Symtombehandling vid cancersjukdom 2016-11-07 INGER FRIDEGREN PENSIONERAD SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN DIPLOMERAD I PALLIATIV MEDICIN ORDFÖRANDE NATIONELLA RÅDET FÖR PALLIATIV VÅRD
Vilka symtom? Tidig palliativ fas/sen palliativ fas När efterfrågar vi? Hur? Dokumenteras de? Följs de upp?
ESAS Edmonton Symtom Assessment System Validerat endast för cancerpatienter Bygger på VAS/NRS, 0-10 Patienten bedömer sina besvär Användbart hela palliativa skedet
ESAS formulär/graf
Vanliga symtom i palliativ vård Smärta Illamående/kräkningar Trötthet/orkeslöshet - fatigue Oro/ångest Nedstämdhet Andfåddhet/andnöd Aptitlöshet Muntorrhet
Övriga symtom Blödningar Kramper Feber Odör/illaluktande sår Förstoppning/diarré Rosslighet Förlamning Sömnlöshet Förvirring Sväljningssvårigheter Hosta Svettningar Hicka Ödem Klåda M.m. M.m.
Illamående
Varför mår patienten illa? Sjukdomen i sig Behandlingsorsakat Metabola rubbningar Läkemedelsbiverkan Andra tillstånd såsom ulcus, förstoppning, svampinfektioner eller nedsatt motorik i mag-tarmkanalen Oro/ångest Nutritionsrelaterat
Mekanismer 9 Med tillstånd av GlaxoWellcome
Mekanismer 10 Triggerzonen D-2, 5HT-3 Överordnade cerebrala Centra Kräkcentrum Kräkcentrum 5HT-2, H-1, Ach, µ-opioid Balanssinnet Mag-tarmkanalen H-1, Ach 5HT-3, 5HT-4, D-2
Grundtanke 11 Valet av behandling beror på orsaken till illamåendet. Åtgärda behandlingsbar orsak. Hos 1/3 av patienterna finns det flera orsaker till illamåendet. Om flera antiemetika används skall dessa ha olika angreppspunkter.
Läkemedelsbehandling i praktiken 12 Tre förstahandspreparat: Vid GI-stas och funktionell obstruktion: Primperan 10-20 mg x 3 Vid kemiska orsaker: Haldol 0,5-2,5 mg x 2 Vid mekanisk tarmobstruktion, rörelsesjuka, morfinutlöst illamående: Postafen 25 mg x 2
När behandlingen sviktar 13 Lägg till Betapred 4-6 mg x 1 Pröva Zyprexa 2,5-5 mg t.n. Serotoninantagonister - ondansetron Oxascand eller Temesta (lorazepam) Minska sekretionen - Buscopan, Sandostatin, Omeprazol Behov av PEG? Obstiperad patient? Matintag? PN?
Adjuvant behandling Hjälpmedel Matsituationen Övrigt (samtal, akupunktur mm)
Fallbeskrivning 83-årig dam som bor i eget boende tillsammans med sin multisjuke 87-årige make. Hemtjänstinsatser fem ggr dagligen samt nattpatrull; trygghetslarm finns. Patienten har tidigare varit frisk, men drabbades i början av året av en aggressiv ovarialcancer med diffus spridning i buken, peritonealcarcinos, ascitesproblematik. Har till och från legat på sjukhus, sjukdomen har progredierat trots försök med två olika cytostatikabehandlingar. På grund av svårt illamående och kräkningar har hon kommit till din palliativa slutenvårdsenhet och beskriver nu aptitlöshet, ett mer eller mindre konstant illamående, dagliga kräkningar, uttalad orkeslöshet och en diffus, molande smärta i buken. Mycket ovillig till att ta sina tabletter på grund av illamåendet. Hon är missnöjd med situationen, orolig för maken där hemma och vill helst komma hem. Behandlingsförsök på inremitterande sjukhus med Primperan och Haldol har inte haft någon större effekt. Aktuell symtomlindrande behandling: T Dolcontin 30 mg 1 x 2,T Primperan 10 mg 1 x 3, T Haldol 1 mg 0,5 x 2. T Morfin 10 mg 0,5-1 vid behov Hur kan man hjälpa henne?
Andnöd
Definition andnöd en subjektiv obehaglig känsla av att inte kunna få luft.
...förekomst 10-70% av alla cancerpatienter Underdiagnosticerat
orsaker Tumörer som trycker på bronkträd och hals Intraabdominella tumörer/organförstoringar Maligna vätskeansamlingar Pneumoni Lungemboli Lymfangitis carcinomatosa Lungfibros KOL, astma Hjärtsvikt, lungödem ALS eller liknande neurologiska sjukdomar
behandling Riktas mot bakomliggande orsaker i första hand Symtomatisk i andra hand I palliativ vård: tänk alltid på patientens livskvalitet!
