Revisionsrapport Uppföljning av läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden Gävle kommun Fredrik Markstedt Cert. kommunal revisor och Niklas H Eriksson

Uppföljning av läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 Rekommendationer... 2 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Revisionsfråga... 3 2.3. Kontrollmål... 3 2.4. Avgränsning och metod... 4 3. Granskningsresultat... 5 3.1. Vidtagna åtgärder... 5 3.1.1. Årlig uppföljning av läkemedelsanvändningen... 5 3.1.2. Pågående översyn av det systematiska förbättringsarbetet... 5 3.1.3. Läkemedelsgenomgångar... 5 3.1.4. Läkemedelsberättelser... 6 3.2. Utveckling av förskrivning olämpliga preparat... 7 3.2.1. Översiktlig sammanställning avseende användning av läkemedel med hög risk... 7 3.2.2. Användning av neuroleptika på boendenivå... 7 3.2.3. Användning av antidepressiva på boendenivå... 8 3.2.4. Användning av sömnmedel och/eller lugnande medel på boendenivå... 8 3.2.5. Laxantiaanvändningen... 9 3.2.6. Användning av 2-3 läkemedel samtidigt med hög risk för biverkningar... 9 3.2.7. Fler än 10 läkemedel samtidigt på boendenivå... 10 3.3. Uppföljning av läkemedelsanvändningen... 11 3.3.1. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse... 11 3.3.2. Enkätsammanställning och kvalitetsgranskning... 11 3.3.3. Avvikelsehantering... 11 Bilaga... 14 Sammanställning läkemedelsanvändning totalt och uppdelat per boende... 14 Redovisning på kommunövergripande nivå... 14 Redovisning på boendenivå... 18 Gävle kommun

1. Sammanfattning På uppdrag av Gävle kommuns förtroendevalda revisorer har med stöd av Gävle kommuns revisionskontor genomfört en uppföljande granskning av läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden. Granskningen har besvarat följande revisionsfråga: Säkerställer omvårdnadsnämnden en ändamålsenlig läkemedelsanvändning inom kommunens särskilda boenden? Efter genomförd granskning är vår sammanfattande bedömning att omvårdnadsnämnden delvis säkerställer en ändamålsenlig styrning och kontroll av läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden. Vår sammanfattande bedömning är en sammanvägning av de iakttagelser och bedömningar gjorda under nedanstående kontrollmål: Kontrollmål 1 Delvis uppfyllt Nämnden har vidtagit aktiva åtgärder med anledning av de variationer i läkemedelsanvändningen som framkom vid revisionens tidigare granskning Omvårdnadsnämnden har i flera avseenden hittat en fungerande struktur för årlig uppföljning av läkemedelsanvändningen. Samtidigt konstateras att resultatet i nuläget inte fullt ut används som en naturlig del i det systematiska förbättringsarbetets samtliga faser. I utvecklandet av det nya ledningssystemet bör därför särskilt beaktas hur resultatet från uppföljning av läkemedelsanvändningen kan användas i fler faser än i själva utvärderingsfasen. Tyvärr kan vi konstatera att antalet läkemedelsgenomgångar minskat från 95 procent år 2013 till att totalt 82 procent år 2015. Minskningen av läkemedelsgenomgångar i kombination med fortsatta utmaningar och risker i arbetet med att säkerställa en korrekt läkemedelsberättelse medför enligt vår bedömning en påtaglig risk för en felaktig läkemedelsanvändning. Kontrollmål 2 Delvis uppfyllt Förskrivningen av olämpliga preparat för äldre är så låg som möjligt Läkemedelsanvändningen på övergripande nivå är förhållandevis oförändrat avseende antidepressiva och neuroleptika jämfört resultaten från 2012. Användningen av lugnande och sömnmedel har däremot minskat sett över perioden. Däremot synliggörs en differens på 30 till 40 procent mellan högsta och lägsta notering för flertalet av indikatorerna på boendenivå. Kontrollmål 3 Delvis uppfyllt Nämnden följer regelbundet upp läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden Gävle kommun 1 av 24

Samtidigt som uppföljning och hanteringen av läkemedelsanvändningen ger en bra ingång till övergripande ställningstaganden är vår bedömning att det fortfarande finns ett påtagligt behov av att uppmärksamma och använda sig av resultaten på en mer verksamhetsnära nivå. Där finns det enligt vår bedömning fortsatta oklarheter i såväl krav på ansvar, aktivitetsnivå och förväntade resultat. Rekommendationer De riskområden som uppmärksammats i granskningen på boendenivå indikerar i flera avseenden att det finns fortsatta behov av olika åtgärder för att närma sig en optimal läkemedelsförskrivning till de äldre. Avseende vår sammanställning av läkemedelsförskrivningen på äldreboendenivå omfattar som sagt inte granskningen några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, dvs. medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. Vår uppföljning ska i första hand ses som ett diskussionsunderlag på respektive boende, mellan sjuksköterskorna och förskrivande läkare samt läkare emellan omkring olika förskrivningsmönster utan pekpinnar vad som är rätt eller fel. Ingen enskild åtgärd löser utmaningen i läkemedelsbehandlingen utan det bygger på ett aktivt professionellt och kompetent agerande av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal i samarbete med förskrivande läkare. Gävle kommun 2 av 24

