Rapport till Socialstyrelsen 2007-04-10

Inventering av utbildningsnivå, rekryteringssituation för valda personalgrupper inom berörda myndigheter samt behov av personal vid utökade verksamheter inom rättspsykiatri och kriminalvård Rapport till Socialstyrelsen 2007-04-10

1 SAMMANFATTNING... 3 BAKGRUND... 3 METOD... 5 RESULTATET AV INVENTERINGARNA... 5 DISKUSSION... 10 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER... 10 ARBETSGRUPP... 11 BAKGRUND OCH UPPDRAG... 12 BAKGRUND... 12 FÖRÄNDRINGAR I VÅRDSTRUKTUREN... 12 SVAGASTE GRUPPER DRABBAS NÄR SAMHÄLLET SPARAR... 13 FAKTORER SOM PÅVERKAR ANTALET SOM VÅRDAS INOM RÄTTSPSYKIATRIN ELLER FÄNGELSE... 14 EPIDEMIOLOGISKA SAMBAND SOM STYR UTVECKLINGEN... 14 BEHOV AV GEMENSAM KUNSKAPSBAS... 16 BESKRIVNING AV FÖRSLAG TILL NY GRUNDUTBILDNING... 16 INVENTERING AV UTBILDNINGSNIVÅN... 16 UTBILDNINGSNIVÅ HOS PERSONAL SOM ARBETAR INOM ANDRA VERKSAMHETER... 17 INVENTERING AV REKRYTERINGSSITUATIONEN FÖR VALDA PERSONALGRUPPER SAMT ÖKAT PERSONALBEHOV GENOM PLANERADE NYBYGGNATIONER INOM RÄTTSPSYKIATRI OCH KRIMINALVÅRD... 17 METOD... 18 AVGRÄNSNING AV STUDIEGRUPPEN... 18 TESTINVENTERINGAR... 19 NY TESTINVENTERING... 20 FÖRSTUDIE I FULLSKALEMILJÖ... 20 VAL AV INVENTERADE INSTITUTIONER OCH KOMMUNER... 22 BESKRIVNING AV UNDERSÖKNINGSENHETERNA... 23 ANDEL INVENTERAT PER LAGRUM... 24 FELKÄLLOR BLAND UNDERSÖKNINGSENHETERNA... 27 INVENTERING AV AKTUELL REKRYTERINGSSITUATION FÖR VISSA PERSONALGRUPPER... 27 INVENTERING AV PERSONALBEHOV TILL FÖLJD AV PLANERADE NY- ELLER UTBYGGNADER INOM RÄTTSPSYKIATRI OCH KRIMINALVÅRD... 28 SVARSFREKVENS... 28 GENOMFÖRANDE... 28 TEKNISKA KOMMENTARER TILL INKOMNA SVAR... 29 STATENS INSTITUTIONSSTYRELSE, SIS... 33 GRUNDUTBILDNING... 33 VIDAREUTBILDNING... 34 ÅLDERSFÖRDELNING... 35 REKRYTERINGSSITUATIONEN... 36 SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER... 37 BARN OCH UNGDOMSPSYKIATRI... 38 GRUNDUTBILDNING... 38 VIDAREUTBILDNING... 39 ÅLDERSFÖRDELNING... 40 REKRYTERINGSSITUATIONEN FÖR VISSA VALDA PERSONALGRUPPER... 40 SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER... 41 HEM FÖR VÅRD ELLER BOENDE, HVB INKL PRIVATA BEHANDLINGSHEM... 42 GRUNDUTBILDNING... 42 VIDAREUTBILDNING... 43 SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER... 43

ANTAL PERSONER I STUDIEGRUPPEN ÄR FÅ, 78 PERSONER, VARFÖR DET ÄR OSÄKERT ATT DRA GENERELLA SLUTSATSER BETRÄFFANDE GRADEN AV VIDAREUTBILDNING INOM HVB.... 43 ALLMÄNPSYKIATRI OCH RÄTTSPSYKIATRI... 44 INLEDNING... 44 GRUNDUTBILDNING... 44 VIDAREUTBILDNING, ALLMÄNPSYKIATRI OCH RÄTTSPSYKIATRI... 46 ÅLDERSFÖRDELNING INOM ALLMÄNPSYKIATRI OCH RÄTTSPSYKIATRI... 47 REKRYTERINGSSITUATIONEN... 52 PERSONALBEHOV TILL FÖLJD AV PLANERADE UTBYGGNADER I RÄTTSPSYKIATRI... 55 SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER... 55 KRIMINALVÅRD... 58 INLEDNING... 58 GRUNDUTBILDNING... 58 VIDAREUTBILDNING... 59 ÅLDERSFÖRDELNING... 61 REKRYTERINGSSITUATIONEN... 62 PERSONALBEHOV TILL FÖLJD AV PLANERADE UTBYGGNADER... 62 SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER... 62 KOMMUN... 64 GRUNDUTBILDNING... 64 GRUNDUTBILDNING HÖGSKOLA... 65 VIDAREUTBILDNING... 66 ÅLDERSFÖRDELNING... 68 REKRYTERINGSSITUATIONEN... 68 SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER... 72 BILAGOR... 74 2

