EXAMENSARBETE. Vilket inflytande har den äldre över sin tillvaro vid hjälp- och stödinsatser

EXAMENSARBETE 2005:06 HV Vilket inflytande har den äldre över sin tillvaro vid hjälp- och stödinsatser Catharina Emmoth, Eva Sirugo Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Sociala omsorgsprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Social omsorgsvetenskap 2005:06 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--05/06--SE

Emmoth, C. & Sirugo, E. Vilket inflytande har den äldre över sin tillvaro vid hjälp- och stödinsatser. The influence of eldery people in domiciliary care. Examensarbete i Social omsorg, 10 poäng, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2005. Abstrakt Syftet med denna studie var att få en bild av den äldres inflytande över sin tillvaro. Socialtjänstlagen anger att verksamheten och insatserna ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Utgångspunkten för socialtjänsten ska vara rätten för den enskilde att själv få bestämma över sin situation. Social omsorg berör möte och samspel mellan människor som för den enskilde får stor betydelse. Metoden som användes hade en kvalitativ ansats som genomfördes med intervjuer. Studien omfattade sju personer och frågeområden berörde; äldres önskemål i det dagliga livet, ändringar av inplanerade insatser samt den äldres egen påverkan på utformningen av stödet. Med begreppet självbestämmande ansåg många att det innebar att själv få bestämma över sin tillvaro. Självbestämmandet och inflytandet har nära samband med flera omständigheter, bland annat den egna förmågan och relationen med personalen. Det är viktigt att tiden för insatsen är tillräcklig, även de med stora omsorgsbehov har samma rättighet att få sina behov tillgodosedda.

Innehållsförteckning Inledning... 1 Social omsorg om de äldre... 1 Förhållningssätt... 2 Klientrollen... 4 Hemmets betydelse... 4 Tillvägagångssätt och diskussion... 5 Urval... 5 Intervjuer... 7 Bearbetning... 8 De äldres tillvaro... 8 Självbestämmande i det dagliga livet... 9 Inflytande över insatserna... 10 Ändring inplanerad insats... 14 Trygghet... 14 Slutdiskussion... 15 Referenser... 17 Bilaga 1 Bilaga 2

Inledning Social omsorg vilar på en grund av normer och värderingar, vilka kommer till uttryck i sociallagstiftningen. Det finns tre grundläggande principer som särskilt lyfts fram när det gäller omsorger om de äldre: självbestämmande integritet, trygghet samt valfrihet. Det som avses med självbestämmandet är att äldre människor ska ses som en person med ett unikt liv bakom sig. De ska få besluta om sitt fortsatta liv och avgöra under vilka förhållanden de känner trygghet. Dessutom ska valfriheten finnas att de utan begränsningar ska kunna välja bostad och ges möjlighet att aktivt delta i samhällslivet. Inflytande utgör en viktig förutsättning för att de tre bärande principerna ska kunna förverkligas i samband med att önskemål om insatser utreds, beslutas och planeras. Det handlar om individens möjligheter att föra fram och få sina önskemål beaktade. Det sociala omsorgsarbetet ska utgå från att den sociala omsorgsbedömningen genomförs så att den äldre är delaktig när det gäller innehållet och utformningen av eventuella insatser. Detta utgör själva grunden för inflytandet (Svensson, 1998). I olika sammanhang och inte minst i samband med uppföljningen av Ädelreformen har bristen på respekt för självbestämmande och integritet uppmärksammats. I socialtjänstlagen 1 kapitlet 1 3 stycket, anges att verksamheten och insatserna ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Det betonas även att socialtjänsten ska ha sin utgångspunkt i rätten för den enskilde att själv bestämma över sin situation. Kontroll- och tvångsåtgärder hör inte hemma i socialtjänsten, utan varje människa måste betraktas som unika. Detta gäller särskilt i situationer där människor är mer eller mindre beroende av andras hjälp. För att få sina dagliga behov tillfredsställda är det viktigt att personalen respekterar självbestämmande och integritet hos den enskilde (Norström & Thunved, 2003). Syftet med uppsatsen är att få en bild av vilket inflytande den äldre har över sin tillvaro, när denne i sin livssituation behöver stöd och hjälp för att klara det dagliga livet. Intresset för detta ämne väcktes under tidigare litteraturstudier. Detta syfte väcker följande frågeställningar; Utgår personalen från den äldres önskemål när det gäller den dagliga livsföringen? Finns det utrymme för den äldre att själv ändra på något som är inplanerat för dagen? Finns det möjlighet för den äldre att själv påverka utformningen av stödet? Social omsorg om de äldre När man blir äldre ökar behovet av stöd och hjälp. Förr klarade hushållen själva av omsorgen om de äldre. Men med den ökade yrkesverksamheten och befolkningsomflyttningen blev det svårare för familjerna att stödja sina närstående. Samhällets utveckling bidrar till att de äldre 1