Adjuvant behandling Sjukgymnastisk behandling Arbetsterapeutens åtgärder
Akut andnöd - behandling Handfläkt/öppet fönster Morfin = drug of choice, i.v. om möjligt annars s.c., antal mg beroende på opioidnaivitet eller ej Midazolam pga kort halveringstid 1,25-5(-10) mg initialt i.v. eller s.c. (syrgas endast vid syrebrist)
Fallbeskrivning 73årig kvinna som slutade röka 3 år tidigare när hennes bror fick hjärtinfarkt. Hon hade hostat länge, blev röntgad vid flera tillfällen de senaste 5 åren. Förra året upptäcktes en stor lungtumör, inoperabel varför man strålade den med gott resultat. Man hittade inga fjärrmetastaser. Det visade sig att vid granskning av gamla röntgenbilder att patienten hade en fläck på lungan redan 3 år före diagnos. Några månader efter avslutad strålbehandling fick patienten svår andnöd, blev inlagd och man fann en grav lungfibros. Initialt krävdes syrgas 5 l/min, efter insatt kortison kunde syrgasen minskas till 1 l/min. En misstänkt öli gav försämring med ökande behov av syrgas och inläggning men kunde återgå till ca 1 l/min utan antibiotika. Patienten besvärades av CBS av och till utan tecken till infarkt, LE kunde inte uteslutas men pga svår allergi kunde inte spiralct utföras. Återinläggning med höga syrgashalter krävdes och högdos kortison behövdes för att minska syrgasberoendet. Tumören i lungan fortsatte att krympa. Diskutera orsaken till andnöden.
Förvirringstillstånd
Definition Förvirring är en form av medvetandestörning Wikipedia: Psykiskt tillstånd som kan innefatta oförmåga att tänka klart, känslomässiga störningar och desorientering
orsak Infektion uvi, sepsis Förflyttningar/byte av miljö äldre patienter Kemisk/metabol påverkan calcium, b-glukos, hyponatremi, uremi, anemi Läkemedelsutlöst biverkan, abstinens Sjukdomen i sig stroke, CNS-tumör, metastas, demens Oro/ångest Del av döendeprocessen
symtom Kognitiv svikt Fluktuerande medvetandegrad Förändrat sömnmönster Psykomotorisk oro Vanföreställningar/hallucinationer Stilla, tyst patient
behandling Mot bakomliggande orsak om möjligt Symtomatiskt: Läkemedel Haldol - drug of choise, s.c (0,5 mg) eller p.o. (2,5-5 mg) alt. Nozinan, Risperdal. Obs - benzodiazepiner kan förvärra! Omvårdnadsmässigt: lugn och ro, beröring, närstående. Undvik personal- och miljöbyte. Musik/nynnande.
i livets slutskede Vanligt med konfusion i döendeprocessen - prata i nattmössan Information viktigt f.f.a. till närstående Hyper-/hypoaktivt delirium Behandling endast vid för patienten - besvärande symtom
Fallbeskrivning 1 81-årig kvinna med skelettmetastaserande bröstcancer. Dottern larmar på jourtid. Modern har under de senaste dagarna varit alltmer trött. Hon sover mest och har blivit förvirrad. På senaste tiden har hon annars varit pigg och smärtfri. Medicinerar med: T Panodil 500 mg 2 x 3, T Dolcontin 100 mg 1 x 2, T Arimidex 1 mg x 1, Laxoberal 25 drp tn, Laktipex 10 g x 1. Åtgärder?
Oro/ångest
Oro Naturligt att känna oro vid svår sjukdom För sjukdomen i sig För närstående För döden
Definition ångest en reaktion av fruktan som uppstår när individen upplever hot mot något värde som han eller hon uppfattar som centralt i tillvaron. Hotet kan gälla livet som sådant (dödsångest), relationer till signifikanta personer (separationsångest) att misslyckas med en väsentlig uppgift (prestationsångest) / Rollo May (1909-1994)
förekomst Enligt en Cochrane-studie från år 2009 är ångest vanligt i palliativ vård. Det kan vara ett naturligt svar på att döden närmar sig. Det kan också bero på underbehandling av andra symtom såsom smärta eller andnöd. Det kan uppstå på grund av oro för närstående eller på grund av isolering och ett ökat beroende
behandling Benzodiazepiner i första hand, helst peroralt diazepam till yngre, oxazepam till äldre alprazolam i slow-release kan kapa ångesttoppar Man ska ge tillräckligt höga doser så att VAS/NRS sjunker till för patienten acceptabel nivå utan att sedera allt för mycket. Om samtidig depression föreligger, ger man sedvanlig behandling med SSRI. Dessa har ofta en god ångestdämpande effekt. (Mirtazapin har som biverkan ökad aptit, vilket i tidigt palliativt skede kan vara en fördel) Till natten kan sedativa behövas för att nattro ska kunna uppnås, förslagsvis zopiklon eller zolpidem. Viktigt att inte glömma bort är att icke-farmakologiska behandlingsmetoder också kan ha lugnande effekt, såsom taktil massage, musik, samtal, närhet med mera.
