Sjuksköterskans dokumentation av trycksår - en kartläggning inom kommunal hälso- och sjukvård

Institutionen för omvårdnad hälsa och kultur Sjuksköterskans dokumentation av trycksår - en kartläggning inom kommunal hälso- och sjukvård Författare: Ingela Rödström Handledare: Gullvi Flensner & Siv Bäck-Pettersson Omvårdnad - Examensarbete, Magisternivå, 15 hp VT 2010

TACK Denna studie är genomförd inom ramen för Kompetensförsörjningsprogram för forskande sjuksköterskor inom Fyrbodal. Stort tack till alla i det vetenskapliga rådet som på olika sätt bidragit till att möjliggöra studien. Tack till socialnämndens ordförande, socialchef och MAS i berörd kommun som givit sitt tillstånd för studien och framför allt tack till min närmaste chef som uppmuntrat till att genomföra studien. För stöd och vägledning i uppsatsarbetet, med hjälp av korrekturläsning, statistik och tabeller och oändligt mycket mera vill jag framföra mitt varmaste tack till Gullvi Flensner vid Högskolan Väst och Siv Bäck-Pettersson, forskningsledare för FoU kompetensförsörjningsprogram inom Fyrbodal. Att skriva uppsats och att genomföra ett mindre forskningsprojekt har varit stort för mig, stundvis likt en berg-och-dalbana. När det gått för fort i nedförsbackarna eller när jag behövt puttas på i uppförsbacken har min vän o kollega Barbro Wall funnits där, tack för det. Sist men inte minst TACK till min närmaste familj som stöttat på ett fantastiskt sätt och alltid trott på mig, när jag själv tvivlat. Denna uppsats vill jag tillägna mina sjuksköterskekollegor i kommunen som dagligen utför ett helt fantastiskt arbete utifrån de förutsättningar som ges. Fortsätt att värna om våra äldre. Ni utför ett viktigt arbete!

Arbetets titel: Sjuksköterskans dokumentation av trycksår i patientjournalen - en kartläggning i kommunal hälso- och sjukvård Engelsk titel: The nurse s documentation of pressure sore in the patient record - a survey in municipal health care Författare: Ingela Rödström Handledare: Gullvi Flensner & Siv Bäck- Pettersson Institution: Institutionen för omvårdnad, hälsa och kultur Arbetets art: Omvårdnad Examensarbete, Magisternivå Kurs: Fristående kurs i Omvårdnad,15 hp, D-nivå Sidoantal: 20 Abstract: Background: The municipality has the responsibility for older people in need for social care and health care. Older persons are at increased risk for developing pressure sores. The risk of pressure sores should be documented in patient records, which is considered the key issue in order to provide good quality care and according to laws, regulations and research. Aim:The aim of this study was to identify nurses' documentation of risk assessment, prevention and treatment of pressure sores in the patient record. Method: The study is conducted as a survey of all records (n=183) of patients living in five nursing homes within a municipality. A modified protocol of cat-ch-ing was used. Findings: The results indicated significant deficiencies in nursing documentation. Risk assessments were performed in approximately 30 percent of the scrutinized records. Nursing intervention was planned to the extent it held that a risk existed or if the patients already had an existing pressure sore. Sixteen pressure sores were documented in the patient s records. A total score of the protocol (27 points) were obtained in two records, 23 records reached half of the score (15 points) and 160 patient records did not meet half of the protocol points. Nurses need continuing education on how to perform risk assesments of pressure sores and how to perform the documentation. This needs to be implemented in daily work in order to ensure good health care to the patient. Nyckelord: cat-ch-ing, journalgranskning, kvalitetssäkring, trycksår, äldreboende Keywords: cat-ch-ing, nursing documentation, nursing home, pressure sore, quality assurance Innehåll

Inledning... 1 Bakgrund... 1 Hemsjukvård i kommunen... 1 Organisation... 1 Kvalitetskrav... 1 Sjuksköterskans ansvar... 2 Omvårdnadsdokumentation i patientjournalen... 3 Historik och utveckling... 3 Implementering av kvalitetssäkrade bedömningsinstrument... 3 Trycksår... 4 Definition och klassificering av trycksår... 4 Orsaker till trycksår... 4 Komplikationer av trycksår... 4 Bedömning av trycksår... 5 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Metod... 6 Ansats... 6 Urval... 6 Datainsamling... 7 Catching... 7 Det modifierade protokollet... 7 Skattning av poäng... 8 Etiska aspekter... 8 Validitet och reabilitet... 9 Analys... 9 Resultat... 9 Bakgrundsuppgifter... 9 Resultat av journalgranskningen... 10 Anamnes och ankomststatus... 11 Uppdaterat status... 12 Omvårdnadsdiagnos/mål... 12 Planerade omvårdnadsåtgärder... 12 Genomförda omvårdnadsåtgärder... 12 Problembeskrivning/resultat... 12 Sjuksköterskans bedömning... 13 Riskbedömning/prevention... 13 Trycksår... 13 Diskussion... 13 Metoddiskussion... 13 Resultatdiskussion... 14 Konklussion... 16 Referenser... 17

Bilaga I Bilaga II Bilaga III

Inledning Sjuksköterskor som arbetar inom den kommunala hälso- och sjukvården möter dagligen äldre människor med omfattande vårdbehov. Att drabbas av undernäring, trycksår eller att få en skada i samband med fall, är vanligt bland den äldre befolkningen. På de särskilda boendena har en sjuksköterska ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna till människor med många olika sjukdomar fram till livets slut. Eftersom de äldre ofta har nedsatt förmåga att uttrycka sig är patientjournalen extra viktig som arbetsinstrument inom den kommunala äldrevården. Dokumentationen i patientjournalen garanterar en kontinuitet i vården. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans riskbedömning blir avgörande för den kvalitet av vård som ges. Att arbeta preventivt för att tidigt upptäcka och förhindra uppkomst av trycksår är ett högst prioriterat område. Trycksår kostar inte bara pengar i form av fördyrande insatser utan innebär framförallt ett lidande för den det drabbar. När ett trycksår uppstår kan det vara symtom på brister i omvårdnaden. Det finns idag metoder för att tidigt upptäcka och förhindra uppkomst av trycksår, men dessa är inte införlivade i det dagliga arbetet inom hemsjukvården. Kritik framförs mot att sjuksköterskan använder mycket tid till dokumentation, men trots detta visar genomförda granskningar av patientjournaler att väsentliga bedömningar och ordinationer för vården saknas. Då dokumentationen i patientjournalen utgör det viktigaste instrumentet för att säkerställa vårdens kvalitet, är återkommande uppföljningar av patientjournalens innehåll angeläget att genomföra. Bakgrund Hemsjukvård i kommunen Organisation Den öppna, respektive slutna hälso- och sjukvården beskrivs väl både avseende omfattning och innehåll i Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 982:763). Genom Ädelreformen förändrades ansvaret för vården av de äldre (Socialstyrelsen, 2010). Hemsjukvård innebär att hälso- och sjukvårdsinsatserna ges i patientens bostad, såväl i ordinärt som särskilt boende. Hemsjukvården kan vara ansluten till primärvård, sjukhus eller kommunen. Benämningarna syftar på organisationstillhörighet och har inget entydigt samband med funktion eller verksamhetsinnehåll (Socialstyrelsen, 2009). Kvalitetskrav Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Den ska bedrivas så att den uppfyller de krav på god kvalitet som anges i lagen (SFS 1982:763). All hälso- och sjukvårdspersonal har att utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket regleras i ett antal styrdokument, till exempel Socialstyrelsens allmänna råd: Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård (SOSFS 1997:10), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen (SOSFS 1993:20) och Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). All verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för kvalitetsarbetet. Kvaliteten avser graden till vilken en verksamhet uppfyller ställda krav. Kravet på att inrätta ledningssystem för detta 1

