som fått vård och/eller omsorg. När det gäller läkemedel presenteras uppgifter för tre kvalitetsindikatorer. Dessa är: 1. Andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med tio eller fler läkemedel 2. Andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med tre eller fler psykofarmaka 3. Andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med riskfyllda läkemedelskombinationer, med risk för så kallad D-interaktion Dessa indikatorer kan utgöra stöd både vid förskrivning och vid regelbundna genomgångar av äldres läkemedel. Rangordning av kommuner Uppsala län har under flera år arbetat för att förbättra läkemedelsanvändningen bland äldre. Trots detta visar de senaste uppgifterna i Öppna jämförelser att flertalet av länets kommuner hamnat långt ner på rangordningslistan över Sveriges kommuner just när det gäller äldres läkemedelsanvändning (SKL, 2009). Om uppgifter för andelen äldre som behandlas med tio eller fler läkemedel från åren 2008 och 2009 jämförs, framgår att flertalet kommuner i Uppsala län hamnat längre ner på rangordningslistan under 2009 (rangordningen går från 1 som är det bästa värdet, till 290 som är det lägsta värdet). Det enda undantaget är Enköping, som förbättrat sin position något på listan. Heby är den kommun i Uppland som haft bäst position på listan under båda åren (Figur 1). Samtliga kommuner fick en sämre position under 2009 när det gäller andelen äldre som fått tre eller fler psykofarmaka, även om Knivsta kommun utmärkte sig med en väldigt bra position under år 2008 och en medelmåttig placering år 2009 (Figur 2). När det gäller D-interaktioner är mönstret inte lika entydigt, då Håbo, Uppsala och Älvkarleby förbättrade sina positioner, medan de övriga fem kommunerna försämrade sin position på rangordningslistan (Figur 3). 9
Figur 1. Rangordning för kommunerna i Uppsala län (bland rikets 290 kommuner) över andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med tio eller fler läkemedel. Uppgifter från år 2008 och 2009. Ju högre siffra, desto lägre ner finns kommunen på rangordningslistan. Figur 2. Rangordning för kommunerna i Uppsala län (bland rikets 290 kommuner) över andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med tre eller fler psykofarmaka. Uppgifter från år 2008 och 2009. Ju högre siffra, desto lägre ner finns kommunen på rangordningslistan. 10
Figur 3. Rangordning för kommunerna i Uppsala län (bland rikets 290 kommuner) över andel invånare, 80 år eller äldre, som samtidigt behandlas med riskfyllda läkemedelskombinationer (D-interaktioner). Uppgifter från år 2008 2009. Ju högre siffra, desto lägre ner finns kommunen på rangordningslistan. Läkemedelsanvändning bland äldre i Uppsala län I de Öppna jämförelserna redovisas också andelen äldre personer som behandlats med läkemedel enligt kvalitetsindikatorerna. Här framkommer att det överlag varit en minskande andel äldre som haft många läkemedel i Uppsala län. Många läkemedel kan medföra flera olika risker för individen, främst biverkningar, men många preparat kan även ge icke önskvärda effekter och påverka varandra på olämpligt sätt. Den minskade läkemedelsanvändningen gäller både andelen äldre som behandlats med tio eller fler läkemedel (Figur 4) och tre eller fler psykofarmaka (med undantag för Knivsta kommun) (Figur 5). Uppgifterna för indikatorn riskfyllda läkemedelskombinationer visar att äldre i Håbo, Uppsala och Älvkarleby haft en minskad läkemedelsanvändning, medan de övriga kommunerna har haft en jämförbar eller något ökad läkemedelsanvändning (Figur 6). Sammantaget visade dessa uppgifter att läkemedelsanvändningen bland äldre överlag har blivit bättre även i Uppsala län under de senaste två åren, enligt dessa indikatorer. Trots detta, jämfört med flertalet andra svenska kommuner, har utvecklingen inte gått lika snabbt i Uppsala läns kommuner när det gäller äldres läkemedelsanvändning. 11
