AllmänMedicin Norrbotten

AllmänMedicin Norrbotten September 2008 Elektronisk kvartalstidskrift, ungefärlig utgivning 1/12, 1/2, 1/5 och 1/9. Spara länken på ditt skrivbord, både på jobbet och hemma! Be din Redaktör på Vårdcentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill! Tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till peter.olsson@nll.se. För att öppna hela numret i en fil, klicka på Skriv ut senaste numret i menyn till vänster eller på Skriv ut ovan! Innehållsförteckning: Akut läkarbrist, vad görs? - Andreas karlsson 35 år på gammelstads vårdcentral - Christina Brändström Randning på lab - Andreas Karlsson Nonsens i NDR - Peter Olsson Kommentar till kritiken av NDR - Peter Olsson Måndagsklubben - SFAM-BD styrelse Hur blev den nya målbeskrivningen? - Peter Olsson Utrustning på vårdcentral Vad ska vi behärska? - Peter Olsson PAP - Erfarenheter av NY JOURNAL - Peter Olsson Statistik och uppföljning av "AllmänMedicin Norrbotten" - Andreas Karlsson Arbetsmiljö - litet onödigt tekniskt problem Peter Olsson Information(?) till undersåtar - Andreas Karlsson Månadens VAS-tips! - Kenneth Widäng Aktuella länktips (på webben): Vildmarksmedicin, Artikel i LT nr 34 2008 av Benjamin Lichner, Maria Holmgren och Emil Péclard Inspireras av Christer Peterssons tankar från Läkartidningen Riskmedisin (på norska) ABC om hypertoni LT: Tog inte hänsyn till Linn Getz kritik och det finns inte mycket till uppskattning av hur stor del av befolkningen som ska riskvärderas - eller? Det blir väl totala befolkningen regelbundet? För övrigt hade vi i Norrbotten den högsta förskrivningen av antihypertensiva, det är nog rimligt med tanke på genetiskt betingad (?) mortalitet i hjärtkärlsjukdom. FAKTOIDER vilka sådana finns det inom allmänmedicinen (Kolesterolhypotes? Kostinfo?). Denna passerade Jokkmokk under sommaren. Cystatin C istället för Kreatinin. Hur gör vi i Norrbotten? Värdegrund - ett av de modebegrepp man kan spy åt. Men det blev en intressant version och att fundera över i NLL-landstinget: Jag blev positivt överraskad: Går att vrida och vända på och testa i olika knepiga lägen. Vad tycker Du? Nyfiken på Alla deltagare ska ha med en IDE till ST-dagarna

Läst: Om jävsdeklaration. Myndigheterna kräver in jävsdeklaration från experter. Se blanketten. Hur gick ditt lönesamtal? Från min chef fick jag denna som träning inför nästa. Viktig diskussion om "onödiga rutinkontroller". Det får ju inte resultera i "onödiga?" sköterskekontroller. Själva ordet "kontroll" speglar vårt tänkande? Hur gör Du och Ni på Er vårdcentral? Management Allmänmedicin = onödiga rutinkontroller Tveksam och dyr personalenkät. Vad visade den som ingen redan visste? Varför görs det här? Vad kostar det? Vad kunde gjorts för de pengarna? Vilket stöd finns för den metod som används? Vilka vibbar får Du om Du går in på företagets hemsida? Kurser på Kursdoktorn.nu SFAM BD nr 4/95 Nostalgi! Berger, Jansson, Jansson, Klein, Liedman, Lindgren, Lindgren, Rosenberg, Rosenberg Roslund & Hellström, Tunström Akut läkarbrist, vad kan man göra? Fortsatta larm om läkarbristen i primärvården. Här i norrbotten minskar bemanningen stadigt och ännu har inte de stora pensionsavgångarna börjat. Så här under sommaren får vi dessutom än mer att göra. Sjukhusklinikerna har semester, sommaruppehåll osv. Patienter hänvisas hit pga personalbrist. Vi skall nu ta hand om personer som sköts av subspecialister, försöka iterera mediciner vi inte har licens för, förklara vad de