3 Sammanfattning Bakgrund I denna rapport redovisas utbildningsnivå och kompetens hos personal inom myndigheter och verksamheter som möter människor med psykiska problem. Dessutom presenteras ålder och förväntade pensionsavgångar och därav åtföljande rekryteringsbehov för några vada strategiska personalgrupper. Slutligen redovisas för rättspsykiatri och kriminalvård berörda verksamhetschefers bedömning av nyrekryteringsbehov till följd av planerade utbyggnader. Ansvaret för att tillgodose behovet av vård, stöd och rehabilitering är delat mellan flera olika samhällsorgan, den enskilde och anhöriga och är inte en uppgift exklusivt för hälso- och sjukvården. Vård, stöd och rehabilitering av människor med psykiska problem, störningar och funktionshinder är en kunskapsintensiv verksamhet med många dimensioner, vilket kräver kunskap och kompetens hos personal i alla berörda verksamheter och som i sin yrkesutövning möter människor med psykisk problem. Det krävs också att de vid behov samarbetar i planering och genomförande av insatser för den enskilde. Psykiatrireformen 1995 innebar följande: Socialtjänstlagen förtydligades genom att socialnämnden skall verka för att människor med fysiska och psykiska funktionshinder eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Kommunen skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning samt ett anpassat boende. Kommunen fick även ansvar för uppsökande verksamhet. För individer inskrivna i ett anpassat boende samt dagverksamhet fick kommunen ett hälso- och sjukvårdsansvar upp till och med sjuksköterskenivå. Kommunerna fick ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter i sluten psykiatrisk vård. SiS (Statens institutionsstyrelse) ansvarar för vård och behandling inom de tidigare sk 12-hemmen (Hem för särskild vård eller tillsyn). Vård och behandlig regleras enligt Lagen om vård av missbrukare (1988:870) samt enligt Lagen om vård av unga (1990:52). 1998 infördes Lagen om sluten ungdomsvård (1998:603), vilket innebär att inom SiS vårdas och behandlas även ungdomar som av tingsrätt döms till sluten ungdomsvård i stället för till fängelse. HVB är behandlingshem som kan drivas i såväl offentlig som privat regi. Länsstyrelsen är tillståndsgivare och har tillsynsansvar. Rättspsykiatrisk vård är en form av tvångsvård och regleras enligt Lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). Den som begått brott under påverkan av allvarlig psykisk störning och där störningen kvarstår vid domen får inte dömas till fängelse - det s.k. fängelseförbudet (BrB 30:6). I dessa fall överlämnar domstolen gärningsmannen till rättspsykiatrisk vård. Begreppet allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp och definierat i lag. En gärningsman kan ha en svår psykisk sjudom/störning utan att uppfylla de juridiska kriterierna för allvarlig psykisk störning och kan då dömas till fängelse.

4 Kriminalvården har sedan Lagen om rättspsykiatrisk vård infördes 1992 fått alltfler klienter med svåra psykiska problem. Förr vårdades dessa i högre utsträckning inom psykiatrin. För klienter som vårdas och behandlas inom institutionsvården gäller normaliseringsprincipen. Den innebär att de enligt Hälso- och sjukvådslagen har samma rätt till hälsooch sjukvård som alla andra i samhället. De svagaste grupperna drabbas när samhället sparar Det är en allmän uppfattning att sedan psykiatrireformen genomfördes har övervältringseffekter uppstått både inom och mellan myndigheter. När samhällets resurser för vård, stöd och rehabilitering krymps är risken stor att de svagaste grupperna i samhället inte kommer att få sina medicinska eller sociala vård- och stödbehov tillräckligt tillgodosedda. Effekten blir en ökad konkurrens om minskande resurser inom och mellan olika verksamheter eller mellan olika svaga grupper. Risken är uppenbar att människor med "lättare" psykisk problematik i högre utsträckning kan få sina behov tillgodosedda än de med allvarligare och mera komplexa behov som har svårare att hävda sina behov. Brister i vård och stöd för de med de svåraste psykiska problemen är också en riskfaktor för att fler begår allvarliga brott. Den svagaste gruppen är den med allvarliga psykiska problem och funktionshinder och ett samtidigt missbruk Epidemiologiska samband som styr utvecklingen Det finns ett direkt samband mellan det antal som döms till vård, t ex under ett år, incidens, och vård-/strafftidens längd, med hur många som samtidigt vårdas inom sluten vård/institution, prevalens. Den största effekten på utvecklingen av antalet som vårdas och behandlas inom institution, i fängelse eller inom rättspsykiatrisk vård är förändringen av antalet som döms till långa fängelsestraff eller till långa vårdtider. Sker en samtidig kraftig förlängning av vård- eller strafftider uppkommer en exponentiell ökning av antal intagna i fängelse, institution eller inom rättspsykiatrisk vård. Behov av kunskap och kompetens Det delade samhällsuppdraget för vård och stöd kräver kunskap och kompetens hos personalen inom många myndigheter och verksamheter. Förutom kunskap inom respektive myndighet om det egna och samverkande myndigheters ansvar för insatser till människor med psykiska problem, måste personalen ha kunskap om psykiska sjukdomar, störningar och funktionshinder. En kunskapsbas i form av gemensam grundutbildning med inriktning psykiatri och psykisk hälsa behövs inom samtliga berörda myndigheter. En ny utbildning som ersätter den äldre skötarutbildningen, men med mera anpassat innehåll i förhållande till dagens kunskaper och arbetsmetoder behövs. Därutöver erfordras att berörda myndigheter kompletterar med egna interna myndighetsspecifika vidareutbildningar. Minskade studentkullar Det tidigare politiska målet att hälften av ungdomskullarna skall ha en högskoleexamen har nu övergivits. Detta kan komma att minska antalet ungdomar som läser på högskola. Pågående högkonjunktur anges också ha medfört att antalet ungdomar som söker till

5 universitet och högskolor har minskat. Sammantaget ökar detta konkurrensen om färre studenter såväl mellan ämnesområden som mellan högskolor. På sikt kommer detta att påverka rekryteringssituationen av personal med eftergymnasial utbildning till berörda myndigheter och verksamheter. Metod Tre enkätundersökningar genomfördes. Den första enkäten syftade till att kartlägga utbildnings- och kompetensnivå hos personal inom berörda myndigheter och verksamheter. Ett urval av enheter gjordes med fördelning inom de nio regioner som var ett av förslagen i Ansvarsutredningens rapport "Sveriges regionala indelning - om tillväxtperspektivet får råda", 5 oktober 2005. Berörda chefer som hade tillgång till personalmatriklarna fick besvara en skriftlig enkät som omfattade följande variabler: Ålder, kön, arbetstid, organisation/arbetsområde, grundutbildning, vidareutbildning samt kompetensutveckling Respektive chef som hade tillgång till personalmatriklarna för sin personal ansvarade för besvarande av enkäten, en för varje individ. Ifyllda enkäter lästes in maskinellt och bearbetades och sammanställdes i statistikprogrammet SPSS (Statistcal Package for Social Science). Den andra enkäten syftade till att få kunskap om rekryteringsläget för vissa strategiska personalgrupper med inriktning mot psykiatri. Enkäten besvarades av respektive verksamhetschefer. Svaren bearbetades manuellt och sammanställdes i statistikprogrammet i Excel. Den tredje enkäten avsåg att ge kunskap om ökat personalbehov till följd av utbyggnader inom rättspsykiatri och kriminalvård. Beträffande rättspsykiatrin besvarades enkäten av respektive verksamhetschef. För kriminalvården besvarades enkäten av huvudkontoret i Norrköping. Resultatet av inventeringarna Fördelning av högsta nivå avseende grundutbildning per myndighet Svaren från privata behandlingshem är så få, att de i analysen har inräknats bland HVB.

