Kartläggning av användning av skattningsskalor vid förstämningssyndrom inom Örebro län Fides Schückher, Stefan Jansson, Ann-Britt Zakrisson

Kartläggning av användning av skattningsskalor vid förstämningssyndrom inom Örebro län Fides Schückher, Stefan Jansson, Ann-Britt Zakrisson Sammanfattning Enligt SBU-rapporten är klinisk bedömning utan hjälpmedel en otillräcklig metod för att diagnostisera förstämningssyndrom. Studier inom psykiatrisk öppenvård och primärvård har visat att läkare utan tillgång till diagnostiska verktyg missar cirka hälften av de patienter som hade en depression, vilket kunde ses som ett etiskt problem. SBU hittade ett begränsat antal skattningsskalor med vetenskapligt stöd vad gäller intervjuformulär och riktad screening. Det fanns för få studier med tillräcklig kvalitet när det gällde tillförlitligheten hos formulär som mätte svårighetsgrad av depression och mani. Syftet var att göra en kartläggning av vilka och i vilken omfattning skattningsskalor vid förstämningssyndrom används i Örebro läns landsting (ÖLL) samt få en uppfattning om hur den aktuella situationen ser ut i förhållande till nuvarande kunskapsläge. Vi ville bland annat undersöka om det finns behov av riktade utbildningsinsatser. Ytterligare ett syfte var att följa upp den enkätundersökning som gjordes 2005 i ÖLL utifrån SBUrapporten från 2004 om behandling av depressionssjukdomar. Metoden var en enkätundersökning med en deskriptiv design som pågick under hösten 2012. Totalt 378 enkäter skickades till läkare, psykologer och kuratorer inom primärvård, psykiatri. Vår enkät utgick från den enkät som SBU skickade ut 2011 inför aktuell SBU rapport. Analysen av enkäten i ÖLL gjordes med deskriptiv statistik. De fria kommentarerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visade att enkätundersökningen i ÖLL stämde väl överens med SBU:s rapport. Skattningsskalor användes inte i någon högre grad vid förstämningssyndrom. Det förelåg en oklarhet kring vilka skattningsskalor som kunde användas vid diagnostik, screening respektive bedömning av svårighetsgrad och uppföljning. Vid riktad screening användes framför allt MADRS, BDI och HADS. Vid uppföljning av behandling användes framför allt MADRS och BDI. En större grupp av de som använde skattningsskalor använde MADRS till diagnostisering och screening trots att det är en skala för att bedöma svårighetsgrad och behandlingsuppföljning. Självbedömningsformulär för screening av mani eller bipolär sjukdom användes i en liten omfattning förutom bland läkarna inom psykiatri. Ur enkäten framkom att det fanns fördelar med att använda skattningsskalor och att de var värdefulla men att de måste användas tillsammans med det fria samtalet, det personliga mötet och den kliniska bedömningen. Knappt hälften av distriktsläkarna er svarade att de fått utbildning i intervju och/eller skattningsmetodik, övriga grupper hade fått utbildning upp till 80. De val av läkemedel som både allmänläkare och psykiatriker gjorde motsvarar den evidens inom området som finns idag, liksom rekommendationerna från läkemedelskommittén. Det har över tid skett en ökning av remisser för KBT från alla läkare. Slutsatsen var att skattningsskalor inte används i ÖLL i någon högre grad vilket är i överensstämmelse med SBU: s rapport. Det tyder på att det finns ett utbildningsbehov för att patienter med depression ska få en korrekt diagnos och inte missas. Utbildning skulle 1

även kunna minska oklarheten i vilka skattningsskalor som kan användas. Den låga svarsfrekvensen (38 ) medför dock att resultatet måste tolkas med försiktighet. Abstract/Summary According to the SBU report, clinical assessment without the use of aids is inadequate for diagnosing mood disorders. Studies in psychiatric outpatient clinics and primary care have shown that physicians without access to diagnostic tools miss about half of the patients who had an episode of depression. SBU found a limited number of rating scales, which were supported by evidence of the value of using interview forms and targeted screening. There were too few studies of sufficient quality regarding the reliability of forms which assessed the severity of depression and mania. The aim was to make a survey of which rating scales for mood disorders were used in Örebro County Council (ÖLL) and to what extent, and to get an impression of how the current situation related to current knowledge of the SBU report. We wanted to investigate whether there is a need for targeted education about diagnosis. Another purpose was to follow up the questionnaire survey conducted in 2005 in ÖLL from the 2004 SBU report on the treatment of depressive disorders. The method used was a questionnaire survey with a descriptive design. The survey was conducted in the autumn of 2012, and 378 questionnaires were sent to physicians, psychologists and social workers in primary care, psychiatry, and geriatrics. Our survey was based on the questionnaire SBU sent out in 2011 before the current SBU report. The analysis of the survey in ÖLL was by descriptive statistics. The free comments were analyzed using qualitative content analysis. The results showed that the survey of ÖLL was consistent with the SBU report. Structured and semi-structured interviews (estimation scales) were not used to any great extent in diagnosing mood disorders. There was uncertainty about which scales could be used for diagnosis, screening and assessment of severity and follow-up. In screening for depression, primarily MADRS, BDI and HADS were used. In treatment follow-up, primarily MADRS and BDI were used. A larger group of those who used rating scales used the MADRS for diagnosis and screening, although it is a scale for assessing severity and monitoring treatment. Self-assessment forms for screening of mania or bipolar disorder were used only to a small extent, except among psychiatrists. The experience among the responders was that there were advantages in rating scales and that they were valuable but must be used together with free dialogue, personal interaction and clinical assessment. Almost half of the GPs and geriatricians responded that they had received training in interview and/or estimation methodologies, while up to 80 of other groups had received training. Both GPs and psychiatrists choose drugs that correspond to the present evidence in the field, as well as recommendations of the Drug and Therapeutic Committee in ÖLL. Over time there has been an increase in referrals for CBT from all doctors. The conclusion was that rating scales are not used in the ÖLL to any great extent, which is consistent with the SBU report. This indicates that there is a training need for practitioners so that patients suffering from depression will be diagnosed correctly and not missed. Education could also reduce the uncertainty over which rating scales to use. The low response rate (38) means that the results must be interpreted with caution. 2