kvalitetsarbete syftar till att förebygga vårdskador. I detta arbete ingår att sjuksköterskor genomför bedömning av om det föreligger risk för att en person ska skadas i något avseende. Med riskbedömning avses således rutiner som förhindrar att en negativ händelse inträffar. Detta arbete ska utgå från mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp och vara väl förankrat bland medarbetarna i organisationen (SOSFS 2005:12). En kvalitetsindikator är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för att förbättra verksamheten samt för öppen redovisning av vårdens och omsorgens kvalitet (Socialstyrelsen, 2009, s.9). Indikatorerna ska användas för jämförelser och uppföljningar av vårdens processer, resultat och kostnader både lokalt, regionalt och nationellt. Dessa uppföljningar och jämförelser ska utgöra underlag för att initiera förbättringar av vårdens kvalitet på lokal, regional och nationell nivå. Ett framtaget område, som ska prioriteras för att utveckla kvalitetsindikatorer inom, är förebyggande av trycksår. De aktuella indikatorerna inom detta område är: Riktlinjer och rutiner som beskriver hur man identifierar personer 65 eller äldre som riskerar att utveckla eller som redan har utvecklat ett trycksår. Andel personer 65 år eller äldre som har bedömts avseende på risk för att utveckla trycksår. Andel personer 65 år eller äldre som har trycksår, grad 1-4 (Socialstyrelsen, 2009). För att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkerställa vården har kvalitetsregister inrättats. Dessa register är ofta baserade på diagnosgrupper. Senior alert är ett exempel på ett webbaserat register som baseras på vårdpreventiva processer för personer över 65 år. Detta register omfattar bland annat trycksår (Senior alert, 2010). Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007).Hendersson (1991) beskriver sjuksköterskans funktion utifrån 14 grundläggande komponenter som ses som grundläggande behov hos patienten. Sjuksköterskans yrkesmässiga ansvar är att identifiera problem i patientens dagliga liv som påverkar dennes förmåga att få dessa behov tillfredsställda och uppleva optimal hälsa trots sjukdom. Basala behov som i komponent åtta och nio, där hon talar om att skydda huden och undvika faror eller skador, blir sjuksköterskans ansvar att vidta omvårdnadsåtgärder för ( Hendersson, 1991). Sjuksköterskans arbete ska samordnas med närstående yrkesgrupper. I Sverige arbetar ofta sjuksköterskor och undersköterskor tillsammans i omvårdnadsarbetet. Det är dock sjuksköterskan som, genom sin fördjupade kunskap inom omvårdnad, har det huvudsakliga ansvaret för patientens omvårdnad när det behövs hälso- och sjukvårdsinsatser. I kommunen har den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ett tillsynsansvar. Det övergripande ansvaret för att lagar och förordningar följs är ålagt den kommunala nämnd som fått denna uppgift, i detta fall socialnämnden i kommunen (SOSFS 1997:10). Sjuksköterskans roll i kommunen kan antingen vara av en mer konsultativ karaktär eller i form av ett direkt deltagande i det dagliga omvårdnadsarbetet. Det förstnämnda är mer vanligt förekommande (Funkesson, Anbacken & Ek, 2006). 2

Omvårdnadsdokumentation i patientjournalen Historik och utveckling Patientjournalen är ett viktigt arbetsinstrument i den dagliga vården. Den är också det instrument vi kan utvärdera och utveckla vårdkvaliteten genom. Sjuksköterskans dokumentation bygger på omvårdnadsprocessen med dess olika steg; bedömning, planering, genomförande och utvärdering av resultat (SOSFS 1993: 20; Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14). Utifrån omvårdnadsprocessen har olika modeller utarbetats. Den modell som svenska sjuksköterskor mest använder är modellen för Välbefinnande, Integritet, Säkerhet och Prevention (VIPS) (Ehnfors, 1993). Under 1990 talet, då den elektroniska journalen gjorde inträde i vården, inmatades data på ett systematiskt sätt utifrån VIPS- modellen med dess olika underrubriker. Sjuksköterskans förmåga att säkerställa dokumentationen är belysta i ett flertal studier och flera påtalar brister i sammanhanget (Ehrenberg & Ehnfors, 1999; Clarke et al., 2005; Funkesson et al., 2006). Clarke et al. (2005) visar på att ett databaserat standardiserat bedömningsunderlag för trycksår, säkerställer sjuksköterskans arbete med trycksår och dokumentation trots upplevelse av tidsbrist och problem med att lära in nya system. Vid granskning av dokumentationen framkommer att de medicinska vårdåtgärderna dokumenteras medan det finns stora brister i omvårdnadsdokumentationen (Moore & Price, 2004). Det har påbörjats forskning för att utveckla en gemensam terminologi i syfte att kunna kvalitetssäkra dokumentationen och därmed den bedömda och utförda vården (Ehrenberg & Ehnfors, 1999). Världshälsoorganisationen (WHO) gav 2003 ut en klassifikation med titeln International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Syftet med denna var att erbjuda ett standardiserat språk och en struktur som möjliggör kommunikationen världen över och inom olika yrkesområden och vetenskaper. Utifrån ICF s komponenter, som omfattar alla aspekter av människors hälsa och välbefinnande, kan dokumentationssystem byggas i syfte att kvalitetssäkra vården (Socialstyrelsen, 2003). Implementering av kvalitetssäkrade bedömningsinstrument Studier av journaler på sjukhus och sjukhem visar att det finns stora brister i dokumentationen. Trots förbättringsarbete av kvalitetsindikatorer med implementering av bedömningsinstrument, saknas viktig dokumentation om bedömning, förebyggande och behandlande insatser i patientjournalen (Clarke et al., 2005; Moore & Price, 2004; Funkesson et al., 2006; Daskein, Moyle & Creedy, 2009). Rekommenderade riktlinjer används inte i det dagliga arbetet och återspeglas inte heller i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation (Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjöden, 2000; O Hare, 2008; Saliba et al., 2003; Schnelle, Bates-Jensen, Chu & Simmons, 2004). Sjuksköterskor har ofta goda kunskaper kring grunderna för omvårdnadsdokumentation men när bedömningar ska formuleras ser man stora brister (Daskein et al., 2009). Sjuksköterskans bedömning och utformning av omvårdnadsplanen påverkar den vård som faktiskt ges. Där sjuksköterskan inte själv deltar i det direkta dagliga omvårdnadsarbetet får hon lita till rapportering från annan omvårdnadspersonal i större avseende. Där sjuksköterskan 3

