Implementeringen av fysisk aktivitet på recept inom hälso- och sjukvården (Charlotte Sinclair) Förebyggande och hälsobefrämjande arbete bör enligt prioriteringsutredningens riktlinjer prioriteras högre än annan vård inom hälso- och sjukvården (1). I samband med regeringsprojekt 2001 Sätt Sverige i rörelse som inriktades på olika arenor och däribland hälso- och sjukvården, utarbetades mål att öka kunskapen för de preventiva effekterna av fysisk aktivitet hos personelen för att sen omsätta dessa i verksamheten. Detta resulterade i bl a Fysisk aktivitet på recept, riktlinjer i FYSS och FaR-utbildning till förskrivare (1,2,3,4). Fysisk aktivitet på recept innebär att förskrivaren skriftligen ordinerar fysisk aktivitet istället för eller som komplement till läkemedel eller annan behandling. Receptet kan innebära allt från skriftliga råd som patienten sen omsätter i egen regi, till en mer omfattande helhetslösning där förskrivaren hänvisar till en friskvårdsaktör. Hälso och sjukvården kan alltså samarbeta med andra organisationer som te x idrottsorganisationer eller gymverksamhet där det finns FaR-utbildade aktörer. Vissa apotek har även FaR-utbildad personal. Far- aktörerna kan patienter med redan erhållt recept ta kontakt med för ytterligare råd och stöd i hur de kan lägga upp sin fysiska aktivitet. (1,3) Att främja fysisk aktivitet innebär både att främja planerad motion men också att främja fysisk aktivitet som en del av patientens vardagssysslor (1). Vi kan idag konstatera att ca hälften av alla vuxna i Sverige inte når rekommendationen för fysisk aktivitet (1,3). Fysisk aktivitet är ett beteende som påverkas av en lång rad andra faktorer än individuell utan samverkar med hela samhället. Hälsofrämjande arbete blir på så sätt ett komplext arbete där det krävs pusselbitar från flera områden. Hälso och sjukvården är således bara en av arenorna för att nå fram med insatserna. Fördelen med att arbeta med fysisk aktivitet inom hälso och sjukvården är att patienterna kommer till oss i samband med andra problem. Vi har ofta möjlighet att nå patienter som för andra delar av samhället är svåra att nå. Hälso och sjukvården har också en hög trovärdighet hos patienterna vilket borde ge en stora fördelar i compliance (1).
En annan fördel i hälso och sjukvården är att det finns möjlighet till personliga möten med uppföjningar och individuella tester. Enbart informationen om hälsovinsterna av fysisk aktivitet räcker inte för att påverka patientens motionsvanor. Att öka sin fysiska aktivitet är en beteendeförändring som ofta sker långsamt och det är därför viktigt att ha kunskap om vilka strategier som fungerar och framför allt på lång sikt. Teoretiska modeller för beteendeförändring används ofta i hälsofrämjande arebte och de vanligaste modellerna är transteoretiska, socialkognitiva och motiverande samtal. Inom hälso och sjukvården har motiverande samtal relativt god evidens för att öka fysisk aktivitet och främja andra goda levnadsvanor. Motiverande samtal är en samtalsteknink som bygger på empati från vägledaren, att stödja klientens selfefficacy (tilltro till sin egen förmåga), att uppmuntra klienten att omvärdera sin situation och inte tvinga fram en förändring. Förhållandet mellan hälsovägledaren och patienten har dock visat sig förklara ca 40 % av utfallet, oavsett samtalsmodell. Patientcentrering och empatisk förmåga verkar vara de mest betydelsefulla terapeutegenskaperna (1). Vilka mer faktorer har då visat sig påverka patientens fysiska aktivitet? Inre motivation, förmågan att hantera hinder och försvårande omständigheter, self- efficacy, välbehag och njutning av att röra på sig samt förväntade fördelar med att röra på sig och då inte om medicinska effekter (1,5) utan snarare med vardagliga vinster som t ex att orka leka med sina barn, har visat sig ha ett positivt samband med fysisk aktivitet. Gruppaktiviteter verkar särskilt positivt för äldre. Även upplevd kontroll över sin motion, kostvanor, tidigare fysisk aktiv som sen tonåring eller vuxen samt om patienen tidigare gjort ett försök till förändring (1). Av dagens forskning kan man således dra slutsatsen att informationen i det personliga mötet bör riktas åt andra positiva effekter av fysisk aktivitet än hälsovinsterna (5) men också att man inte bara fokuserar på fördelarna utan även medvetandegör eventuella hinder som kan dyka upp och hur man isfåfall hanterar dem. Vad krävs för uppoffringar och hur kan man kompromissa? Hur överlyser vinsterna uppoffringarna? Self- efficacy tillgodoses t ex i samtalstekniken motiverande samtal där teraeputen egentligen bara har en guidande roll för att patientens ska få egen insikt och ta egna beslut. Goda