Figur 4. Andel (%) invånare, 80 år eller äldre, i Uppsala län som samtidigt behandlas med tio eller fler läkemedel. Uppgifter från år 2008 och 2009. Figur 5. Andel (%) invånare, 80 år eller äldre, i Uppsala län som samtidigt behandlas med tre eller fler psykofarmaka. Uppgifter från år 2008 och 2009. 12
Figur 6. Andel (%) invånare, 80 år eller äldre, i Uppsala län som samtidigt behandlas med riskfyllda läkemedelskombinationer (D-interaktioner). Uppgifter från år 2008 2009. Syfte Med anledning av ovan nämnda uppgifter i Öppna jämförelser, om en relativt hög andel äldre med många läkemedel i Uppsala län (SKL, 2009), tog Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting initiativ till denna studie. Syftet var främst att undersöka hur förskrivare ser på skälen till varför det är en högre andel äldre i Uppsala län som får många läkemedel, jämfört med andra svenska kommuner. Dessutom var syftet att undersöka vilket stöd som läkare anser att de kan ha nytta av vid förskrivning av läkemedel. Metod Tillvägagångssätt Ett frågeformulär konstruerades av deltagare i det länsövergripande nätverket 1 för "Äldre och läkemedel". Formuläret bestod av nio frågor. Dessa var tre bakgrundsfrågor, en fråga om läkemedelsrelaterade problem, tre frågor om stöd vid förskrivning, samt två frågor om ev orsaker till resultaten i Öppna jämförelser om äldres läkemedelsanvändning (se Bilaga 1). Frågorna distribuerades av FoU-centrum vid Primärvården i Uppsala Läns Landsting, via en elektronisk enkät. En riktad påminnelse skickades efter två veckor till dem som inte svarat på det första utskicket. En tredje riktad påminnelse skickades efter ytterligare två veckor. Deltagare Samtliga primärvårdsläkare och geriatriker i Uppsala län som fanns med i primärvårdens register tillfrågades om de ville svara på nio frågor via en elektronisk enkät. Totalt tillfrågades 200 personer. 1 Nätverket leds av Landstingets läkemedelsenhet och deltagarna representerar geriatrisk vård och primärvård i Uppsala län, kommuner i Uppsala län, Uppsala universitet och Regionförbundet i Uppsala län. 13
Databearbetning Svaren på frågorna sammanställdes initialt av FoU-centrum Primärvården med hjälp av det internetbaserade enkätverktyget Webropol (www.webropol.com/sweden). Ytterligare bearbetningar genomfördes av Enheten för FoU-stöd vid Regionförbundet. Resultatet sammanställdes beskrivande. Resultat Deltagare Av de 200 tillfrågade besvarade totalt 84 personer (42 %) frågeformuläret. Av dessa arbetade majoriteten inom primärvården (85 %), medan de övriga uppgav att de arbetade inom geriatrisk vård. De svarande representerade alla länets kommuner, även om en majoritet arbetade i Uppsala (Fig. 7). Drygt en tredjedel (37 %) av de svarande ansvarade för ett särskilt boende. Figur 7. Fördelning av svarande i länets kommuner, n=84 (av 200 tillfrågade). Öppna jämförelser Tio eller fler läkemedel När det gäller resultatet i Öppna jämförelser, avseende andelen äldre (80+) som har tio eller fler läkemedel, uppgav de svarande flera möjliga orsaker till att Uppsala län rangordnats lågt jämfört med övriga kommuner i riket. Den orsak som flest (18%) svarande angav var att det överlag är för många läkare som behandlar samma patient (Fig. 8). Den avancerade vårdens specialisering bedömdes av flera svaranden vara en bidragande orsak till detta. Läkaransvaret på särskilda boenden kommenterades också. Som några uttryckte det: Patienterna har ofta kontakt med flera olika specialister som ordinerar läkemedel inom sin specialitet och inte ser på helheten. Gott om specialister och olika typer av läkare som anser att just deras läkemedel är viktigast och motstånd mot att sätta ut preparat som kollega ordinerat. Bristande kontinuitet i läkartillsyn på särskilda boenden? 14