Bakgrund SBU rapporten om metoder för diagnostik, bedömning och uppföljning av personer med förstämningssyndrom utkom november 2012. Förstämningssyndrom innefattar såväl sjuklig nedstämdhet, depression som sjuklig upprymdhet, mani och delas in i unipolära respektive bipolära syndrom. Ur rapporten framkommer att klinisk bedömning utan hjälpmedel är en otillräcklig metod för att diagnostisera förstämningssyndrom. Studier inom psykiatrisk öppenvård och primärvård visade att läkare utan tillgång till diagnostiska verktyg missade cirka hälften av de patienter som hade en depression. Detsamma gällde bipolära syndrom inom den psykiatriska öppenvården. Både psykiatriker och distriktsläkare kunde emellertid i hög grad identifiera de som var friska. I rapporten redovisas en systematisk översikt av bedömningsformulär (cirka 60 tillgängliga i Sverige) och hur tillförlitliga de är som stöd för diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. SBU delade in bedömningsformulären i: Intervjuformulär som innehåller moduler för flera psykiska sjukdomar och används som stöd för att ställa diagnos. Formulär för riktad screening som används för en preliminär bedömning av patienter vars symtom inger misstanke om förstämningssyndrom Formulär som används som stöd för att kvantifiera svårighetsgraden av ett tillstånd när diagnosen ställts Intervjuformulär Man fann att två intervjuformulär har vetenskapligt stöd för en tillräcklig hög känslighet och träffsäkerhet för depression och mani, nämligen den semistrukturerade Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID- I) och den strukturerade MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI). Riktad screening Vid riktad screening av depression har följande formulär vetenskapligt stöd: Child Behaviour Check List (CBCL) och Beck Depression Inventory-I (BDI-I) för barn och ungdomar, Beck Depression Inventory-II (BDI-II) för vuxna samt Geriatric Depression Scale (GDS-15 och GDS-30) för äldre utan påtaglig kognitiv svikt. Screening av nyförlösta mödrar med Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) identifierar cirka två tredjedelar av dem som har depression, vilket är i underkant. Formulären Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) och Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) har för odefinierbar känslighet för att vara användbara. Young Mania Rating Scale (YMRS) och General Behavior Inventory (GBI) för barn och ungdomar samt Hypomania Check List-32 (HCL-32) respektive Mood Disorder Qestionnaire (MDQ) med modifierade krav på funktionsnedsättning) för vuxna har vetenskapligt stöd för riktad screening av bipolärt syndrom. Bedömning av svårighetsgraden Det gick däremot inte att bedöma tillförlitligheten hos formulär som mäter svårighetsgrad och förlopp av depression och mani, då det finns för få studier med tillräcklig kvalitet. 3

Syfte Syftet var att göra en kartläggning av vilka och i vilken omfattning skattningsskalor vid förstämningssyndrom används i Örebro läns landsting (ÖLL) samt få en uppfattning hur den aktuella situationen ser ut i förhållande till nuvarande kunskapsläge enligt SBUrapporten. Vi ville bland annat undersöka om det finns behov av riktade utbildningsinsatser. Ytterligare ett syfte var att följa upp den enkätundersökning som gjordes 2005 i ÖLL utifrån SBU rapporten från 2004 om behandling av depressionssjukdomar (ref. Mementum nr. 36, 2006). Metod och material Enkäten genomfördes som en del av vårt uppdrag inom CAMTÖ (Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro län). Enkätundersökningen skickades till behandlare som diagnostiserar, följer upp eller behandlar förstämningssyndrom inom Örebro läns landsting. Aktuella yrkesgrupper som enkäten skickades till var läkare, psykologer och kuratorer inom primärvård, psykiatri. Enkäten utgick från den enkät som SBU skickat ut till ett slumpmässigt urval av vuxenpsykiatriker och läkare i primärvård 2011 inför aktuell SBU rapport, men med tillägg av egna frågor kring läkemedelsbehandling av depression som enbart läkarna erhöll vilket var som en uppföljning av SBU rapporten om behandling av depressionssjukdomar 2004 och den därpå följande enkätundersökningen 2005. I övrigt var frågorna identiska förutom en fråga till läkare, kuratorer och psykologer inom psykiatrin kring bedömning av svårighetsgrad och behandlingseffekt vid mani. I enkäten fick varje svarande även ange bakgrunduppgifter om sig själv såsom kön, specialitet och antal arbetade år inom specialiteten. Enkäten analyserades med deskriptiv statistik. De fria kommentarerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys som beskrivet av Graneheim & Lundman (Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004;24(2):105-12). Först lästes kommentarerna i sin helhet för varje yrkeskategori för sig. Meningsenheter identifierades och betecknades med en kod. Koderna grupperades utefter likheter och skillnader. De skrevs sedan ihop i löpande text som bildade en ny helhet, subkategorier. En sammanfattning av subkategorierna gjordes till kategorier. Subkategorier och kategorier utgjorde en manifest analys. Enkätundersökningen utfördes 19 september 19 november 2012. Ett följebrev skickades med enkäten där studien beskrevs. SBU rapporten utkom 7 november. Svarsfrekvensen framgår av Tabell 1. Tabell 1. Svarsfrekvens Grupp Skickat Svarat psykiatri 57 21 37 Kurator och psykolog; psykiatri 89 57 64 ; primärvård 191 45 24 Kurator och psykolog; primärvård 41 20 49 Total 378 143 38 4