sa till patienterna vid förra sjukhusbesöket. Även inom andra specialiteter är bristen på läkare akut. På psykiatrin har 5 ST-läkare sagt upp sig. De önskade en lön som var i nivå med kollegor i Norrbotten och omkringliggande landsting. Det var för dyrt och såväl den politiska ledningen som tjänstemännen sa att det skulle lösa sig till hösten. Desamma påstår att det är bättre bemanning än på många år inom psykiatrin. Är en stafettpinne en bra bemanning? Vad händer om den tappas i sista växlingen? Blir läkaren eller ledningen diskade då? Så vad är då lösningen enligt dessa beslutsfattare? Landstinget presenterar siffror och staplar varje månad rörande primärvårdens ut/avveckling, ffa med belysning av stafettkostnaderna. Ca 1 gång per år går landstinget ut i tidningarna och hävdar "att nu vänder det", för att nästa månad vara helt tysta när kurvan vänder åt andra hållet. De låter förmodligen (de negativa) resultaten tala för sig själv (klickbar bild nedan). Givetvis lönar det sig inte att klaga, men det kan få en att fundera. Vad kan man göra? Vår landstingsdirektör sa i sitt senaste veckobrev att vi "ska både gasa och bromsa samtidigt". Det är farligt med ord. Hennes ordval för tankarna till en jämförelse mellan vår verksamhet och en bil. Vad menar hon? Jag har absolut ingen uppfattning om vår landstingsdirektörs bilkunskaper och jag håller med om att det går att gasa och bromsa samtidigt. Men vad händer då? Jo, det låter mer. Bränslet tar fortare slut. Bromsarna slits och går sönder. Det osar illa om bilen. Det går inte fortare, dvs verkningsgraden blir sämre. Till slut blir bilen obrukbar...

Kanske menade hon av vi ska se verksamheten som en bil ur ett "ECO-driveperspektiv"? Ha en hög, jämn arbetskapacitet. Se till att undvika snabba hastighetsökningar? Absolut inte bromsa!! Ta hand om sin bil, vårda den och se till att den är rätt utrustad och välunderhållen. Billiga piratkopior blir dyrare i längden och gör garnatin ogiltig. Belöna den med nödvändig påfyllning och service regelbundet. Och ffa, planera sin körning... Nä, liknelser är svåra att göra. Hur lika är vi andra verksamheter? Hur mäter vi resultaten egentligen och vad säger de oss? Vem presenterar dem och vad vill de ha ut av presentationen (vg se inlägg i detta och tidigare nummer)? Vi kanske ska jämföra hela verksamheten med vårat yrke? Å andra sidan dör alla våra patienter till slut och således sannolikt landstinget. Finns ett liv efter detta? Är det bättre där..? /Andreas Karlsson, Porsö vc 35 år på Gammelstad Vårdcentral E-intervju med Christina Brändström Något om din bakgrund? Jag är västerbottning. Efter studier i Göteborg och Umeå flyttade jag till Luleå 1970. Valet av Luleå orsakades av att min make som infödd Luleåbo inte kunde tänka sig annan bostadsort. 1973 påbörjade jag min allmänmedicinska utbildning på Gammelstads vårdcentral under ypperlig handledning av Karl-Erik Wikberg som då var ende ordinarie läkare i Gammelstad. Sedan dess har jag förutom randutbildningar i Luleå, Piteå och Boden varit Gammelstads vårdcentral trogen fram till hösten 2007 nästan 35 år. Din "karriär"? 