Dödsångest Vanligt? Hur rädda är vi för döden? Döendeprocessen dödsögonblicket vara död Samtal och/eller ritualer bra
Fallbeskrivning 82årig man, ensamboende. Vårdades i hemmet pga coloncancer, sent palliativt skede. Klagade alltid över smärta, kunde inte precisera var. Behandlades med opiater, vilket hjälpte dåligt. Fick tillägg av anxiolytika, vilket gjorde honom lugnare men inte smärtfri. Efter mycket trixande med läkemedel som bara gjorde honom sederad, kröp det fram att han var så väldigt rädd för skärselden. Prästen gjorde hembesök, varefter han blev helt lugn och läkemedel kunde sättas ut. Vad gjorde prästen?
Depression Vissa studier visar att depression är vanligt förekommande hos ångestfyllda palliativa patienter Diagnos ska dock ställas! Nedstämdhet vid svår sjukdom är vanligare och behöver inte alltid läkemedelsbehandling. Gråt hjälper bra!
Definition Vid en depression lider den drabbade av en sänkning av det allmänna stämningsläget och bär på en känsla av sorg, detta även utan att det kan finnas en utlösande faktor eller att den utlösande faktorn inte står i rimlig proportion till känslan. Ofta känns livet meningslöst och personen ser ingen väg ut ur mörkret. Patienten är inte avledbar.
behandling SSRI drug of choise Vid behov anxiolytika och något att sova på
Fallbeskrivning 2 Ebba 93 år, änka sedan 20 år, bor på ortens äldreboende sedan ett år tillbaka. Hon har en dotter boende 40 mil från orten. Hon var frisk till 40åå då hon opererades för gallsten. Vid 65åå opererades hon för bröstcancer, blev friskförklarad fem år senare. Vid 75åå fick hon diabetes och sedan 5 år tillbaka får hon insulin för att hålla blodsockret i schack. Hon har en lätt hypertoni och har haft angina vid flera tillfällen senaste 10 åren, ingen känd infarkt. Hon har haft upprepade TIA-attacker och för ett år sedan fick hon en stroke med kvarvarande vänstersidig svaghet, hon sitter i rullstol men kan stödja på benen med levande stöd. Förutom detta har hon de senaste 15 åren haft ont i ryggen. Röntgen för ca 5 år sedan visade osteoporos. För ett år sedan fick hon svårt att se, glaukom upptäcktes och ögondroppar insattes men Ebba hann få svåra synfältsbortfall. Sedan flytten till äldreboendet tycker Ebba att livet inte är värt att leva. Dottern försöker hälsa på så mycket som möjligt men har själv en handikappad man att ta hand om. Sedan några månader tillbaka har Ebba klagat över mer ont i ryggen. Undersköterskorna har noterat att hon förefaller tungandad och äter mindre, Ebba säger att hon mår illa. Hon stöder inte längre på benen, som har börjat svullna. När dottern senast hälsade på kände Ebba inte igen henne. Sjuksköterskan vill veta vad som ska göras för Ebba. Vilka etiska övervägningar gör du?
Fatigue
Definition Stor trötthet eller utmattning till följd av sjukdom eller ansträngning/stress
behandling Uteslut hyperglykemi, infektion, sömnlöshet eller annan orsak till ökad trötthet Dålig evidens för amfetamin eller annat uppåttjack Koffein i tidigt palliativt skede Kortison
Kortison i palliativ medicin Smärta Illamående Svullnader Matleda Fatigue Andnöd Betapred, enkelt men många tabletter går åt!
Betapred-doser i palliativ vård Smärta: Skelett- och levermetastaser börja med 4-6 mg, trappa ner till symtom återkommer Illamående: 4-6 mg startdos och nedtrappning Hjärntumörer börja med 8-12 mg, försök trappa ner Medullakompression ge 16 mg akut till beslut om åtgärd är tagen. Efter strålbehandling mot skalle 12-16 mg med långsam nedtrappning Matleda: ge 4-6 mg under 1-2 veckor, nedtrappning inte nödvändigt Fatigue: som matleda
Fallbeskrivning 58-årig man född i Finland, gift, en stor hund. Lungcancer i sent palliativt skede. Inskriven i ASIH. Uttalad fatigue, orkade knappt vara uppe om dagarna. Tröttheten mest uttalad dagarna efter cytostatikakur. Plågades av att inte kunna vara ute med hunden. Önskade besöka släktingar i Finland men förstod att han inte orkade åka dit. Hur hjälper man honom?
Andra symtom Gå på smärtföreläsning av Staffan Lundström eller Peter Strang Ha Ingers lilla röda i fickan och läs!