behöver mer samhälleligt stöd (Ahlman, Herrman, Söderhamn, 1995). Alla har rätt att kunna påverka innehållet och utformningen av samhällets service och omsorg. De äldre ska i ökad utsträckning kunna välja att bo kvar hemma, även när de behöver mycket omsorg. Här krävs ökade satsningar på den sociala hemtjänsten samtidigt som den fysiska tillgängligheten till boendet och närmiljön har förbättras. För den som vill flytta till någon särskild boendeform bör valmöjligheter finnas. Social hemtjänst omfattar olika former av service och stöd där kommunens anställda utför arbetet i det enskilda hemmet (Grönwall & Holgersson, 1993). Social omsorg kännetecknas av möte och samspel mellan människor som för den enskilde får stor betydelse. Begreppet omsorg har en allmän betydelse, att vara mån om, men det betyder något speciellt när det fogas till ordet socialt, som blir ett kunskapsområde i gränslandet mellan socialt arbete och omsorg (Carlson, 1996). När flera av socialtjänstens verksamheter bytte namn från vård till omsorg valdes begreppet omsorg. Detta för att beskriva en hjälp som syftar till att skapa drägliga livsvillkor utifrån den enskildes förutsättningar, oberoende av vad som kan betraktas som normalt och friskt. Omsorgen skulle omfatta människans hela livssituation (Qvarsell, 1991). Förhållningssätt Det finns en konflikt eller balansgång i omsorgens väsen. Problematiken med detta är när två viktiga värden står i motsättning till varandra. Den gamla människans rätt till självbestämmande kommer i motsättning till det ansvar man har och känner för att hon ska få leva ett drägligt liv. Ansvaret för den äldre kan slå över i omyndigförklarande och förmyndarskap och bli ett övergrepp på dennes självbestämmande och integritet. Genom att respektera självbestämmandet kan det leda till brist på engagemang där var och en betraktas som ansvariga för sitt liv. Man kan inte ange några principiellt riktiga förhållningssätt när det gäller konflikten mellan dessa motstridiga värden. Det är olika beroende på situation, sammanhang, person och relation. Balansgången mellan ansvaret och respekten för den andre är central i omsorgen. Den skulle inte existera eller vara vad den är utan denna dubbla kärna. Omsorgen kan luta över åt ena eller andra hållet i vissa situationer eller sammanhang, men det är fortfarande omsorg så länge dilemmat lever (Eliasson, 1995). En av de viktigaste frågorna i alla omsorgsarbeten är den om vår människosyn. Med begreppet människosyn formuleras vår uppfattning om människans grundläggande egenskaper och behov samt möjligheter och begränsningar. Inom den sociala omsorgen i vårt samhälle skall en humanistisk människosyn råda. Alla människor äger ett lika värde. Den mänskliga integriteten får aldrig kränkas och varje människa äger rätt att fritt utvecklas och förverkliga sina möjligheter som skapande 2

människor. Det är omöjligt att tala om arbete med människor utan att beröra de frågor som hör ihop med människosyn (Carlander, 2001). Den grundläggande mänskliga relationen är Jag-Du relationen. Den är grundläggande ur två aspekter. Det är i relationen med ett Du vårt Jag blir till. Denna relation är grund för och uttrycket för den mänskliga existensen. Vi blir människor i relation med andra människor, i en Jag-Du relation skapas och upplevs gemenskap. Kännetecken på denna relation är att se och bemöta varandra som personer, hela människor. Handlandet sker utifrån det som sker i nuet, i den konkreta livssituation där människor befinner sig. Relationen och handlingen är av ömsesidigt slag. Vi påverkar varandra, en dynamik uppstår och båda är subjekt i denna typ av relation. Kommunikationssättet är dialogiskt. I Jag-Du relationen förenas de sociala och det existentiella, dessa dimensioner går inte att hålla isär denna relationsteori kallad socialhumanistisk. Det allmänmänskliga och medmänskliga inslaget måste finnas med när det gäller omsorgs arbeten (Blomdahl Frej, 1998). Hemtjänstens vardag innebär möten mellan personal och omsorgstagare. För den äldre är det viktigt att det är möjligt att förutse och kunna påverka hjälpen. En del av dessa ser sig som personalens arbetsledare, andra är beroende av deras förmåga att uppfatta den aktuella situation och behovet som finns. En del av de äldre vill att personalen ska vara flexibel nog att anpassa sig efter deras skiftande förväntningar och behov. Det ska vara en individanpassad hjälp som ska anpassas efter den personliga situationen. Personalens arbetsvillkor kan hindra denne att ge hjälp som svarar mot förväntningarna. För att kunna bemöta den gamle på ett sätt som är anpassat efter dennes personlighet räcker det inte att personalen har tillräckligt med kunskap och tid. Denne får inte hindras av regler eller av detaljplanerat arbete utan måste ha tillräckligt med eget handlingsutrymme. Är arbetet för strikt förhandsstyrt drabbas inte bara den egna handlingsfriheten utan också hjälptagarens inflytande över sin vardag (Szebehely, 1995). Rutiner som styr arbetet riskerar dock att begränsa möjligheterna till individualisering av vården och omsorgen. Uppfattningen att alla ska behandlas på samma sätt oavsett sina behov av stöd och önskemål är ett hinder (SOU 1997:170). Resurser, tid och ramar måste möjliggöras för att kunna erbjuda god och passande omsorg. Information till omsorgstagaren om innehållet i hjälpen bör vara klar, lättbegriplig och enkel att förklara. Vid behovsbedömningen måste biståndsbedömaren ge utrymme för oförutsedda händelser, för akuta eller ovanliga hjälpbehov. Ramarna måste ge utrymme för omsorg, inlevelsefull omtanke, för lyhörd social kontakt, detta för att möta gamla människors behov av värme, vänlighet och samtal, för att de ska bli sedda som personer. Det idealiska är att hjälpen ska vara tillräcklig för att tillgodose olika behov (Thorsen, 2003). 3