kostvanor verkar ge synergieffekt på motionsvanorna och därför kanske man ska väva in även andra levnadsvanor i samtalet. Upplevd kontroll på sina motionsvanor skulle man kanske kunna tillgodose med en aktivitetsdagbok. Att njutning och välbehag av motionen ökar risken för att lyckas innebär troligtvis att aktiviteten inte bara måste anpassas till individens behov utan även preferenser (1). På tal om att försöka tillgodose patientens preferenser och möjligheten att göra aktiviteterna mer attraktiva i syfte att öka motionsvanorna, kommer vi in på en enligt mig mycket intressant aspekt i hälsofrämjande arbete, nämligen social marketing. Social marketing är kort och gott marknadsföring för att nå viktiga samhällsmål dvs hur vi säljer in exempelvis fysisk aktivitet. Här är begreppen rätt produkt, rätt pris, rätt ställe, rätt tidpunkt samt promotion ( att sälja in produkten genom att göra dem medvetna om produkten och deras positiva effekter) i fokus (1). Begrepp som är självklara inom marknadsföring och försäljning för att nå bra resultat men aldrig nämns inom hälso och sjukvården. Hur kan man på bästa sätt ta lärdom av försäljningstekniker utan att tappa den patientcentrerad terapeutrollen? Effekten av den fysiska aktiviteten eller som man inom marknasföringen skulle säga - resultatet jämfört med liknande produkt, kan kanske ses som den mest centrala även om jakten på att nå den bästa effekten inte får överskymma anpassningen till individen då den bästa träningen i slutändan självklart är den som blir av (1). Rekommendationerna som finns i FYSS innehåller både vardagalternativ för fysisk aktivitet samt planerad motion. Vardagsalternativet har visat sig lättare att upprätthålla på lång sikt och vara mer samhällsekonomiskt men har kritiserats för att det i många fall innebär lågintensiv till måttlig aktivitet och att man missar både konditionshöjande och styrkeökande träning, framför allt för personer som inte har en stillasittande livsstil (1). Hälsovinsterna brukar beskrivas utifrån den totala energiförbrukningen och blir på så sätt en produkt av intensitet, duration och frekvens, d vs dos-respondsambandet. Dock ökar hälsovinsterna enbart upp till en viss nivå (1,6).
Mer och mer forskning börjar dock intressera sig för den optimala dosen och vilka typer av träning som ger mest hälsovinster. En prospektiv studie av Tanasescu et al. har undersökt skillnaden på kardiovaskulära effekter beroende på träningstyp, träningsintensitet och frekvens. Studien gjordes under 12 år och innehåll strax över 44 000 män. Författarna tittade på effekterna av 30 minuters stryketräning eller mer/v, 60 min rodd/v, raska promenader 30 min/dag och löpning 60 min/v. Den kardiovaskulära sjukdomsrisken minskade av alla aktiviteter, med 23% hos de som styrketränade, 18 % hos de som promenerade, 42 % hos de som sprang. Risken minskade med ökad intensitet, oberoende av den totala energiförbrukningen, vid alla aktiviteter. Slutsatsen blev bl a att styrketräning mer effektivt recucerade de kardiovaskulära sjukdomsriskerna än promenader trots betydligt lägre frekvens och mängd av styrketräningen. Författarna ifrågasätter promenaders betydelse och föreslår mer forskning vad gäller styrketräning. Några svagheter med studien är väl att den bara innehåller män och att studien bygger på patientens självuppskattande aktivitet (7). Det finns evidens för att vårdpersonal i primärvården, genom korta tidsmässiga insatser som att indentifiera otillräcklig fysisk aktivitet och ge råd om att vara aktiva minst 30 min/dag, kan öka patienternas fysiska aktivitet. Forskning har även visat att andra yrkesgrupper än läkare effektivt kan främja fysisk aktivitet. Det har även visat sig att rådgivning på vårdcentral, leder till en ökning på 12-50 procent av den fysiska aktiviteten i sex månader framåt. Upprepade kontakttillfällen samt kompletterande rådgivning tex fysisk aktivitet på recept, dagbok, informationsbroschyr eller stegräknare, ökar aktivitetesnivån ytterligare (8). Anledningen till att receptet görs skriftligt och inte bara muntligt är att ett flertal studier visat på bättre resultat vid skriftliga recept (1,3). Men trots att policyn för ökad fysisk aktivitet har stärkts i de flesta landsting så är detta arbetet inte på långa vägar implementerat. De flesta landsting har infört riktlinjer för fysisk aktivitet på recept men de senaste åren har antalet utskrivna recept varit extremt lågt. T ex skrevs det år 2009 i genomsnitt endast ut 918 recept per landsting (1).