Nästan lika många (15%) kommenterade vårdprogram. Vårdprogram, som kan vara lokala eller regionala, ger rekommendationer för behandling vid olika tillstånd. Dessutom finns ett växande antal nationella riktlinjer för behandling av olika sjukdomar. Exempelvis angav några att: Vårdprogram som används okritiskt, särskilt till äldre och multisjuka. En bidragande faktor är ev faktiskt delvis bra utbildning av läkarna. Skall man följa alla rekommendationer när det gäller behandling av hjärtkärlsjukdom t ex, leder det per automatik till en omfattande polyfarmaci. Svår balans där vi behöver mer stöd i hur vi skall tänka. Diverse vårdprogram. Alla ska vara optimalt behandlade. Inga vårdprogram anger när det kan var lämpligt att avsluta behandling, t ex statiner och diabetes- ingen övre åldersgräns. Synpunkterna om vårdprogram och specialisering är i sin tur förknippade med lika många, och mer specifika, kommentarer om att förskrivning på sjukhus kan vara en bidragande orsak till att äldre har många läkemedel. T ex : Högspecialiserad vård på UAS även för de äldre, de får läkemedel där i akuta situationer som man inte "törs" sätta ut sedan. Många läkemedel sätts in på sjukhuset och är ibland svåra att sätta ut bla av psykologiska skäl. Många preparat är förebyggande och förnyas kanske slentrianmässigt. Flera (13%) angav även Apodos som en möjlig bidragande orsak till en hög läkemedelsanvändning. Några har särskilt kommenterat läkemedel som ges vid behov. T ex: För många insatta på Apodos, många gånger "krav" av kommunsköterskor med hänvisning till tidsbrist. Hög andel Apodos. Vid behovsmediciner står kvar länge. Flera kommentarer (11%) gavs också om den tidsbrist som de svarande har upplevt. Organisatorisk struktur och bemanning uppgavs påverka arbetssituationen och bidra till en i vissa avseenden dålig arbetsmiljö. T ex: Mycket stressig arbetsmiljö för läkare. Underbemanning. Tidsbrist. Det tar tid att sätta ut eller ändra läkemedel. Dåliga vårdavtal som inte skapar förutsättningar för att få tid för adekvata läkemedelsgenomgångar och bedömningar. 15
Figur 8. Kategorisering av antal öppna svar på frågan Vad tror du: Varför har Uppsala län många äldre som får 10 eller fler läkemedel (jämfört med riket)? n=84. Tre eller fler psykofarmaka När det gäller kvalitetsindikatorn som rör psykofarmaka besvarades följande fråga: Vad tror du: Varför har Uppsala län många äldre som får 3 eller fler psykofarmaka (jämfört med riket)? Här uppgav flera av läkarna liknande svar som för indikatorn som rör tio eller fler läkemedel. En skillnad var dock att flera även menade att det kan finnas ytterligare några orsaker som rör behandling med psykofarmaka. En orsak kan vara en stor tilltro till läkemedelsbehandling. Det gällde läkemedelsbehandling i allmänhet, men antidepressiva preparat (SSRI, Selektiv Serotoninåterupptagshämmare) nämndes särskilt. T ex angav några: Sannolikt ett överambitiöst medicinerande, med krav från både anhöriga och personal. Propaganda för ssri. En annan orsak som lyftes fram var att det finns bristande rutiner. Till exempel nämndes rutiner för sänggående som finns på vissa äldreboenden och att förskrivning kan göras slentrianmässigt. Det gavs även förslag på nya rutiner för läkemedelsgenomgång. Man lägger patienter tidigt på äldreboende tex kl 19.30. De sover och vaknar efter några timmar mitt i natten o personalen klagar över att pat sover dåligt. Många får sömnmedel av slentrian. Granskning av medicineringen måste ändras till var 3:e månad. Och detta skall göras av vederbörande specialitet som sätter in mediciner. Dessutom påpekade några svarande att behandlingen kan vara bra även om man har fler än tre psykofarmaka. T ex uppgav några att: 16
