1 (2) Landstingets revisorer 2005-09-16 Dnr REV 18/2005 Revisionschef Lennart Ledin 063-14 75 27, 063-14 75 28 Landstingsstyrelsen Läkemedel i Äldrevården Revisionskontoret har på vårt uppdrag granskat läkemedelsanvändningen för äldre medborgare i länet som får läkemedel med s.k. ApoDos och som i huvudsak bor i kommunernas särskilda boenden. Granskningen har sin utgångspunkt i landstingets ansvar för hälso- och sjukvården för länets medborgare och för kostnaderna för läkemedelssubventionen. Granskningen har även omfattat läkarmedverkan i äldrevården och hur läkemedelsanvändningen följs upp med hjälp av läkemedelskommittén och av personalen i kommunernas äldreomsorg. Resultatet av granskningen framgår av bifogad granskningsrapport. Resultatet av granskningen visar att förskrivning av läkemedel till de äldre måste följas upp och ses över på ett mycket bättre sätt än idag, både av humanitära och ekonomiska skäl. Vi anser det särskilt angeläget att den omfattande användningen av psykofarmaka (neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel och sömnmedel) ses över. Uppföljningen bör förbättras genom gemensamma ansträngningar mellan kommunerna och landstinget. Vi föreslår att landstingets läkemedelskommitté får en mer initiativtagande och aktiv roll för att läkemedelsgenomgångar skall komma till stånd i kommunernas äldrevård. Medverkan från ansvarig närvårdsläkare/distriktsläkare bör då vara obligatorisk. Förutom minskad risk för polyfarmasi (polyfarmasi =att patienten är ordinerad fler läkemedel än vad hon/han behöver) borde sådana genomgångar enligt vår mening också i större utsträckning än nu kunna leda till ordination av alternativ till läkemedelsterapier och förändring av vårdrutiner. Vi föreslår också åtgärder för att förbättra förskrivarnas möjlighet att följa upp läkemedelsordinationerna. Förslag som bättre kan tillgodose revisorers och andras behov av information om läkemedelsanvändningen lämnas också i rapporten där vi menar och vill understryka att skyddet för den enskildes integritet inte får inkräkta på patientsäkerheten. Besöksadress: Storgatan 16, Östersund Postadress: Storgatan 16, 831 30 Östersund Telefon: 063-14 75 00 Telefax: 063-15 38 00 E-post: revision@jll.se Internet: http://www.jll.se
Jämtlands läns landsting 2 (2) Landstingets revisorer 2005-09-16 Vi emotser senast den 30 oktober 2005 landstingsstyrelsens yttrande över vad vi framför ovan samt i övrigt de synpunkter som styrelsen finner angelägna i sammanhanget. För Jämtlands läns landstings revisorer Nils-Gunnar Molin Ordförande Viola Ekavall Vice ordförande Bilaga Revisionskontorets revisionsrapport Läkemedel i äldrevården Kopia Beredningen för vård och rehabilitering Landstingsdirektören Läkemedelskommittén Programansvarig Primärvård/Närvård Programansvarig processutveckling Verksamhetschefer Närvård Bergs kommun Bräcke kommun Härjedalens kommun Krokoms kommun Ragunda kommun Strömsunds kommun Åre kommun Östersunds kommun Socialstyrelsen Läkemedelsverket SBU Apoteksbolaget
LÄKEMEDEL I ÄLDREVÅRDEN Ansvarig:
Läkemedel i äldrevården 2 (45) ÄNDRI NGSFÖRTECKNI NG Version Datum Ändring 1.0 2005-08-30 Överlämnad till revisorskollegiet
Läkemedel i äldrevården 3 (45) I NNEHÅLLSFÖRTECKNI NG 1 SAMMANFATTNING... 4 2 BAKGRUND... 6 3 UPPDRAG OCH SYFTE... 6 4 METOD OCH AVGRÄNSNING... 7 4.1 INHÄMTADE UPPGIFTER...7 4.2 LITTERATURSTUDIER...9 4.3 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL...10 4.4 APODOS-DISPENSERADE LÄKEMEDEL...11 4.5 POLYFARMASI...11 4.6 ATC-KODER...11 4.7 LAGSTIFTNING...12 5 RESULTAT...13 5.1 LAG OM RECEPTREGISTER FÖRSVÅRAR UPPFÖLJNING...13 5.2 LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR GENOMFÖRS INTE ENLIGT AVTAL...14 5.3 EXPEDIERADE APODOS-DISPENSERADE LÄKEMEDEL, FAST ORDINATION...16 5.3.1 Antalet läkemedel per patient ökar risken för polyfarmasi...16 5.3.2 Förskrivning av läkemedel som är olämpliga för äldre...18 5.3.2.1 Läkemedel med antikolinerg effekt...18 5.3.2.2 Bensodiazepiner med lång verkningstid...21 5.3.2.3 Följs rekommendation vid val av preparat...24 5.3.3 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation...26 5.3.4 Olämplig regim...29 5.3.5 Kostnader för läkemedel...30 5.3.6 Läkarkontinuitet - den väsentligaste framgångsfaktorn...30 5.4 ENKÄTRESULTAT...34 5.4.1 Allmänt om enkätresultatet...34 5.4.2 Så fungerar läkemedelshanteringen mm enligt personalen inom kommunernas äldrevård...35 5.4.2.1 Delegering av läkemedelshantering till annan personal...35 5.4.2.2 Ordinationer...37 5.4.2.3 Läkarmedverkan i de särskilda boendena...40 5.4.2.4 Anmälan till Läkemedelsverket...42 6 LITTERATUR/DOKUMENTFÖRTECKNING...44