2. Inledning 2.1. Bakgrund På uppdrag av revisorerna i Gävle och Bollnäs kommun i samverkan med Region Gävleborgs revisorer har under år 2012 granskat läkemedelsanvändningen inom såväl särskilt boende som ordinärt boende. En granskning vars resultat presenterades i januari 2013. För Gävle kommuns del var bedömningen då att det finns anledning att säkerställa att den förhållandevis höga användningen av lugnade/sömnmedel är optimal med tanke på risken för biverkningar. Vidare uppmärksammades ett behov av att utreda och säkerställa att de i vissa fall påtagliga variationerna i läkemedelsanvändningen mellan äldreboendena verkligen speglar en optimal användning och att skillnaderna inte beror på andra faktorer. Vår sammanfattande bedömning var därför att omvårdnadsnämnden då till viss del säkerställde en ändamålsenlig läkemedelsförskrivning/-användning utifrån gällande författningar. I nämndens svar på genomförd granskning 2013 lyftes ett antal förbättringsåtgärder för att komma till rätta med de brister och utvecklingsområden som revisionen uppmärksammat. Det finns en risk att de åtgärder och aktiviteter nämnden beslutat om inte fullt ut implementerats i berörda verksamheter alternativt att vidtagna åtgärder inte haft tillräcklig inverkan för att åtgärda de brister som tidigare uppmärksammats. Konsekvensen av en felaktig läkemedelsförskrivning/- läkemedelsanvändning och kan innebära att säkerheten för de äldre vårdtagarna sätts i fara. Felaktig läkemedelsförskrivning kan även innebära omfattande och onödiga kostnader för den enskilde och för samhället. 2.2. Revisionsfråga Säkerställer omvårdnadsnämnden en ändamålsenlig läkemedelsanvändning inom kommunens särskilda boenden? 2.3. Kontrollmål Nämnden har vidtagit aktiva åtgärder med anledning av de variationer i läkemedelsanvändningen som framkom vid revisionens tidigare granskning Förskrivningen av olämpliga preparat för äldre är så låg som möjligt (jämförs med resultatet från tidigare granskning) Nämnden följer regelbundet upp läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden Gävle kommun 3 av 24

2.4. Avgränsning och metod Granskningen inriktas på omsorgsnämndens ansvar. Granskningen omfattar de som bor på kommunens vård- och omsorgsboende för äldre. Det innebär att t ex gruppen psykiskt funktionshindrade och omsorgens kunder inte ingår. Granskningen omfattar inte några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, dvs. medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. Granskning och analys har genomförts av aktuell läkemedelsstatistik. Statistiken bygger bland annat på ett urval av indikatorer och kriterier från Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Läkemedelsstatistiken omfattar totalt 14 av kommunens vård- och omsorgsboenden. Analys och sammanställning har samordnats i nära samverkan med MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska). Uppgifter om Villa Milbo, Villa Brynäs, Korttidsenheten, Björkegrenska samt Forellplan Hus 3 har inte redovisas i underlaget då de i dialog med kommunens MAS bedriver verksamhet som skiljer sig åt från övriga vård- och omsorgsboenden. Resultatet har analyseras och jämföras med utfall vid tidigare genomförd granskning. Särskilt fokus har varit på de brister och utvecklingsområden som uppmärksammades i tidigare genomförd granskning. Variationerna mellan vård och omsorgsboendena samt upprättande av läkemedelsberättelse. Nämndens struktur och kvalitetsuppföljning har även översiktligt granskats. Slutligen har en intervju genomförts med kommunens MAS funktion som även sakgranskat rapportens innehåll. Gävle kommun 4 av 24