Klientrollen I rollen som brukare av äldreomsorg finns föresatser och ambitioner om medagerande och inflytande. Detta kan ske i mer informella former som personlig påverkan på den personal som utför tjänsterna eller genom kontakter med ansvariga politiker och tjänstemän (Magnusson, 1997). En studie har gjorts i socialtjänstens äldreomsorg angående i vilken grad tjänsten är mottaglig för medborgarnas påverkan. Realistiska valalternativ saknas till stor del för de äldre. Slutsatsen dras att de äldre är klienter (Möller, 1996). Mellan konsument- och klientrollen finns brukarrollen. Som konsument kan vi välja om vi föredrar offentliga erbjudanden som till exempel serviceutbud i relation till andra alternativ. Passar inte utbudet kan vi vända oss någon annanstans (Magnusson, 1997). I motsats till konsument - och brukarrollen saknar klientrollen möjlighet att påverka utformningen av den service och de tjänster som står till förfogande. Vid en överklagan av ett beslut sker detta till samma tjänsteman som fattade beslutet. För klienten återstår som regel endast anpassning som handlingsalternativ (Hirschman, 1970). Att bli klient är en händelse av livshistorisk betydelse. Det betyder att gå in i en relation med professionella hjälpare. Det innebär också att etablera en relation till den offentliga hjälpapparaten som samtidigt är en maktapparat. Förhållandet mellan dessa är en process. Den genomgår olika stadier och drivs framåt samt påverkas av viktiga konflikter. Dessa konflikter är mellan frihet och tvång, makt och vanmakt, hjälp och skada, jämlikhet och ojämlikhet, system och individ. Båda parter upplever dessa konflikter och utvecklar olika strategier för att hantera dem. Ett exempel på en strategi som personalen ibland tillgriper är att tona ned maktaspekten i rollutövningen. Detta sker både i sin uppfattning av sig själv och gentemot den äldre och att bara definiera sig som enbart hjälpare. Relationen mellan den äldre och personalen skiljer sig från vanliga sociala relationer och ställer krav på annorlunda förhållningssätt och beteende från bägge parters sida. De lär sig hur man ska uppträda i de två olika rollerna. Denna inlärning sker för den äldre genom erfarenheter och att de gradvist träder in i klientrollen. Personalen däremot lär sig sin roll genom en kombination av teoretisk utbildning, praktisk erfarenhet och handledning från annan personal vilka fungerar som förebilder (Skau, 2003). Hemmets betydelse Många äldre önskar bo kvar i sin invanda miljö så länge som möjligt. Upplevelsen av otrygghet och sviktande hälsa är det främsta skälet att äldre flyttar till en särskild boendeform (Socialstyrelsen, 1996). Socialtjänstlagen 5 kapitlet 4 beskriver att äldreomsorgens insatser skall underlätta för de äldre att så länge som möjligt bo kvar i det egna hemmet. Det ska 4

finnas förutsättningar för samvaro och gemenskap med olika åldersgrupper (Norström & Thunved, 2003). Hemmet är av betydelse för äldre och skröpliga människor. Hem och vardagsliv är förenade med varandra. Hemmet har en speciell betydelse för någonting som står i centrum för vardagslivets värld som omges och delas med andra. För den äldre blir detta mer markerat. Tingen omkring oss är en del av vår livshistoria och en del av oss själv. En annan aspekt som bidrar till att utgöra ett hem är våra vanor och rutiner som kan tillämpas där. Hemmet ger trygghet och säkerhet, ett skydd mot en yttre värld som kan upplevas som hotande. För många äldre kan det bli svårare att komma ut i samhället, då får hemmet representera en större del av människans livsvärld (Tuulik-Larsson,1998). Tillvägagångssätt och diskussion Det som studerats för denna uppsats är den äldres inflytande över sin tillvaro, för att erhålla förståelse hur de själva upplever detta. En kvalitativ ansats valdes, med intervjuer som metod eftersom vi tror att de enskildas åsikter och upplevelser framkommer bäst då. Att utföra en kvantitativ studie när det gäller den äldres syn på inflytandet anser vi vara svårt i en undersökning av denna storlek. Vid en större undersökning kan enkäter kombinerat med intervjuer användas. En annan variant hade varit observationer som kompletteras med intervjuer. Det planerade antalet intervjuer bestod av åtta äldre personer som kontaktades och fortsättningsvis kallas dessa för informanter. Fyra av dem hade sitt hem på särskilda boenden och fyra i ordinärt boende med hjälp av hemtjänst. Kriterierna för att delta i studien är, att vara äldre och nyttja någon form av stöd eller hjälpinsatser från kommunen. Enligt de etiska kraven måste informanten kunna föra sin egen talan och även ge sitt samtycke till medverkan. Enligt Hermerén (1996) innebär för forskningens del principen om självbestämmande att det finns en moralisk skyldighet att inhämta informerat och frivilligt samtycke från dem som är föremål för eller på annat sätt involverats i ett forskningsprojekt. Urval En sammanställning utfördes av samtliga särskilda boenden och hemtjänstdistrikt i en stad, där demensboenden sållades bort. Ett informationsbrev formulerades till informanterna i studien (bilaga 1). I undersökningskommunen benämns chefen för äldreboendet för enhetschef och chefen över ett hemtjänstdistrikt för distriktchef. Distrikts - och enhetscheferna i kommunen kontaktades för att informeras om det tilltänkta arbetet och för att få tillåtelse till studien. Enhetscheferna sållade bort boenden efter de etiska kraven som finns, men kunde ange ett antal tänkbara informanter inom sitt område som skulle 5