Läkemedel i äldrevården 4 (45) 1 SAMMANFATTNING Revisionskontoret har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av läkemedelsanvändningen och hanteringen samt läkarnas medverkan i äldrevården i kommunerna i Jämtlands län. I granskningen har även ingått att granska avtalet med Apoteksbolaget vad avser läkemedelsgenomgångar. Landstingets roll i äldreomsorgen är betydande. Landstinget svarar för kostnaderna för subventionen av läkemedel till länets invånare samt även för läkarinsatserna i kommunernas särskilda boenden och hemsjukvården. Nämnda förhållanden samt landstingets ansvar enligt HSL för hälso- och sjukvården till länets samtliga invånare har varit utgångspunkten för revisorernas beslut att granska läkemedelsanvändningen i äldreomsorgen. Granskningen har genomförts i två (2) delar: 1) Användningen av ApoDos-expedierade läkemedel under perioden december 2004 till och med februari 2005. Sammanlagt 8 läkemedel har behandlats varav fem (5) utgör indikatorer för de läkemedel som enligt Socialstyrelsen inte bör användas om inte särskilda skäl föreligger. De tre (3) övriga läkemedlen tillhör de indikatorer för läkemedel som enligt Socialstyrelsen kräver en korrekt och aktuell indikation. 2) Läkemedelshanteringen i kommunernas särskilda boenden. Granskningen har genomförts med hjälp av två (2) enkätundersökningar varav en till de 8 medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), en (1) i vardera kommun. Den andra enkäten har skickats ut till ett urval av enhetschefer, avdelningschefer och sjuksköterskor vid 31 av de totalt 112 särskilda boendena i kommunerna, sammanlagt 64 personer. Svarsfrekvensen på de båda enkäterna är mycket tillfredsställande, 100 procent för MAS och 80 procent för personalen vid de särskilda boendena. Syftet med granskning har varit att identifiera avvikelser, i läkemedelsanvändningen hos patienterna som ingår i vår granskning, från den användning som är rekommenderad enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer samt att identifiera problemområden i läkemedelshanteringen i kommunernas äldrevård. I det följande redovisas de väsentligaste iakttagelserna och våra förslag till åtgärder: o Läkemedelsgenomgångar genomförs i liten omfattning, mindre än vad som avtalats med Apoteksbolaget. Vi anser att det finns behov av att tydligt reglera omfattning samt vem som skall ha ansvaret för att läkemedelsgenomgångar initieras och planeras. Vi anser att läkemedelskommittén med sin unika kompetens i läkemedelsfrågor borde ges uppdrag att ansvara för initiering och planering av läkemedelsgenomgångarna. o Användningen av läkemedel är omfattande och att denna polyfarmasi kan medföra risker för att patienterna drabbas av olika biverkningar som orsakar skada och andra obehag för patienterna.
Läkemedel i äldrevården 5 (45) o Användningen av psykofarmaka (neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel och sömnmedel) är omfattande. Bland dessa läkemedel förekommer preparat med antikolinerga effekter 1 samt preparat av typen långverkande bensodiazepiner 2 vilka tillhör de indikatorer för läkemedel som enligt Socialstyrelsen inte bör användas om inte särskilda skäl föreligger. o Sömnmedel bör inte ges dagligen till äldre mer än en (1) månad utan att det därefter omprövas. 