3. Granskningsresultat I följande avsnitt presenteras iakttagelserna utifrån genomförd granskning. Här redogörs för de samlade iakttagelserna utifrån genomförd intervju och dokumentstudier, och respektive avsnitt avslutas med en revisionell bedömning av aktuellt kontrollmål utifrån de iakttagelser som gjorts. 3.1. Vidtagna åtgärder Kontrollmål: Nämnden har vidtagit aktiva åtgärder med anledning av de variationer i läkemedelsanvändningen som framkom vid revisionens tidigare granskning 3.1.1. Årlig uppföljning av läkemedelsanvändningen I revisionen 2013 samlades läkemedelsstatistik in från alla vård- och omsorgsboenden i kommunerna. Denna insamling och utvärdering av statistik har sedan dess fortgått årligen på uppdrag av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i alla verksamheter där kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar. Statistiken används huvudsakligen vid uppföljningar av samverkansavtal för läkarmedverkan. Generellt upplevs att den nationella fokuseringen och satsningen på äldre och specifikt läkemedel medfört att medvetenheten och engagemanget för frågan ökat på alla nivåer de senaste åren. 3.1.2. Pågående översyn av det systematiska förbättringsarbetet Enligt MAS pågår för närvarande ett stort förändringsarbete inom Omvårdnad Gävle och arbetet beräknas vara klart oktober 2016. I korthet införs bland annat ett nytt ledningssystem där man kommer att utgå från processkartor för att öka tillgängligheten, underlätta dokumentationshanteringen och ge än bättre förutsättningar för egenkontroll och uppföljning. I arbetet ingår även att skriva om befintliga rutiner. Avsikten är även att en särskilt utsedd analysgrupp inom planering och utveckling kommer att ha i uppdrag att kontinuerligt följa och analysera resultat samt säkra följsamhet till beslutade aktiviteter. 3.1.3. Läkemedelsgenomgångar För läkarmedverkan i vård- och omsorgsboende, särskilt boende för personer med funktionsnedsättning (gruppboenden, serviceboenden, gruppbostäder och servicebostäder) samt hemsjukvården finns avtal upprättade. Avtalen fastställer att årliga läkemedelsgenomgångar ska genomföras och att samverkan ska ske kring genomförandet av dessa. Resultatet för 2015 uppföljning som presenteras i den samlade kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen visar emellertid att andelen boende i vård och omsorgsboende som fått en läkemedelsgenomgång minskat under de senaste åren. I den sammanställning som gjorts inom ramen för den här uppföljande granskningen fick totalt 82 procent av de boende en läkemedelsgenomgång under år 2015. Ett resultat som kan jämföras med 95 procent år 2013. Gävle kommun 5 av 24

3.1.4. Läkemedelsberättelser Revisorerna i Region Gävleborg presenterade i mars 2014 en uppföljning av läkemedelsanvändningen i Gävle och Bollnäs kommun. Här konstaterades att en rad åtgärder genomförts för att förbättra förutsättningarna för att läkemedelsberättelser ska upprättas och ingå i utskrivningsmeddelande/epikris för att minimera risken för överföringsfel vid vårdens övergångar. Exempelvis lyftes då att: Länsgemensam rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång, inkluderande läkemedelsberättelse, tagits fram och fastställts (2013-06-20) Beslut tagits om att införa en gemensam databas i journalsystemet Melior som kommer att underlätta informationsöverföring inom slutenvården. Samtidigt konstaterades att vidtagna åtgärder vid uppföljningstillfället inte medfört att en korrekt läkemedelsberättelse upprättats i större utsträckning än tidigare för att minimera risken för överföringsfel vid vårdens övergångar. Fortfarande kvarstod problematiken med att exempelvis flera läkare var involverade vid vårdtillfället. Bristfällig dokumentation i daganteckningarna medförde även svårigheter för utskrivande läkare att göra en korrekt läkemedelsberättelse. Förutsättningarna att upprätta läkemedelsberättelser i samband med utskrivning var även sämre på avdelningar med hög patientgenomströmning. I sammanhanget kan nämnas att en Lex Maria anmälan 2015 identifierades och inkom som en avvikelse från en annan vårdgivare. Händelsen hade inte rapporterats som en avvikelse i Omvårdnad Gävles eget avvikelsesystem vilket ses som en allvarlig brist. I denna Lex Maria var totalt fyra vårdgivare inblandad. Bedömning 3.1 Vidtagna åtgärder Omvårdnadsnämnden har i flera avseenden hittat en fungerande struktur för årlig uppföljning av läkemedelsanvändningen. Samtidigt konstateras att resultatet i nuläget inte fullt ut används som en naturlig del i det systematiska förbättringsarbetets samtliga faser. I utvecklandet av det nya ledningssystemet bör därför särskilt beaktas hur resultatet från uppföljning av läkemedelsanvändningen kan användas i fler faser än i själva utvärderingsfasen. Tyvärr kan vi konstatera att antalet läkemedelsgenomgångar minskat från 95 procent år 2013 till att totalt 82 procent år 2015. Minskningen av läkemedelsgenomgångar i kombination med fortsatta utmaningar och risker i arbetet med att säkerställa en korrekt läkemedelsberättelse medför enligt vår bedömning en påtaglig risk för en felaktig läkemedelsanvändning. Gävle kommun 6 av 24

