Venös tromboembolism Diagnostik o behandling Överläkare Anders Carlsson Hemostascentrum Medicinkliniken Danderyds sjukhus AB Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB 2014 02 06
Venös tromboembolism 1. Djup venös trombos 2. Ytlig tromboflebit 3. Akut lungembolism 4. Trombos i: V portae, V mesenterica, Venösa cerebrala sinus. Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB 2014 02 06
Disposition 1. Djup venös trombos Diagnostik 2. Ytlig tromboflebit 3. Akut lungemboli 4. Farmakabehandling AVK läkemedel NOAK Trombolysbehandling 5. Kompressionsbehandling 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Rudolf Virchow 1821 10 13 1902 09 05 Tysk läkare, patolog, biolog och politiker. Verkade vid Friedrich Wilhelm institutet i Berlin. I detta sammanhang mest känd för: Virchow s Triad Förändring i blodets kemi Förändring i blodets reologi Förändring i kärlväggen Kombinationer av dessa tre är förutsättning för bildning av trombos. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Virchow s triad 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Incidense för venös tromboembolism. Förekommer naturligt. VTE 1 2/1000/år. VTE = 3 x LE. LE från nedre extremitet (Obduktion 90 %; Flebografi 70 %). Proximal VT:s har LE i 50 %. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Riskfaktorer för VTE. Genetiska Förvärvade Trombos disponerande faktorer 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Riskfaktorer för VTE. Förvärvade Risk ratio (ggr) Tidigare DVT/LE. 40 50 Op inom 1 mån. 6 Kombinerade p piller. 3 5 HRT behandling. 2 4 Graviditet. 10 Malignitet. 7 Nefros. Inflammatorisk tarmsjukdom. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Klinisk diagnos Inget enstaka symtom, statusfynd eller laboratorieprov är tillräckligt för att konfirmera eller utesluta DVT och/eller LE. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Well s score Active cancer treatment 1 Paresis or recently plaster of Paris 1 Bedridden >3 days 1 Tenderness along the venous system 1 The whole leg swollen 1 Calf circumference >3 cm symptomatic leg 1 Pittingoedema (more on symptomatic leg) 1 Collateral veins (more on symptomatic leg) 1 Alternate diagnosis more probable 2 >2 points = high; 1 2 median; <1=low probability 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Ultraljud Efter en ultraljudsundersökning utan att påvisa en trombos på patient med låg klinisk sannolikhet för trombos är risken för lungembolism inom 3 mån mycket liten. Ultraljudsundersökning där även underbenets vener visualiseras är lika säker som flebografi. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Ultraljud Type of thrombosis Number of studies Sensitivity Specificity All Thrombosis 9 96 % 93 % Proximal Thrombosis 21 95 % 97 % Distal Thrombosis 9 89 % 96 % 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Ytlig tromboflebit Tromboflebit i: V saphena magna V saphena parva Ytligt åderbråck Armvener efter t.ex. PVK. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
POST study (Lyon Frankrike) Mars Oktober 2006 M/K: 291/526 m ytlig tromboflebit Mean age: 65 y 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
POST study (Lyon Frankrike) Vid diagnos: N % DVT el symtomgivande LE 215 26,3 Proximal DVT 83 10,2 Symtomgivande LE 32 3,2 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Ytlig tromboflebit Behandling Misstanke om LE LE diagnostik. Misstanke om DVT DVT diagnostik. Ordinera: 1. Fulldos Fragmin sc under 2 veckor. 2. Ingen Waranbehandling. 3. Ny bedömning innan Fragmin avslutas. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Lungembolism Vilka patienter skall misstänkas för att ha lungembolism? När skall undersökning med CT thorax utföras? 