tillfrågas om deltagande. Besked skulle lämnas efter några dagar. När det gäller hemtjänstdistrikten informerade chefen personalen i två distrikt om studien. Efter överenskommelse med de övriga distriktcheferna informerades personalen av intervjuarna samt att kontakt vidtogs med en anhörig till en som bor på ett särskilt boende. En enhetschef hade vid första kontakten en tänkbar informant. Hon ansåg att det var lämpligt att vi tog en personlig kontakt med denna gemensamt för att delge information och undersöka om det fanns intresse att medverka. Tillsammans med enhetschefen besöktes informanten, intervjutid och plats inbokades, även personalen på boendet informerades. Informationsbrevet som godkänts av handledaren lämnades till enhetschefer, distriktchefer, en anhörig, en informant samt personal i hemtjänstdistrikten. Överlämningen skedde via fax och personligen. Dessutom kontaktades Pensionärernas Riksorganisation (PRO), för att försöka insamla informanter till studien. Med anledning av sekretessen var detta inte möjlig. De gav oss rådet att kontakta väntjänst i PRO som besöker medlemmarna i hemmet. I detta skede infann sig en känsla av osäkerhet, eftersom det kan vara en komplicerad uppgift att bedöma om kriterierna på informanterna uppfylls. Därför vidtogs aldrig kontakten med väntjänst, sökandet fortsatte inom övriga områden. Enligt överenskommelse återtogs kontakten med enhetschefer, personal i hemtjänstdistrikten och den anhörige för rekrytering av informanter samt för inbokning av intervjutid och plats. Inom de särskilda boendena erhölls fem informanter både män och kvinnor av vilka tre blev bortfall. Antalet informanter i ordinärt boende är fem, varav en är man. Tillvägagångssättet för urvalet kan diskuteras med tanke på om det är riktigt att personalen gjorde urvalet till vår studie. Anledningen till detta är att vi visste att dessa har stora kunskaper och känner sina omsorgstagare väl samt har god kännedom om vilka som kan tala för sig själv. Med tanke på sekretessen kan inte författarna vara dem som gör urvalet av deltagarna eftersom information om de äldre saknas. När informationsbrev överlämnas via fax fanns en osäkerhet över om faxet kommit fram. Det uppstod även ett problem med ett felaktigt faxnummer till en distriktchef. Vid det inledande skedet av insamlingen uppstod tanken att det kan bli svårt att finna personer som kan delta i studien från de särskilda boendena. Detta på grund av att de som bor där i regel är skröpligare och sjukare i jämförelse med dem som bor i ordinärt boende. Till en början kom de flesta informanterna in från boenden. Allt eftersom studien framskred uppstod bortfall från boendena samtidigt som informanter från hemtjänsten tillkom. Det var lättare att få personalen att bli engagerad i hjälpen med att rekrytera informanter när chefen informerade om studien, än när informationen delgavs av författarna. Vi upplevde att det var svårt att få informanter från 6

vissa distrikt. Denna svårighet kan bero på att personalen kände en osäkerhet över om det fanns några informanter eller om det fanns något intresse att engagera sig. Ett av bortfallen inträffade redan vid telefonkontakten när intervjutid skulle inbokas. Här framkom att informanten egentligen aldrig velat delta. Nästa bortfall inträffade när vi kom för att utföra intervjun. Informanten var inte längre intresserad av att delta. Intervjuer Samtliga intervjuer genomfördes i informanternas hem. Vid intervjutillfällena medverkade båda författarna men endast den ena utförde själva intervjun. Det är en fördel att båda författarna medverkar vid intervjuerna eftersom det skapar en tydlig helhetsbild som är en hjälp vid analysarbetet. I början och i slutet av intervjun lämnades utrymme för information och frågor. För att kunna ägna koncentrationen till det som sker i interaktionen mellan intervjuaren och informanten användes bandinspelning, som avlyssnades och utskrevs i efterhand och ingen information gick förlorad. När det uppstod en tystnad var det viktigt att ha tålamod. Många gånger kan informanten behöva tid till eftertanke, detta kan leda till ett mera fördjupat svar. Som stöd under intervjuerna användes intervjufrågor (bilaga 2) där huvudområdena är inledande frågor, de äldres inflytande på sin tillvaro, beaktande av deras önskemål och uppfyllandet av deras eventuellt spontana förslag. Under vissa intervjuer behövdes följdfrågor för att få ut mer av samtalet. Det sista bortfallet valdes bort av oss eftersom det uppstod en tveksamhet under intervjun. Var informanten bara lite glömsk eller fanns det någon annan bakomliggande orsak. På grund av detta slutfördes intervjun på ett smidigt sätt. Inspelningen raderades och enhetschefen informerades om händelsen. Det finns en risk när intervjuer tillämpas som metod. Informanterna kan ge svar som inte motsvarar vad denne egentligen anser. Dessa kanske har lättare för att tala om positiva händelser och vill inte nämna det som är mindre bra. Problem av den karaktären var troligen inte aktuell i denna studie. Analysen visar att svaren som framkommit vid intervjuerna innehöll både positiva och negativa synpunkter. Detta skapar en tillförlitlighet hos författarna att svaren överensstämmer med deras verklighet. Fråga 11 som handlar om när självbestämmandet fungerar mindre bra uteslöts av intervjuaren vid det flesta tillfällena. Denna företeelse upptäcktes inte förrän vid avskrivningen av intervjuerna. Skälet till detta var att när en informant pratar extremt mycket och om olika ämnen blev det svårt att avgöra om man fått svar på det man strävat efter. En annan anledning är rädslan som kan finnas hos intervjuaren att väcka något negativt hos informanten. Dessutom kan informanten redan ha berättat om många mindre bra situationer vilket medför att intervjuaren avstår från att ställa den specifika frågan. Det finns möjlighet att 7

i efterhand återkomma till informanterna för att komplettera de saknade. På grund av att fråga 11 kan vara en känslig fråga gjordes bedömningen att inte återkomma till informanten. Anledningen till detta var att det kan skapa en känsla av obehag hos den äldre samt att studien inte påverkades av detta. Förutom detta avböjde även en informant till att svara på denna fråga. Ett känsligt moment vid genomförandet av studien var när intervjuarna beträdde den äldres hem. Vid den första intervjun medtog intervjuarna sina ryggsäckar utan någon speciell tanke på konsekvenserna. Följden av detta var att den äldre uppvisade en oro genom att tillkalla den personal som för tillfället fanns i lägenheten. Denne bad om att få sin väska undanlagd. Detta kan bero på att den äldre inte ville ha sin plånbok åtkomlig för obekanta. Vid de följande intervjutillfällena medtogs inga väskor. Vid en annan intervju skapades en svårighet för intervjuarna på grund av att informanten upplevdes som väldigt hjälpbehövande. En osäkerhet infann sig över om hjälp kunde erbjudas med tanke på att inte kränka den enskildes integritet, samtidigt som informanten inte bad om någon hjälp. Detta medförde att vi genomförde intervjun utan att ge den hjälp som eventuellt behövdes. Bearbetning Bearbetningen av materialet inleddes med avlyssning och ordagrann utskrivning. Därefter genomlästes texten en första gång för att sedan läsas vid ytterligare flertalet tillfällen, för att relevant information inte skulle gå förlorad. Efter detta kodades, sorterades och meningskoncentrerades innehållet för att tolka och beskriva det informanterna har förmedlat. De olika meningsbärande begreppskategorierna samlades ihop under respektive rubrik, även citat ur intervjuerna skrevs in i analysen. Konfidentialiteten är ett dilemma eftersom författaren upplyser informanten att inget av det som denne delger intervjuarna kommer att kunna härledas. Trots detta finns det en viss risk, även om den kan anses minimal, att personal eller enhetschef/distriktchef kan känna igen informanten. Detta kan ske genom att läsa citaten i uppsatsen och att sammankoppla dem med att eventuellt ha sett intervjuarna besöka denne. Författarna upplevde en svårighet om vad som kan citeras från informanterna. Med tanke på det etiska och konfidentiella finns en känslighet över vad som kan utlämnas som ett citat. Detta på grund av att den enskildes integritet kan kränkas. De äldres tillvaro För att få fram de äldres åsikter angående inflytandet har personliga intervjuer använts. Dessa har gett en insikt över självbestämmandet som grundar sig på deras enskilda uppfattningar. 8