3.2. Utveckling av förskrivning olämpliga preparat Kontrollmål: Förskrivningen av olämpliga preparat för äldre är så låg som möjligt (jämförs med resultatet från tidigare granskning) I följande avsnitt presenteras en sammanställning av läkemedelsanvändningen vid kommunens vård- och omsorgsboenden under perioden 2012-2015. Över åren har antalet boende pendlat mellan 914 och 1004 stycken vilket motsvarat mellan 96 och 98 procent av samtliga boende. Samtliga resultat presenteras i bilaga 1 Sammanställning läkemedelsanvändning totalt och uppdelat per boende 2012-2015. 3.2.1. Översiktlig sammanställning avseende användning av läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre Användningen av neuroleptika och antidepressiva preparat är, sett till andelen som använder läkemedlen, förhållandevis oförändrad under mätperioden, om än något högre 2015 för båda kategorierna. Andelen brukare som använder lugnande och sömnmedel har minskat under samma period. Dock var den lägsta noteringen, i såväl absoluta som relativa tal, som lägst 2014. Diagram 1 Användning av läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre 3.2.2. Användning av neuroleptika på boendenivå Vid 10 av de 14 boenden som redovisas framgår att andelen brukare som använder neuroleptika har ökat mellan åren 2012-2015. Användningsområdet är för patienter med psykotiska tillstånd. Stor risk finns för biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt och medlet bör undvikas i möjligaste mån. Ett av boendena står för den i särklass största ökningen. Vid tre av boendena har andelen som använder neuroleptika preparat minskat. Vid det boende med högst Gävle kommun 7 av 24

andel boende med neuroleptika preparat är andelen 42 procent. Vid boendet med lägst andel använder 5 procent av de boende neuroleptika. Den högsta ökningen av användning av neuroleptika preparat är 14 procent. Den största minskningen är 8 procent. 3.2.3. Användning av antidepressiva på boendenivå Granskningen visar att vid 9 av 14 boenden har andelen brukare med antidepressiva preparat ökat, vid ett är andelen oförändrad och vid fyra har den minskat, vilket även framgår av diagram 2 nedan. Ett boende står för den i särklass största ökningen av andelen brukare med antidepressiva preparat. Vid det boende med högst andel brukare med antidepressiva preparat är andelen 69 procent. Samma boende står även för den högsta ökningen med 34 procent under perioden. Vid det boende med lägst är andelen 29 procent och den största minskningen är 5 procent sett till samtliga boenden under perioden. Diagram 2 Andel med antidepressiva 3.2.4. Användning av sömnmedel och/eller lugnande medel på boendenivå Lugnande medel/bensodiazepiner är oftast beroendeframkallande och kan ge påtagliga biverkningar hos den äldre som dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. Stående ordinationer av sömnmedel är inte lämpliga, omprövning av användningen bör ske senast inom en månad som en del i den löpande uppföljningen av de äldres medicinering. Andelen äldre som har dessa medel bör vara låg. Andelen brukare som använder sömnmedel och/eller lugnande medel har minskat vid 9 av 14 boenden, är oförändrat vid ett och har ökat vid fyra. Två boenden utmärker sig som de boenden som drastiskt har minskat andelen boende som använder lugnande och sömnmedel. Det bör även noteras att samma boenden var det som hade de högsta siffrorna 2012. Vid det boende med högst andel boende med lugnande och sömnmedel 2015 är andelen 63 procent. Vid det boende med Gävle kommun 8 av 24

lägst är andelen 24 procent. Den högsta ökningen av användning av lugnande och sömnmedel är 14 procent. Den största minskningen är 52 procent. 3.2.5. Laxantiaanvändningen Medicinering med laxantia dagligen under mer än tre veckor ses som en indikator för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Detta indikerar olämplig regim, dvs. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Vid hälften av de redovisade boendena har andelen brukare som använder Laxantia minskat och vid den andra hälften har andelen ökat. Via diagram 3 nedan framgår att användningen varierar från 37 procent och 64 procent. Den högsta ökningen av användning av laxantia är 20 procent. Den största minskningen är 28 procent. Diagram 3 Andel med laxantia Användningen av laxantia kan ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att de äldre inte använder läkemedel som orsakar förstoppning, lägger om kost (t ex mer fibrer och dryck) och samtidigt erbjuder mer fysisk aktivitet. Det är vidare inte säkerställt att laxantia förebygger förstoppning hos äldre patienter. Om brister i personalbemanning och arbetsrutiner tillåts styra användningen av laxantia kan det vara ett tecken på mindre god omvårdnad. Dessa förhållanden har dock inte studerats inom ramen för denna granskning. 3.2.6. Användning av 2-3 läkemedel samtidigt med hög risk för biverkningar på boendenivå Vid 8 av 14 boenden har andelen brukare som använder 2-3 läkemedel med hög risk för biverkningar minskat. Vid sex boenden har siffran ökat. Den högst uppmätta siffran 2015 är där 53 procent av brukarna använder 2-3 läkemedel med hög risk för biverkningar. Den lägsta siffran är 11 procent. Den största ökningen för ett enskilt Gävle kommun 9 av 24