3 Uppgifterna om läkemedelsanvändningen som vi använt oss av i granskningen omfattar en period om tre (3) månader. Patienterna ges sömnmedel dagligen under denna period. o Hälften av patienterna i vår granskning använder loop-diuretika (urindrivande medel). Enligt Socialstyrelsen används detta medel ibland utan klar indikation. Vid läkemedelsgenomgångar har diuretika identifierats som ett av de vanligaste läkemedlen utan eller med oklar indikation. o Kostnaden för de läkemedel som ingår i vår granskning varierar från 1,6 mkr för lugnande medel till 14,3 för antidepressiva medel. Kostanden per DDD (definierad dygns dos) varierar stort bland de undersökta läkemedlen från 1 kr för loop-diuretika till 32 kr för läkemedel mot demens. o Varje patient i vår granskning har under en tre - månaders period haft i genomsnitt tre (3) förskrivare. Detta medför enligt Socialstyrelsen en uppenbar risk för en alltför omfattande läkemedelsförskrivning och att olika förskrivare ordinerar läkemedel som inte passar ihop. Vi anser att läkarkontinuiteten för äldre bör förbättras. Äldrevårdsläkare enligt den modell som Strömsund testat bör prövas i alla kommuner. o Läkemedelshanteringen bör skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt. 4 Resultatet av enkäten visar att delegering av administrering snarast är regel än undantag. Vi anser att förutsättningar för och omfattningen av delegering bör ses över. o Ordinationer sker i stor utsträckning utan att läkaren träffar patienten. Vi anser att detta kan medföra risker för patientsäkerheten, dels därför att ordination ges utifrån en information i andra hand och dels därför att uppföljningen av läkemedelsbehandlingen överförs på personal som saknar adekvat kompetens för en sådan uppföljning. o Läkaren deltar sällan i vårdplaneringen. Vi anser inte detta vara tillfredsställande eftersom läkaren är den som har ansvaret för den medicinska bedömningen vid överföring från en vårdform till en annan. Risk föreligger att patienter placeras på fel vårdnivå. o En tredjedel av de svarande har uppgett att fast läkare saknas. Detta är inte tillfredsställande eftersom alla patienter har rätt till en fast läkarkontakt. o Det finns brister i rapporteringen av biverkningar till Läkemedelsverket. Det bör uppmärksammas att den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall snarast till Läkemedelsverket rapportera samtliga allvarliga biverkningar, samtliga oförutsedda biverkningar samt sådana biverkningar som synes öka i frekvens. 5 1 Se begreppsförklaring i avsnitt 5.3.2.1. 2 Se begreppsförklaring 5.3.2.2. 3 Socialstyrelsen: Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. 4 SOSFS 2000:1 föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshanteringen i hälso- och sjukvården. 5 Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av läkemedel.
Läkemedel i äldrevården 6 (45) 2 BAKGRUND Landstinget har ett ansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen för att sjukvården inklusive förskrivningen av läkemedel sker med hög kvalitet och patientsäkerhet och för att verksamheten är kostnadseffektiv. Landstinget har vidare ett ansvar för att bistå med läkarinsatser i kommunernas äldreomsorg och i samband därmed förskrivs läkemedel. Landstinget svarar för kostnaderna för subventionen av läkemedel till länets invånare. De invånare i Jämtlands län som är 75 år och äldre utgör 10,5 procent av länets befolkning men konsumerar mer än en fjärdedel av alla de läkemedel som förskrivs. Biverkningar av läkemedelsbehandling är en vanlig orsak till att vuxna tas in på sjukhus. Var femte äldre person som läggs in på sjukhus har enligt Socialstyrelsen diagnoser som helt eller delvis härrör från läkemedelsbiverkningar. Flera studier har visat att äldre ofta har flera olika sorters läkemedel. Kontrollen av kunskapen om hur läkemedlen samverkar alternativt motverkar varandra och andra konsekvenser av detta är mycket dålig. Hur läkemedel används i kommunernas äldreboenden är således väsentligt att granska med avseende på landstingets ansvar för ändamålsenligheten och effektiviteten i länets hälso- och sjukvård. 3 UPPDRAG OCH SYFTE Landstingets revisorer har uppdragit till revisionskontoret att genomföra en granskning av läkemedelsanvändningen hos äldre, läkemedelshanteringen och läkarmedverkan i kommunernas särskilda boenden. De frågor som granskningen behandlar är: - Sker läkemedelshanteringen i enlighet med Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. - Finns läkarmedverkan i kommunens äldrevård (enligt Ädelavtalet) i den omfattning att en säker läkemedelshantering kan uppnås? - Finns ett samband mellan antalet förskrivare och läkemedelsanvändningens omfattning och kvalité? - Finns rutiner och kompetens för att säkerställa en läkemedelshanteringen med god säkerhet och bra kvalitet i kommunernas särskilda boenden.