arbetar närmare patienten ses ett mer väl underbyggt resonemang och en tydligare omvårdnadsplan (Funkesson et al., 2006). Ett flertal studier lyfter fram betydelsen av att utveckla specialistsjuksköterskans roll i att leda arbetet med kvalitetsutveckling inom trycksårsområdet (Beckman, et al., 2007; Clarke et al., 2005). Sjuksköterskor med högre akademisk kompetens beskrivs vara mer positiva till ny kunskap och tillsammans med sjuksköterskor med längre erfarenhet visar de också större träffsäkerhet vid klassificering av trycksår (Dugdall & Watson, 2009). Få studier beskriver konkreta metoder för att förbättra kvaliteten i vården och dokumentationen. Grundläggande kunskaper i omvårdnadsprocessen kombinerat med användande av bedömningsinstrument anses vara betydelsefullt (Schnelle et al., 2004). Trycksårsprevention och behandling är i stora drag ett teamarbete (Moore & Price, 2004; Spahn, 2007). Personalens motivation och attityd till prevention är också ett av de grundläggande stegen för att lyckas (Lynn et al., 2007;. Trycksår Definition och klassificering av trycksår Trycksår är en lokal skada i hud och underliggande vävnad, som uppstått till följd av nedsatt cirkulation av någon orsak. Skadorna graderas från ett till fyra. Grad ett innebär en rodnad som inte bleknar vid tryck utan det finns en kvarstående missfärgning, men huden är hel. Vid grad två har en delhudsskada uppstått som involverar epidermis och/eller dermis. Utseendet på skadan är som ett ytligt sår eller som avskavning av hud och/eller såsom en blåsa. Vid grad tre har det uppstått en fullhudsskada, som involverar epidermis, dermis och subkutis och som når ned till, men inte genom, fascian. Slutligen innebär grad fyra en fullhudskada. Denna visar sig som en vävnadsnekros eller skada av muskler och stödjevävnad, och kan nå ner till benet. Det kan innebära öppen sårhåla men också hel hud, vid t ex. en hälnekros (Beckman et al., 2007; Ek, Nordström & Lindgren, 2001). Orsaker till trycksår Trycksår uppkommer om vävnaderna utsätts för påverkan utifrån i form av tryck, skjuvkrafter och friktion. Förhöjd kroppstemperatur, fukt och under hur lång tid detta varat, är avgörande för om ett trycksår uppstår. Risken för att ett trycksår uppstår är särskilt stor hos personer som har svårt att förflytta sig utan hjälp, är rullstolsburna och är sängliggande (Bååth, 2008; Ek et al., 2001.; Gunningberg, et al. 2000; Lindgren et al., 2004). Personer med undernäring, inkontinens och försämrat kognitivt status ses vidare som riskgrupper. Äldre människor är enligt ett flertal studier en mycket stor riskgrupp (Bergström et al., 2005; Bååth, 2008; Gunningberg et al., 2000). Eftersom populationen äldre ökar antas också förekomst av trycksår komma att öka (Clarke et al., 2005; Lynn et al., 2007; Socialstyrelsen, 2009). Komplikationer av trycksår Trycksår innebär ett stort lidande för patienten och medför en upplevelse av sämre livskvalitet (Bååth, 2008; Gunningberg et al., 2000; Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006; Lynn et al., 2007; O Hare, 2008). Patienter med en tryckskada av grad tre och fyra påtalar hur livskvaliteten försämras, inte bara för dem själva utan också för deras omgivning. En olidlig 4

smärta begränsar deras livsföring och de får lära sig tillämpa olika strategier för att kunna fortsätta sitt dagliga liv (Hopkins et al., 2006; O'Hare, 2008). Trycksår förlänger och fördyrar vårdtiden genom den ökade risken för sekundärinfektioner och kan leda till döden (Bates- Jensen et al, 2003; Bååth, 2008; Clarke et al., 2005; Deidre et al, 2004; Gunningberg, 2000; Lynn et al., 2007; O Hare, 2008). Förekomst av trycksår har studerats ur ett vårdvetenskapligt perspektiv över hela världen. Fokus i studierna är allt ifrån prevention till de mest effektiva behandlingsstrategier av redan uppkomna sår. Preventivt arbete i samverkan mellan olika professioner anses vara den optimala lösningen (Hopkins et al., 2006; Saliba et al., 2003; Moore & Price, 2004; Spahn, 2007). Emellertid saknas kunskaper om preventiva insatser allt från kunskaper om rätt använd tryckavlastande utrustning ) till hur observera patienternas nutritionstillstånd (Bergström et al., 2005; Lynn et al., 2007). Bedömning av trycksår Det är viktigt att tidigt upptäcka ett trycksår. Genom att regelbundet använda sig av bedömningsinstrument minskar risken för och uppkomst av trycksår (Bååth, 2008; Deefloor et al., 2005; Lynn et al., 2007). Det finns ett flertal utarbetade instrument att tillgå för riskbedömning (Bååth, 2008.; Ek et al., 2001; Gunningberg et al., 2000; Socialstyrelsen, 2009). Redan i början av 1960-talet kom den första skattningsskalan för riskbedömning av trycksår, den så kallade Nortonskalan. Den innehöll fem områden att bedöma; patientens fysiska/psykiska tillstånd, aktivitet, rörelseförmåga och eventuella inkontinensproblematik. Under åren har denna skala modifierats och under 1980-talet införlivades områden som nutrition (Ek et al., 2001; Gunningberg et al., 2000; Lindgren, Unosson, Krantz & Ek., 2002). Under samma årtionde utarbetades ytterligare ett 40-tal bedömningsinstrument för risk för trycksår, som alla byggde på grunderna i Nortonskalan. Bradenskalan kom 1992 och omfattar sex områden; sensorisk förmåga, rörlighet, fukt, nutrition, aktivitet och friktion/skjuv. Denna skala baseras på patientens upplevelse kombinerat med sjuksköterskans bedömning (Defloor et al., 2005). Risk Assesment Pressure Sore (RAPS-skalan) är ytterligare en skala som innefattar variabler från tidigare utvecklade instrument. Fem variabler från den modifierade Nortonskalan, tre från Bradenskalan och tre från tidigare framkomna forskningsresultat (Lindgren et al., 2002). European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) är en tvärprofessionell förening, som utarbetat ett graderingssystem för trycksår eller risk för trycksår. Denna förening utvecklade 2000, en metod för att mäta trycksårsförekomst och ett protokoll för att genomföra studier på ett enhetligt sätt i Europa. Detta protokoll har testats i Belgien, Italien, Portugal, Storbritannien och för första gången 2002 i Sverige (Beeckman et al., 2007). Gunningberg (2004) redovisade användandet av en modifierad version av EPUAP- protokollet i en studie. Detta reviderade protokoll är ett exempel på kombinerat bedömningsinstrument och omfattar åtta områden; allmänna data, patientdata, Bradenskalan, inkontinens, hudobservation, alla befintliga trycksår, prevention och eventuellt bortfall. Många äldreboenden saknar emellertid riktlinjer för riskbedömning, prevention och behandling av trycksår (O'Hare, 2008). Även där det finns riktlinjer, är de inte alltid kända av personalen eller anses inte vara värda att lägga tid på (Paquay et al., 2008). En del 5