boende under 2012-2015 är 32 procent. I sammanhanget bör nämnas att samma boende som står för den största ökningen hade lägst andel brukare som använde 2-3 läkemedel med hög risk för biverkningar samtidigt2012. Den största minskningen för ett enskilt boende under samma period är 30 procent. 3.2.7. Fler än 10 läkemedel samtidigt på boendenivå Hälften av de redovisade boendena har haft en ökad andel boende som använder mer än 10 läkemedel samtidigt och hälften har haft en minskning. Andelen som har ökat är dock något större än andelen som har minskat. Den högsta noterade siffran 2015 är 44 procent och samma boende står även för den största ökningen under perioden sett till andelarna av de boende som får med 10 läkemedel samtidigt. Från ett mittenvärde 2012 till det i särklass högsta år 2015. Vidare kan även nämnas att ett boende där endast 2 procent av de boende år 2012 använde mer än 10 har andelen för år 2015 ökat till 14 procent. Ett boende utmärker sig positivt i sammanhanget då det år 2012 hade den högsta andelen boende med mer än 10 läkemedel till att år 2015 ha den fjärde lägsta andelen. Diagram 5 Andel med mer än 10 läkemedel Avslutningsvis kan konstateras att det lägsta värdet år 2015 var fyra procent. Den största ökningen var 33 procent och den största minskningen var 27 procent. Bedömning 3.2 Inledningsvis konstateras att läkemedelsanvändningen på övergripande nivå avseende antidepressiva och neuroleptika är förhållandevis oförändrat jämfört resultaten från 2012. Användningen av lugnande och sömnmedel har däremot minskat sett över perioden. I likhet med tidigare granskningsresultat synliggörs vidare påtagliga variationer i läkemedelsanvändningen på boendenivå. Då vi jämför läkemedelsanvändningen mellan boendena noterar vi en differens på 30 till 40 procent mellan högsta och lägsta notering för flertalet av indikatorerna. Specifikt bör nämnas att användningen av antidepressiva ökat på 9 av 14 boenden Gävle kommun 10 av 24

och högsta noteringen på boendenivå är här 69 procent (ökning från år 2012 på 34 procent). Användningen av lugnande och sömnmedel har däremot minskat på 9 av 14 boenden och här noterar vi särskilt att två av boenden drastiskt minskat sin användning jämfört resultatet från år 2012. Här väcks av naturliga skäl frågan om det här endast beror på en naturlig genomströmning av brukare alternativt att boendena jobbat aktivt för att minska användningen av lugnande och sömnmedel. Ytterligare ett exempel som sticker ut i sammanställningen är ett boende där användningen av tio eller fler läkemedel ökat med 44 procent jämfört resultatet i 2012 års granskning. 3.3. Uppföljning av läkemedelsanvändningen Kontrollmål: Nämnden följer regelbundet upp läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden 3.3.1. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse I den samlade kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen konstateras att läkemedelsanvändningen 2015 inte skiljer sig nämnvärt från tidigare års resultat. Samtidigt lyfts att resultatet för 2015 visar att det finns områden som bör prioriteras vid ett utvecklingsarbete och detta gäller främst att öka antalet läkemedelsgenomgångar. Vidare uppmärksammas att förbrukning av laxantia och antidepressiva läkemedel är relativt hög, vilket kan tyda på att man inte har arbetat förebyggande med icke farmakologiska åtgärder i första hand. 3.3.2. Enkätsammanställning och kvalitetsgranskning I syfte att minska antalet olämpliga läkemedel inom vård- och omsorgsboende samt hemsjukvård har MAS i enlighet med vad som nämns inledningsvis i granskningsrapporten genomfört tillsyn i form av enkätfrågor utifrån Socialstyrelsens indikatorer för olämplig läkemedelsbehandling för äldre. Vidare har externa kvalitetsgranskningar genomförts av apotekare på 12 särskilda boenden för personer med funktionsnedsättning och på fyra vård- och omsorgsboenden under året. Dessa externa granskningar syftar till att säkerhetsställa läkemedelshanteringen i verksamheterna. 3.3.3. Avvikelsehantering En jämförelse mellan 2013, 2014 och 2015 års utfall av rapporterade avvikelser visar att de medicinska avvikelserna minskade medan de sociala ökade. Minskningen bland de medicinska avvikelserna avser framförallt läkemedel och fall. Minskningen kan till viss del förklaras med att Omvårdnad Gävle under 2014 har minskat sina vård- och omsorgsplatser samt korttidsplatser. Inom vård- och omsorgsboende har det under 2014 även skett ett aktivt arbete med att säkra läkemedelshanteringen och förtydliga omvårdnadspersonalens ansvar vid hantering av läkemedel. Vid en stickprovskontroll av registrerade sociala avvikelser under åren 2012-2014 upptäcktes att relativt många medicinska avvikelser hade rapporterats som sociala avvikelser. Dessutom upptäcktes det att en betydande andel av de registrerade sociala avvikelserna inte borde ha rapporterats som avvikelse. Gävle kommun 11 av 24