1979-80 övergick K-E Wikberg till företagshälsovård och jag tog över chefskapet. Jag var ende ordinarie läkaren och på den tiden förutsattes det att en läkare skulle vara chef. Jag hade inte så god insikt i vad jag gav mig in på och från början hade man inte så mycket att säga till om som chef. Personal anställdes enligt strikta regler och löner sattes enligt bestämda regler. Budgeten var mycket otydlig varje år fick man göra äskanden som om de godkändes medförde tillskott av pengar. Man kunde inte flytta pengar från en budgetpost till en annan. Så småningom har man som chef fått mer att säga till om men samtidigt har det funnits och finns klara restriktioner någon full frihet under ansvar är det inte fråga om. En bra sak med att bli chef så pass tidigt var att jag fick insyn i hur landstinget var organiserat och jag lärde känna politiker och tjänstemän och de visste vem jag var. Med åren har chefskapet krävt allt mera tid och engagemang och det har blivit allt svårare att kombinera kliniskt arbete med att vara chef för verksamheten. Läkarbemanning Det problem som genom åren varit mest påtagligt är läkarbemanningen. Från början hade vi 3 läkartjänster som successivt utökats till 6 tjänster. Korta perioder har alla tjänster varit bemannade med ordinarie befattningshavare men oftast har det varit någon vakans. Jag har dock haft förmånen att långa perioder ha de flesta tjänsterna besatta och flera kollegor har jag arbetet med 10 år och mer. Som alla vet har trycket på vårdcentralerna ökat genom åren, slutenvården överför allt mer till primärvården det gör

att vi blir mer sårbara. Det man tagit på sig är det svårt att avsäga sig när bemanningen sviktar. Min förhoppning har hela tiden varit att det skulle bli lättare att få tjänsterna besatta men det har snarast gått i motsatt riktning. Mycken tid och funderingar får man lägga ner på att balansera verksamheten så att belastningen på läkarna och övrig personal blir rimlig. Mitt största intresse är och förblir patientarbetet. Jag har alltid låtit det få stort utrymme. Att få följa människor i så många år och träffa flera generationer av samma familj är helt fantastiskt. Att ta del av människors livshistoria och se aktuell situation i ljuset av den är fascinerande. Jag har också försökt och tror jag till stor del lyckats vara lätt att nå utan att man först tvingats passera mellanhänder. Specialintressen? Specialintressen har jag väl inte egentligen jag är nog en sann generalist. Jag gillar detektivarbetet att tillsamman med patienten och dennes berättelse kompletterat med valda undersökningar komma fram till en någorlunda rätt och rimlig slutsats. "Äldre"-läkare De sista åren som verksamhetschef upplevde jag som alltmer betungande och svårt att klara tillsammans med patientansvaret. Dessutom närmade sig flera av mina kollegor pensioneringen och några ville göra något nytt. Bemanningen blev allt sämre. Jag insåg att det var klokast att de år jag har kvar i yrkeslivet trappa ner och göra ngt annat. Därför arbetar jag nu sedan ett år som dr för särskilda boenden i centrala Luleå dock har jag vanligt mottagningsarbete på vårdcentralen en em. i veckan. Att arbeta med dessa ofta svårt sjuka människor är en utmaning. En viktig uppgift är att optimera läkemedelsbehandlingen där finns mycket att göra. En annan viktig sak är att rätt balansera olika åtgärder såsom utredningar, sjukhusinläggningar osv. Här gäller också att kommunicera med personal och anhöriga med patientens bästa för ögonen. Vården i livets slutskede är också mycket betydelsefull på särskilda boenden. Sammanfattningsvis Jag har haft och har stor glädje i mitt arbete och skulle om jag återigen stod i startgroparna inte välja annorlunda. /Christina Brändström, Luleå Randning på Kem/bakt-lab Det är nog att ta i att kalla min vecka på lab för en randning. Å andra sidan