sjuksköterskor känner misstro till bedömningsinstrumenten och litar mer till sin egen kliniska bedömning (Baxter, 2008; Moore & Price, 2004). Där skattningsskalor används finns emellertid ändå en tendens till att underskatta trycksåren. Till exempel värderas sår i grad tre till grad två och grad ett skattas överhuvudtaget inte som en tryckskada (Beeckman et al., 2007; Defloor et al., 2005). Arbete med riskbedömning, prevention och behandling av tryckskador är komplext och kräver träning och fortbildning. Ett bedömningsinstrument som anslås utan förgående utbildning saknar genomslagskraft (Bates- Jensen, 2003; Bååth, 2008; Defloor et al., 2005). Genom att kombinera olika bedömningsinstrument och skattningsskalor uppnås en bättre träffsäkerhet för att tidigt upptäcka riskerna för trycksår och bedöma redan uppkomna sår och fortsatt behandling korrekt (Bååth, Hall-Lord, Idvall & Larsson, 2008; Defloor et al., 2005; Funkesson et al, 2006.; Gunningberg, et al., 2001 Lindholm et al., 2008). Problemformulering Äldre personer, som bor på särskilda boenden inom kommunal hälso- och sjukvård, har stora behov av olika hälso- och sjukvårdsinsatser. Inte minst gäller det de som är predisponerade för att utveckla trycksår. För att minska det personliga lidande ett trycksår medför och minska samhällets kostnader, påtalar ledande forskare inom området nödvändigheten att identifiera patienter som löper risk för att utveckla trycksår. Att riskbedömning av trycksår genomförs och dokumenteras i patientjournalen förefaller ha en avgörande betydelse för att kunna förebygga och behandla trycksår i enlighet med aktuella rekommendationer. Att granska dokumentationen i patientjournalen är ett steg i kvalitetssäkringsarbetet kring arbetet att förebygga trycksår. Syfte Syftet med denna studie var att kartlägga sjuksköterskans dokumentation av riskbedömning, prevention och behandling av trycksår i patientjournalen. Metod Ansats Studien är en retrospektiv, deduktiv journalgranskningsstudie. Studien har ett vårdvetenskapligt perspektiv med en kvantitativ ansats och utgör en totalundersökning av patientjournaler till patienter i särskilt boende i en kommun. Urval Studien genomfördes i en kommun i Västra Götaland. Journaler på patienter valdes ut i samråd med ansvarig för personuppgiftslagen (PUL- ansvarig), medicinskt ansvarig sjuksköterska, (MAS) och verksamhetschef för sjuksköterskorna. Informationsbrev om 6

studiens syfte och innehåll skickades till ovanstående för att erhålla tillstånd att genomföra studien (Bilaga I). Den aktuella kommunen har fem större särskilda boenden med ett antal mindre enheter vid varje boende. Totalt finns plats för 201 patienter. I kommunens datasystem genomfördes en sökning vilka patienter som beviljades eller redan hade beviljats hemsjukvård på särskilt boende under perioden 2010-01-01 2010-02-28. Patienter med beslut om permanent boende på aktuell enhet under perioden inkluderades (n=183). Dödsbo och tillfälliga avlastningsplatser, så kallade trygghetsplatser, exkluderades (n=18). Samtliga journalanteckningar under aktuella rubriker i patientjournalen granskades. Patienter inflyttade och anteckningar gjorda efter perioden, ingick inte i studien. Datainsamlingen genomfördes under sista veckan i mars och första veckan i april. Datainsamling Cat-ch-ing Varje patientjournal granskades utifrån granskningsinstrumentet CAT-CH-ING som mäter både kvantitet och kvalitet i dokumentationen. Instrumentet används för att mäta följsamheten av omvårdnadsprocessens samtliga steg gentemot VIPS-modellens sökord, men också för utvärdering vid dokumentation av enskilda vårdproblem (Björvell 2001). I denna studie användes en modifierad form av instrumentet för kartläggning av dokumentation av riskbedömning, prevention och behandling av trycksår i patientjournalerna och omfattade här endast den kvantitativa delen och relevanta sökord till detta problem (Bilaga II). Ett protokoll, som har använts för varje journal, upprättades. I CAT-CH-ING poängsätts dokumentationen om riskbedömning, prevention och/eller behandling av trycksår återfanns i journalen. Dokumentationen bedöms enligt följande: journalanteckning saknas (0 poäng), enstaka journalanteckningar (1 poäng), delvis gjorda anteckningar (2 poäng) och kompletta journalanteckningar (3 poäng). I original CAT-CH-ING bedöms om det finns en ansvarig sjuksköterska angiven, om texten är läslig, om det finns namnförtydligande till alla signaturer, om anteckningarna är daterade och signerade och om VIPS- sökord används. I den datoriserade patientjournalen finns dessa uppgifter automatiskt korrekt återgivna, varför dessa variabler inte ansågs relevanta för denna studie och har inte analyserats. Inte heller kommer uppdaterat vid utskrivning att redovisas, då det mer sällan förekommer att patienter skrivs ut från särskilt boende utan annan anledning än att de avlider. Bakgrundsuppgiften om ansvarig sjuksköterska har också strukits då denna variabel inte ansågs relevant till studiens syfte. Datum för inflyttning till det särskilda boendet har lagts till i det modifierade protokollet, då det ansågs vara av värde att veta hur länge patienten bott på boendet. Dessutom har vid sidan om protokollet förts anteckningar under granskningen hur riskbedömning, prevention och behandling av trycksår framkommer i journalerna. Det modifierade protokollet Dokumentation av följande variabler kartlades: -För bedömning av omvårdnadsanamnes- relevant till trycksår/hud söktes anteckningar gjorda i journalen före inflyttningen till det särskilda boendet. Anteckningarna söktes under sökorden; medicinska uppgifter, hälsohistoria/vårderfarenhet och hud. 7