Under 2015 anmäldes fem Lex Maria till IVO, vilket kan jämföras med fyra för 2014. Samtliga fem anmälningar avslutades hos IVO och enligt de beslut som inkommit fanns ingen kritik mot Omvårdnad Gävle. Viktiga åtgärder som vidtagits utifrån de brister som identifierats i anmälningarna är t.ex. införandet av utbildning i förflyttningsteknik för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal, förtydligande av ansvar vid läkemedelshantering och delegering, förtydligande av riktlinjer och rutiner på arbetsplatsträffar och dialog samt utredning angående ett eventuellt införande av beslutsstöd för sjuksköterskorna. Sammanfattningsvis lyft i kommunen egna uppföljning att det finns stora brister när det gäller hälso- och sjukvårdspersonalens dokumentation. Detta försvårar Lex Mariautredningar och händelseförloppet blir svårt att utläsa. Handlingsplaner upprättas vid varje Lex Maria-utredning och följs sedan upp i verksamheterna. Bedömning 3.3 Samtidigt som uppföljning och hanteringen av läkemedelsanvändningen ger en bra ingång till övergripande ställningstaganden är vår bedömning att det fortfarande finns ett påtagligt behov av att uppmärksamma och använda sig av resultaten på en mer verksamhetsnära nivå. Där finns det enligt vår bedömning fortsatta oklarheter i såväl krav på ansvar, aktivitetsnivå och förväntade resultat. Gävle kommun 12 av 24

Fredrik Markstedt Projektledare Gävle kommun 13 av 24

4. Bilaga Sammanställning läkemedelsanvändning totalt och uppdelat per boende 2012-2015 Redovisning på kommunövergripande nivå Deltagande i granskningen 2012 2013 2014 2015 Totalt antal platser vid boende: 945 1046 1006 1018 Totalt antal äldre med i granskningen: 914 1018 968 1004 Andelen deltagare i studien är mycket högt för Gävle kommun, vilket medför att underlaget ger en representativ bild av läkemedelsanvändningen vid kommunens vård- och omsorgsboenden. Gävle kommun 14 av 24

Användning av läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre 2012 2013 2014 2015 Antal med neuroleptika 115 140 122 151 Antal med antidepressiva 426 438 476 499 Antal med lugnande och sömnmedel 400 423 323 368 Användningen av neuroleptika och antidepressiva preparat är, sett till andelen som använder läkemedlen, förhållandevis oförändrad under mätperioden, om än något högre 2015 för båda kategorierna. Andelen brukare som använder lugnande och sömnmedel har minskat under samma period. Dock var den lägsta noteringen, i såväl absoluta som relativa tal, som lägst 2014. Användning av flera läkemedel samtidigt Gävle kommun 15 av 24

2012 2013 2014 2015 Antal med 2-3 av neuroleptika, antidepressiva eller lugnande och/eller sömnmedel 270 283 243 245 Antal med mer än 10 ordinarie medel 143 234 149 158 Antal med mer än 20 ordinarie medel 2 14 1 2 Från studien framgår att andelen brukare som använder två till tre preparat med hög risk för biverkningar har minskat sedan 2012. 2013 var det år då antalet brukare vid kommunens VO-boenden var som högst. Trots det var andelen brukare som använder mellan 10-19 eller 20 eller fler ordinarie läkemedel ovanligt hög det 2013 i jämförelse med övriga år då andelen brukare inom respektive konsumtionsgrupp har varit på ungefär samma nivå, runt 15,5 procent respektive 0,15 procent. Användning av olämpliga läkemedel 2012 2013 2014 2015 Antal med NSAID-preparat 14 8 17 15 Användningen av olämpliga preparat är begränsad och pendlar runt 1,5 procent. Gävle kommun 16 av 24

Eventuella bristande rutiner 2012 2013 2014 2015 Antal med Laxantia 440 548 473 488 Från studien framgår att runt hälften av alla brukare har en stående ordination av Laxantia. 2013 var det år då andelen brukare var som högst. Samma år ökade även användningen av Laxantia bland brukarna dvs. användningen av Laxantia ökade procentuellt mer än antalet brukare ökade. Läkemedelsgenomgång Gävle kommun 17 av 24