6 I nedanstående tabell redovisas resultatet av inventeringen. Tabell 1. Sammandrag av procentuell fördelning av högsta nivån avseende grundutbildning inom inventerade myndigheter, samt specifik eftergymnasial utbildning inkl skötarutbildning, med inriktning mot psykiatri och eller institutionsvård. Myndighet Högst gymnasium. Högskola *) Specifik utbildning, exkl högskola **) Summa Antal svar Exkl skötarutb Inkl skötarutb Inkl skötarutb Exkl skötarutb Allmänpsykiatri 14,0 44,4 55,2 30,8 0,4 100,0 1 202 Öppen vård 10,6 24,0 76,0 13,4 -- 100,0 512 Sluten vård 17,1 59,4 39,7 43,2 0,9 100,0 642 Rättspsykiatri 19,1 65,3 33,1 47,8 1,6 100,0 1 951 Kriminalvård 12,9 15,3 36,5 50,6 48,2 100,0 579 Häkte 16,9 22,5 19,7 63,4 57,8 100,0 178 Anstalt 14,0 15,6 28,5 57,5 55,9 100,0 313 Frivård 1,1 2,2 96,7 2,2 1,1 100,0 91 Statens institutionsstyrelse, 44,8 50,1 37,3 17,9 12,6 100,0 1 473 SiS Barn- och ungdomspsykiatri 11,7 26,2 72,8 15,5 1,0 100,0 413 Kommuner 40,4 65,0 31,5 28,1 3,5 100,0 2 037 (Storstad Sthlm Gbg, (44,4) (60,6) (37,1) (18,5) (2,3) (100,0) (501) Mmö) Över 30 000 inv 40,2 65,7 31,0 28,8 3,3 100,0 1 471 10-30 000 inv 32,5 58,5 37,2 30,3 4,3 100,0 443 < 10 000 inv 71,6 81,4 15,4 13,0 3,2 100,0 123 Hem för vård eller boende, HVB inkl privata beh. Hem 43,2 54,6 40,1 16,7 5,3 100,0 132 (78+54) *) Avser all högskoleutbildning med avslutad examen oavsett utbildningens inriktning **) I gruppen specifik utbildning ingår utöver gymnasium skötarutbildning, fritidsledarutbildning, kriminalvårdens grundläggande utbildning (KRUT), kvalificerad yrkesutbildning med inriktning psykiatri, institutionsvård eller motsvarande (KY). Flest andel anställda med enbart gymnasium (exkl. skötarutbildningen) som högsta grundutbildningsnivå har kommuner med färre än 10 000 invånare (71,6 %), SiS (44,8 %), samt HVB (43,2 %). Flest andel anställda med specifik eftergymnasial utbildning (inkl skötarutbildning) exkl högskola har kriminalvården med 50,6 %, (varav häkte 63,4 % och anstalt 57,5 %) samt rättspsykiatri (47,8 %). Andelen personal med skötarutbildning är högre inom rättspsykiatrin än inom allmänpsykiatrin. Följande myndigheter/verksamheter har den högsta andelen personal med avslutad högskoleutbildning oavsett inriktning: kriminalvårdens frivård (96,7 %), allmänpsykiatrins öppenvård (76,0 %) samt barn- och ungdomspsykiatrin (72,8 %). Följande myndigheter/verksamheter har den lägsta andelen personal med avslutad högskoleutbildning/helt program oavsett inriktning: kommuner med färre än 10 000 invånare (15,4 %), häkte (19,7 %) samt kriminalvårdsanstalt (28,5 %).

7 Fördelning avseende genomgången vidareutbildning uttryckt som antal kurser per 100 anställda Antal genomgångna kurser för vidareutbildning/kompetensutveckling tillsammans med genomgången grundutbildning utgör myndighetens teoretiska kunskapskapital. Omfattningen av genomgången vidareutbildning tolkas i rapporten i viss mån spegla myndighetens kunskapskultur. Tabell 2. Sammandrag avseende kompetensutveckling för inventerade myndigheter och delverksamheter fördelat på preciserade kurser och annan vidareutbildning på högskolenivå samt övrig kompetensutveckling uttryckt i antal genomgånga kurser per 100 anställda. Myndighet/delverksamhet Högskolekurser Preciserade Psykoterapi Annan utbildningar Steg 1 Steg 2 utbildning Totalt genomgånga högskolekurser Övrig kompetensutveckling Allmänpsykiatri 62,8 19,6 5,4 14,6 102,4 54,4 Därav öppenvård 58,6 38,5 11,5 20,5 129,1 50,6 Därav slutenvård 65,9 6,2 0,9 10,4 83,4 54,1 Rättspsykiatri 38,5 6,7 0,9 13,0 59,1 48,0 SiS 64,2 4,4 0,7 12,8 82,1 97,3 Kriminalvård 67,2 1,9 0,5 16,3 85,9 58,0 Därav häkte 82,0 22,4 104,4 73,6 Därav anstalt 54,0 14,1 68,1 47,9 Därav frivård 84,6 13,2 97,8 77,2 Barn- och ungdomspsykiatri 56,7 27,9 15,7 15,9 116,2 71,4 Kommun 57,7 2,7 0,2 10,0 70,6 64,2 (Storstad) (58,3) (10,0) (68,3) (76,0) Därav över 30 invånare 57,5 10,5 68,0 65,7 Därav 10-30 invånare 64,3 10,6 74,9 67,3 Därav färre än 10 invånare 35,8 4,1 39,9 33,3 HVB inkl. privata beh. hem 38,0 3,5 41.5 73,9 Preciserade utbildningar Följande myndigheter/verksamheter har den högsta andelen personal som genomgått preciserad vidareutbildning på högskolenivå: kriminalvården (67,2 kurser per 100 anställda, varav frivård 84,6 och häkte 82,0), kommuner med 10 000-30 000 invånare (64,3), SiS (64,2), samt allmänpsykiatrin (62,8), varav slutenvården (65,9). Följande myndigheter/verksamheter har den lägsta andelen personal som genomgått preciserad vidareutbildning på högskolenivå: kommuner med färre än 10 000 invånare (35,8 kurser per 100 anställda), HVB (38,0) samt rättspsykiatri (38,5). Rättspsykiatrin tillsammans med HVB har den lägsta andelen personal med genomgången vidareutbildning på högskolenivå inom flera av de inventerade ämnesområdena. Det statistiska underlaget för HVB är emellertid för litwet för att kunna dra generella slutsatser. SiS och kriminalvården har den största andelen personal med genomgången preciserad vidareutbildning på högskolenivå inom flera av de inventerade ämnesområdena