skall/bör(?) uttrycket randning försvinna ur ST-utbildningen, och studiebesök blir inte heller rättvisande. Under v 23 var jag i alla fall på klinkem och baktlab, Sunderby sjukhus. Min tanke vara att få ökad kunskap om nya analyser, se rutinerna och bli bättre på att själv göra vissa analyser, t ex u-sediment och bloddiff. Som vanligt var det mest givande att man fick möjlighet att fråga och diskutera olika analyser och resultat. Både dr Staffan Wikström och dr Eija Lundströmmer delade glatt med sig av sina kunskaper. Med deras stora erfarenhet, inte minst från internmedicin och primärvård, kunde resultaten diskuteras utifrån klinisk relevans och även ge förslag på alternativa och ytterligare

provtagning. Jag fick även inblick i "nya" metoder och framtidens provtagning, samt ökad förståelse för bedömning av ett provresultat inklusive det stora antalet felkällor. Mycket stor tid av deras arbete går åt till att ta fram rutiner för att säkerställa provtagningen/svarets säkerhet, samkörning av apparatur med andra lab och kontroller. Jag bedömde säkerheten på provsvaren som extremt hög!! I detta nummer lyfts frågan angående valet mellan Cystatin C och Krea vid bedömning av njurfunktionen. Precis under den tid jag gjorde min randning hittade man stora variationer i reultatet och all Cystatin C-analys stoppades och utvärderades genom samkörning med flera lab runt om i Sverige. I norrbotten finns ännu ingen konsensus på vilket prov vi ska göra, men den rådande uppfattningen från dem som utför proven är: fortsätta att använda krea där pat kan vara sin egen kontroll Röntgen har ett fungerande system där man uppskattar GFR från krea. Cystatin C där man vill få en siffermässig uppfattning om patientens GFR, t ex vid i v antibiotikabehandling, cytostatikabehandling och vid uppföljning av diabetespatienter. Förhoppningsvis tar jag efter detta mer adekvata prover, hoppar över de som inte ger så mycket och blev bättre på att ta med osäkerhetsvariationen i min bedömning när svaret kommer. Randningen rekommenderas! /Andreas Karlsson, Luleå Nonsens i NDR! Sluta med ranking och uppge jäv! NDR har konstruerat en rankinglista för landstingen. Det bör man upphöra med då den inte speglar vad som rimligen kan menas med vårdkvalitet. Dessutom bör deltagande experter öppet redovisa jäv och intressekonflikter. Ranking I nationella Diabetsregistrets årsrapport för 2007 (1)har man konstruerat en komplicerad rankinglista för landstingen. Diabetologföreningens behandlingsmål som beslutade vårdåtgärder har ställts mot resultat för HbA1C, blodfett, icke-rökning, kontroll av fotstatus och mikroalbuminuri. Den fjärdedel av landstingen som inte registrerat 40 % av en fiktiv prevalens på 4 % är inte med. Viljan att göra en rankinglista är en eftergift för en tidens trend som syns i show-biz och televison. Detta hänger samman med en tro på marknadsliberal konkurrens. Intentionen kanske har varit att nå ut i media och översiktligt presentera för beslutsfattare. Jag menar att det är en vantolkning av registrerade data. Så har hänt även med andra kvalitetsregister. NDRs experter borde fråga sig om det överhuvudtaget finns någon meningsfull relation mellan vårdkvalitet och deras rankinglista. Det handlar om vad som menas med kvalitet. Begreppet är komplicerat. Min kritik gäller inte matematiken eller den statistiska bearbetningen. Data borde istället redovisas i all sin komplexitet. Lokalt har vi aldrig talat om bäst och sämst men väl uppmärksammat skillnader.