2012 2013 2014 2015 Antal som får årlig läkemedelsgenomgång 0 963 885 825 2012 genomfördes ingen årlig läkemedelsgenomgång med respektive brukare. Från en väldigt hög andel läkemedelsgenomgångar 2013 har andelen minskat markant 2015. Redovisning på boendenivå Notera att uppgifter Villa Milbo, Villa Brynäs, Korttidsenheten, Björkegrenska samt Forellplan Hus 3 inte redovisas i underlaget. Användning av läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre Vid 10 av de 14 boenden som redovisas framgår att andelen brukare som använder neuroleptika har ökat mellan åren 2012-2015. Vid Boende 13 har den i särklass största ökningen ägt rum. Vid tre av boendena har andelen som brukar neuroleptika preparat minskat. Vid det boende med högst andel brukare med neuroleptika preparat är andelen 42 Gävle kommun 18 av 24

procent. Vid det boende med lägst är andelen 5 procent. Den högsta ökningen av användning av neuroleptika preparat är 14 procent. Den största minskningen är 8 procent. Från studien framgår att vid 9 av 14 boenden har andelen brukare med antidepressiva preparat ökat, vid ett är andelen oförändrad och vid fyra har den minskat. Vid Boende 1 har den i särklass största ökningen av andelen brukare med antidepressiva preparat skett. Vid det boende med högst andel brukare med antidepressiva preparat är andelen 69 procent. Vid det boende med lägst är andelen 29 procent. Den högsta ökningen av användning av antidepressiva preparat är 34 procent. Den största minskningen är 5 procent. Gävle kommun 19 av 24

Andelen brukare som använder sömnmedel och/eller lugnande medel har minskat vid 9 av 14 boenden, är oförändrat vid ett och har ökat vid fyra. Boende 15 och 3 utmärker sig som de boenden som drastiskt har minskat andelen brukare som använder lugnande och sömnmedel. Det bör även noteras att desamma boenden var det som hade de högsta siffrorna 2012. Vid det boende med högst andel brukare med lugnande och sömnmedel 2015 är andelen 63 procent. Vid det boende med lägst är andelen 24 procent. Den högsta ökningen av användning av lugnande och sömnmedel är 14 procent. Den största minskningen är 52 procent. Gävle kommun 20 av 24

Användning av flera läkemedel samtidigt Vid 8 av 14 boenden har andelen brukare som använder 2-3 läkemedel med hög risk för biverkningar minskat. Vid 6 boenden har siffran ökat. Den högst uppmätta siffran 2015 är vid Boende 6 där 53 procent av brukarna använder 2-3 läkemedel med hög risk för biverkningar. Den lägsta siffran är 11 procent. Den största ökningen skedde vid Boende 1 som ökade med 32 procent mellan 2012-2015. Detta är en anmärkningsvärd ökning då samma boende 2012 hade lägst andel brukare som använde 2-3 läkemedel med hög risk för biverkningar samtidigt. Den största minskningen skedde vid Boende 15, med 30 procent. Gävle kommun 21 av 24

Hälften av de redovisade boendena har haft en ökad andel brukare som använder mer än 10 läkemedel samtidigt och hälften har haft en minskning. Andelen som har ökat är dock något större än andelen som har minskat. Den högsta noterade siffran 2015 är 44 procent och det är vid samma boende som den största ökningen i andelarna av brukare som får med 10 läkemedel samtidigt har ökat som kraftigast. Från ett mittenvärde 2012 till det i särklass högsta 2015. Även Boende 8 utmärker sig vad gäller polyfarmaci då endast 2 procent av brukarna vid boendet 2012 använde mer än 10 läkemedel samtidigt. 2015 har andelen ökat till 14 procent. Boende 3 utmärker sig positivt sig, från att ha haft den högsta andelen mer än 10 läkemedel samtidigt 2012 till att 2015 ha den fjärde lägsta andelen. Det lägsta värdet 2015 var 4 procent. Den största ökningen var 33 procent och den största minskningen var 27 procent. Gävle kommun 22 av 24

Användning av olämpliga läkemedel Vid 6 av de 14 redovisade boendena har andelen som NSAID-preparat minskat. Vid 3 har andelen ökat, samtliga från 0 procent 2012. Det högsta uppmätta värdet 2015 var 5,6 procent och det lägsta var 0 procent. Den största ökningen var 4,8 procent och den största minskningen var 3,8 procent. Gävle kommun 23 av 24

Eventuella bristande rutiner Vid hälften av de redovisade boendena har andelen brukare som använder Laxantia minskat och vid den andra hälften har andelen ökat. Vid det boende med högst andel brukare med Laxantia 2015 är andelen 64 procent. Vid det boende med lägst är andelen 37 procent. Den högsta ökningen av användning av laxantia är 20 procent. Den största minskningen är 28 procent. Gävle kommun 24 av 24