Läkemedel i äldrevården 7 (45) 4 METOD OCH AVGRÄNSNING 4.1 INHÄMTADE UPPGIFTER Granskningen har genomförts med hjälp av uppgifter om läkemedelsanvändning från Apoteket AB och en webbaserad enkätundersökning till personal inom kommunernas särskilda boenden. Dessutom har uppgifter inhämtats från landstingets primärvårdsförvaltning, läkemedelskommittén samt studier av litteratur. Uppgifterna har inhämtats enligt följande: Statistik över ApoDos-dispenserade läkemedel 6, fast ordination under perioden 1 december 2004-28 februari 2005, till patienter i Jämtlands län samt uppgifter om antal förskrivare från Apoteket AB. Landstingets kostnader för läkemedel, totalt, per läkemedelsgrupp och per åldersgrupp har inhämtats från landstingets system Prodiver. Förteckning med uppgifter om särskilda boenden samt namn och mailadresser på enhetschefer och sjuksköterskor inom dessa boenden från samtliga kommuner i länet. Uppgifter om läkarresurser, hembesök och Ädelavtalen från landstingets primärvårdsförvaltning. Litteratur från Läkemedelsverket, Sveriges kommuner och landsting, Socialstyrelsen, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), Apoteket AB, Läkemedelskommittén m.fl. (Se litteraturlista) Statistik från Apoteksbolaget Läkemedelsstatistiken omfattar ApoDos-dispenserade läkemedel 7 som Apoteket expedierat i huvudsak till patienter i kommunernas särskilda boenden (servicehus/-lägenheter och gruppboenden). Statistiken är uppdelad i: - Antalet expedierade läkemedel per person, - De sex (6) vanligaste läkemedelsgrupperna, - Använda specifika preparat i dessa läkemedelsgrupper. - Antalet förskrivare per patient I statistiken ingår även en del expedierade ApoDoser till vårdtagare som bor i det egna hemmet, enligt uppgifter från Apoteket är denna grupp av mycket liten omfattning. De läkemedel som de äldre fått utöver ApoDos-expediering, exempelvis de som givits vid besök i slutna vården, ingår inte i underlaget för denna granskning. 6 Se begreppsförklaring avsnitt 4.4. 7 Se begreppsförklaring avsnitt 4.4
Läkemedel i äldrevården 8 (45) Urvalet för beställning av läkemedelsstatistik har skett med utgångspunkt från Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer: Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger (1.1) Långverkande bensodiazepiner 8 Antikolinerga medel 9 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation (1.2) NSAID 10 Neuroleptika 11 Protonpumpshämmare 12 Loopdiuretika 13 Olämplig regim (1.3) Sömnmedel i fast ordination NSAID i fast ordination Polyfarmasi (1.5) 14 Antal läkemedel per patient Enkät till personal inom kommunernas särskilda boenden Inom länets kommuner finns ca 112 äldreboenden/enheter med totalt 2 700 platser. I granskningen ingår två (2) enkätundersökningar; 1) till samtliga åtta (8) Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom kommunernas äldreomsorg och 2) till ett urval av enhetschefer, avdelningschefer, distriktssköterskor, sjuksköterskor, sammanlagt 64 personer inom 31 äldreboenden/enheter inom kommunerna äldreomsorg. De 31 äldreboendena fördelar sig bland kommunerna på följande sätt: - 3 vardera i Åre, Krokom, Ragunda, Berg, Bräcke - Härjedalen 4 - Strömsund 5 - Östersund 7 Dessa har valts med en blandning av större och mindre boenden. Kommunerna har enligt Ädelavtalen ansvaret för hälso- och sjukvård, upp till läkarnivå, som bedrivs i särskilda boendeformer och inom hemsjukvården. Läkarmedverkan är reglerad i lokala avtal (Ädelavtal) och sker genom primärvårdens läkare. Utgångspunkt för urvalet av enkätmottagare och enkätfrågornas utformning har varit HSL 24 (Medicinskt ansvarig sköterska), SOSFS 2000:1 (Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälsooch sjukvården), SOSFS 1997:14 ( Föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso-och sjukvård), Ädelavtalen mellan landstinget och resp. kommun m.fl. 8 Se begrepps förklaring avsnitt 5.3.2.2 9 Se begreppsförklaring avsnitt 5.3.2.1 10 Se begreppsförklaring avsnitt 5.3.3 11 Se begreppsförklaring avsnitt 5.3.2.1 12 Se begreppsförklaring avsnitt 5.3.3 13 Se begreppsförklaring avsnitt 5.3.3 14 Se begreppsförklaring avsnitt 4.5
Läkemedel i äldrevården 9 (45) 4.2 LITTERATURSTUDIER Litteraturen som behandlar området läkemedel för äldre är mycket omfattande. De dokument som vi tagit del av är främst det regelverk som styr landstingets och kommunernas ansvar och uppgifter i äldreomsorgen, rekommendationer från Läkemedelsverket och SBU, utvärderingar/uppföljningar gjorda av Socialstyrelsen m.fl. (Se litteraturlista).