De äldre som deltog i studien hade hemtjänstinsatser som bestod av trygghetslarm, städ, personlig omvårdnad, dusch, avlastning, matdistribution, klädvård samt ledsagning. I analysdelen behandlas de intervjuades erfarenheter av hur inflytandet för de äldre fungerar i samspel med personal. I denna del av rapporten presenteras det som kom fram i studien under följande rubriker; självbestämmande i det dagliga livet, inflytande över insatserna, ändring av inplanerad insats och trygghet. Självbestämmande i det dagliga livet Med begreppet självbestämmande ansåg många att det innebär att själv få bestämma över sin tillvaro. Exempel på detta är att få bestämma tiden då personalen kommer och vad som ska göras under den aktuella tiden. En annan aspekt är att visa hänsyn till äldres rutiner som att gå och handla en speciell dag. Det uttalades även att självbestämmande är att få välja vårdbiträde med tanke på att personkemin stämmer bättre ihop med vissa. Dock var denna införstådd att detta inte var rimligt, men önskan fanns trots allt. I denna verksamhet möts personer som kan passa mer eller mindre bra ihop och kan ha olika föreställningar om vad som är en god hjälp och ett gott omsorgsarbete. I bland överensstämmer inte personalens och den äldres bild om vad som är en god omsorg (Szebehely, 1995). En som hade sitt hem på ett särskilt boende förklarade att det var bra att bo på ett särskilt boende om man kan förflytta sig och göra sina toalettbesök själv. Vilket denne person inte själv klarade att utföra och menade att det var sådant som hade med självbestämmande att göra. Möjligheter till självbestämmande och inflytande har nära samband med flera omständigheter, bland annat hälsa, upplevelse av den egna situationen och bemötande från omgivningen. Omfattningen av omsorgsbehoven tillsammans med individens förmåga att uttrycka sig och göra sig hörd påverkar graden av självbestämmande (SOU 1997:170). En informant ansåg att självbestämmande inte existerade: Jag kan inte bestämma någonting själv. Några av de äldre menade att det är extra viktigt att ta hänsyn till självbestämmandet i situationer när det är något särskilt de önskar, se följande citat: Ja, det är klart om det är någonting så där särskilt jag önskar så visst uppfylls. Då tror jag, att jag kommer med önskemål då ställer dom upp, det är jag tacksam för. Ja, det är att få komma ut, tycker jag är väldigt viktigt för att man sitter ju bara här inne i rummet dag ut och dag in, kanske på terapin någon gång. Men eljest så är det, är ju det enda jag har att se fram emot och få komma ut en gång i veckan. Personalen uppfyller de äldres önskemål om tid och personal finns tillgängligt. 9

En av informanterna som är beroende av hjälp vid förflyttning har en åsikt om att det extra viktiga i självbestämmandet är att hjälpen kommer utan dröjsmål. Detta sker inte alltid eftersom det är många som behöver hjälpen samtidigt. En annan av de äldre tycker att det är viktigt att insatsen inte kommer för tidigt på morgonen. De som hade lite insatser kunde inte tänka sig i vilken situation där det skulle vara extra viktigt med självbestämmandet. Dessa ansåg att eftersom de hade så litet hjälpbehov fungerade allt bra. När självbestämmandet fungerar mindre bra framkom olika svar. En av de intervjuade ville inte svara på denna fråga. Vi uppfattade detta som ett känsligt område, kanske ville den äldre inte klaga på personalen, eftersom tacksamhet fanns för allt de gjorde. En annan av informanterna skrattade och skämtade om att minnet började bli dåligt och att fördelen med det är att inte kunna vara långsint. En tolkning kan vara att även om det funnits situationer där självbestämmandet fungerade mindre bra, var det inte av betydelse. De övriga menade att det inte finns någon situation där självbestämmandet fungerade mindre bra, se citat som följer: Jag har, känner ju aldrig att det har varit något mindre bra utan det har varit som förut genom att de här flickorna som går hos mig har ju gått då också när (..), så att det är ju inte, jag är ju bekanta med dem. Vid en av intervjuerna bedömdes att denna fråga redan framkommit tidigare under intervjun, därför ställdes aldrig frågan. Det som kunde tydas som mindre bra enligt informantens berättelse var den återkommande väntan innan hjälpen kom. En av informanterna berättade om en situation där självbestämmandet fungerade mindre bra. Denna hade en åsikt om att det var besvärligt när det kom ny personal de aldrig träffat. Informanten ansåg att de borde få meddelande om det kommer någon ny personal, för att kunna förbereda sig för detta. Inflytande över insatserna När det gäller äldres syn på inflytande har många uppfattningen om att det fungerar bra. De får den hjälp de behöver men en del tycker att de får anpassa sig efter personalen och poängterar samtidigt att de är i beroendeställning till personalen. De äldre vittnar om upplevelser av att vara i underläge gentemot personal och beslutsfattare (Möller, 1996). För de som har mycket nedsatt fysisk förmåga att de behöver hjälp vid förflyttningar är detta problem mer påtagligt, som citatet visar: Om jag är tacksam för hjälpen jag får. Jodå, jag får den hjälp jag behöver hittills men jag får anpassa mig efter hur vårdbiträdena har tid. Jag kan inte bestämma någonting själv. 10