En vardaglig definition på god diabetesvård kunde vara, säker diagnos, kunniga och medvetna självständiga patienter som mår bra, fördröjda komplikationer och minskad dödlighet. Till detta kan fogas tillgänglighet, kontinuitet, bemötande och rationellt resursutnyttjande. Begreppsligt stämmer det inte alls med NDRs ranking. Inget är självklart I diskussion med kritiska kolleger har jag uppfattat en hel del invändningar mot mätvärden och registrering i NDR. Vi måste ju vara medvetna om att det vi monitorerar är grova approximationer som surrogatmått. Varje detalj är ofullständig, omdiskuterad och kan utvecklas och förändras. Det gäller t ex indelningen i typer av diabetes, hur blodtrycket ska mätas, BMI eller midjemått, kolesterolhypotesen, mått på njurfunktion, ASA-behandling osv. Biverkningar registreras inte, liksom kostråden som är kontroversiella. Differentierat intervall på ögonbottenfoto hanteras felaktigt. Inte ens fotstatus är självklart för alla. Det finns de som hävdar att åtminstone en del patienter bör hantera det själva. Livsstils-intervention är ett begrepp som kanske bör undvikas, då patienterna upplever det som förnedrande (2). Viktigast är dock att NDR inte tagit hänsyn till åldern och många av våra patienter är äldre.(i Jokkmokk är 35 % över 75 år). En klok kliniker individualiserar råden bl a med hänsyn tagen till åldern. Målen då kommer att avvika från diabetologföreningens. Prevalens och svårighetsgrad varierar geografiskt och sociala faktorer finns överhuvudtaget inte med i analysen. Folkhälsorapporten visar att Norrbottens män är fetast i landet. Kan man därav dra slutsatsen att fetmavården är av låg kvalitet? Ifrågasatt intensivbehandling Internationellt ifrågasätts intensiv -behandling. ACCORD-studien fick delvis avbrytas pga ökad mortalitet (3). I NDR registreras inte dödlighet. Tvärtom när svårt sjuka patienter dör försvinner de från statistiken som förbättras. Inte heller insjuknande i hjärtsjukdom eller stroke (dvs när ett nej förändras till ett ja på dessa frågor vid registrering) var med i årsrapporten. I rapportens inledning nämns i stället den framgångsrika danska STENO-studien. (4) Det sägs inte att studien gällde unga patienter med tidig debut och mikroalbuminuri. Vid studiens start var patienterna 55 år och i NDR är genomsnittlig debutålder 60 år. Om diabetologföreningens målvärden tillämpats på de som fortsatt följs i intensivgruppen i STENO-studien skulle 80 % inte uppnått målet för HbA1C, 70 procent inte uppnått målet för systoliskt blodtryck. Inte heller för BMI och midjemått hade det blivit godkänt. 85 % hade ASA vilket måste ses som överbehandling med nuvarande rekommendationer. Sammantaget skulle STENO fått uruselt resultat i NDRs ranking. Är det rimligt då specialutbildade diabetologer skötte vården? Jäv och bias Hur uppnås då goda resultat i NDRs ranking? Först genom att registrera gränsfall mot normalt. Dessa styrmekanismer ska inte underskattas när bonusregler i privatiserad marknad i oförstånd definieras som andel under ett visst HbA1C-värde. De sämre inställda (som borde prioriteras) blir mindre populära.