Läkemedel i äldrevården 10 (45) 4.3 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Den vanligaste formen av behandling för äldre är med läkemedel. Personer 75 år och äldre utgör 10,7 procent (9 procent i riket) av Jämtlands läns befolkning men förbrukar läkemedel till en kostnad motsvarande 27 procent (22 procent i riket) av landstingets totala läkemedelskostnad. När man blir äldre förändras kroppen och detta kan i sin tur förändra effekterna av läkemedel. Dels ökar risken för sjuklighet med stigande ålder, vilket kan leda till att organ i kroppen får en sämre funktion, dels leder åldrandet i sig till förändringar. De förändringar som sker i den åldrande kroppen, som kan påverka effekterna av läkemedel, är av två olika slag: 1. Farmakokinetiska förändringar, dvs. förändringar i kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel. 2. Farmakodynamiska förändringar, dvs. förändringar i läkemedlets verkan. Följderna av dessa förändringar är vanligen att effekterna av olika läkemedel förstärks och förlängs, dvs. risken för biverkningar ökar och effekterna av en medicin sitter i längre än vad som var tänkt. En annan konsekvens är att skillnaden mellan olika äldre individer kan vara stora, eftersom olika personer påverkas olika av åldrandet. Nedsatt njurfunktion är så vanligt hos äldre att man bör utgå ifrån att varje gammal människa har det. Redan vid 30-40 års ålder börjar njurarnas funktion avta och blir sedan gradvis sämre med stigande ålder. 15 Äldre är högkonsumenter av läkemedel vilket ökar risken för biverkningar p.g.a. läkemedelsinteraktioner (olika läkemedel motverkar varandra) men även för effektförlust. Detta är ett av skälen till att läkemedelsgenomgångar av äldres medicinering i samarbete med patient, vårdgivare och farmaceut, speciellt inom äldreboenden, är mycket viktiga. 16 De flesta biverkningar (ca 75 procent) som leder till sjukhusvård eller inträffar på sjukhus är dos-beroende och förutsägbara. Biverkningarna är därför till stor del möjliga att undvika genom att öka noggrannheten i val och kombinationer av läkemedel samt i dosering och uppföljning/kontroll av patienterna. 17 Äldre är ofta underrepresenterade i de kliniska läkemedelsprövningar som föregår godkännande av ett läkemedel och effekterna av läkemedelsbehandling hos äldre, både positiva och negativa, är därför i många fall okända. Läkemedelsbiverkningar hos äldre orsakas ofta av hjärt-kärlmedel, psykofarmaka, och antiinflammatoriska medel (även kallade NSAID, Non Steroidal Antiinflammatory Drugs). Ibland kan konsekvenserna vara dramatiska, till exempel en magblödning, en fallolycka eller ett förvirringstillstånd. 18 Enligt Läkemedelsverket ökar antalet biverkningsrapporter/1000 invånare mycket brant med åldern. Även i undersökningar av patienter som läggs in på sjukhus och av patienter som ligger på sjukhus är äldre ofta överrepresenterade. Den kvantitativt viktigaste orsaken till biverkningar vid läkemedelsbehandling hos äldre är att denna grupp exponeras för många läkemedel. 15 Äldre och läkemedel av Johan Fastbom 16 Läkemedelsverket: Läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsboken 2005/2006 17 Läkemedelsverket 18 Ur FASS, författat av John Fastbom
Läkemedel i äldrevården 11 (45) 4.4 APODOS-DISPENSERADE LÄKEMEDEL Med detta menas att läkemedel, uttagna ur tillverkarens originalförpackning, har förpackats i dospåsar där varje påse innehåller alla de läkemedel som patienten skall ta vid ett och samma tillfälle. Fördelen med ApoDos är att läkemedelshanteringen underlättas för patienter med många läkemedel och/eller i de fall att patienten har svårigheter med att hantera läkemedelsförpackningar. Iordningställande av läkemedel inom vården underlättas med ApoDos eftersom varje dospåse är märkt med patientens namn, innehåll och tidpunkt för intag. ApoDos kan dock medföra att ordination av läkemedel inte omprövas tillräckligt ofta. 4.5 POLYFARMASI Polyfarmasi uppstår när en patient ordineras fler läkemedel än han/hon egentligen behöver. Det finns ett antal orsaker till att äldre använder mycket läkemedel. En av dessa är att de har flera sjukdommar som behöver behandlas. Men det finns också andra orsaker: Äldre vet för lite om åldrandet och betraktar därför vissa av de förändringar, som kan vara normala när man blir gammal, som något onormalt som kräver behandling. De, liksom deras läkare, har ofta en tro på att sjukdomar och symtom i första hand ska behandlas med läkemedel. Äldre får ibland mediciner utskrivna av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer. Många läkemedelsordinationer omprövas inte utan förnyas bara. Biverkningar av ett läkemedel kan misstolkas och uppfattas som sjukdomssymtom som föranleder behandling med ytterligare mediciner. Polyfarmasi kan ge upphov till olika slags problem: Risken för biverkningar ökar ju fler preparat man använder. Antalet preparat som används är den mest betydelsefulla riskfaktorn för biverkningar. Risken för läkemedelsinteraktioner - d.v.s. att ett läkemedel påverkar effekten av ett annat - ökar. Patientens följsamhet till ordination minskar. 4.6 ATC-KODER ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification), ett klassificeringssystem för läkemedel som rekommenderas av WHO, och som tillämpas I Sverige. I ATC-systemet delas läkemedlen in i 14 huvudgrupper, med begynnelsebokstäver mellan A och V. Varje grupp delas in i undergrupper i flera nivåer. Indelningen baseras på farmakologiska egenskaper, terapeutisk användning och kemisk struktur.