Det beror lite på vad man menar med psykofarmaka. Det är inte alls ovanligt att man kanske kombinerar flera för att få en bättre effekt och bibehålla en lägre dos. Jämför med hypertonimedicineringen. Jag tror det vore viktigare att man tittade på riskläkemedel. Sömnmedel är vi bra på att hålla nere, vi ger bl.a. "sängfösare" men ofta kan någon form av psykofarmaka t.ex. Sobril 5 mg finnas vid behov. Övriga synpunkter Flera av de svarande lämnade också ytterligare synpunkter på god läkemedelsanvändning för äldre, utan direkt koppling till kvalitetsindikatorerna. Med en grov indelning kan dessa synpunkter kategoriseras enligt Figur 9. Flertalet kommentarer handlade om hur och när läkemedelsgenomgångar bör göras. T ex: Läkemedelgenomgång [bör göras] redan vid första läkarbesöket (på sjukhuset eller primärvården eller hos privat läkare) och minst en medicingenomgång årligen samt att tänka utsättningsdatum redan vid insättning av mediciner. Viktigt att sätta ut tidigare mediciner i takt med minskad kroppsvikt hos äldre. Göra läkemedelsgenomgång i samband med förnyelse av doskortet och årskontroller. Även här gavs kommentarer om att få mer tid läkemedelsbedömning, i synnerhet för de mest sjuka äldre. Några exempel på önskemål här var: Extra öronmärkt tid för genomgång av läkemedel med apotekare, t ex 1-2 dagar per år. I början kan det vara mer tidskrävande, men senare kan det minskas i efterhand. I de vanliga rond timmarna är det svårt att hinna med något annat. Det behövs mera läkartid och samarbete med personalen som har direkt kontakt med pat. Mer tid för detta uppdrag, dagen på PV [primärvården] tenderar att bli alltmer fragmenterad. Lika många kommenterade också organisatoriska frågor, t ex så här: Kommunens ekonomi leder till hårda åtstramningar vad gäller bemanning både bland sjuksköterskor och övrig personal. Det ger mindre spelrum för alternativ till läkemedelsmedicinering vid oro, ångest, sömnbesvär och liknande. Många gånger har jag känt att jag med psykofarmaka lugnar patienter som egentligen skulle behöva en högre personaltäthet (=personal som hade tid att sitta ner och prata i stället). Men det har jag inte befogenhet att ordinera... Borde finnas en enhet att lägga in patienten på för läkemedelsgenomgång och bättre prova ut om man kan vara utan ett läkemedel. Idag blir det en förfärlig massa papper. Måste gå att förenkla. Bra med apotekargenomgång men... inte alltid som de vet om hur det ligger till. Kanske vore det bättre om man samlade vårdplaneringar och hade apotekaren närvarande vid plats under undersökningen och diskussionen. Skulle underlätta för oss, men även apotekarna skulle få en större förståelse. Flera kommentarer handlade om att det behövs mer utbildning. Någon menade, mer specifikt, att: Läkemedelskommittén bör informera/utbilda sjuk- och undersköterskor samt boendeassistenter på särskilda boenden, i vikten av att vara uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dessutom kommenterades riktlinjer för olika typer av behandlingar återigen. Exempel här var: 17
Tydligare riktlinjer bör ges till multisjuka äldre om vilka läkemedelsbehandlingar som bör kunna avslutas. Ska man behandla äldre patienter hur längre som helst enligt behandlingsriktlinjer för betydligt yngre patienter? Det är inte bara en läkarfråga. Det måste föras etisk debatt i samhället. Figur 9. Kategorisering av antal öppna svar på frågan Övriga synpunkter när det gäller god läkemedelsanvändning för äldre? n=84. Några kommentarer gavs också om det statistiska underlaget till de uppgifter som presenteras i Öppna jämförelser. Dels menade någon att åldersgränsen 80 år eller äldre inte är den bästa, eftersom den grupp som ofta avses är multisjuka och dessa är inte sjuka enbart på grund av hög ålder. Dels påpekade flera att läkemedel som ska ges vid behov, och inte självklart ges dagligen även om de finns med i ApoDos-påsar, också räknas in i antalet läkemedel som patienterna tar dagligen. Många har vid behovsmedicinering, som inte är detsamma som att ta alla läkemedel samtidigt. Underlag för beslut? När läkare misstänker att en patients symtom är relaterade till läkemedel finns skäl att överväga fortsatt behandlingsstrategi. På frågan "Vad brukar du göra om du har en patient där du misstänker läkemedelsrelaterade problem?" svarade flertalet att de satte ut eller trappade ned läkemedel (99%), samt tog olika typer av prover (90%). Det var också ganska vanligt (34%) att de svarande ställde frågor till Uppsala läkemedelsinformationscentral (ULIC) (se Fig. 10, även för svarsalternativ). De som svarat "Annat" angav främst att de också diskuterade med någon kollega, rapporterade i Cosmic, gick igenom journaler eller undersökte om medicinen getts på rätt sätt. 18