Kriminalvårdens frivård har den högsta andelen personal som genomgått preciserade kurser för vidareutbildning (84,6) Inom barn- och ungdomspsykiatrin samt inom kriminalvården finns den lägsta andelen vidareutbildade inom ämnena kriminologi och missbruk/beroendevård beträffande barnoch ungdomspsykiatrin även inom Aggression Replacement Training (ART). Kriminalvården och HVB har den lägsta andelen vidareutbildade inom ämnet psykiatri. Psykoterapiutbildning Allmänpsykiatrins öppenvård har högsta andelen med vidareutbildning i psykoterapi (38,5 kurser per 100 anställda i steg 1 samt 11,5 i steg 2) följt av barn- och ungdomspsykiatrin (27,9 resp. 5,7). Kriminalvården har lägsta andelen med vidareutbildning i psykoterapi (1,9 kurser per 100 anställda i steg 1 samt 0,5 i steg 2). Slutsatser Psykiatrins öppenvård, barn- och ungdomspsykiatrin samt kriminalvårdens frivård har det högsta teoretiska kunskapskapitalet samt högsta kunskapskulturen oavsett ämnesområde bland samtliga inventerade verksameter. Rättspsykiatrin har högst andel personal med skötarutbildning bland inventerade verksamheter. Kommuner med mindre än 10 000 invånare har det lägsta teoretiska kunskapskapitalet samt lägsta kunskapskulturen oavsett ämnesområde bland samtliga inventerade verksameter. Åldersfördelning och förväntade pensionsavgångar I nedanstående tabell redovisas resultatet av inventeringen. Tabell 3. Procentuell fördelning i åldersgrupper för vissa personalgrupper. 20-49 år Över 50 år Över 55 år Totalt Personalgrupp Skötarutbildning 52,1 47,9 27,7 100,0 Sjuksköterska utan vidareutbildning 73,6 26,4 16,8 100,0 Sjuksköterska med vidareutbildning 52,9 47,2 25,3 100,0 Läkare utan spec. utbildning psykiatri 65,7 34,3 25,7 100,0 Läkare med specialistutbildning i psykiatri 30,5 69,5 49,1 100,0 Nästan 30 procent av tillsvidareanställd personal med skötarutbildning går i pension inom tio år samt nästan 50 procent inom femton år. Det motsvarar i antal ca 4 000 respektive 7 000 personer. Inräknas även timanställda pensioneras ytterligare 800 respektive 1 400 personer. De äldsta åldersgrupperna bland skötarutbildade (50 år och äldre respektive 55 år och äldre) finns inom allmänpsykiatrin med 59,8 respektive 38,1 procent. 8

9 Nästan 50 procent av läkare med specialistutbildning i psykiatri går i pension inom tio år och nästan 70 procent inom femton år. Rekryteringsbehov till följd av utökade verksamheter inom rättspsykiatri och kriminalvård Planerade utökningar inom rättspsykiatrin uppgår till 162 vårdplatser och uppskattas kräva ett utökat personalbehov om ca 500-600 personer fram till 2011. Planerade utökningar inom kriminalvården beräknas uppgå till 1 500 platser (hösten 2006) och bedöms kräva ett utökat personalbehov om ca 1 000-1 500 personer fram till 2011. Rekryteringssituationen för vissa personalgrupper Verksamhetscheferna har gjort följande bedömning av rekryteringssituationen för vissa personalgrupper: Figur 1. Diagram över verksamhetschefernas bedömning av rekryteringssituationen för vissa personalgrupper baserat på 101 besvarade enkäter. Rekryteringssituationen för samtliga utvalda yrkeskategorier 25 20 15 Antal 10 5 0 Svårt Ganska Medelsvårt Gott Medelbra Ganska svårt bra Bra Rekryteringssituationen Läkare Sjuksköterskor med specialistutb. i psykiatri Sjuksköterskor utan specialistutb. i psykiatri Övrig vård- resp omvårdnadspersonal eller motsv. med kunskap i psykiatri