-För bedömning av omvårdnadsstatus vid ankomst/inflyttning söktes anteckningar gjorda inom en månad från inflyttningsdatum till det särskilda boendet. -För bedömning av uppdaterat under vårdtiden söktes dels information i status under sökordet hud, dels i en annan del av patientjournalen under rubriken; kundbilden under händelser utredning. I detta system markerar sjuksköterskan om status är uppdaterat men ändå oförändrat. -För bedömning om omvårdnadsdiagnos/mål söktes dokumentation under dessa rubriker. I den datoriserade datajournalen krävs en omvårdnadsdiagnos för att en omvårdnadsplan ska kunna skrivas ut och därmed vara tillgänglig för annan personal. -För bedömning av planerade/genomförda omvårdnadsåtgärder söktes dokumentation under rubrikerna; hälsofrämjande/förebyggande, hudbehandling, trycksår och sårskada. -För bedömning av om problemen först är beskrivna i anamnes/status söktes journalanteckningar i status eller i anamnesen. -För bedömning av om resultat finns söktes anteckningar gjorda under resultat i anslutning till de planerade omvårdnadsåtgärderna eller som ett nytt status. Skattning av poäng Vid bedömning av komplett dokumentation (3) var följande kriterier uppfyllda: bedömningsinstrumentet fanns angivet; värdena skulle tydligt framgå och minst en årlig uppdatering återfanns. En omvårdnadsdiagnos/mål specifikt riktat inom problemområdet trycksår skulle finnas. Komplett dokumentation av planerade/genomförda omvårdnadsåtgärder som svarade på; vad, vem och hur insatserna skulle utföras. Dokumentation som bedömdes som delvis (2) visade att bedömningen delvis genomförts; t.ex. att hel hud, fanns återgivet, men uppgift om vilket bedömningsinstrument som använts saknades. De årliga uppdateringarna var ej utförda enligt rutinerna. Diagnoser/mål fanns registrerade, men inte specifika för problemet trycksår. De planerade/genomförda omvårdnadsåtgärderna var delvis utformade/utförda. Dokumentation som bedömdes vara av enstaka förekomst (1) bedömdes förekomma i mindre än 50 % omfattning under samtliga undersökta variabler. Avsaknad av journalanteckningar (0) registrerades vid total avsaknad av anteckning i journalen. Den sammanlagda poängen i det modifierade protokollet kunde variera mellan 0 till 27 poäng. Etiska aspekter Etiska ställningstaganden i denna studie har varit att det inte förefaller vara några uppenbara risker eller etiska problem med denna form av kartläggning. Vare sig patientens eller sjuksköterskans identitet kommer att kunna spåras i den slutgiltiga rapporten. Samtliga journaler har avidentifierats och kodats. Allt material har behandlats konfidentiellt och förvarats oåtkomligt för obehöriga. Kunskapsvinsten med ett kvalitetssäkringsarbete överväger därmed eventuella risker. Studien uppfyller utgångspunkter för etikprövning avseende respekt för människovärdet, bevakning av mänskliga rättigheter och frihet, uteslutande av risk för skador och deltagarnas hälsa, säkerhet och integritet, och försäkran om direkt nytta för deltagande (SFS 2003:460). 8

Validitet och reliabilitet Cath-ch-ing har använts i tidigare studier (Björvell, Thorell-Ekstrand & Wredling, 2000) och har bedömts jämte andra instrumentet som att uppmäta god validitet och reliabilitet (Nilsson & Willman, 2000). Reliabiliteten i denna studie påverkas positivt av att samtliga granskningar utförts av en och samma person och att varje journal har granskats strukturerat utifrån det modifierade protokollet. Samtliga kriterier för skattning enligt poängmodellen redovisas i metodavsnittet. Såsom protokollet modifierats torde inte ha påverkat validiteten. Syftet med denna studie var att kartlägga dokumentationen av trycksår i en viss kommun. Resultatet kan inte generaliseras utan är att betrakta som just en beskrivning av dokumentationen i den aktuella kommunen (Ejlertsson, 2003; Gellerstedt, 2004; Polit & Beck, 2008). Analys Den kartläggning som gjordes utifrån det modifierade protokollet hade till syfte att visa på grad av sjuksköterskans dokumentation. De granskade protokollets variabler har kodats och transformerats tillsammans med bakgrundsuppgifterna; kön, ålder och tid på boendet, vilket inmatats i Statistical Package for the Social Sciences, (SPSS), version 17 (Wahlgren 2008). Statistiska beräkningar och analyser har gjorts i SPSS. Åldersfördelning, kön och tid på boendet presenteras både procentuellt och i antal, med tabell som belyser resultatet under rubriken bakgrundsuppgifter. I analysen har centralmåttet aritmetiskt medelvärde (M) använts. I ett fall, där fördelningen var skev, kompletterades med median (Md). För data på intervallskalenivå har skillnader mellan grupper testats med Student s T-test (Pearson) och för data på nominalskalenivå med Chi-square-test. För skillnader i data på ordinalskalenivå användes Kruskal-Wallis test mellan flera grupper och Mann-Whitney U-test mellan två grupper. Ett P-värde < 0.05 har betraktats som signifikant (Polit & Beck, 2008). Resultat Bakgrundsuppgifter I kommunen fanns plats för 201 patienter på särskilt boende. I denna studie har 183 patientjournaler omfattats av granskningen som genomfördes för boende som fanns inskrivna i särkilt boende under perioden 2010-01-01-2010-02-28. Platserna är fördelade på fem större boenden med mellan 18 och 68 lägenheter. Könsfördelningen i kommunens särskilda boende visade på en majoritet av kvinnor. Antal journaler som tillhörde kvinnor var 127 (69 %) och 56 (31 %) tillhörde män. Kvinnorna var signifikant äldre och deras ålder varierade mellan 71-102 år, medelåldern låg på 88 år (SD= 6,7) och männens ålder varierade mellan 62-99 år, medelåldern var 85år, (SD= 8) (P=0.012). Medelvärdet för den tid patienterna hade bott på det särskilda boendet var 34 månader (SD=29.8), d.v.s knappt tre år. Medianvärdet var 22 månader. Kortaste tid på boendet hade den som endast bott två månader och längst tid på boendet 123 månader d.v.s. 10 år, visade de granskade patienternas journaler (Tabell 1). 9