Figur 10. Fördelning (%) av svar på frågan Vad brukar du göra om du har en patient där du misstänker läkemedelsrelaterade problem. Svarsalternativen var: Rapporterar till Läkemedelsverket, Utsättning/uttrappning av läkemedel, Provtagning, Kontaktar primärvårdsläkare, Frågar Uppsala läkemedelsinformationscentral (ULIC), och Annat. n=84. Stöd Vid förskrivning av läkemedel finns ett flertal sätt att få stöd när olika överväganden behöver göras. Däremot vet vi ganska lite om som vilket stöd som används och i vilken omfattning. På frågan "Har du använt något av nedanstående stöd vid förskrivning av läkemedel?" svarade en majoritet att de diskuterade med kollegor för att få stöd (90%) (se Fig. 11, även för svarsalternativ). Ungefär hälften angav att de använde ordinationsmallar samt sökordsfunktionen i Cosmic och att de samarbetade med apotekare. Ungefär en tredjedel hade använt boken FASUT, medan en femtedel av de svarande uppgav att de använt rekommendationerna i "Plats i terapin" och skattningsskalan Phase 20. Av de som svarat "Annat" uppgav flera att de också använde FASS och landstingets lista över Rekommenderade läkemedel. Några personer uppgav att lång egen erfarenhet var betydelsefull, vilket ger en säkerhet vid förskrivning. Några svarande betonade dessutom att de inte hade tillgång till Cosmic på sina arbetsplatser. 19
Figur 11. Fördelning (%) av svar på frågan Har du använt något av nedanstående stöd vid förskrivning av läkemedel. Svarsalternativen var: Ordinationsmallar i Cosmic, Sökord Läkemedelsgenomgång i Cosmic, Symtomskattningsskalan Phase 20, Stöd av kollegor, Samarbete med apotekare, "Plats i terapin", FasUT - handbok vid utsättning av läkemedel och Annat. n=84. På frågan "Finns det något ytterligare stöd du skulle behöva för att kunna ompröva/avsluta onödig läkemedelsbehandling på ett tryggare sätt?" svarade en majoritet att de skulle vilja ha en lathund över riskläkemedel (90%), samarbeta med en apotekare (68%) och att de vill få utbildning i utsättningsmetodik (63%) (se Fig. 12, även för svarsalternativ). Mer samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården, samt mer stöd av kollegor önskades av ungefär hälften av de svarande. Av de som svarat "Annat" angav flera att de behöver mer tid för att hinna göra läkemedelsbedömningar, vilka kan vara "komplicerade bedömningar". Andra nämnde önskemål om mer resurser till primärvården, tillgång till information om "total pågående läkemedelsbehandling", ökat samarbete med primärvården om läkemedelsbehandling när patientansvar lämnas över, samt "verktyg i e-dos som kontrollerar dosering och interaktioner samt varnar om det blir fel". 20
Figur 12. Fördelning (%) av svar på frågan Finns det något ytterligare stöd du skulle behöva för att kunna ompröva/avsluta onödig läkemedelsbehandling på ett tryggare sätt? Svarsalternativen var: Utbildning i utsättningsmetodik, Lathund över riskläkemedel, Stöd av kollegor, Samarbete med kommunens hälso- och sjukvård, Samarbete med apotekare, och Annat. n=84. De svarande ombads också rangordna vilket stöd som de ansåg vara viktigast för att kunna ompröva eller avsluta läkemedelsbehandling på ett tryggare sätt. Samtliga stöd ansågs vara ganska viktiga, men en lathund över riskläkemedel och stöd från kollegor bedömdes vara något viktigare än andra stödformer (Fig. 13). Figur 13. Fördelning (medelvärde) av svar på frågan Vilket stöd anser du vara viktigast för att kunna ompröva/avsluta onödig läkemedelsbehandling på ett tryggare sätt,. Svarsalternativen var: Utbildning i utsättningsmetodik, Lathund över riskläkemedel, Stöd av kollegor, Samarbete med kommunens hälso- och sjukvård, Samarbete med apotekare, och Annat. Svarsskalan var 0= Inte viktigt alls, 5= Mycket viktigt. n=84 21
