Barnmisshandel ur ett historiskt perspektiv - tillbakablickar och tankar om framtiden Staffan Janson Prof. Emeritus, Karlstad/Örebro Gästprofessor i pediatrik, Uppsala Universitet.
De internationella väckarklockorna Ambroise Tardieu (1868): Étude médico-légale sur l'infanticide. J. Caffey (1946): 6 spädbarn med oförklarliga subduralhematom + brott av långa rörben. H. Kempe (1962): The battered child syndrome. J. Caffey (1972): On theory and practice of shaking infants. R. Meadow (1977): Münchausen by proxy H. Kempe (1978): Sexual abuse; another hidden paediatric problem. Garbarino (1978): The elusive crime of emotional abuse Belsky (1993): Den ekologiska modellen (individ, familj, samhälle, kultur).
De första svenska rapporterna om barnmisshandel i läkartidningen (Selander 1957, Frisk 1964)
1979 Föräldrabalken (6 kap. I ): Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling
Viktig svensk lagstiftning för att förhindra kroppslig bestraffning av barn 1858 förbud att slå tjänstefolk > 16 år. 1920 förbud att slå tjänstefolk oavsett ålder 1928 förbud att slå läroverkspojkar i skolan 1957 kroppslig bestraffning jämställs med misshandel 1958 förbud mot kroppslig bestraffning av alla elever oavsett ålder och skolform 1966 Föräldrabalken: Kroppslig bestraffning borttaget som uppfostringsmetod 1979 Föräldrabalken: förbud mot kroppslig bestraffning av barn. 1982 Kroppslig bestraffning läggs under allmänt åtal 1990 Sverige ratificerar FN:s barnkonvention 1993 Barnombudsmannen
Länder med anti-aga lag i hemmen november 2016 (51;grönmarkerade)
Attityder till kroppslig bestraffning av barn och beteende hos svenska föräldrar 1960-2011 100 90 Anti aga lagen 80 70 60 50 40 Positiva till aga Agade förskolebarn 30 20 10 0 60-tal 70-tal 80-tal 90-tal 2000 2006 2011
Vad ligger bakom den goda utvecklingen i Sverige? Tidig uppmärksamhet på barnets rättigheter Välfärdssamhället och en tidig politisk samstämmighet. Hög medvetenhet om socioekonomiska faktorers betydelse. Tidig skyddslagstiftning. Hög utbildning och en relativt homogen befolkning. Basal mödra- och barnhälsovård med föräldrautbildning till alla. Jämförelsevis hög ekonomisk jämlikhet mellan könen Majoriteten av barnen tidigt under insyn från andra (det offentliga rummet). Ökad förståelse av samband mellan våld inom familjen och barnmisshandel.
Barnmisshandelns långsiktiga konsekvenser Starka samband med: Beteendeproblem PTSD Kriminellt beteende Fetma! Visst samband med: Lägre utbildningsgrad och okvalificerade arbeten Depression och självmordsförsök Alkoholproblem Prostitution Svaga eller oklara samband med: Självskadebeteende Drogmissbruk Tonårsgraviditeter Kronisk värk som vuxen Allmänt dåligt hälsotillstånd som vuxen livskvalité Gilbert, Janson et al. Burden and consequences of child maltreatment in high income countries. The Lancet 2009.
Adverse Childhood Experiences (ACE:s) och sjukdom i vuxen ålder Riskuppföljning av 48,526 vuxna (18-64) in fem stater i USA 2011 1/11 ACE: 55 %, > 3/11: 14 %. ACE samband med: ung vuxen, kvinna, minoritet, låg utbildning, låg inkomst. Ju högre ACE ju högre sjuklighet. ACE > 3: ökad risk för alkoholism, rökning, drogbruk, Diabetes, hjärtinfarkt, stroke, depression and funktionshinder i vuxen ålder. (Campbell, Walker, Egede: Associations between adverse childhood experiences, high risk behaviors and morbidity in adulthood. Am J Prev Med 2015) Sannolika mekanismer: Sena konsekvenser av felaktiga coping mekanismer Kronisk stress medierade av biologiska mekanismer Ett livsperspektiv: Försämrad optimal tillväxt Ökad risk för funktionshinder i vuxen ålder Exempel: Svår barnmisshandel 50 % ökad risk för funktionshinder i vuxen ålder Sexuella övergrepp: 80 % ökad risk för depression, 60 % för fetma, 45 % för diabetes.