När man blir beroende av hjälp från andra förändras situationen, från att ha varit den som agerar till att bli beroende av någon annans agerande. Det innebär att inte längre råda över sig själv. Den tacksamhet den äldre kan känna över hjälpen de får beror troligen på att de är i beroendeställning till personalen. Detta kan grunda sig i bristen av den egna fysiska förmågan. Den äldres anpassning kan bero på en rädsla att bli sämre behandlad eller mista en god relation med personalen om inte en uppskattning visas över hjälpen de får. Personalen gör ofta mer än vad denne är avlönad för, vilket den gamle uppskattar. Uppskattningen gränsar till tacksamhet och denna känsla kan bli till en tacksamhetsskuld som kan göra det svårt att se hemhjälp som en rättighet enligt socialtjänstlagen. Den som får hjälp av hemtjänsten kan därför få svårt att ställa krav och hävda sin rätt att få hjälp (Szebehely, 1995). Äldre får anpassa sig efter hur personalen har tid och möjlighet för att få sin insats. I vissa situationer kan det vara så att den äldres önskningar inte kan uppfyllas vid önskad tidpunkt. En anledning kan vara att tiden för insatser inte är tillräcklig. Många har förståelse för att personalen försöker göra så gott de kan men det är tiden för själva insatsen som inte är tillräcklig. Vid en eventuell personalbrist händer det att en insats inte blir utförd, se citatet nedan: Jag får komma ut en gång i veckan om flickorna har tid naturligtvis. Men har dom inte tid och det är brist på personal så att då, då får jag vara hemma. De äldre som beviljas en hemtjänstinsats som ledsagarservice har rättigheten att få den utförd. Vid till exempel personalbrist kan det hända att personalen eller chefen prioriterar och insatser av servicekaraktär uteblir. Hemtjänstinsatser som inte består av personlig omvårdnad kan bedömas som mindre viktiga. Att prioritera den personliga omvårdnaden i förhållande till ledsagning är lämpligt. Men för den äldre som är beviljande hemtjänstinsatser ska insatserna inte behöva stå i motsättning till varandra. Insatser av servicekaraktär kan även vara viktiga för den äldre eftersom detta kanske är den enda möjligheten till utevistelse. En socialsamvaro är för en del äldre av större betydelse än de praktiska insatserna, se citat: Vi fordrar väl inte att de ska laga mat, de har dem väl inte behövt utan det har vi klarat av själva och de är den sociala biten som är väsentlig för ( ) alltså. Vissa handlingar är sådana som rymmer sitt eget inneboende mål. Målet ligger alltså i handlingen som exempelvis att umgås, samtala med andra och att promenera för själva nöjets skull, målet utgörs av själva verksamheten. Det andra slaget av praktiska handlingar är det som leder till ett resultat (Silverberg, 1999). En av informanterna hade önskat att personalen 11

hade tid för att sitta ner och prata och inte bara utföra de praktiska insatserna, se citat som följer: Ja,visst är det bra det också men det är klart dom har ju aldrig tid nästan och sitta och prata med en, dricka kaffe, men det är ju bra att dom gör det. En del äldre är ensamma, socialsamvaro tillsammans med andra människor kan saknas. Personalen kan vara den enda sociala kontakt de har i det dagliga livet. Människor kan ha ett behov av att utbyta tankar och erfarenheter tillsammans med andra. Detta gör att en kaffestund i sällskap med personalen blir en viktig stund i tillvaron. När det gäller relationen med personalen finns det skillnader. Somliga vill ha hjälp med de praktiska sysslorna de själva inte klarar och vill inte ha någon personlig relation. Andra vill däremot ha både praktisk hjälp och en vänskapslik relation med personalen (Szebehely, 1995). När det gäller hur tiden är anpassad vid insatserna tyder det på att den överlag är för begränsad. Vid större behov var detta mera påtagligt. En del berättar att de får vänta länge innan hjälpen kommer eftersom det är fler som larmar samtidigt och är i behov av hjälp. Detta medför att hjälpen ibland kommer för sent, se citatet som följer: Man får vänta ganska mycket. Det värsta är när man inte kan göra toalettbesöken själv. Ja, göra sina behov, då är det väldigt, väldigt, då kan det komma så att hjälpen kommer för sent. Det har hänt faktiskt att jag fått bajsa i sängen. Det har hänt på natten att man behövt på toalett och i stolen här har det också hänt. Det är många som bor här och har någon sorts hjälp. Dom kan ju inte hinna överallt samtidigt. Då blir det att man får vänta. För de äldre som är mer hjälpbehövande kan en privat angelägenhet som toalettbesök bli föremål för insyn och ingripande från personalen. Detta kan leda till en kränkning för vissa äldre även om inte personalen gör sig skyldiga till någon kränkande handling. I beställar- och utförarorganisationer överlämnas beslut från biståndsbedömare till chefer i form av beställningar. Ett problem är att utförarna tenderar att få bristfällig information om vårdtagarnas behov. Chefen är personligen inte bekant med vårdtagaren och deras situation, eftersom denne inte gör behovsbedömningen. För att kunna vägleda sin personal är chefen beroende av den skriftliga och muntliga information som denne får av biståndsbedömaren (Westlund & Clow, 1996). En av informanterna tycker att det finns brister när det gäller kontakten från arbetsledarna med de äldre. Däremot anser denne att personalen gör ett jättebra arbete genom att de är flexibla och rättar sig efter hur den äldres tillstånd är för dagen. Om den äldre inte är pigg för att orka bada den utsatta dagen finns möjlighet till detta en annan dag. Det som kunde bli bättre var informationen till vikarier om insatsen hos den äldre. Dessa 12