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Prevalens vid CT undersökning Studie Population Prevalens Yap et al (M J Aust 2007) Låg sannolikhet (60 %) 4,0 % Hög sannolikhet (40 %) 67,0 % Perrier et al (N Engl J Med 2005) 194/756 26,0 % Christoffer studien (JAMA 2006) 674/3306 20,4 % 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Lungemboli incidens Incidens ( 1913 års män : 50 80 år) Fatal 1,1 /1000 /år Icke fatal 1,0 /1000 /år. Kumulativ risk att ha drabbats av VTE vid 80 års ålder: 10,7 % 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Lungemboli prognos Mortalitet Obehandlad 30 % Heparin/Waran behandlad 8 % Tidsfönster för dödsfallen 10 % dör inom några minuter. 50 % inom 1 2 timmar. 70 % inom 24 timmar. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Obduktion med fynd av LE. 70 % av fatala LE är odiagnosticerade. 50 % av fatala LE är massiva. 50 % av fatala LE är tecken på gammal LE. 20 % av fatala LE är subsegmentella. 15 % LE finns hos sjukhuspatienter. 40 % av LE är orsak/bidragande till död. Ingen förändring senaste 30 åren. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
VTE: starkt samband mellan DVT och LE About 50% of patients with proximal DVT of the leg have asymptomatic PE 1 Migration Embolus DVT (mainly asymptomatic) is found in around 80% of patients with PE 2 Thrombus 2014 02 06 A.Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369 375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903 908
Trombos = embolikälla, lungembolism. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Lungembolism. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Samband mellan kärlocklusion och högerkammarbelastning hos friska. Högerkammartryck Grad av ocklusion av lungans kärlbädd 50 % 65 % 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Höger kammar dysfunktion Tryck i höger hjärtkammare >30 mmhg. Tryckrelation: höger kammare/tryck vänster kammare: >1 Paradoxal rörlighet i septum. Systolic pulmonary artery pressure (spap) >50 mmhg 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
De 3 Lungembolisyndromen Akut dypnoe (ofta sänkt po2) Pleuritsmärta/Hemoptys Kan ha positiv lungröntgen, feber Cirkulatoriskt chock Chock och sänkt po2 Och så alla med.. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
atypisk klinik Oförklarlig försämring av, trots pågående behandling, annan sjukdom (hjärtsvikt, KOL). Plöstsligt försämrad postoperativt. Oförklarliga arytmier! Obs! Förmaksflimmer!! Oklar subfebrilitet! Atypisk försämring utan annan rimlig förklaring! 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Point score system for predicting PE. Age 60 79 y +1 pao 2 (kpa) Age >79 y +2 <6,5 +4 Recurrence +2 6,5 7,99 +3 Recent surgery +3 8 9,49 +2 Heart rate >100 +1 9,5 11 +1 pco 2 <4,8 kpa +2 Pulm X ray Atelectasis +1 Unilat elevat. Diaphragm +1 <5 points=low; 5 8 p=medium; >8 p =high probability. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Prevalens vid CT undersökning Studie Population Prevalens Yap et al (M J Aust 2007) Låg sannolikhet (60 %) 4,0 % Hög sannolikhet (40 %) 67,0 % Perrier et al (N Engl J Med 2005) 194/756 26,0 % Christoffer studien (JAMA 2006) 674/3306 20,4 % Medicinkliniken Capio S:t Göran?/? 11,6 % 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Clinical decision rule (Christofferstudien) Variable Points Clinical signs and symptoms of deep vein thrombosis (minimum of leg swelling and pain with palpation of the deep veins) Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism Heart rate >100 per min Immobilisation >3 days or surgery in the previous 4 weeks Previous pulmonary embolism or deep vein thrombosis Hemoptysis Malignancy (receiving treatment, treated the last 6 months or palliative 3 p 3 p 1,5 p 1,5 p 1,0 p 1,0 p 1,0 p Pulmonary embolism unlikely if < 4 p; likely if > 4p 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Wells score vid Lungembolimisstanke VARIABEL POÄNG Tecken på djup ventrombos (svullnad och ömhet vid palpation över djupa vener) + 3 p Alternativ diagnos mindre sannolik än LE. + 3 p Puls >100 per minut. +1,5 p Immobilisering >3 dagar eller kirurgiskt ingrepp inom föregående 4 veckor. +1,5 p Tidigare diagnosticerad LE/DVT. + 1,5 p Hemoptys. + 1 p Malignitet som erhållit behandling senaste 6 månaderna eller palliation. + 1 p Låg sannolikhet <3 poäng. Hög sannolikhet >3 poäng. Ange hög eller låg sannolikhet enl Wells på röntgenremiss för CT thorax. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Lungembolism diagnostisk algoritm Låg misstanke om LE D dimer Hög misstanke om LE Ta ställning till: Bolusdos UFH 5000 IE iv + inj Fragmin sc. Negativ Positiv Stopp CT thorax < 24 tim (grundregel). Om instabil hemodynamik, trombolysindikation, eller motsvarande indikation för akut CT lunga. Lungembolism Ej lungembolism. Vad var det då?? 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Östrogener vid lungembolimisstanke Vid klinisk misstanke om lungembolism skall följande patienter handläggas som: Hög misstanke. Patienter med östrogenhaltiga läkemedel p piller. HRT behandling. cancerpatienter med tamoxiphen. östrogenbehandlade män m ca prostatae, etc. Gravida kvinnor. Kvinnor postpartum 8 veckor. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Historik 1930 1950 1990 2000? Heparin (ofraktionerat) warfarin Heparin (lågmolekylärt) F Xa hämmare Trombinhämmare FIX hämmare TF hämmare 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Ideala antikoagulantia Hög effektivitet. Förutsägbar dos respons kurva. Kan ges både per os och parenteralt. Snabb effekt. Antidot bör finnas. Inga biverkningar. Inga interaktioner. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Koagulationskaskaden och olika antikoagulantias angreppspunkter. XII XI Rivaroxaban IX VIII VII Apixaban Endoxaban fondaparinux Ofraktionerat Lågmolekylärt heparin heparin X V II warfarin I dabigatran Fibrin clot 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Halveringstid för olika AVK läkemedel Preparat Substans Styrka t ½ tim Proteinb. Licens Waran warfarin 2,5 mg 30 50 98 99 % Nej Waran u färg warfarin 2,5 mg 30 50 98 99 % Ja Warfarin Orion warfarin 2,5 mg 30 50 98 99 % Nej Sintrom acenokoumarol 1,0 mg 9 98,7 Ja Sintrom acenokoumarol 3,0 mg 9 98,7 Ja Marcumar phenprokoumon 3,0 mg 160 99,6 Ja 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
PK % eller PK INR INR = ISI x log koagulationstid patient/koagulationstid referensplasma. eller INR = (koagulationstid patient/koagulationstid referensplasma) ISI. eller PK % = 1/(0,028 x PK INR 0,018). 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Högt PK INR ses vid: Leverskada Alkoholism Hepatit svampförgiftning, etc) K vitaminbrist Resorptionsstörning (t.ex. gallstas) Intravenös nutrition >5 dygn. Långvarig antibiotikabehandling. Ärftlig koagulationsdefekt. F X, F VII, F II Amyloidos (F X) Antikroppar mot någon av F II, F VII, F X. Svårt sjuka prematurt födda barn. Dissiminerad intravasal coagulation (DIC) 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Högt PK INR reverseras med: Konakion Novum (Vitamin K). Ocplex (godkänt läkemedel). Confidex (godkänt läkemedel). {Plasma (behöver ej vara färskfryst)}. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Konakion (vitamin K) 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Cancer o VTE Patienter med aktiv cancer har hög risk för recidivtrombos vid avslutad antikoagulation. Risken för retrombos och/eller blödning är störst första veckorna av antikoagulation. Risken är inte säkert relaterad till antikoagulationsintensitet. Risken förefaller mera relaterad till cancerns allvarlighetsgrad. Prandoni 2003. Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB 2014 02 06