10 Gruppen "Övrig vård- resp. omvårdnadspersonal eller motsvarande med kunskap i psykiatri" omfattar all övrig baspersonal. De som har skötarutbildning ingår i denna grupp och kommer successivt att behöva ersättas med personal med annan grundutbildning, eftersom det idag saknas sådan utbildning med inriktning psykiatri/psykisk hälsa. Diskussion Konsekvenser av diskuterade reformer De förslag som ges i betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar" (SOU 2002:3), diskussionsunderlaget "Utveckling av vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare" (Rapport 2006:2), Nationell psykiatrisamordning, betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91), riksdagspropositionen "Öppen vård med särskilda villkor" som avser patienter dömda till rättspsykiatrisk vård samt slutrapporten "Ambition och ansvar" (SOU 2006:100) kommer om dom genomförs att innebära bl a följande: Vårdtiderna inom rättspsykiatrin förkortas. Ett bättre omhändertagande i psykiatrisk öppenvård kommer att krävas Kommunala stödinsatser i enskilt eller anpassade boendeformer och meningsfull sysselsättning kommer att krävas. Kriminalvården måste förbättra innehållet i omhändertagandet av intagna med psykiska problem. Missbruksvården måste utvecklas oavsett myndighet. Inte minst gäller detta tidig upptäckt och tidiga adekvata åtgärder. Kunskap i kriminologi och missbruk behöver förbättras hos personalen inom verksamheter som möter ungdomar, så att tidig upptäckt och tidiga insatser möjliggörs. Innehåll och kvalitet i hela vårdkedjan måste utvecklas och förbättras. Samverkan mellan myndigheter och samarbete mellan handläggare i enskilda ärenden måste förbättras för att säkerställa kontinuitet och hög kvalitet i vård och stöd. Kunskap om psykiska sjukdomar, störningar och funktionshinder samt kunskap om det egna och samverkande myndigheters ansvar för insatser måste förbättras i alla berörda myndigheter och verksameter. Om inga åtgärder vidtas beträffande utbildning kommer verksamheterna att tvingas nyrekrytera personal med en grundutbildning som i huvudsak har en annan inriktning än psykiatri/psykiskt hälsa. Istället måste varje myndighet själv bekosta en omfattande myndighetsspecifik och verksamhetsanpassad vidareutbildning för att uppnå erforderliga baskunskaper inom sitt verksamhetsområde. Brist på adekvat grundutbildad personal kommer att försvåra utvecklingen av innehåll och kvalitet i hela vårdkedjan. Planerade utökningar inom rättspsykiatri och kriminalvård kommer att ytterligare förstärka behovet av personal med adekvat utbildning. Förslag till åtgärder Rekrytering till studier med inriktning mot psykiatri/psykisk hälsa måste förbättras. Detta föreslås ske genom följande åtgärder:

11 Ett stabilt utbildningssystem utvecklas med gemensam basutbildning med inriktning psykiatri/psykisk hälsa. Utbildningen skall ha en röd tråd från omvårdnadsprogrammet på gymnasienivå till eftergymnasial utbildning inklusive högskola. Det livslånga lärandet skall underlättas så att individen kan växla mellan yrkesarbete och utbildning/vidareutbildning. Därigenom möjliggörs både verksamhetsutveckling som personlig utveckling med en akademisk karriär samt forskning och utveckling för dem som så önskar. Befintliga återvändsgränder måste elimineras. På projektgruppens uppdrag Per-Åke Warg Projektledare Arbetsgrupp Gudrun Johansson, vårdutvecklare, Rättspsykiatrisk verksamheten, psykiatriska kliniken, NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen Lotta Warg, enhetschef, allmänpsykiatriska enheten i Vänersborg, psykiatriska kliniken NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen Håkan Zandén, kriminalvårdschef, Vänersborg Anita Blomster, enhetschef, socialförvaltningen, Vänersborgs kommun Göran Björling, överläkare, psykiatriska kliniken, NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen Håkan Fredén, forskningsledare, Högskolecentrum Vänersborg Per-Åke Warg, projektledare, Högskolecentrum Vänersborg, projektledare Statistiska bearbetningar har gjorts av Håkan Fredén. Administrering och granskning av enkäterna har gjorts av Marie Hermansson, assistent, Högskolecentrum Vänersborg. Bearbetning av enkätsvar beträffande rekryteringssituationen har gjorts av Jessica Lindskog- Sultan, assistent, Högskolecentrum, Vänersborg. Adjungerad till arbetet har varit Bo Eriksson, professor på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, NHV.

12 Bakgrund och uppdrag Bakgrund Ansvaret för att tillgodose behovet av vård, stöd och rehabilitering är delat mellan olika samhällsorgan, den enskilde och anhöriga och är inte en uppgift exklusivt för hälso- och sjukvården. Vård, stöd och rehabilitering av människor med psykiska problem, störningar och funktionshinder är en kunskapsintensiv och omfattar personal i alla berörda verksamheter. Vård av människor med psykiska problem har under senaste decennierna genomgått stora förändringar. Sektoriseringen under 1970-80 talet innebar att psykiatrins öppenvård byggdes ut, decentraliserades och fick ett geografiska ansvar för vården. Mentalsjukvården reducerades i motsvarande takt. Psykiatrireformen 1995 innebar att kommunerna fick ett tydligare ansvar för vård, stöd och social insatser i särskilt boende och inskrivna i dagverksamheter beträffande vårdtagare med långvarig och allvarlig psykiskt störning. Förändringar i vårdstrukturen Det är vanligt att människor med psykiska problem är beroende av samhällets insatser ibland av flera myndigheter och dessa i samverkan. Enligt psykiatriutredningen, Välfärd och valfrihet, SOU 1992:73 beräknades totala samhällskostnaden för psykisk ohälsa 1991 till ca 45 Mdr kronor (1996 års prisnivå). Samhällets möjligheter att tillgodose de psykiskt långtidssjukas behov av insatser har påtagligt förändrats sedan psykiatriutredningen presenterades. Det gäller såväl ekonomiskt bistånd som av vård och rehabilitering inom vårt gemensamma trygghetssystem. Samhällsekonomiska utvecklingen och besparingar i välfärdssystemet har i vissa fall också inneburit en övervältring av ansvar och kostnader såväl inom som mellan berörda myndigheter. I vissa fall har detta skett utan någon form av samordning vare sig på lokal, regional eller samhällsnivå. Inom psykiatrin Vårdsplatser har reducerats och vårdtiderna i sluten psykiatrisk vård kontinuerligt förkortats, bl a till följd av nya behandlingsmetoder och utbyggnad av alternativa öppna och halvöppna vårdformer. Slutenvården är idag mera av akut karaktär och vårdtiderna uppgår enligt uppgift idag till i genomsnitt några dagar. Patienter i öppen vård kan härigenom ofta ha en svårare psykisk problematik och ett mera sammansatt behov av vård, stöd och rehabilitering. Inom kommunerna Socialtjänstlagen ger kommunerna det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får sina behov tillgodosedda om ingen annan gör detta. Det undantar inte andra myndigheter sina ansvar, men innebär att ansvaret ytterst ändå faller på kommunerna om så inte sker. De vårdtagare som kommunerna möter idag är en helt annan grupp är den som var aktuell när psykiatrireformen genomfördes 1995. Vårdtagarna är yngre och har ett mera omfattande och sammansatt vård- och stödbehov. Utöver sina psykiska problem har de ofta ett samtidigt missbruksproblem