har en vilja att kunna utföra arbetet på ett bra sätt men kanske saknar tillräcklig kännedom för arbetet. Dessutom förekommer det att för den äldre helt nya vikarier kommer hem till dem utan någon tidigare presentation. Förutom detta vill de slippa vara den som informerar vikarierna detta bör komma direkt från arbetsledningen, se citatet nedan: Man får säga till men inte går vi äldre och säger till, till den som kommer att vill du göra det och det. Utan det ska vara klart direkt från arbetsledningen. Det kan man inte begära av dom gamla. Vi är i beroendeställning till dem, det går ju inte att komma ifrån. Så där finns det nog en hel del att göra. Som personal måste man beakta att de äldre kan känna sig i underlägesställning till den som representerar en myndighet. Det kan vara ett stort steg för den hjälpbehövande att ansöka om hjälp eller stöd. Av den anledningen bör de äldre inte behöva vara de som ger anvisningar till personalen. Hjälp och stöd insatser som de äldre har är olika beroende på behov. En informant upplevde att med stödet fick denne det mycket bättre i sin tillvaro. I detta avseende var det viktigt att personalen som utförde insatsen var inspirationsgivande och gav förslag på till exempel inköp. Det fungerade inte lika bra med personal som var lite försiktig och osäker. Socialomsorg inriktas på att så långt som möjligt hjälpa äldre i vardagen så att de kan leva ett så gott liv som möjligt. Insatserna kan vara av olika slag beroende på behovet. Förutsättningarna för omsorgen och hur den utförs, den svåra konsten att ge och ta emot omsorg utan att kränka är exempel på aspekter av den sociala omsorgen (Gustavsson & Möller, 1998). När det gäller städningen kommenterades att det inte städas som förr, på hennes sätt med vädring och storstädning. Dammet och golvet torkas av men mattorna vädras inte. En annan förändring från tidigare som uttalades av en informant var det som berör maten. Förr lagades maten men numera värms endast färdiglagad mat eller en lättare lunch tillreds. På detta vis förlorar man känslan och doften av hemlagad mat. Det som rör det man tidigare gjort i sitt liv och om man behövt ändra på något sedan man börjat få hjälp och stöd tolkades lite olika av informanterna. En av åsikterna som framkom var att sedan den äldre börjat få stödet förändrades livet till det positiva. Tidigare kunde inte denne företa sig dessa aktiviteter, som citatet visar: Nä, då var det så att jag gick inte och handlade. Jag kom mig inte för, men det är väl lite nöje med sånt här också men förut var det inte så. Jag kom mig inte för och så det var lite depression också man ides inte gå. Utan det kan vara mycket tomt här i skafferiet. En annan tolkning av samma fråga angående det man tidigare gjort berörde mera den personligt kroppsliga förändringen som skett. Detta kopplades inte ihop med förändringen 13

sedan man blev beroende av hjälp och stöd insatser. Här beskrivs mera avsaknaden av ork och den fysiska rörligheten som tidigare fanns. Ändring av inplanerad insats De flesta äldre berättar att möjligheten att ändra på något inplanerat som till exempel städning fanns. Samtidigt framkom att om de önskade byta dag för insatsen utfördes den först vid nästa städtillfälle. Detta innebar att de kunde få vänta till nästa gång de hade städning inbokat. Däremot gick det bra att byta dag för duschinsatser, se citatet som följer: Likaså badar jag två gånger i veckan, men det är inte alltid jag är pigg när just badtiden är. Men dom är inte omöjliga utan om jag har tisdagar och fredagar och jag inte orkar och den som kommer på lördag hoppar in och gör det då. Personalen försöker rätta sig efter de äldre så gott det går se citatet nedan: Jo, men de försöker dom rätta sig, så gott de har tid och kan efter mig, så det är inte frågan om det, men det är tiden för allting. En anledning till att det kan vara svårt att ändra på något som är inplanerat har sin grund i att tiden för insatsen är i förväg planerad. En av de äldre var införstådd om hur begränsad personalens tid var. På grund av detta undvek de att göra ändringar som att byta tidpunkt för insatsen, som citatet nedan visar: Sen hör man ju hur snävt dom har personalen som kommer och går och då förstår man att det är svårt att de ska räcka till. Och så avstår man för man vet ju hur de har det. De flesta av informanterna förmodade att det gick att ändra på något inplanerat för dagen. En förklaring som framkom av en äldre lyder som citatet visar: Ja, kan flickorna på något vis eller vårdbiträdena om jag säger så gör dom det. En av de intervjuade var osäker om det gick att ändra på något inplanerat, eftersom en sådan situation aldrig inträffat. En av de äldre kunde inte tänka sig att ändra på någon inplanerad insats. Denne ville ha ett inrutat liv eftersom ett välbefinnande uppstod av detta. Trygghet De allra flesta människor väntar med att söka samhällelig hjälp tills skröpligheten tilltar. De väntar tills de medför så pass stora inskränkningar i deras vardagsliv att priset för att ta emot hjälpen inte är större än den lättnad i vardagen som hjälpen medför. Människor gör i allmänhet en medveten kalkyl över hjälpens värde och dess kostnader i form av minskad frihet och ökat beroende. Många gamla talar om en lättnad som hjälpen innebär, en positiv 14