Resultat Tabell 2. Demografiska data. Antal svar inom parentes. Svar (n=3) (n=17) (n=31) ST-läkare (n=13) (n=40) (n=15) Annat (n=2) Allmänpsykiatri (n=10) ST-läkare (n=8) Ungdomspsykiatriker (n=3) ST-läkare (n=0) A. Man/kvinna (n) 1/19 24/19 14/43 11/10 B. Ålder (n) <40 40-65 >65 1 19 0 14 28 1 23 32 1 4 17 0 C. Arbetat i verksamheten, år (n) D. Antal patienter med depression per månad (n) 0-5 (8) 6-20 (9) >20 (3) 0-5 (1) 6-20 (13) 21-50 (4) >50 (1) 0-5 (6) 6-20 (17) >20 (20) 0-5 (19) 6-20 (23) 21-50 (1) >50 (0) 0-5 (25) 6-20 (18) >20 (12) 0-5 (21) 6-20 (34) 21-50 (2) >50 (0) 0-5 (3) 6-20 (8) >20 (10) 0-5 (4) 6-20 (11) 21-50 (5) >50 (1) Tabell 3. Fråga 1. Om du misstänker depression eller mani, hur ofta använder du en strukturerad eller semistrukturerad intervju (t ex SCID, MINI) som hjälpmedel för att ställa diagnos? Svar A. Alltid 4,3 0 20 0 B. Nästan alltid (i mer än 80 av fallen) C. Ofta (i nästan hälften av fallen) D. Sällan (i mindre än 20 av fallen) 13 11 18 29 9 14 11 19 9 21 29 52 E. Aldrig 56 54 23 5 5

Tabellen visar att nästan 50 av psykologerna, kuratorerna och läkarna inom psykiatrin använde intervjuformulär ofta till alltid som hjälpmedel för att ställa diagnos. Motsvarande yrkesgrupper inom primärvården samt geriatriken nådde upp till drygt 25. Tabell 4. Fråga 2. Om du använder strukturerade eller semistrukturerade intervjuer, vilken av dem använder du oftast? Svar A. MINI 14 30 33 57 B. SCID 14 0 40 24 C.PRIME-MD 0 5 0 0 D. Annat 71 65 27 19 Tabellen visar att 30 av läkarna, psykologerna och kuratorerna inom primärvård och geriatrik använder oftast MINI eller SCID som semistrukturerad intervju, 70 använder annat. Drygt 70 av psykologerna och kuratorerna liksom drygt 80 av läkarna inom psykiatri använder oftast MINI och SCID. I svarsalternativet Annat ingick: För psykologer och kuratorer inom primärvård : MADRS, BDI, BAI, HADS, EPDS. för läkare inom primärvård : HADS, MADRS, PHQ-9, eget, GDS. för psykologer och kuratorer inom psykiatri: MINI-KID, Becks ungdomsskalor, HADS, Kiddie-SADS förstämningsfrågor, BDI, CPRS-SA, SCL-90. för läkare inom psykiatri: MADRS, Kiddie-SADS, MDQ. Tabell 5. Fråga 3a. Hur ofta använder du ett formulär (t ex HADS, PHQ-9, CBCL, MADRS, BDI) där patienten bedömer sina problem, som stöd för diagnosen om du misstänker depression? Svar A. Alltid 16 7 20 14 B. Nästan alltid (i mer än 80 av 30 29 27 29 fallen) C. Ofta (i nästan hälften av fallen) 35 25 18 38 D. Sällan (i mindre 20 19 20 19 än 20 av fallen) E. Aldrig 0 21 18 0 Tabellen visar att 65 av psykologer och kuratorer inom psykiatrin ofta till alltid använde formulär för screening som stöd för depressionsdiagnos. Motsvarande yrkesgrupper inom primärvården samt geriatriken nådde upp till 81, medan läkarna 6