13 eller beroende. Kommunens insatser är därför inte begränsade till omvårdnad och socialpsykiatriska insatser, utan omfattar idag även mera av rehabilitering än tidigare Inom kriminalvården Sedan Lagen om rättspsykiatrisk vård infördes, LRV, 1992 har allt fler dömts till fängelsestraff, trots att de har svåra psykiska störningar och problem. "Allvarlig psykisk störning" är ett juridiskt begrepp och innebär att man kan ha svåra psykiska problem men ändå inte uppfylla kriterierna för detta begrepp. Personlighetsstörningar och missbruk är mycket vanligt bland kriminalvårdens klienter. Inom Statens institutionsstyrelse, SiS samt inom Hem för vård eller boende, HVB Barn- och ungdomspsykiatrin har få vårdplatser i sluten vård och arbetar i huvudsak genom öppen vård och konsultativt för patienter som vårdas inom andra institutioner. Exempel är ungdomsvården inom statens institutionsstyrelsen, SiS, eller inom HVB-hem. Ungdomarna vårdas oftast pga av social problematik, missbruk eller kriminellt beteende och många har psykiska problem och ofta svåra sådana. Behov av kunskap och kompetens Det fördelade samhällsuppdraget för vård och stöd kräver kunskap och kompetens hos personalen i alla berörda verksamheter. Förutom kunskap inom respektive myndighet om sitt eget och samverkande myndigheters ansvar för insatserna, måste kunskap finnas om psykiska sjukdomar, störningar och funktionshinder Detta är ett villkor för att berörda verksamheter skall kunna samarbeta och ta sitt samhällsansvar. Svagaste grupper drabbas när samhället sparar När samhällts resurser krymper är risken stor att de svagaste grupperna i samhället, t ex vissa grupper inom försäkringssystemet, patientgrupper inom hälso- och sjukvården eller vårdtagare inom socialtjänsten inte kommer att få sina medicinska eller sociala vård-, stöd- och rehabiliteringsbehov tillgodosedda i tillräcklig utsträckning. Om detta sker parallellt med besparingar och indragningar inom sjukvården eller socialtjänsten blir effekten en ökad konkurrens om minskande resurser inom och mellan olika verksamheter eller olika svaga grupper. Risken är uppenbar att människor med svårare psykisk problematik riskerar att trängas bort vid resursbrister i samhället, medan de med lindrigare problem kommer att kunna få sina behov tillgodosedda. Brister i vård och stöd för de med de svåraste psykiska problemen är också en riskfaktor för att fler begår allvarliga brott till följd av psykisk ohälsa. Svagaste gruppen är den med allvarliga psykiska problem och ett samtidigt missbruk.

Figur 2. Bilden visar schematiskt befarade övervältringseffekter av patienter och vårdtagare mellan berörda myndigheter vid besparingar i samhällets trygghetssystem. Kostnadsfördelningen baseras på uppgifterna i psykiatriutredningens slutbetänkande 1992. ÖVERVÄLTRINGSEFFEKTER MELLAN HUVUDMÄN Övervältring genom besparingar i trygghetssystemen och ökad konkurrens om minskade resurser i kommuner och landsting 14 Ändrade indikationer för med färdig - bedömning Övervältring från trygghetssystemen Statliga trygghetssystemen Sjukvård Sociala åtgärder o sysselsättn Nya svaga grupper som faller igenom Nya svaga grupper som faller igenom Svagaste grupperna faller ur systemet Kostnadsrelationer mellan samhällets olika trygghetssystem korrigerat för skatteväxling i psykiatrireformen Per-Åke Warg 1996-04-18 Faktorer som påverkar antalet som vårdas inom rättspsykiatrin eller fängelse Enligt Nationell psykiatrisamordning uppgår antal patienter som dömts till rättspsykiatrisk vård till knappt 400 per år, i stort sett oförändrat, sedan Lagen om rättspsykiatrisk vård infördes 1992. Däremot har antalet inneliggande patienter ökat från ca 600 till 875, antal under permission ca 200 till ca 500 och totalt antal som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård från drygt 800 till 1 500 mellan 1993 och 2005. Motsvarande utveckling har skett beträffande luten ungdomsvård inom SiS, dvs ungdomar som döms till ungdomsvård istället för till fängelse och utvecklingen inom kriminalvården har genomgått och genomgår samma utveckling. Epidemiologiska samband som styr utvecklingen Det finns ett direkt samband mellan antal som döms till vård under ett år, incidens, och vård-/strafftidens längd med hur många som samtidigt vårdas inom sluten vård/ institution, prevalens. Risken för att en individ begår brott under påverkan av allvarlig psykisk störning påverkas av positiva och-/eller negativa faktorer i individens konstitution, av den sociala miljö denne befinner sig allt ifrån barn- och ungdom och genom livet, samt den vård och det stöd denne i sin utveckling. Vårdtidens längd inom rättspsykiatrin påverkas både av innehåll och kvalitet i vård och behandling och av i vilken grad samhällets samlade stödresurser kan organiseras för