Diskussion Det huvudsakliga syftet här var att undersöka hur förskrivare ser på skälen till varför det är en större andel äldre i Uppsala län som får många läkemedel, jämfört med andra svenska kommuner. De läkare som deltog i denna studie uppgav ett flertal olika möjliga orsaker. Av resultatet framgår att flertalet personer tyckte att deras egen och andras brist på tid var det huvudsakliga skälet till resultatet i Öppna jämförelser. En känsla av tidsbrist kan leda till att det är svårt att hinna med att göra de övervägningar som är nödvändiga för en adekvat läkemedelsgenomgång. Många ansåg också att det är för många behandlande läkare per patient. Detta uppfattades delvis vara en följd av att det finns många olika specialiteter och ett stort utbud av vård och vårdgivare. Många ansåg också att vårdprogram, riktlinjer och stora sjukhus bidrar till ett ökat antal läkemedel för äldre. Rekommendationer i riktlinjer och vårdprogram, som vanligtvis är skrivna per sjukdom, kan leda till att för många läkemedel ordineras till multisjuka där potentiella interaktionseffekter kanske inte bedöms. Rekommendationerna anger vanligen inte heller hur en viss läkemedelsbehandling bör avslutas. På stora sjukhus ges ofta en avancerad vård, många gånger vid akuta tillstånd, då nya läkemedel kan sättas in. Flera av de svarande har kommenterat att det kan vara svårt att avsluta en läkemedelsbehandling som någon annan läkare ordinerat. Ett flertal ansåg också att systemet med läkemedelsadministration via ApoDos kan bidra till att äldre får många läkemedel, främst för att det finns en risk att ordinationen revideras för sällan men även för att läkemedel som ska ges vid behov också finns med i systemet. När det gäller psykofarmaka framgår, utöver det ovan nämnda, att flera läkare upplevt en stor tilltro till läkemedel bland både anhöriga och personal. Detta har lett till att det ställts krav på läkarna att ordinera psykofarmaka. Flera ansåg också att det finns bristande rutiner, både på särskilda boenden och vid läkemedelsgenomgångar. Till exempel förekommer det på vissa särskilda boenden att de äldre läggs tidigt på kvällen, vilket får till följd att de vaknar senare under natten och har svårt att sova mer. Detta kan i sin tur leda till att personal påtalar sömnproblem och att sömnmedel därför ordineras. Angående läkemedelsgenomgångar påpekade flera att sådana i allmänhet bör prioriteras, göras oftare och att man bör tänka på utsättningsdatum redan vid förskrivning. Även om kvalitetsindikatorerna inte ifrågasattes av de svarande, påpekade flera att en viss läkemedelsbehandling kan göra stor nytta, även om gränsen för god kvalitet (enligt kvalitetsindikatorerna) överskrids när det gäller antalet preparat. T ex kan en kombination av olika preparat, med en låg dos, i vissa fall ge bättre effekt än ett enskilt preparat med en högre dos. När det gäller att få stöd vid förskrivning så uppgav flertalet att de vanligen diskuterade med kollegor för att få hjälp med att fatta beslut. Att samarbeta med apotekare, att söka information i litteratur samt via det elektroniska journalsystemet Cosmic, var också relativt vanligt. Flera efterlyste dock en "lathund" över riskläkemedel och några påpekade att Cosmic inte är tillgängligt överallt i länet. En förklaring till det senare kan vara att det finns privata husläkare som har ett eget journalsystem. Några önskade ett varningssystem vid elektronisk förskrivning (e-dos), tillänglig samlad information om total läkemedelsbehandling per patient och ett ökat samarbete mellan läkare när patientansvar lämnas över. Det absolut vanligaste önskemålet var ändå att själv få mer tid för just läkemedelsbedömningar. Kommentarer om tidsbrist återkom i svaren på flertalet frågor. Några menade att primärvården och äldreomsorgen i allmänhet behöver mer resurser, färre patienter per läkare på vårdcentralerna 22