förändring av vardagslivet och att tryggheten ökar. De talar även om att hjälpen har ett pris i form av beroende av andra människors tider och bedömningar vilket leder till minskad frihet (Szebehely, 1995). Av de äldre som ingick i studien hade de flesta ett trygghetslarm. En del talade om den trygghet som larmet medför när de befinner sig ensam i sin bostad. Den äldre vill gärna ha larmet inom räckhåll för att kunna erhålla hjälp mellan insatserna om behov uppstår. För en del finns en oro att ramla och inte kunna ta sig upp på egen hand. En tanke kan vara att larmet medför en frihetskänsla av att klara sig själv i så stor utsträckning som möjligt. Vid de situationer när det dock inte fungerar finns hjälpen att tillgå på ett smidigt sätt. Studien visade på att en form av trygghet är att vara bekant med personalen eftersom de känner och vet vilka behov den äldre har. En som nyligen flyttat in på ett boende uttryckte det så här: Jag tycker det går bättre nu när man har blivit lite bekanta och så där. Lärt känna personalen, jag tycker det går mycket bättre nu. Den enskildes relation till personalen styr hur självbestämmandet och inflytandet utvecklas och är avgörande för hennes upplevelse av trygghet, säkerhet och kontinuitet i boendet (SOU 1997:170). Slutdiskussion De äldres önskemål uppfylls om tid och personal finns tillgängligt. Konkret kan vi se att det finns brister i självbestämmandet när insatser uteblir på grund av till exempel personalbrist. För de äldre finns det möjlighet att ändra på en inplanerad insats. När det gäller de primära behoven är personalen flexibel och kan ändra det inplanerade. Däremot var det svårare att ändra på städinsatser. Det positiva med detta är att de grundläggande behoven anses som viktiga att tillgodose. Möjlighet till att själv kunna påverka utformningen av stödet kan ses som minimalt. De äldre får anpassa sig efter personalen, det kan innebära att få vänta på stödet som de är i behov av omgående. Många stöd och hjälpinsatser utförs efter rutiner och inte som den äldre vill. Det kan bero på att denne känner sig i underläge mot personalen eller inte påtalat hur denne egentligen vill ha stödet utformat. Vi anser att det går att dra paralleller mellan klientrollen och det vi funnit i studien eftersom det i båda fallen sker en anpassning till att inte själv kunna bestämma över sin tillvaro. 15

Utöver syftet med studien visade sig även andra aspekter som kan påverka den äldres självbestämmande. Det som kan förstärka den äldres inflytande är: den egna förmågan, relationen och kontinuitet med personalen, att tiden för insatsen är tillräcklig samt trygghet. Enligt vår uppfattning har de med nedsatt fysisk förmåga mer inskränkningar i självbestämmandet i förhållande till de som hade en bättre fysisk förmåga. Kontinuiteten och relationen med personalen ser vi som viktiga förutsättningar för att självbestämmandet ska vara gällande. Byte av personal kan skapa besvär för den enskilde och dennes integritet. Överlag tycker de äldre att det är lättare att få hjälp av personal som de är bekant med. Därför anser vi att personalomsättningen ska vara så liten som möjligt. Samma personal skall vara engagerad i den äldre den första tiden denne får hjälp och stöd insatser. Tiden för insatserna är för begränsad anser en del äldre. Detta kan redan vid biståndsbedömningen ses över för att slippa denna olägenhet som det kan medföra för den äldre. Denna studie har gett oss indikationer över hur det kan förhålla sig i omsorgen om de äldre. Det har gett oss en bild över de äldres verklighet och hur vi ska förhålla oss till det, vad som ska beaktas i vår kommande yrkesroll. Det viktiga i uppgiften är att hjälpa de äldre i livet att förstärka och behålla den äldres självbestämmande även när skröpligheten tilltagit. 16

Referenser Ahlman, H., Herrman, M., & Söderhamn, O. Historisk översikt. I Ahlman, H., Eriksson, B., Gustavsson, S-M., Herrman, M., & Söderhamn, O. (1995). Äldres liv och villkor En kunskapsöversikt om vardagsliv, vår och omsorg. Vänersborg: Vårdhögskolan. Blomdahl Frej, G. Social omsorg och socialpedagogik, Ett social-humanistiskt perspektiv. Blomdahl Frej, G., & Eriksson, B. (red.). (1998). Social omsorg och social pedagogik filosofi teori praktik. Lund: Studentlitteratur. Carlander, J. (red.), Eriksson, K., Hansson-Pourtaheri, A-S., & Wikander, B. (2001). Trygga och otrygga möten, vardagsetik och bemötande i arbete med människor. Stockholm: Gothia. Carlson, D. (1996). Socialomsorg Teoretisk grund för praktiskt arbete. Borås: Natur och Kultur. Eliasson, R. (red.). (1995). Omsorgens skiftningar, begreppet, vardagen, politiken, forskningen. Lund. Studentlitteratur. Grönwall, L., & Holgersson, L. (1993). Arbete med äldre och funktionshindrade. Stockholm: Gothia. Gustavsson, A., & Möller, A. (1998). Omsorgsvetenskaper perspektiv, forskning, praktik. Lund: Studentlitteratur. Hermerén, G. (1996). Kunskapens pris Forskningsetiska problem och principer i humaniora och samhällsvetenskap. Stockholm: Swedish Science Press. Hirschman, A. (1970). Exit, Voice and Loyalyty: Responses to Decline in Firms, Organizations and states. Cambridge, Massachussets: Harvard Univerity Press. Magnusson, H. (1997). Kommunal demokrati med eller utan deltagare? I Kommunerna, välfärden och demokratin omprövningar och möjligheter. Stockholm: Svenska Kommunförbundet. Möller, T. (1996). Brukar och klienter i välfärdstaten. Om missnöje och påverkansmöjligheter inom barn- och äldreomsorg. Stockholm: Publica. Norström, C., & Thunved, A. (2003). Nya sociallagarna med kommentarer, lagar och författningar som lyder den 1 januari 2003. Stockholm: Norstedts Juridik AB. Qvarsell, R. (1991). Vårdens idéhistoria. Stockholm: Carlssons. Silfverberg, G. (1999). Praktisk klokhet. Stockholm/Stehag: Symposion. Skau, GM. (2003). Mellan makt och hjälp. Förhållandet mellan klient och hjälpare i ett samhällsvetenskapligt perspektiv. Stockholm: Liber AB. Szebehely, M. (1995). Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Lund: Studentlitteratur. 17