15 individen. Dessutom finns ett starkt samband mellan graden av förändring av samhällets syn på och straff, vilken ibland kan påverkas av enskilda händelser, och utveckling av vårtidens längd. Inom ramen för det rättspsykiatriska utvecklingsarbetet i Västra Götalandsregionen gjordes en analys av hur utvecklingen av antal patienter i sluten rättspsykiatrisk vård skulle bli om förändringar inträffar beträffande antal som döms eller om vårdtidernas längd förändras. Genom att genomsnittliga vårdiden är lång, ofta flera år, innebär detta varje nydömd klient/patient genererar ett lika stort behov av platser som medelvårdtiden. En ökning av antal dömda med långa vårdtider medför därför en kumulativ effekt i ökat behov av antal platser. Detta samband gäller vid relativt små grupper på samhällsnivå och vid långa vårdtider. Sker en samtidigt kraftig förlängning av vårdtider uppkommer en exponentiell ökning av antal patienter i rättspsykiatrisk vård. Samma förhållande gäller för utvecklingen av antal som är dömda till fängelse. Följande förutsättningar används: 1. Vårdtiden ökar med 2% per år. Antal nydömda" per år är oförändrat 2. Samma som 1 och antal men antal nydömda" ökar med 3 per år 3. Medelvårdtiden minskar med 2% per år. Antal nydömda" är oförändrat 4. Samma som 3 och antal nydömda" minskar med 3 per år Figur 3. Bilden visar utvecklingen av antal patienter vid förändring av antal som döms till vård eller av vårdtidens längd Möjlig utveckling av antal patienter i sluten rättspsykiatrisk vård i Västra Götalandsregionen 300 250 200 150 100 50 0 199 5 199 199 6 71998 d l 200 200 31/12/9 0 1 9 200 2 200 3 Relationen antal år2 ti/ nydömda t år 1 ökn 2% per år fr 1999 Antal inneliggande tidi t ti t Antal nydömda per tiår. t Of fr o m 1999 30 0 25 0 20 0 15 0 10 0 50 0 199 5 199 6 199 71998 d l 31/12 99 200 0 200 1 200 2 200 3 Relation antal nydömda ti t åökn 2/ 2% per åm f 2001 Antal samtidigt ipatiente li d Antal nydömda 3 per ti år t fr ök o m 1999 300 250 200 150 100 50 0 199519961997 1998 31/12/92000200120022003 Relationen antal 2 /nydömda å år 1 minskn per % år fr Antal samtidigt patienter Antal nydömda patienter år of f r o 300 250 200 150 100 50 0 199 199 199 1998 31/12 200 200 200 200 99 Relation antal patienter å/nydömda år 1 per år fr o % m Antal samtidigt patiente Antal nydömda minskar i med 3 per år fr 2001

16 Analysen visar således att största möjligheten att påverka vårdvolymen är att arbeta preventivt så att risken att begå brott, eller förhindra att återfall och nya brott begås, med eller utan inverkan av allvarlig psykisk störning minskar. Behov av gemensam kunskapsbas En gemensam kunskapsbas i form av grundutbildning med inriktning psykiatri/psykisk ohälsa behövs hos samtliga berörda verksamheter, förutom att berörda myndigheter kompletterar med egna interna myndighetsspecifika vidareutbildningar. Nationell psykiatrisamordning har tillsammans med Socialstyrelsen givit en arbetsgrupp i uppdrag att utveckla förslag på några utbildningssatsningar inom området. Man konstaterade också att det saknas en nationell överblick över aktuell utbildningsnivå med inriktning psykiatri/psykisk hälsa inom berörda myndigheter och verksamheter samt rekryteringssituationen. Utbildningsuppdraget kompletterades därför med att genomföra en inventering av utbildningsnivån, inriktning psykiatri, i berörda verksameter, rekryteringsbehovet till följd av utökade verksamheter inom rättspsykiatrin och kriminalvården samt rekryteringssituationen för vissa strategiska personalgrupper.. Beskrivning av förslag till ny grundutbildning Arbetsgruppen har lämnat förslag till ny grundutbildning på högskolenivå Psykiatriskt omvårdnadsprogram 120 hp (Mental Health Education). Efter genomgången och godkänd utbildning erhåller man en Yrkeshögskoleexamen 120hp/Cr. Huvudområdet är omvårdnad. Huvudförslaget presenteras i en sammanfattande utbildningsplan med kurs- moduluppbyggnad. Utvecklingsarbetet presenteras i en rapport, respektive utredning. Utbildning är målgruppsinriktad och omfattar 120 hp och följer Bolognaöverenskommelsen om framtidens högskoleutbildningar. Detta innebär bl a att den skall vara möjlig att föra med sig i Europa. Den är moduluppbyggd och där varjes modul även skall kunna läsas som vidareutbildning/kompetensutveckling av redan anställd personal. Man skall kunna varva teoretiska studier med arbete och därigenom kunna läsa till en hel examen under längre tid. Utbildningen är i hög grad utformad som distansutbildning och öppnar härigenom för det livslånga lärandet. Utbildningen ges i samarbete mellan Mittuniversitetet, Malmö högskola samt Högskolan Väst. Det skall vara möjlig att läsa samma utbildning samtidigt på alla tre högskolorna. Målet är att på längre sikt skall samma utbildning kunna läsas i hela landet. Inventering av utbildningsnivån Målgrupp för inventeringen är personal inom olika myndigheter och verksamheter som i sin yrkesutövning möter människor, klienter eller patienter med följande problem: Psykiskt störda lagöverträdare inom kriminalvård, rättspsykiatrisk vård, kommun, SiS och HVB samt andra patienter/klienter med särskilt komplicerad psykisk problematik, här definierat såsom utagerande/farlighet samt patienter med diagnostiserad psykisk sjukdom och samtidigt missbruk, sk dubbeldiagnos.