Vad är det då som gör att det hälsofrämjande arbetet för fysisk aktivitet inte är implementerat i hälso och sjukvården? Forskningen på detta är ganska tydlig att det krävs mer policy och riktlinjer. Precis som andra hälsobefrämjande arbete kännetecknas det av brist på resurser och snarare som en sidoverksamhet till resten av verksamneheten. Internationella studier har undersökt hinder för vårdpersonalen att bedriva hälsofrämjande arbete och bl a funnit tidsbrist till uppgiften, saknad av riktlinjer och ett tydligt uppdrag från arbetsgivaren men även personliga hinder som t ex okunskap om vad som gäller för olika sjukdomar, låg tilltro till sin egen hälsofrämjande förmåga, att de känner sig som dåliga förebilder men också att de upplever moraliska hinder för att lägga sig i patientens motionsvanor. Låg tilltro till sin egen hälsofrämjande förmåga samt att vårdpersonalen inte själv är fysisk aktiv och värdesätter det, minskar vårdpersonalens benägenheten att bedriva hälsofrämjande arbete (3). Som sjukgymnast inom landstinget ser jag personligen tidsbristen både hos hälsovägledaren och den högre ledningen som en starkt bidragande orsak. Även om riktlinjerna skulle kunna bli tydligare och mer lättillgängliga krävs så mycket mer än minutrar över till att läsa och ta del av dessa. Förtydligande från ledningen, möjligheter att få svar på frågor som dyker upp längs vägen samt diskussionsforum för hälsovägledarna emellan är bara några av de möjligheter som idag saknas. När väl det hälsofrämjande arbetet är implementerat skulle en segmentering kunna ske för att ringa in målgrupper. Vilka ska vi prioritera för att få så bra effekt som möjligt? Ska vi prioritera att nå stora förändringar hos den mindre delen av befolkningen med hög risk? Och/eller små förändringar hos många med låg risk? Även om ansvaret ligger på flera plan i samhället, vilka patienter är hälso- och sjukvårdens ansvar? Referenser 1. Faskunger J. Fysisk aktivitet och folkhälsa. Lund: Studentlitteratur: 2013.
2. Fysisk aktivitet och folkhälsa. L Schäfer Elinder och J Faskunger. 2006, Stockholm. 3. FaR Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet på recept. Statens Folhälsoinstitut. 2012. Tillgänglig 150503 http://www.folkhalsomyndigheten.se/ pagefiles/12720/r-2011-30-far-individanpassad-skriftlig-ordination-av-fysiskaktivitet.pdf 4. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehanlding. Tillgänglig på www.fyss.se 5. Hillsdon M et al. Advising People to Take More Exercise is Ineffective: A Randomized Controlled Trial of Physical Activity Promotion in Primary Care. Int J Epdemiol, 2002;31(4):808-15. 6. Leijon M & Ståhle A (2007). Fysisk aktivitet på recept ett verktyg för förbättrad folkhälsa. Fysioterapi nr. 5, s 40-47. 7. Tanasescu et al. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. The Journal of the American Medical Association. 2002;288(16):1994-2000. 8. SBU- Statens beredning för medicins utvärdering, Metoder för att främja fysisk aktivitet en systematisk litteraturöversikt. 2007: Stockholm