LMH o Cancer 200 pat m cancer (100 fick Innohep o 100 AVK behandling. Efter 12 mån registrerades 7 % recidiv i Innohepgrupp och 16 % i andra gruppen. The American Journal of Medicine, Vol 119, No 12, 1062 72. 336 pat m cancer och LMH behandling och 336 med cancer och AVK behandling. I LMH gruppen noterades 27 recidiv och i AVK gruppen 53 (p<0,002). (CLOT studien) NEJM 2003; 349:146 53. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Pharmacokinetic (PK) models of once daily vs twice daily sc LMH 3 h Time for test of IU anti Xa Anti Xa activity (IU anti Xa/ml) 1,0 0,5 0 12 Time (h) 24 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
NOAK preparat Pradaxa Xarelto Eliquiss Lixiana Förmaksflimmer Trombosprofylax vid kirurgi (DVT o Lungembolism) Förmaksflimmer Trombosprofylax vid kirurgi DVT o Lungembolism Förmaksflimmer Trombosprofylax vid kirurgi???????? 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Översikt av reverseringsstrategier Patient som drabbas av blödning under pågående behandling med dabigatran Mild blödning Måttlig till svår blödning Livshotande blödning Fördröj nästa dos eller avbryt behandlingen beroende på situationen Symtomatisk behandling Mekanisk kompression Kirurgisk intervention Vätskeersättning och hemodynamiskt understöd Transfusion av blodprodukter Oral tillförsel av aktivt kol* (om dabigatranetexilat intagits <2 timmar) Hemodialys Överväg rfvlla eller PCC* Kolfiltrering* *Rekommendationen baseras endast på begänsade icke kliniska data. Det finns inga erfarenheter med vare sig friska försökspersoner eller patienter PCC = protrombinkomplexkoncentrat (icke aktiverade eller aktiverade); rfviia = rekombinant aktiverat faktor VII van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:doi:10.1160/TH09-11-0758 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Resultat av trombolys 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Dödens triad Dyspné (saturation <95 % + subj andnöd) Syncope Hjärtfrekvens > systoliskt blodtryck Mortalitet utan trombolys 30 % 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Trombolyskriterier Objektivt påvisad LE plus minst 2 av: Hypotension (<100 mmhg). Trop I (>1,0 ug/ml) Två av tre symtom av Dödens triad : Dyspné Syncope HR > systol blodtryck Perifer saturation <95 % hos tidigare lungfrisk. Högerkammarpåverkan vid ekokardiografi. Högt pro BNP. 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Bedömning av posttrombotiskt syndrom Enbart symtom*, utan synliga eller palpabla fynd. Teleangiectasier, synliga vener. Åderbråck. Ödem, utan hudförändringar. Hudförändringar, pigmentering, lipodermatoscleros. Hudförändringar med läkt sår. Hudförändringar med aktivt öppet sår. *) Smärta, svullnad, tyngdkänsla, kramp, domning, klåda. 2012 09 17 A Carlsson Hemostascentrum Danderyds sjukhus AB
Posttrombotiskt syndrom Vilalta score SUBJEKTIVT Smärta Kramper Tyngdkänsla Parestesier Klåda OBJEKTIVT Ödem Hudinduration Hyperpigmentering Smärta vid kompression Venösa ectasier Rodnad Bedömning: 0 = ingen; 1= mild; 2= moderat: 3= svår 2014 02 06 Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
Venös insufficiens Avflödeshinder Reflux Djup venös insufficiens bensår Perforantinsufficiens kir ej evidens Ytlig venös insufficiens varicer 2012 09 17 A Carlsson Hemostascentrum Danderyds sjukhus AB
Behandling av posttrombotiskt syndrom Tänk på posttrombotiskt syndrom och venös insufficiens. Uppskatta symtom om sådana finns. Glöm inte kompressionsstrumpa. Ta ställning till ev förlängning av antikoagulantiabehandlingen. 2012 09 17 A Carlsson Hemostascentrum Danderyds sjukhus AB
Kompressionsbehandling Akut skall patienten ha stödstrumpa klass 1. Så snart benet svullnat av skall patienten ha kompressionsstrumpa klass 2. Skall användas vid fysisk aktivitet. Skall tas av nattetid. Kan tas av vid vila. 2012 09 17 A Carlsson Hemostascentrum Danderyds sjukhus AB
Dokumentation S Schulman et al: Durac 10. Amsterdam 2013: Jämförelse kompressionsstrumpor klass 2 mot placebo. T Enden et al: BMJ Open 2013; 3. Anders Carlsson, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus AB
TACK! FÖR UPPMÄRKSAMHETEN! 2012 09 17 A Carlsson Hemostascentrum Danderyds sjukhus AB