Riskfaktorer för våld mot barnen i svenska hem (Nationella skolbarnsundersökningarna 2000, 2006 och 2011) Familjevåld OR 8 10 Alkoholmissbruk 5-7 Låg inkomstnivå 3 4 Utlandsfödd 2 3 Föräldrar ej sammanboende 2 2,5 Kronisk sjukdom hos barnet 2 Trötthet, stress hos föräldrar 1,3
Barns multi utsatthet Nationella studien om Kroppslig bestraffning och annan kränkning 3202 svenska 9-klassare 2011 Slagen någon gång 18 % Vittne till familjevåld 7 % Emotionell utsatthet 13 % Grav försummelse 3 % Bevittnat våld Grav Försummelse Fysisk misshand el Gravt försummade barn 85 % multi-utsatthet Bevittnat våld 76 % multi-utsatthet Psykisk misshandel
Framtida utmaningar Multipel utsatthet / vanvård Vittnesförmåga/förnekelse Rigorös kognitiv problemlösning: är det vi ser det vi fått veta? Barns motståndskrafter Gen miljö interaktion Prevention/ terapi Lärdomar från andra kunskapsfält haverikommissioner (Child Abuse Review). Forskare/fotfolk evidensbaserat arbete. Nationell och internationell samordning av epidemiologisk forskning Longitudinella studier Särskilt utsatta grupper (funktionshindrade barn, barn i samhällsvård, flyktingbarn m.fl.) Våld och mobbning mellan barn Våld mot de små barnen/avancerad pedofili Utnyttjande av modern teknik, som 3-d återgivning av skalle och hjärna.
Where are we heading? Sweden England USA Universal prevention Targeted prevention Child protection? Out of home care
Vanvård och Försummelse Fysisk: basala behov Medicinsk: Ej tillgodosett barnets behov av vård, mediciner etc. Emotionell: Särbehandling, vittne till våld och svåra hotelser. Avsaknad av värme och närhet. Utbildning: Dålig kontroll av skolk, ej hjälpt barnet till skolan, ej påtalat särskilda utbildningsbehov. Påtaglig riskökning (x 2-4) i vuxen ålder för: Depression, ångest, beteendestörningar, sexuella riskbeteenden, ätstörningar, självmordsförsök och fullbordade självmord. OBS! även efter justering för annan utsatthet i barndomen
Maskros- eller Orkidébarn
Varför utvecklar misshandlade barn avvikande beteenden? Ökad känslighet för negativa sociala budskap. Okänslighet för positiva sociala budskap Begränsad handlingsrepertoar vid upplevd fara Erfarenheter av att aggressivitet fungerar i sociala relationer. Att slå eller hota någon ger resultat, särskilt om det gäller en mindre eller svagare person. Om alla 4 riskmönstren: 8 x högre risk att utveckla gravt avvikande beteende jämfört med misshandlade barn utan riskmönster (Dodge K et al) Varför blir pojkar mer aggressiva än flickor? De första 3 åren i livet är pojkar och flickor lika aggressiva! Flickor utvecklar social kompetens tidigare än pojkar Pojkars fysiska utveckling uppmuntras mer än flickor Man förhindrar tidigt flickors aggressiva beteenden MAO-A-gen knuten till x-genen, där män bara har en. Skydd mot stress. Om den ej fungerar och man utsatts för upprepad misshandel: 85 % risk att utveckla aggressivt beteende!
Varför är flickor mer självbestraffande än pojkar? Flickors yttre aggressivitet accepteras sämre än för pojkar kan leda till aggressivitet mot det egna jaget kan ge depression. Ångest och depression är en inre plåga Att skära sig frigör endorfiner och ersätter en inre plåga med en yttre (för en tid) en sorts självmedicinering. Självskadebeteende är sällan föregångare till självmord
Norska Aftenposten 18 nov. 2016 Misshandel och vanvård av små barn (internationella erfarenheter) Dödlig utgång vanligast bland spädbarn, näst vanligast 1-4 år. Subduralhematom och frakturer; max 0 6 mån. Föregående skador ~ 30 %. Sjuka, sköra avvikande barn Pojkar > flickor. Familjer i beråd (socialt, ekonomiskt, psykiskt). Kultur som tillåter våld.
Failure to thrive (barnet som inte vill ta sig)
Staffan Janson staffan.janson@kau.se