Tabell 1. Antal granskade journaler fördelat på kommunens olika boenden (I-V), fördelade på kvinnor och män, ålder respektive tid på det särskilda boendet Totalt Boende I Boende II Boende III Boende IV Boende V Granskade journaler, n (%) 183 (100) 68 (37,2) 18 (9,8) 23 (12,6) 45 (24,6) 29(15,8) Kvinnor, n (%) 127 (69) 45(69,1) 9(50) 17(73,9) 30(66,7) 24(82,8) -Ålder, medelvärde (SD) -Min Max,år 88 (6,7) 71-102 85(6,3) 71-99 91(6,3) 79-98 91(4,4) 83-95 88(7,1) 73-98 89(7,8) 73-102 Män, n (%) 56 (31) 21(30,9) 9(50) 6(26,1) 15(33,3) 5(17,2) -Ålder, medelvärde (SD) -Min- Max, år 85 (8) 62-99 85(10,4) 62-98 86(4,8) 80-95 83(7,7) 79-99 87(7,3) 70-99 83(4,2) 80-90 Boendetid, antal mån - Medelvärde - Min Max 34 2-123 33 1-122 30 3-104 49 2-122 34,4 1-97 35,9 2-98 Resultatet av journalgranskningen Den sammanlagda poängen utifrån det modifierade CAT-CH-ING protokollet för respektive journal i det särskilda boendet kunde maximalt ge 27 poäng Full poäng erhölls endast i två journaler. Mer än hälften av de granskade journalerna erhöll endast 30% av maxpoängen i granskningen. Medelvärde visade 9,52, Median 8, (SD 5,36) (Tabell 2). Tabell 2. Poängbedömning enligt det modifierade cat-ch-ing protokollet, hela urvalet. Poäng 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-27 Totalt Antal journaler 36 84 40 13 8 2 n 183 1 0

Granskningen visade på signifikant skillnad i dokumentationen mellan de fem olika boendena (P<0.001). Två av boendena erhöll lägre medelvärden (7,3) och (8,4). Övriga tre boenden låg jämnt fördelat runt 11 poäng (Figur 1). Poäng 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 Boende I-II P=0.002 17 16 15 14 13 12 11 10 11,7 9 11,4 11,4 8 7 6 7,3 8,4 5 4 3 högsta 2 medelvärde 1 lägsta Boende I Boende II Boende III-IV P=0.037 Boende III Boende IV Boende V Figur.1. Skattade poäng enligt modifierade cat-ch-ing, högsta, lägsta och medelvärde, vid de fem olika boendena. Anamnes och ankomststatus Dokumentation av anamnes som bedömts komplett förelåg i 38 av de 183 granskade journalerna. Drygt 50% av journalerna visade härvid brister och hela 52 journaler saknade helt anamnes. Kartläggningen visade att endast i 40 av de 183 granskade journalerna utfördes ett ankomststatus inom en månad från inflyttning till det särskilda boendet. Nästan lika många journaler (n=36) bedömdes ha brister i dokumentationen. I mer än hälften av de granskade journalerna (n=107), framkom att sjuksköterskan inte alls gjort någon anteckning i journalen om riskbedömning i anslutning till att patienten flyttat in i det särskilda boendet. Vid två av de granskade boendena saknades dokumentation av ankomststatus helt i mer än 75% av journalerna. 1 1

Uppdaterat status En gång per år ska denna uppdatering av riskbedömning för trycksår utföras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Detta fanns i 59 journaler, men brister i denna dokumentering förelåg i drygt 50 % av de granskade journalerna. Hela 32 journaler saknade helt anteckningar om uppdaterade status kring risk för trycksår. I ett av boendena hade 30 % av journalerna total avsaknad av dokumentation kring uppdaterat status. Ett av boendena hade emellertid ingen journal med denna brist. Omvårdnadsdiagnos/ mål I 21 av de granskade journalerna fanns en omvårdnadsdiagnos som var specifikt riktad till problemet trycksår och i 20 journaler fanns ett specifikt mål som var kopplat till risk för eller ett befintligt trycksår. Över 80 % av diagnoserna/målen bedömdes ha brister och förekom endast av delvis eller i enstaka frekvens. I tre journaler fanns inga diagnoser alls och 14 journaler saknade målbeskrivning. Samtliga boende hade diagnoser och mål i alla granskade journaler, utom de vid ett boende som saknade diagnoser. Planerade omvårdnadsåtgärder I 26 av de granskade journalerna fanns planerade preventiva omvårdnadsåtgärder mot trycksår. I nästan lika många journaler (34) förekom brister, de bedömdes som delvis eller enstaka utformade. 123 journaler redovisas avsaknad av dokumentation av planerade åtgärder kring riskbedömning, prevention och behandling av trycksår. Ingen större skillnad sågs här mellan boendena. Genomförda omvårdnadsåtgärder Kompletta journalanteckningar av genomförda omvårdnadsåtgärder återfanns i 11 journaler. Hela 29 hade delvis dokumenterade genomförda åtgärder. I 143 journaler återfanns ingen dokumentation rörande åtgärder kring trycksår, prevention eller behandling under genomförda omvårdnadsåtgärder. Inte heller här sågs någon skillnad mellan boendena. Problembeskrivning/resultat Endast i 20 av de 183 journalerna sågs ordinationerna föregås av problembeskrivning funnen i anamnes/status. 38 av de granskade journalerna hade enstaka eller delvis formulerade problembeskrivningar. Hela 125 journaler saknade helt anteckningar. Vid genomförda omvårdnadsåtgärder ska fortlöpande resultat antecknas. Det förefaller göras i endast 10 av de 183 journalerna. Resultat saknas i nästan 80 % av journalerna, dessa var jämnt fördelade mellan de olika boendena. I en översikt (Tabell 3 i Bilaga III) visas dokumentationen totalt och för respektive boende. 1 2