Läkemedel i äldrevården 12 (45) Exempel på ATC-koder: N NO5 NO5B NO5B NO5BA02 Nervsystemet (anatomisk huvudgrupp) Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel (farmakologisk/terapeutisk undergrupp) Lugnande medel (farmakologisk undergrupp) Bensodiazepiner (kemisk undergrupp) Oxazepam (kemisk substans). 4.7 LAGSTIFTNING Svensk hälso- och sjukvård regleras, utöver lagar och förordningar, av föreskrifter och allmänna råd, huvudsakligen framtagna av Socialstyrelsen. Dessa sätter upp kriterier för hur sjukvården ska bedrivas, hur kvaliteten och patientsäkerheten ska hållas hög och hur det ska säkerställas att alla får lika vård på samma villkor. Vissa delar av läkemedelsanvändningsprocessen finns reglerade i föreskrifter. Av kvalitetssystemföreskriften (SOSFS 1996:24) framgår att det ankommer på verksamhetschefen eller motsvarande att ta fram och fastställa ändamålsenliga kvalitetssystem för att kontinuerligt följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten, för att nå de uppsatta kvalitetsmålen, liksom verksamhetschefens ansvar för att personalen har den kompetens som krävs för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. I delegationsföreskriften (SOSFS 1997:14) anges under vilka omständigheter delegering av arbetsuppgifter till annan personal kan bli aktuell. I läkemedelshanteringsföreskriften (SOSFS 2000:1 ändrad och omtryckt genom SOSFS 2001:17) finns reglerat vem som får iordningställa och administrera läkemedel när patienten själv inte har ansvar för sin läkemedelshantering. Dessutom finns det noga reglerat i Läkemedelsverkets receptföreskrifter om hur förordnande och utlämnande av läkemedel ska ske (LVFS 1997:10), hur ett recept ska utformas, vilka uppgifter om läkemedlet som måste anges och hur det ska anges. 19 19 Socialstyrelsen: Utvärdering av äldres läkemedelsanvändning
Läkemedel i äldrevården 13 (45) 5 RESULTAT 5.1 LAG OM RECEPTREGISTER FÖRSVÅRAR UPPFÖLJNING Inledningsvis var vår granskning planerad att även belysa innehållet i de enskilda patienternas (avidentifierade) ApoDoser bl.a. för att urskilja läkemedel som interagerar eller som ger andra skadliga reaktioner. Vår beställning av uppgifter för en sådan granskning kunde enligt juristerna vid centrala Apoteket i Stockholm inte expedieras m.h.t. regelverket främst Lag om receptregister (1996:1156). Lagen reglerar Apoteket AB:s hantering av läkemedelsdata som underlag för apotekets verksamhet samt villkoren för överföring av information för verksamhet utanför Apoteket AB. Sökningar i läkemedelsdataregistren på patientnivå är enligt lagen inte tillåtna och inte heller att framställa statistik som på något sätt kan röja den enskilda förskrivaren. De problem som regelverket kring läkemedelsanvändningen orsakar för vår granskning har även uppmärksammats i Socialstyrelsens utredning Uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel. Man konstaterar att läkare och andra som har rätt att förskriva läkemedel inte har tillgång till korrekt information om patientens aktuella läkemedelsordinationer. Utredningen bedömer det som mycket angeläget att man snabbt kan komma tillrätta med detta allvarliga informationsproblem. Riksdagen har därför beslutat att ett nationellt läkemedelsregister skall upprättas med start den 1 juli 2005. Syftet med registret är att på ett ställe samla all information om patientens öppenvårdsläkemedel, oavsett vem som förskrivit läkemedlet eller vid vilken vårdenhet förskrivningen gjorts. För att läkare ska få tillgång till uppgifterna kommer dock patientens tillåtelse att krävas. Förskrivare ansvarar för att samtycke inhämtas. Om patienten vill kan tillåtelse begränsas till att endast gälla en viss läkare. Patienten kommer också att kunna ta tillbaka sin tillåtelse. Utredningen anser dock inte att samhällsintresset av att skapa ett läkemedelsregister i varje landsting för uppföljningsändamål har sådan tyngd att den enskilde skall behöva tåla det intrång i sin integritet som en registrering skulle medföra. Något förslag om lagreglering av sådana register läggs därför inte fram. 20 Bedömning Vi anser att Apoteket bör tillskapa rutiner för att kunna förse samhällsorgan av olika slag som exempelvis revisorer med bl.a. den information som behövs för att granska sjukvårdsverksamheter i landstingen. Genom att på elektronisk väg föra över uppgifter - avidentifierade - från nuvarande register till ett nytt register skulle man kunna lämna ut uppgifter om läkemedelsanvändning mm utan att detta skulle stå i strid med Lagen om läkemedelsregister. En gemensam elektronisk läkemedelslista för alla förskrivare skulle kunna lösa problemen kring medicinering av äldre. Förutsättningen för att förskrivarna skall få tillgång till uppgifterna i läkemedelslistan är dock att förskrivarna får patienternas tillåtelse. 20 Pressmeddelande från Socialdepartementet den 3 juni 2003.