inom primärvård uppvisade 61 användning. ker använde dessa formulär i 81 av fallen. Fråga 3b. Vilket eller vilka självbedömningsformulär använder du oftast? (Antal personer anges i parentes) och kuratorer inom allmänmedicin Första hand: MADRS alt MADRS-S (11), BDI (3), HADS (2), EPDS(1). Andra hand: HADS (4), BDI (3), MADRS(2), Screening social fobia (1). Tredje hand: BDI (1) 3 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. inom primärvård Första hand: HADS (19), MADRS alt MADRS-S (10) Andra hand: MADRS (4), HADS (4), kort variant av depression som demenssjuka kan förstå (1) 14 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. och kuratorer inom psykiatri Första hand: BDI (18), MADRS alt MADRS-S (13), Becks Ungdomsskalor(5), HADS (4), SCID (1) dessutom ASR (1), Beck (1), KABOSS (1), SCID-II (1), MINI (1), SCL-90 (1) Andra hand: MADRS (9), BDI (6), BAI (2), dessutom Becks ungdomsskalor (1), HADS(1), CPRS-SA (1), KABOSS (1) Tredje hand: SCL-90 (1), KABOSS (1), PHQ-9 (1), HADS (1) 10 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. i psykiatri Första hand: MADRS alt MADRS-S (16), MDQ(2), HADS (1) Andra hand: MADRS (3), HADS (3), MDQ (1) 2 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. Sammanfattningsvis visar fråga 3b att psykologer och kuratorer inom psykiatrin använde framför allt BDI men även MADRS och Becks Ungdomsskalor. Motsvarande yrkesgrupper inom primärvård använde MADRS. inom psykiatri använde framför allt MADRS och läkarna inom primärvård använde HADS och MADRS. Enstaka behandlare använde EPDS och PHQ-9. 7

Tabell 6. Fråga 4a. Hur ofta använder du en symtomskattningsskala som fylls i av antingen dig eller patienten (t ex MADRS, BDI) för att följa svårighetsgrad och/eller behandlingseffekter vid depression? Svar A. Alltid 10 7 12 10 B. Nästan alltid (i mer än 80 av 16 16 16 33 fallen) C. Ofta (i nästan hälften av fallen) 35 39 25 24 D. Sällan (i mindre än 20 35 21 19 29 av fallen) E. Aldrig 5 16 28 5 Tabellen visar att 53 av psykologerna och kuratorerna inom psykiatrin ofta till alltid använde symtomskattningsskalor vid depression för att följa svårighetsgrad och/eller behandlingseffekt. Motsvarande yrkesgrupper inom primärvården samt geriatriken nådde upp till drygt 60, samma resultat återfanns hos läkarna inom primärvård. Dessa formulär användes till 67 av psykiatriker. Fråga 4b. Vilken eller vilka symtomskattningsskalor för depression använder du oftast för att följa effekten av behandling? (Antal svar inom parentes) och kuratorer inom primärvård Första hand: MADRS (10), HADS (4), BDI (3), EPDS (1) Andra hand: BDI (2), HADS (1), MADRS (1) 2 personer har ej svarat. inom primärvård Första hand: MADRS alt MADRS-S (25), HADS (4), PHQ-9 (1) Andra hand: MADRS alt MADRS-S (3), HADS (1), 14 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. och kuratorer inom psykiatri Första hand: BDI (20), MADRS alt MADRS-S (9), Becks ungdomsskalor (3), HADS (2), Beck (1), SCL-90 (1). Andra hand: MADRS (5), BDI (2), KABOSS (2), PHQ-9 (1), SCL-90 (1), 21 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. inom psykiatri Första hand: MADRS (15), BDI (2) Andra hand: MADRS (3), HADS (1) 8

4 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. Sammanfattningsvis visar fråga 4b att psykologer och kuratorer inom psykiatri framför allt använde BDI. Motsvarande yrkesgrupper inom primärvård använde i första hand MADRS men även BDI och HADS, enstaka använde EPDS. både inom psykiatri, primärvård använde framför allt MADRS. Tabell 7. Fråga 5a. Hur ofta använder du dig av självbedömningsformulär (t ex MDQ) som stöd för diagnosen om du misstänker mani eller bipolärt syndrom? Svar A. Alltid 5 4 9 24 B. Nästan alltid (i mer än 80 av 5 4 9 29 fallen) C. Ofta (i nästan hälften av fallen) 5 2 9 24 D. Sällan (i mindre än 20 av 5 9 13 19 fallen) E. Aldrig 80 79 63 5 Tabellen visar att 80 av psykologerna, kuratorerna och läkarna i primärvård och geriatrik aldrig använde självbedömningsformulär som stöd om de misstänkte mani eller bipolär sjukdom, liksom 63 av psykologerna och kuratorerna inom psykiatrin. Däremot svarar 77 av läkarna i psykiatri att de använde det ofta till alltid. Fråga 5b. Vilket eller vilka självbedömningsformulär för mani använder du oftast? (antal svar inom parentes) och kuratorer inom primärvård De flesta har aldrig använt några självskattningsformulär och övriga svarade inte vilka man använt. inom primärvård De flesta har aldrig använt några självskattningsformulär och övriga svarade inte kring vilka man använt. och kuratorer inom psykiatri Första hand: Vanligast med MDQ (15), CMRS-P (2), AS-18 (1), Stämningsdagbok (1) Andra hand: MDQ (1), HCL-32 (1). 38 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. inom psykiatri Första hand: MDQ (13), YMRS (1), CMRS-P (1), Bipolarity Index (1) Andra hand: MDQ (1), CMRS-P (1) 5 personer har kryssat för att de inte använder skattningsskalor eller inte svarat på frågan. 9