Sjuksköterskans bedömning Riskbedömning/ prevention Det fanns en dokumenterad riskbedömning för trycksår i 60 (32,8 %) av de 183 granskade journalerna. Övriga 123 (67,2 %) av de granskade journalerna hade inte detta noterat. Omvårdnadsåtgärder i form av prevention fanns beskrivet i 62 (33,9 %) av patientjournalerna. Trycksår Sexton patienter (8,7 %) i kommunens särskilda boenden uppgavs ha ett befintligt trycksår. Av de återstående 167 patientjournalerna framkom att en uppdaterad riskbedömning utförts i 59 av de granskade journalerna. I 10 av de 16 journalerna, som hade uppgivit att det fanns ett trycksår, fanns en komplett planerad omvårdnadsåtgärd ordinerad. Fem av journalerna uppvisade brister i dokumentationen, i en journal fanns inga ordinationer alls. Elva av 16 journaler hade delvis eller kompletta anteckningar under genomförda omvårdnadsåtgärder, tre hade enstaka ordinationer och två saknade helt uppföljande anteckningar. Fler kompletta journalanteckningar sågs i de journaler där patienten hade ett befintligt trycksår än i journalerna där risk för trycksår angavs. Granskningen visar ingen signifikant skillnad mellan kön, ålder eller boendetid och risk för trycksår eller befintligt trycksår. Dock föreligger signifikant skillnad avseende poängbedömning av dokumentation mellan de olika boendena. Diskussion Metoddiskussion Att genom journalgranskning utvärdera vårdkvalitet ger ingen hundraprocentig sanning. Att granska journaler är inte detsamma som att utvärdera den vård som faktiskt ges. Det finns olika sätt att granska; man kan se hur omvårdnadsprocessens steg följs och om lagar och förordningar följs. Man kan se på kvalitet av det skrivna och mäta kvantitet. Till detta finns olika modeller att använda sig av vid granskning. CAT-CH-ING är en modell som använts av forskare och har bedömts ha god validitet och reliabilitet (Björvell, 2001). Nilsson och Willman (2000) beskriver i sin studie att det är ovanligt med granskningar av sjuksköterskors dokumentation och att då det genomförs är det av vikt att det sker regelbundet och med samma instrument. Det kan således vara en styrka att författaren till denna studie har viss vana i att regelbundet använda sig av instrumentet. Resultatet kunde ha blivit annorlunda om någon annan genomfört kartläggningen, då det till viss del handlar om subjektivitet, men det är samtidigt en styrka att hela materialet bedömts på samma sätt av en person. 1 3

Den modifiering av CAT-CH-ING som gjordes utifrån syftet med denna studie, torde inte påverka studien negativt. Mallen har sina begräsningar då viss del av poängen kan erhållas maximalt enbart på grund av att journalen ligger i ett datasystem som med automatik uppger ansvarig sjuksköterska, namnförtydligande, signerar och daterar anteckningarna. Denna del har dock ej räknats med i detta resultat. Vid analys av variablerna i SPSS användes de mått som anses vara beskrivande vid denna typ av statistik; medelvärden, median, högsta och lägsta värde samt spridningsmått. Jämförande tester som utfördes är enligt Polit & Beck (2008) lämpliga vid denna typ av data. Eftersom syftet var att kartlägga, har inga djupare jämförande analyser av materialet gjorts. Under granskningen gjordes noteringar om innehållet i dokumentationen innefattande riskbedömning, preventiva åtgärder mot trycksår samt om det fanns dokumenterat befintligt trycksår. Dessa har endast använts som stöd vid analysen och har ej räknats med i poängbedömningen men har använts i analys i relation till totalsumman av bedömningen av varje journals dokumentation. Procentuella jämförelser har redovisats. De patientjournaler som var markerade som trygghetsplatser exkluderades då den vården inte omfattas av samma rutiner som vid ett permanent särskilt boende och kan vara svåra att följa i journalen. Likaså exkluderades journaler till patienter som hade avlidit, då fokus vid vård i livets slutskede mer riktas mot symtomlindring än prevention och därför inte ansågs skulle ge rättvisa åt resultatet. Denna kartläggning är en totalundersökning av de journaler till patienter som har ett beslut på särskilt boende i den aktuella kommunen. Studiens resultat är inte representativt för sjuksköterskors dokumentation i alla kommuner i Sverige, men kan anses ha ett värde för den enskilda kommunen där studien genomfördes. Den kan ligga till grund för fortsatt utvecklingsarbete av arbetet med att utveckla vårdens kvalitet kring trycksårsprevention och behandling. Den kan också användas för att utveckla sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation i patientjournalen. Resultatdiskussion Journalgranskningsstudiens resultat visar på brister i dokumentationen av riskbedömning, behandling och uppföljning av trycksår i patientjournalen i den aktuella kommunen. Trots att det finns riktlinjer och rutiner för detta var inte dokumentationen tillfredsställande. Resultatet visar att endast i drygt 20 % av de 183 granskade journalerna, för patienter, har den patientansvariga sjuksköterskan utfört riskbedömning med den modifierade Nortonskalan inom en månad vid inflyttningen till det särskilda boendet och inom en månad. Uppdaterat status, med en ny riskbedömning, ska enligt rutinerna utföras en gång per år av den ansvariga sjuksköterskan, detta fullföljdes endast på hälften av patienterna enligt dokumentationen. Kompletta uppdaterade bedömningar enligt rutinerna utförs endast i 32 % av de 183 journalerna. Slutsatsen att de resterande patienterna inte har en risk för trycksår kan därför inte göras eftersom bedömningen saknas. I denna studie kunde kanske antalet personer med en risk för trycksår faktiskt ha varit många fler om inte mer än hälften av journalerna saknar aktuell bedömning. En journalgranskningsstudie visar på det som är dokumenterat och är inte alltid detsamma som genomförda bedömningar och den vård som faktiskt ges (Schnelle et al., 2004). Nästan 20 % av journalerna innehöll endast information om att sjuksköterskan gjort en kontroll och bedömt att patienten hade hel hud men inget om vilket instrument som använts vid 1 4