Sid 1 (3) 2016-08-19 Dnr 16ON225 Yttrande Handläggare Ulrika Carlsson Tfn 026-17 89 38 ulrica.carlsson@gavle.se Omvårdnadsnämnden Uppföljning av läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden, Omvårdnadsnämnden, dnr 16REK20 Förslag till beslut Att anta yttrandet som sitt eget. Bakgrund Kommunrevisionen begär Omvårdnadsnämndens yttrande på föreliggande uppföljning av läkemedelsanvändningen vid kommunens särskilda boenden, Omvårdnadsnämnden. 2012 genomfördes en granskning om läkemedelsanvändandet vid kommunens särskilda boenden. Granskningen genomfördes av och presenterades i januari 2013. Den sammanfattande bedömningen var att Omvårdnadsnämnden till viss del säkerställde en ändamålsenlig läkemedelsförskrivning/användning utifrån gällande författningar. På uppdrag av Gävle kommuns förtroendevalda revisioner har nu gjort en uppföljande granskning av läkemedelsanvändandet vid kommunens särskilda boenden. Granskningen har besvarat följande revisionsfråga: Säkerhetsställer Omvårdnadsnämnden en ändamålsenlig läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden? Gävle kommun Omvårdnad Gävle Box 825, 801 30 Gävle Besök Hamiltongatan 22 Växel 026-17 80 00 Fax 026-17 88 16 gavle.kommun@gavle.se www.gavle.se

Sid 2 (3) Yttrande Hög risk för biverkningar Det finns flera identifierade orsaker till att användandet av läkemedel med hög risk för biverkan har ökat. Förändringar har skett i antalet vårdplatser på kommunens vård och omsorgsboenden och platser inriktat på demens har ökat. Ökad personalomsättning både hos kommunen och hos Region Gävleborg gör att uppföljning av insatta läkemedel inte utförts adekvat. Antidepressiva läkemedel Forskning påvisar att äldre och de personer som lider av fysiska och psykiska sjukdomar är mer utsatta för depressioner. Omvårdnadspersonal och sjuksköterskor är i dag mer medvetna och observanta på tidiga symtom på depressioner hos kunderna. Detta ses som en orsak till att användandet av antidepressiva läkemedel ökat. Lugnande och sömnmedel Användandet av lugnande och sömnläkemedel har minskat i kommunens särskilda boenden. Personalen har fått utbildning i BPSD, beteendemässiga och psykiska tillstånd vid demens vilket gett positiva effekter på användandet av lugnande läkemedel. Man arbetar mer aktivt med beteende och bemötande och utformar tydligare vårdplaner för dessa typer av tillstånd. Läkemedelsgenomgångar Andelen genomförda läkemedelsgenomgångar var 2015 91 % efter reviderade uppgifter. Sedan den genomförda granskningen om påbörjades januari 2015 har det till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS inkommit fler uppgifter på antalet utförda läkemedelsgenomgångar. Vid insamling av material till granskningen var antalet 825 genomförda läkemedelsgenomgångar och det slutgiltiga resultatet blev 909 genomförda genomgångar. Detta innebär att andelen läkemedelsgenomgångar 2015 är i nivå med 2014 års resultat. Detta resultat anser vi dock ändå vara i underkant och kommer att i samverkan med Region Gävleborg planera för åtgärder. Detta kommer att ske vid avtalsuppföljningarna gällande läkarsamverkan. Det vård och omsorgsboende som påvisat det lägsta resultatet (76 %) i antalet genomförda läkemedelsgenomgångar har under 2016 haft genomgångar tillsammans med läkare och apotekare. Denna åtgärd har tidigare genomförts på övriga vård och omsorgsboenden men relaterat till läkarbrist har det inte kunnat genomföras på det aktuella boendet tidigare.

Sid 3 (3) Åtgärder Nämndens medicinskt ansvariga sjuksköterskor, MAS har sedan den första granskningen 2012 gjort årliga granskningar av läkemedelsanvändandet både inom vård och omsorgsboende och inom hemsjukvården. Resultatet har analyserats och redovisats till nämnden i den samlade kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som presenteras årligen. Det pågår nu ett stort arbete med att byta ledningssystem inom Omvårdnad Gävle. I och med detta ses kvalitet och utvecklingsarbetet över och nya rutiner är på framtagning för detta. I det framtida systematiska förbättringsarbetet kommer bl.a. läkemedelsanvändandet följas upp med tätare intervall än tidigare. Planering och utvecklingsenheten kommer att tillsätta ett analys team bestående av olika kompetenser för att följa upp och analysera resultat löpande under året. Detta kommer att ge en övergripande bild av verksamheterna. Brister kan då identifieras mer skyndsamt och återföras till verksamheten för åtgärd. En generell satsning på utbildning gällande läkemedel och delegering planeras av verksamheterna. Detta utifrån tidigare identifierade brister i läkemedelshantering. Utbildningssatsningen syftar till att ha en fungerande läkemedelshantering och en tydlig ansvarsfördelning utifrån gällande lagstiftning. Annmarie Sandberg Förvaltningschef Omvårdnad Gävle