Läkemedel i äldrevården 14 (45) Fr.om. 1 juli 2005 börjar Apoteket att bygga upp registret över patienters uttag av läkemedel på recept. Vi anser att landstinget snarast bör gå ut till medborgarna med information om syftet mm med det nationella registret för att på det sättet undvika att patienterna p.g.a. att de saknar adekvat information nekar läkaren åtkomst till registret. Vi anser att det snarast bör tillskapas rutiner (informationsmaterial, blanketter mm) för att inhämta patienternas tillåtelse till att få tillgång till uppgifterna i det nationella registret. 5.2 LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR GENOMFÖRS INTE ENLIGT AVTAL I avtalet mellan Apoteket AB och Jämtlands läns landsting från år 2001 avseende medverkan i landstingets läkemedelskommittéverksamhet regleras även medverkan i läkemedelsgenomgångar inom äldrevården. Läkemedelsgenomgångar är synnerligen angelägna och är ett samhällsuppdrag med betydande såväl ekonomiska besparingar som medicinska vinster samt moraliskt/etiska aspekter. Apoteket erbjuder, inom avtalets ram, läkemedelsgenomgångar på fyra (4) sjukhem i länet/år, omfattande högst 80 patienter. Diagrammet visar de antal läkemedelsgenomgångar kommunvis som genomförts sedan avtalet slöts. Enligt uppgifter från apotekare Björn Stalby som även är sekreterare i Jämtlands läns läkemedelskommitté har läkemedelsgenomgångar inte genomförts i avtalad omfattning. Främsta anledningen är bristande läkarkontinuitet och att det varit svårt att få läkarna att acceptera teammodellen (läkare, sjuksköterska, vårdbiträde och apotekare). Läkemedelsgenomgångar har totalt genomförts vid 10 av länets äldreboenden och omfattat i genomsnitt 59 patienter per år. Anledningen till att det inte är fler än 10 boenden totalt (av totalt 112 i hela länet) under hela avtalsperioden beror på att samma boenden har haft genomgångar flera år i rad. Initiativ till läkemedelsgenomgångar har enligt uppgift ofta förmedlats via MAS, men i något fall direkt från läkare med ansvar för det aktuella boendet. Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. 21 21 SOSFS 2000:1 2 kap.
Läkemedel i äldrevården 15 (45) Flera studier har visat att regelbundna uppföljningar förbättrar kvalitén i läkemedelsanvändningen och att personalens kompetens om läkemedel ökar. Läkemedelsgenomgångar behövs också för att kvalitetssäkra läkemedelsanvändningen hos äldre som ofta har många vårdkontakter med olika vårdgivare och alltför ofta saknas en läkare med övergripande vårdansvar. 22 Enligt lagen om läkemedelskommittéer ska kommittéerna genom rekommendationer eller på annat sätt verka för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. I Socialstyrelsens utredning om läkemedelskommittéernas roll konstateras vid planering och genomförande av läkemedelsgenomgångar på äldreboende och vårdcentraler kan läkemedelskommittéerna spela en avgörande roll. Bedömning Läkemedelsgenomgångar har enligt Socialstyrelsen visat sig vara ett bra sätt att följa upp kvaliteten i läkemedelshanteringen och att dessutom öka sjukvårdspersonalens kunskaper om läkemedel till äldre. Vi anser det därför otillfredsställande att läkemedelsgenomgångar inte genomförs i större omfattning och med en bättre spridning bland länets kommuner. Det finns en medvetenhet om denna bristande uppföljning både inom äldreomsorgen i kommunerna 23 och inom läkemedelskommittén men det tycks råda viss oklarhet om vem som har ansvaret för att initiera genomgångarna. För att säkerställa en god kvalité i läkemedelsanvändningen hos äldre föreslår vi följande: Läkemedelsgenomgångar bör regleras till sin omfattning och arbetssätt (teammodellen) i Ädelavtalet. Läkarnas medverkan bör vara obligatorisk vid läkemedelsgenomgångar, dels för att dessa har en kunskap om patientens sjukdomstillstånd dels också för att genomgångarna har visat sig vara ett bra tillfälle för läkarna att förbättra kunskapen om de olika läkemedel som förskrivs till äldre. Läkemedelskommittén, som har länsövergripande uppgifter och unika kunskaper om läkemedel, bör ges ett samordnande ansvar för att läkemedelsgenomgångar initieras och genomförs. 22 Socialstyrelsen: Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning 2004. 23 Se enkätresultatet i denna rapport.