bedömningen. Studier visar att sjuksköterskor är kritiska till att använda riskbedömningsinstrument och hellre litar till sin egen kliniska bedömning. Det finns också stor okunskap om de instrument som finns att tillgå för bedömning (Moore & Price, 2004). En annan tänkbar orsak till bristen på årliga uppdaterade bedömningar kan vara att rutinerna och riktlinjerna är okända för sjuksköterskorna. Det kan vara så att sjuksköterskor ignorerar riktlinjerna eftersom de inte anses vara värda att lägga tid på (Paquay et al., 2008). Där sjuksköterskorna gjort riskbedömningar och fastslagit att det föreligger en risk för trycksår har varierande grad av planerade, preventiva och behandlande omvårdnadsinsatser dokumenterats. Studier visar att sjuksköterskor ofta tvivlar på vilka rekommendationer som gäller och att man inte uppdaterat sig om aktuella nya forskningsrön. Det saknas både kunskap om behandlingsformer och rätt utrustning (Deefloor et.el, 2005; O Hare, 2008). I de patientjournaler där patienten har bedömts ha ett befintligt trycksår har också i samma omfattning planerade åtgärder insatts. Emellertid fanns det ses brister av dokumentationen av de fortlöpande genomförda omvårdnadsåtgärderna. En förklaring till detta kan vara att viss del av dokumentation om såromläggningar skrivs i pappersform. Det är dock sjuksköterskans ansvar att sammanfatta dessa i den datoriserade patientjournalen, vilket inte framgick vid denna granskning. I två journaler är preventiva omvårdnadsåtgärder planerade utan att det framkommer att det föreligger en risk för trycksår, vilket är anmärkningsvärt. I journalerna framkommer inte vilken bedömning sjuksköterskan grundar sina ordinationer på och därmed följs inte omvårdnadsprocessens steg. Arbetet i kommunen är organiserat på liknande sätt som Funkesson (2006) beskrev i sin studie; nämligen att sjuksköterskan inte är involverad i det direkta, dagliga arbetet med patienterna utan har en mer konsultativ roll. Då det är sjuksköterskans bedömningar som ligger till grund för den omvårdnadsjournal som utgör en del av det dagliga arbetsredskap för personalen kan det ifrågasättas i vilken omfattning hon hinner vara delaktig i vården och se patienten. Enligt Hendersson (1991) är det emellertid sjuksköterskans ansvar att identifiera problem och sätta in omvårdnadsåtgärder som underlättar för patienten att trots sjukdom uppleva optimal hälsa. En av de grundläggande behoven är att skydda huden, vilket således inkluderar att förebygga trycksår. Studier har visat att det behövs träning i att se och bedöma trycksår (Bååth, 2008; Defloor et al., 2005). Funkesson visade att sjuksköterskor som arbetade längre ifrån patienten gjorde sämre omvårdnadsplaner (2006). Kanske behöver kommunen se över sin organisation och omfattning av sjuksköterskans patientansvar. Att arbeta preventivt och med läkning av trycksår är i stora drag ett teamarbete (Moore & Price, 2004; Spahn, 2007). Det är emellertid sjuksköterskans ansvar att patienten får den vård som grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket förefaller svårt att genomföra med nuvarande kommunala organisation. Socialstyrelsen beskriver att vården i kommunen ska organiseras så att god kvalitet säkerställs för patienten (SOSFS 1997:10). Att känna sig trygg i sitt yrkesutövande och att känna att man ger optimalt god kvalitet på den vård varje patient har rätt till är varje sjuksköterskas högsta mål. Arbetet i kommunerna bör därför organiseras så att sjuksköterskor har möjlighet att ta del av nya rön och på så sätt upprätthålla sin kompetens. 1 5

Sjuksköterskor behöver forum för att utbyta erfarenheter och utvecklas i sin profession, både avseende trycksår och dokumentation. Patientjournalen är ett viktigt arbetsredskap och den är källan till god vård för patienten. Studier har visat att sjuksköterskor med högre kompetens har lättare för att ta till sig nya rön och att de uppvisar större träffsäkerhet vid bedömning av trycksår (Dugdall & Watson, 2009). Kanske är det specialistsjuksköterskorna som ska ansvar för de personer som har störst vårdbehov, men frågan är om det finns rätt kompetens i kommunen. Andelen äldre i samhället förväntas öka och med den ansvarsfördelningen av vården om de äldre vi ser idag, kan vi förvänta oss att kommunernas ansvar inte direkt kommer att minska. Medelåldern i den aktuella kommunen var 85 år för män och 88 år för kvinnor. Majoriteten av de patienter som bodde i särskilt boende var kvinnor, vilket överensstämmer väl med hur det ser ut generellt i Sverige. Då denna studie är en kartläggning av sjuksköterskans dokumentation, har inga djupare analyser genomförts avseende eventuella bakomliggande faktorer till varför det förekommer viss skillnad mellan poängen på de olika boendena. Två boenden utmärker sig dock genom att ha generellt låga poäng avseende riskbedömning, prevention och behandling av trycksår. Ingen skillnad sågs mellan kön, ålder eller boendetid. Skillnaden ligger förmodligen hos sjuksköterskorna och deras förmåga, tid och möjlighet att utföra riskbedömningar och dokumentera dessa i patientjournalen. Socialstyrelsen har gått ut med nya rekommendationer kring arbetet med trycksår genom Senior alert (2010). Detta kvalitetsregister är tänkt som ett hjälpmedel för sjuksköterskan att genomföra riskbedömningar, där ges också rekommendationer kring prevention och behandling. En förutsättning för att detta system ska få genomslagskraft är att systemet implementeras i det dagliga arbetet i kommunen så att det blir till gagn för patienten. Konklussion Kartläggning av sjuksköterskans dokumentation av riskbedömning, prevention och behandling av trycksår i patientjournalen till patienter i särskilt boende i kommunen visar stora brister. Väsentliga riskbedömningar saknas för att ge en god och säker vård. Den äldre människan som redan har nedsatt förmåga att uttrycka sig riskerar att drabbas av onödigt lidande än nödvändigt och de samhällsekonomiska kostnaderna riskerar att öka. En förbättrad dokumentation skulle kunna erhållas genom utbildning av sjuksköterskor verksamma inom kommunal hälso- och sjukvård. En översyn av sjuksköterskans arbetssätt och förtydligande av ansvar är nödvändigt. Framtagna instrument för riskbedömning av trycksår behöver införlivas i det dagliga arbetet, för att tidiga upptäcka patienter i riskgruppen och sätta in rätt åtgärder. Bedömningar och ordinerade omvårdnadsåtgärder ska dokumenteras i patientjournalen så att denna utgör ett levande arbetsredskap i det dagliga arbetet för all vårdpersonal. Vidare forskning genom studier både ur ett patient- och organisations perspektiv skulle kunna ge kompetensutveckling inom problemområdet. 1 6