17 Till gruppen räknas också personal inom verksamheter som riktar sig till personer med vissa neuropsykiatriska störningar (autism och autismliknande störningar), utvecklingsstörning och personer som drabbats av hjärnskada i vuxen ålder och med en samtidig psykisk sjukdom. Inom kriminalvården, men också inom institutionsvården inom SiS, avses personal inom enheter/avdelningar som har den tyngre gruppen psykiskt störda, oavsett om någon psykiatrisk diagnos har ställts eller ej. Undantagna från inventeringen är verksamheter som enbart vårdar ungdomar under 15 år, samt personer som vårdas inom kommunal äldreomsorg. Framtida pensionsavgångar samt avsaknad av ersättningsutbildning för tidigare skötarutbildning riktad mot dessa områden motiverar också behovet av en ökad kunskap som underlag för långsiktiga personalstrategiska åtgärder samt för planering och utformning av utbildning och kompetensutveckling inom olika myndigheter på olika nivåer i samhället. Inventeringen syftar till att ge en ögonblicksbild över utbildningsnivån/ kompetensstruturen och en framtidsbild från ett strategiskt urval av berörda verksamheter april 2006. Utbildningsnivå hos personal som arbetar inom andra verksamheter Människor med psykiska problem av olika art och svårighetsgrad får vård och stöd även inom andra verksamheter under hela sin livs- och sjukdomskarriär, ine minst sedan ansvaret för att ge vård och stöd har genomgått så stora förändringar i samhället. Analogt för verksamheter som riktas mot den ursprungliga behovsgruppen, saknas även kunskap över utbildningsstrukturen hos personal som arbetar inom allmänpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt i kommunal verksamhet som riktar sig till psykiatrireformens målgrupp, dvs människor med allvarliga och långvariga psykiska störningar samt inom privata behandlingshem. Vården till gruppen Unga vuxna innebär bl a att gränsdragningen i åldersgrupperna mellan barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin blir mera flytande och även behov av kompetensen inom berörda vårdområde. Inventering av rekryteringssituationen för valda personalgrupper samt ökat personalbehov genom planerade nybyggnationer inom rättspsykiatri och kriminalvård För att ytterligare fördjupa kunskapen om framtida personalbehov, inventerades även aktuell rekryteringssituation för några valda nyckelgrupper av personal samt behov av personal till följd av planerade utbyggnader inom rättspsykiatrin och kriminalvården.

18 Enkäten beträffande rekryteringssituationen riktade sig till berörda verksamhetschefer/motsvarande i de myndigheter/ verksamheter som inventeringen av utbildningsnivån omfattade. Beträffande enkäten om utbyggnader och personalbehov nåddes hela rättspsykiatrin, då inventering av utbildningsnivån omfattade samtliga rättspsykiatriska verksamheter i Sverige och för kriminalvården besvarades den enkäten av Kriminalvården, huvudkontoret, HK. Metod Inventeringen omfattar följande delområden: Personuppgifter (ej identifierbart) Organisation/arbetsområde Utbildning (grundutbildning) Kompetensutveckling Avgränsning av studiegruppen Inventeringen omfattar ordinarie personal samt vikarier, men inte timanställda. I formuläret ges flera olika svarsalternativ men inga öppna frågor. Varje ja registreras med kryss i ruta. Varje delområde omfattar ett antal frågor och svarsalternativ, t ex ålder och organisation. Inom delområde Organisation sker även förtydligande på arbetsområde/funktion inom respektive organisation, t ex sluten eller öppen vård. Inom frågeområdet Utbildning kan flera alternativ besvaras med ja. Detta innebär att hela studien kan resultera i ett stort antal kombinationer av svarsalternativ. I de fall flera alternativ har lämnats beträffande Utbildning har omkodning av kombinationer av svarsalternativen gjorts, så att det alternativ med högsta nivå för syftet med inventeringen blir det samlade svaret. Om t ex någon har kryssat för alternativen grundskola och gymnasieskola blir det omkodade samlade svaret gymnasieskola, eller om någon har kryssat för skötarutbildning och fritidsledarutbildning blir det omkodade svaret skötare. Gruppen med skötarutbildning är särredovisad från gruppen medhögst gymnasienivå, trots att utbildningen var tvåårig och låg på gymnasienivå. Om någon har svarat gymnasium och även skötarutbildning blir det samlade svaret skötarutbildning. Motivet är att den tvååriga skötarutbildningen är av centralt intresse för inventeringen. Den finns inte längre och någon ny som ersätter denna saknas utöver omvårdnadsprogrammet på gymnasienivå. Bland högskoleutbildning (med avlagd examen eller avslutat program) eller beträffande vidareutbildning finns gruppen Annan högskoleexamen eller program respektive Annan högskoleutbildning. Enkäten avser specifika utbildningar med inriktning mot arbete för målgruppen. Därför förekommer även andra utbildningar hos personalen som inte preciseras i enkäten. Inom frågeområdet Kompetensutveckling innebär alla olika svarsalternativ med en eller flera kurser per individ en oändligt antal kombinationer. I studien görs ingen gene-

19 rell omkodning av dessa svarsalternativ till någon samlad grupp. Däremot kan respektive myndighet bestämma gruppering av vissa likartade eller näraliggande kurser/ utbildningar som är intressanta för den myndigheten. Som exempel anger SiS att kurserna Socialt arbete, Socialpedagogik samt beteendeterapi kan vara lämpliga att koda samman till en för SiS relevant grupp. Respektive chef som har tillgång till personalmatriklarna för sin personal ansvarar för besvarande av enkäten för varje individ. Resultatet av inventeringen är i denna studie endast intressant på gruppnivå och inte på individnivå. Följande metod att samla in enkätsvaren valdes Registrering på pappersblankett Registrering via pappersenkät innebär ett omfattande manuellt registreringsarbete vid besvarande av enkäten. Metoden möjliggör optisk inläsning och registrering av svaren. Därför valdes pappersblankett. En alternativ metod som diskuterades var att fylla i svaren via Webb. Fördelarna med en Webbaserad metod är att papper inte behöver fyllas i och skickas per post. Nackdelen är att alla verksamheter inte har tillräcklig vana att arbeta med denna metod. Bortfallet befarades bli stort. Testinventeringar En testinventering skickades den 24 november 2006 ut till följande verksamheter: Kriminalvården i Vänersborg, sluten och öppen anstalt samt frivård Fagareds ungdomshem, Fagared och Gudhemsgården, Gudhem, SiS Psykiatriska kliniken avd 67 (psykosvård) NU-sjukvården Psykiatriska öppenvården i Vänersborg, NU-sjukvården Socialtjänsten, Vänersborgs kommun Svar med ifyllda inventeringsunderlag inkom från samtliga enheter, i vissa gavs förslag till förbättringar. Exempel på förbättringsförslag var att skapa en hierarki beträffande grundutbildning samt att precisera sådana, t e x specialistutbildning i psykiatri för sjuksköterskor. Genomgångna kurser i vidareutbildning föreslogs preciseras ytterligare, t ex psykoterapiutbildning steg 1 och steg 2 samt inriktning.