Läkemedel i äldrevården 16 (45) 5.3 EXPEDIERADE APODOS-DISPENSERADE LÄKEMEDEL, FAST ORDINATION Uppgifterna omfattar de av Apoteket expedierade ApoDos-förpackade läkemedel, i fast ordination, till patienter i Jämtlands län under perioden 1 december 2004 till 28 februari 2005. Ca 2913 patienter, totalt alla åldrar, behandlas med läkemedel som expedieras i ApoDoser, 80 procent av dessa tillhör åldersgruppen 75 år och äldre. Uppgifterna om ApoDos-expedierade läkemedel som vi använt i vår granskning är följande: Totalt antal expedierade läkemedel per patient 7 av de läkemedelsgrupper som ingår i Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Specifika preparat i 5 av dessa läkemedelsgrupper Medelantalet förskrivare per person 5.3.1 Antalet läkemedel per patient ökar risken för polyfarmasi 24 Diagrammet visar i medeltal antal expedierade läkemedel per patient, fast ordination, till patienterna i Jämtland under perioden 1 december 2004 till 28 februari 2005. 8,8 9 8,6 8,4 8,2 7,8 8 7,6 7,4 Strömsund Östersund Krokom Berg Ragunda Härjedalen Bräcke Åre Totalt för länet uppgår expedierade ApoDos-läkemedel, fast ordination, till i medeltal ca 8,5 läkemedel per patient per dag. De uppföljningar av kvaliteten i läkemedelsanvändningen som Socialstyrelsen 25 gjort i några län visar på en läkemedelsanvändning på i medeltal 10 läkemedel per patient. Vår granskning visar dock att det finns boenden i Strömsund och Härjedalen där 25 procent av patienterna använder fler än tio (10) läkemedel per dag. Ett okänt antal läkemedel ordineras dessutom till de äldre vid sjukhusbesök samt att en del av de äldres läkemedel expedieras på traditionellt vis dvs. inte i ApoDoser. 24 Se begreppsförklaring avsnitt 4.4 25 Socialstyrelsen: Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning 2004
Läkemedel i äldrevården 17 (45) Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi finns risk för polyfarmasi om patienten behandlas med: - Två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp 26 regelbundet - Tre eller flera psykofarmaka. Med polyfarmasi menas att en patient får fler läkemedel än han/hon egentligen behöver och att detta kan ge upphov till problem (interaktioner, biverkningar). Orsaker till att äldre använder mycket läkemedel är enligt Socialstyrelsen bl.a: Mediciner skrivs ut av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer. Bristande dokumentation och överföring av information om patienters läkemedelsordination, mellan olika vårdformer. Många läkemedelsordinationer omprövas inte utan förnyas bara. Biverkningar av ett läkemedel kan misstolkas och uppfattas som sjukdomssymtom som föranleder behandling med ytterligare mediciner. Äldre behandlas för symptom, istället för att få en behandling grundad på omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Varje sjukdom/symptom behandlas var för sig istället för att behandling sker grundad på helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. Sjukvårdspersonalen har för dålig kunskap om läkemedel till äldre Polyfarmasi finns hos många äldre och kan ge upphov till många olika problem: Risken för biverkningar ökar (exponentiellt) med antalet läkemedel. Antalet läkemedel är den mest betydelsefulla riskfaktorn för biverkningar hos äldre. Risken för interaktioner (läkemedel påverkar varandra så att dess omsättning eller effekt minskar eller ökar) ökar. Konsekvensen kan bli att biverkningar uppstår eller att effekten blir otillräcklig eller uteblir. Det är väl kartlagt hur läkemedel interagerar parvis, men man vet mycket lite om vad som händer om ett större antal läkemedel används samtidigt, vilket ofta är fallet hos äldre. 27 26 Se begreppsförklaring i avsnitt 4.6 27 Socialstyrelsen: Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning 2004.
Läkemedel i äldrevården 18 (45) 5.3.2 Förskrivning av läkemedel som är olämpliga för äldre Läkemedel som enligt Socialstyrelsen generellt anses olämpliga att använda hos äldre redovisas i form av sex (6) kvalitetsindikatorer. Två (2) av dessa behandlas i denna granskning: Medel med antikolinerga effekter (t.e.x vissa neuroleptika, antidepressiva medel) Långverkande bensodiazepiner (lugnande medel och sömnmedel) Enligt Socialstyrelsens rekommendation skall andelen patienter som använder dessa läkemedel vara så låg som möjligt. Neuroleptika (NO5A), lugnande medel (NO5B)och sömnmedel (NO5C) och antidepressiva medel (NO6A) tillhör gruppen psykofarmaka. Enligt Socialstyrelsen bör andelen äldre som samtidigt använder tre eller flera psykofarmaka vara så låg som möjligt. 5.3.2.1 Läkemedel med antikolinerg effekt Läkemedel med antikolinerga effekter är läkemedel som blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin som finns i det parasympatiska nervsystemet dvs. i de nerver som bland annat stimulerar mag-tarmkanalen, urinblåsan och ögats muskler, men också i nervcellerna i vissa delar av hjärnan. Diagrammet visar andelen patienter, av totala antalet patienter med ApoDos-läkemedel, som använder läkemedel med antikolinerga effekter. Procent 30 25 20 15 10 5 0 Östersund Åre Strömsund Ragunda Krokom Härjedalen Bräcke Berg Ca 20 procent av patienterna i vår granskning behandlas med läkemedel som har antikolinerga effekter. Lika stor användning redovisas i studie från Socialstyrelsen, användningen av antikolinerga medel var mer omfattande än i andra studier av äldre. Läkemedel med antikolinerga effekter bör inte användas av äldre i synnerhet inte dementa. Det finns dessutom ofta inte skäl att använda medel med antikolinerga effekter eftersom alternativa läkemedel finns att tillgå. Särskilt anmärkningsvärt är det när antikolinerga läkemedel används hos dementa eftersom dessa är särskilt känsliga för dessa läkemedel. 28 Centralt verkande medel såsom neuroleptika av högdostyp, vissa antidepressiva medel men också medel mot inkontinens är medel med antikolinerga effekter. 28 Socialstyrelsen: Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning 2004.