Sammanfattningsvis visar frågan 5b att om ett självbedömningsformulär användes var det oftast MDQ, men även YMRS och CMRS-P. Tabell 8. Fråga 6a. Enbart psykiatri: Hur ofta använder du en symtomskattningsskala som fylls i av antingen dig eller av patienten för att följa behandlingseffekter av mani? n n Svar A. Alltid 2 15 B. Nästan alltid (i mer än 80 av fallen) 2 8 C. Ofta (i nästan hälften av fallen) 4 23 D. Sällan (i mindre än 6 15 20 av fallen) E. Aldrig 86 38 Tabellen visar att drygt hälften av psykiatrikerna sällan eller aldrig använder symtomskattningsskalor för att följa behandlingseffekten av mani. Drygt 20 använder skalorna alltid eller nästan alltid. Hos psykologerna och kuratorerna inom psykiatrin använder 92 aldrig symtomskattningsskalor för att följa behandlingseffekten. Fråga 6b. Vilken eller vilka symtomskattningsskalor för mani använder du oftast för att följa effekten av behandlingen? och kuratorer inom psykiatri De flesta använder inga symtomskattningsskalor, enstaka använder MDQ. inom psykiatri De flesta använder inga symtomskattningsskalor, några använder MDQ (3), YMRS (3) Bipolarity Index (1), CGI (1). Sammanfattningsvis använde psykologer, kuratorer och de flesta psykiatrikerna inga symtomskattningsskalor för att följa effekten av mani. Enstaka läkare använde MDQ, YMRS, Bipolarity Index och CGI. 10

Fråga 7. Har du fått utbildning i intervju- och/eller skattningsmetodik vid förstämningssyndrom? 80 Utbildning i intervju- och/eller skattningsmetodik vid förstämningssyndrom 70 60 50 40 30 20 Psykolog, kurator primärvård och geriatrik Distriktsläkare Psykolog, kurator psykiatriker ker 10 0 Ja, inom verksamheten Ja, i min utbildning Ja, i samband med industrisponsrade möten eller studier Nej Figur 1 visar att knappt hälften av distriktsläkare er fått utbildning i intervju och/eller skattningsmetodik vid förstämningssyndrom. På motsvarande fråga svarade majoriteten, cirka 80 av psykologer och kuratorer inom primärvård att man fått utbildning. Inom psykiatrin hade knappt tre av fyra psykologer och kuratorer och knappt fyra av fem psykiatriker fått utbildning. Fråga 8. Vilka fördelar anser du att det finns med att använda strukturerade eller semistrukturerade intervjuer och/eller symtomskattningsskalor vid förstämningssyndrom? och i : Att använda symtomskattningsskalor gör att vårdgivare talar samma språk och har samma förståelse. Det ses som en kvalitetssäkring i behandlingen att kunna följa förlopp, påtala förändringar och anpassa behandlingen. Användbart och det är en trygghet och ett stöd för behandlaren och kan användas som ett komplement till det fria samtalet. Viktig information kan komma fram som ibland är svår att förmedla för patienten t e x suicidtankar. Det ger även en tydlighet inför patienten och kan användas i patientundervisningen. Det ger en mer objektiv syn på symtomens omfattning. Bra att använda inför remittering till psykiatrin. Mer utbildning önskas. 11

i primärvård : Skattningsskalor är användbara för ett stöd i diagnostisering och att följa ett förlopp. Det är ett objektivt sätt att se på patienten och man lär sig fråga strukturerat. Det kan ge ytterligare information som annars kan missas i anamnesen. Det sparar tid och har ett pedagogiskt värde för patienten. och i psykiatri: Diagnostik och bedömning underlättas. Bra till behandlingsuppföljning. Mindre risk att glömma någon aspekt vid samtalet/intervjun. Kan underlätta om patienten har svårt att berätta själv, svåra frågor kan naturligt bli ställda. Formulär är pedagogiskt och patienten blir tagen på allvar. Resultaten blir kommunicerbara med andra vårdgivare. Bra att använda om man vill remittera till annan instans. Känns tryggt att ha ett evidensbaserat material att luta sig mot och att frågorna ställs systematiskt. i psykiatrin: Ett bra hjälpmedel framför allt vid diagnostik och behandlingsuppföljning. Ger en noggrannare symtombeskrivning och det blir enklare att bedöma svårighetsgraden. Inga aspekter glöms eller missas. Man kan på ett adekvat sätt komma in på suicidtankar och får hjälp att ställa alla viktiga frågor. Den kliniska bedömningen kan bli mer objektiv och resultatet blir mer kommunicerbart med andra vårdgivare. Pedagogisk effekt för patienten: Dels för att förstå och acceptera diagnos, dels för att se små skillnader av behandling. Sammanfattningsvis ansågs det att fördelarna med skattningsskalor var att de är värdefulla vid diagnostik och behandlingsuppföljning. När skattningsskalor används kan det också underlätta att ytterligare information kommer fram som är viktig både i bedömningen av symtomen och för patienten att kunna berätta om särskilda svårigheter. Skattningsskalor är användbara i pedagogiskt syfte i patientundervisningen. Fråga 9. Vilka nackdelar anser du att det finns med att använda strukturerade eller semistrukturerade intervjuer och/eller symtomskattningsskalor vid förstämningssyndrom? och i primärvård : Rätt använt finns inga nackdelar. Måste användas tillsammans med det naturliga samtalet och den kliniska bedömningen. Man kan missa något om formulär används. Mötet och dialogen med patienten reduceras. i primärvård : Några få ansåg att det inte fanns några nackdelar med skattningsskalor. Användandet kunde leda till bristande allians mellan behandlare och patient. Det tar tid att genomföra en intervju och i en tidspressad situation tar läkaren initiativet från patienten. Skattningsskalor kan vara ett hjälpmedel men ersätter inte anamnes, status och bedömning. Man ansåg att man kunde missa att fråga/observera symtom som inte fanns i skalan. All typ av strukturering vid dessa tillstånd ansågs kunna missbrukas av förslagna patienter. och i psykiatri: 12

Några enstaka anser att det inte finns några nackdelar med skattningsskalor. De kan ibland ge överdrivna eller underskattade symtombilder. Bör kompletteras med en klinisk bedömning. Det fria samtalet ses som mer informativt. Kan störa kontakten med patienten och får i för stor mån ersätta det personliga mötet. Det anges som tidskrävande. Om för stort fokus läggs på strukturerad skattning kanske det blir den vägen patienten upplever som främst är tillgänglig för att kommunicera "hjälp mig. Svårt att använda skattningsskalor för barn. Skattningsskalor kan ge en falsk upplevelse av exakthet, att 20 poäng är ekvivalent för alla. Känner osäkerhet inför tillförlitligheten. i psykiatri: Några tyckte inte det fanns några nackdelar med skattningsskalor. Andra ansåg att skalor ofta användes felaktigt och övertolkade resultat där alternativa diagnoser kan förbises som missbruk och personlighetsstörning. Träning och övning i skattningar saknades. Skattningsskalor anses vara individberoende, bör vara samma bedömare varje gång. Viktiga fakta försvinner i mängden av frågor och det kunde bli svårt att skapa kontakt, risk i relationen mellan läkare och patient. Viktigt att bedöma den aktuella kliniska bilden oavsett resultat av skattningsskalorna. Patienter överdriver sina symtom och har svårt för att skatta. Sammanfattningsvis anses att inga nackdelar med användande av skattningsskalor finns men de måste användas med sunt förnuft tillsammans med det fria samtalet, det personliga mötet och den kliniska bedömningen. Alternativa diagnoser kan förbises, som missbruk och personlighetsstörning. Utbildning, träning och övning i skattningar saknades. Tabell 9. Fråga 10. Anser du att relationen till patienten påverkas av att strukturerade eller semistrukturerade intervjuer och/eller symtomskattningsskalor används? Svar n n A. Ja, positivt 35 11 20 29 B. Ja, negativt 0 4 5 0 C. Nej 25 27 27 29 D. Både Ja och Nej 30 32 34 48 E. Vet inte 5 23 14 0 Kommentarer till fråga 10. och i primärvård : Patienterna uppfattas som positiva till formulär. De uppfattar det som professionellt att det används. Alla människor reagerar olika och det passar inte alla. Relationen kan påverkas negativt om man inte tar sig tid att även lyssna på patienten. i primärvård : Fördelarna överväger nackdelarna. Vissa patienter har svårt att acceptera förutbestämda frågor. Formuläret får inte följas slaviskt, man bör lära sig frågorna utantill att kunna delta aktivt i samtalet. Oftast visar det att läkaren är intresserad och vill ställa korrekt diagnos. Ibland lättare att ställa svåra frågor utifrån ett formulär t ex om 13

vanföreställningar eller missbruk. Man tror ofta att patienterna tycker det är negativt vilket inte är fallet oftast. Men det är negativt att läsa högt ur formuläret och pricka i det mekaniskt. Om den strukturerade intervjun sker för tidigt i samtalet eller ersätter en öppen dialog är den sannolikt skadlig för relationen. och i psykiatri: Relationen ansågs bli positivt påverkad och man får en samsyn, patient och behandlare, där det också blir en sammanhangsmarkering. Patienten känner sig mer tagen på allvar och användandet av skattningsskalor kan skapa en känsla av seriositet och professionalitet. Viktigt är dock att skalor etc aldrig får utgöra för stor del av samtalskontakten utan endast utgöra ett komplement. Bör användas med flexibilitet och inte rutinmässigt, passar inte alla patienter. Kan upplevas negativt, mekaniskt eller svårt av vissa personer. Relationen påverkas av allt man gör, huruvida det är positivt eller negativt beror på om man gör det bra eller dåligt. Det bör göras på ett integrerat sätt och vara del i en helhet med feedback till patienten, kan ge uppslag till ökad självreflektion hos patienten. i psykiatrin: Skattningsskalor ses inte som något problem i kontakten/relationen med patienten utan anses nog som ett instrument utöver som hjälper till i diagnostiken. Att det ses som att behandlaren är seriöst intresserad. Viktigt med balans där större delen av intervjun är strukturerad. Ibland är det osäkert om patienten svarar ärligt på frågorna. Sammanfattningsvis ansågs att patienterna uppfattar det som professionellt att skattningsskalor används, det visar att man som personal är intresserad och det störde inte relationen. Relationen kan påverkas negativt om man inte lyssnar aktivt och låter skattningsskalan styra samtalet. Skattningsskalor bör användas som ett komplement till den öppna dialogen och de kan hjälpa patienten till ökad självreflektion. Skattningsformulär passar inte alla patienter vilket är viktigt att vara lyhörd inför. 14

Fråga 11. Hur ofta sätter du in läkemedelsbehandling vid diagnostiserad depression? Figur 2 visar att det är mycket vanligt att läkemedelsbehandla patienter med depression. ker använder läkemedel i nästan 90 av fallen medan distriktsläkare och geriatriker gör detta i ännu högre grad, cirka 98. 15

Fråga 12. Vilka tre antidepressiva läkemedel använder du som distriktsläkare oftast? Figur 3 visar att Citalopram väljs i första hand av allmänläkarna i drygt 75 av fallen. Knappt 40 väljer Sertralin i andra hand och cirka 35 väljer i tredje hand Mirtazapin eller Venlafaxin. Fråga 12. Vilka tre antidepressiva läkemedel använder du som psykiatriker oftast? 16

Figur 4 visar att Cipralex väljs i första hand av psykiatrikerna i drygt 30 av fallen. Knappt 40 väljer Sertralin i andra hand och cirka 60 väljer i tredje hand Mirtazapin. Tabell 10. Fråga 13. Vad är din vanligaste rekommendation av behandlingslängd vid behandling med läkemedel? Svar A. 3 mån 2 0 B. 6 mån 54 38 C. 1 år 36 38 D. > 1 år 9 24 Allmänläkare er väljer i cirka 90 av fallen en behandlingstid på mellan 6-12 månader. Knappt 80 av psykiatrikerna väljer motsvarande behandlingslängd och 24 väljer mer än år. Tabell 11. Fråga 14. Hur ofta remitterar du patienten (i första hand) till psykoterapeutisk behandling vid diagnostiserad depression? Svar A. Alltid 4 5 B. Nästan alltid (i mer än 80 av 18 29 fallen) C. Ofta (i nästan hälften av fallen) 29 38 D. Sällan (i mindre än 20 av fallen) 39 29 E. Aldrig 9 0 17

Tabellen visar att allmänläkare er i knappt häften av fallen nästan alltid eller ofta remitterar patienterna till psykoterapeutisk behandling. Cirka 40 väljer att sällan remittera. kerna remitterar nästan alltid eller ofta i två fall av tre. DISKUSSION Enkätundersökningens huvudresultat visade att skattningsskalor för förstämningssyndrom inte användes i någon högre grad i ÖLL och utbildningsbehovet av behandlare visade sig vara stort vilket var i överensstämmelse med SBU-rapporten. Enbart klinisk bedömning är inte tillräcklig för att ställa diagnoser på förstämningssyndrom och att komplettera med ett bedömningsformulär innebär en etisk vinst. Därutöver var behandlarna ibland inte säkra på hur olika formulär är tänkta att användas, vilket även konstaterades i SBUrapporten. Det var en låg svarsfrekvens, 38 i denna enkätundersökning, vilket gör att resultaten måste bedömas med försiktighet. Resultatdiskussion Användning av skattningsskalor I vår enkät använde ungefär var tionde läkare från primärvård och knappt var tredje läkare inom psykiatrin alltid eller nästan alltid en strukturerad eller semistrukturerad intervju som hjälpmedel att ställa en depressionsdiagnos. Motsvarande bland psykologer och kuratorer inom primärvård var 5 och inom psykiatrin drygt 30. De vanligaste formulären var SCID och MINI. I SBU:s nationella enkätundersökning använde drygt var femte läkare såväl från primärvård som psykiatri strukturerade eller semistrukturerade intervjuer regelbundet. Detta talar för en låg användning av strukturerade intervjuer. Av behandlarna inom primärvård och psykiatri använde ungefär 40 alltid eller nästan alltid formulär för riktad screening som stöd för depressionsdiagnostik. Detta ligger i stort i nivå med den nationella enkätundersökningen, där var tredje läkare från primärvården använde dessa formulär. Uppgifterna från psykiatrin kunde i den nationella undersökningen ej bedömas då få besvarade enkäten. I föreliggande undersökning användes inom primärvården framför allt HADS, övervikt läkare, och MADRS, övervikt kuratorer och psykologer och inom psykiatri BDI, övervikt kuratorer och psykologer, och MADRS, övervikt läkare. Enligt SBU bedömdes HADS ha för odefinierbar känslighet för att kunna vara användbar och MADRS är ej utvecklat för riktad screening. Ingen av behandlarna inom primärvård och psykiatri, uppgav att man använde skattningsskalor för personer över 65 år trots att rapporten konstaterade att det fanns stöd för GDS-15 och GDS-30 för äldre utan påtaglig kognitiv svikt. I samband med uppföljning av behandling av depression svarade cirka 30 av behandlarna att man alltid eller nästan alltid följde upp behandlingen med ett formulär vilket är i linje med den nationella enkätundersökningen. I vår undersökning användes framför allt MADRS av behandlare inom primärvård samt läkare inom psykiatri. Däremot dominerade BDI hos psykologer och kuratorer inom psykiatri. Enligt SBU förelåg för få studier för att bedöma om BDI eller MADRS var tillförlitliga för att bedöma svårighetsgrad och uppföljning av depression. 80 av behandlarna inom primärvård samt 60 av psykologerna och kuratorerna inom psykiatri använde aldrig självbedömningsformulär för screening av mani eller bipolär sjukdom. Inom psykiatrin använde däremot hälften av läkarna alltid till nästan alltid 18

sådana formulär, framför allt MDQ och YMRS. Symtomskattningsskalor för att följa svårighetsgrad och behandlingseffekt av bipolär sjukdom användes alltid till nästan alltid av 23 av läkarna inom psykiatrin och då användes MDQ, men även YMRS, Bipolarity Index och CGI och kuratorer uppgav att de använde endast skattningsinstrument i undantagsfall och då MDQ. Knappt hälften av distriktsläkare er svarade att de fått utbildning i intervju och/eller skattningsmetodik vid förstämningssyndrom (figur 1). Detta är i nivå med vad som framkom ur SBUs enkät. På motsvarande fråga svarade majoriteten, 80 av psykologer och kuratorer inom primärvård att man fått utbildning. Inom psykiatrin hade knappt tre av fyra psykologer och kuratorer och knappt fyra av fem psykiatriker fått utbildning. I nationella enkäten är resultaten snarlika för psykiatrikerna. Således har alla yrkesgrupper utom allmänläkare er fått utbildning i hög omfattning. Resultatet visade att de som besvarat enkäten hade varierande grad av utbildning när det gällde skattningsmetodik. Enligt SBU kan den varierande graden av utbildning kring skattningsskalor bidra till ett etiskt problem, då det kan leda till en risk för felanvändning av formulären. Det kan konstateras att behandlarna i vår undersökning ibland inte var säkra på hur olika formulär är tänkta att användas. MADRS är till exempel avsett för bedömning av svårighetsgraden men användes både som diagnostiskt formulär och för screening. Detta talar för att det finns ett uttalat behov av utbildning. Kommentarer om skattningsskalor I resultatet ansågs att fördelarna med skattningsskalor var att de är värdefulla vid diagnostik och behandlingsuppföljning men att de måste användas tillsammans med det fria samtalet, det personliga mötet och den kliniska bedömningen. Många av de som besvarade enkäten använde sällan eller aldrig skattningsskalor. De som besvarat enkäten ser ut att föredra den kliniska bedömningen. SBU:s slutsatser var att det inte räcker med det kliniska samtalet för att diagnostisera depression och bipolära syndrom. Resultatet av kommentarerna i vår enkät visade att patienterna uppfattade det som professionellt att skattningsskalor användes och att man som personal ansågs vara intresserad och att det inte störde relationen. Detta överensstämde med SBU-rapportens slutsats av de fem studier som identifierats rörande patienternas erfarenheter av bedömningsformulär där patienterna i samtliga studier var nöjda och positiva. Patienterna ansåg intervjun som meningsfull, täckte deras symtom och det strukturerade formatet utgjorde inte något problem. Globalt sett tillhör förstämningssyndrom de vanligaste orsakerna till ohälsa, förtida död, produktionsbortfall och arbetsoförmåga enligt SBUs rapport. Sammantaget talar detta för att det behövs en utbildningsinsats till de som diagnostiserar och behandlar patienter med förstämningssyndrom. Skattningsskalor och läkemedel Insättning av läkemedel vid depression var en mycket vanlig åtgärd, såväl av distriktsläkare som av psykiatriker, (figur 2). Nästan alla patienter sattes in på läkemedel. Jämfört med 2005 års länsenkät (Mementum Nr. 36, 2006) är detta en ökning. Resultatet från den enkäten visade att cirka 20 ej läkemedelsbehandlades och att detta kunde tolkas som undermedicinering alternativt ett försök att välja andra behandlingsalternativ. Enkäten från länet visar vidare att allmänläkarna vid val av läkemedel väljer Citalopram i hög omfattning och därefter väljs Sertralin, Mirtazapin och Venlafaxin (figur 3). Detta är i stort sett samma mönster som framkom 2005. kerna väljer Cipralex i första hand i drygt 30 av fallen. Detta är en skillnad mot 2005, då läkemedlet var nytt. Efter 19

Cipralex väljs Sertralin och Mirtazapin av psykiatrikerna (figur 4). Jämfört med 2005 var Mirtazapin vanligast då följt av Sertralin. De val av läkemedel som både allmänläkare och psykiatriker gör motsvarar den evidens inom området som finns idag, liksom rekommendationerna från läkemedelskommittén. Att man inom psykiatrin använder andrahandsmedel i en större omfattning än inom primärvård bör delvis kunna förklaras av att patienterna har en svårare depression samt att patienterna redan använt ett antal olika antidepressiva läkemedel innan de kommer till psykiatrin. Behandlingstiden när det gäller läkemedel visar att läkarna såväl inom primärvården som inom psykiatrin i hög omfattning behandlade patienterna mellan ett halvt till ett år (tabell 9). Detta är vad som framkom även i länsenkäten 2005 och följer i stort SBU:s rekommendation. Allmänläkare er remitterar patienter i knappt häften av fallen till psykoterapeutisk behandling och motsvarande för psykiatrikerna är att man remitterar två av tre patienter, (tabell 10). Vid 2005 års enkät var inte frågan formulerad så men uppskattningsvis kan man säga att det över tid har skett en ökning av remisser från alla läkare. Sannolikt beror denna ökning på att tillgången till psykoterapeuter är något bättre idag jämfört med 2005. SBU:s rapport från 2004 konstaterade att kognitiv beteendeterapi har en lika god behandlingseffekt som läkemedel vid lätt till måttlig depression och då är det också rimligt att fler patienter kan erbjudas detta behandlingsalternativ. Metoddiskussion I en del frågor kryssades flera svarsalternativ än vad som var tänkt vilket har gjort att redovisningen i procent kunde bli över 100 totalt. Slutsats Vår undersökning visar, liksom i den nationella enkätundersökningen, att skattningsskalor vid förstämningssyndrom användes i för liten utsträckning. SBUrapportens granskning visar att enbart klinisk bedömning inte är tillräcklig för att ställa diagnoser på förstämningssyndrom och att det därmed är en etisk vinst att komplettera med ett bedömningsformulär. Vår undersökning visade att behandlarna ibland inte var säkra på hur olika formulär är tänkta att användas vilket är viktigt att veta inför en framtida utbildning i skattningsskalor. 20