Det andra är att okritiskt använda läkemedel som förbättrar surrogatmåtten. Det gäller oberoende av biverkningar. Det paradoxala kan alltså uppstå att genom att följa råd från experter (förskriv glitazoner) kan man förbättra ranking (HbA1C minskar) men patienterna riskerar biverkningar och t o m ökad mortalitet! När årsrapporten presenterades (5) framförde diabetologföreningens ordförande ett mål om 80 % av patienterna borde förskrivas statiner knappast något som är allmänt accepterat? För att uppnå målen fordras maximal läkemedelsbehandling. Det var därför klargörande när framskjutna experter öppet deklarerade jäv och intressekonflikter (6) när man opponerade mot LÄKSAKs försiktiga hållning till nya preparat. Sponsringen av NDR har upphört och det vore naturligt att de experter som deltar i utvärderingen av data öppet redovisar jäv. Man kunde använda myndigheternas blanketter (7). Det skulle underlätta för läsarnas bedömning av argumenten. /Peter Olsson, Arasluokta aug 2008 Referenser: 1. www.ndr.nu 2. Greenhalgh T Primary Health Care: Theory and Practice, Wiley-Blackwell, 2007 Paperback, ISBN: 9780727917850 3. Nilsson PM, Eliasson B: Vad är egentligen en optimal behandling vid typ 2-diabetes? Nya studier manar till eftertanke Läkartidningen 2008;105:985-6 4. Gaede P m fl: Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2008;358:580-91. 5. http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleid=9763 endast på webben 6. Sjöholm, Å m fl: Viktigt att vi skaffar oss erfarenhet och kunskap. Läkartidningen 2008;105:1310-2 7. Rosen, Måns: Sju myndigheter har enats om regler för när externa experter anlitas. Viktigt med öppenhet kring jäv och intressekonflikter. Läkartidningen 2008;105:2077 Kommentar till kritiken ang NDR! Jokkmokks vårdcentral var första enhet i Norrbotten som rapporterade till NDR. Jag har rapporterat om detta och även gjort en uppföljning om de som inte rapporteras (men ändå är kända). I lokal uppföljning har vi jämfört oss med primärvården i landet och även skillnader mellan oss olika kolleger men aldrig i termer av bäst eller sämst. Däremot har vi frågat oss vad skillnaderna beror på. Jag har även arbetat tillsammans med IT-avd för en "Diabetesöversikt i VAS" med möjlighet till automatisk export till NDR. I handledning av utbildningsläkare har NDRs

pappersblankett använts för att få struktur på årsbesöken. Men jag har ALDRIG uppmanat någon kollega att registrera eller delta. Även om Jokkmokk används som exempel kan jag inte va ansvarig för ett beslut om obligatorium som jag dessutom påtalat för landstingsledningen är kontraproduktivt! Däremot är det min fasta övertygelse att en fast struktur och bra IT-stöd att utgå ifrån och även avvika från är rationell och även vettig från patientens utgångspunkt och resursbesparande. Det är viktigt då prevalensen är så hög som 4-5% (Jokkmokk 6 %). Dessutom tycker jag det är rimligt att vi översiktligt kan visa vad vi gör med skattebetalarnas pengar, ex v hur många vi har med diagnosen, några grova beskrivande mått, behandling och resursåtgång. Länkar: STENO. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2008;358:580-91. länk till årsrapport 2007, NDR Instruktion Diabetesöversikt i VAS Första artikeln i LT: Ahrén B. Två genombrott i behandling av typ 2-diabetes. Läkartidningen. 2007;104:3763-4 Andersén Karlsson E, Palmér M, Malmström R. Nya läkemedel mot typ 2-diabetes otillräckligt dokumenterade över tid. Läkartidningen.2008;105:647-9 Sjöholm, Å m fl: Viktigt att vi skaffar oss erfarenhet och kunskap. Läkartidningen 2008;105:1310-2 Kritik mot LMV Läkare för oberoende i LT, pos till jävsdeklaration Norrbottensläkare mot sponsring av NDR från Dagens Medicin Erfarenheter från Jokkmokk av NDR Vilka registreras INTE i NDR Peter Nilsson m fl ACCORD i läkartidningen nr 14 2008 volym 105 Nilsson PM, Eliasson B: Vad är egentligen en optimal behandling vid typ 2-diabetes? Nya studier manar till eftertanke Läkartidningen 2008;105:985-6 LT om årsrapporten (endast på webben) Myndigheternas krav på exporter, jävsdeklaration Rosen, Måns: Sju myndigheter har enats om regler för när externa experter anlitas. Viktigt med öppenhet kring jäv och intressekonflikter. Läkartidningen 2008;105:2077 Jokkmokks siffror för 2007 Primary Health Care: Theory and Practice Trisha Greenhalgh Wiley-Blackwell, 2007 Paperback, ISBN: 9780727917850 Måndagsklubben Inbjudan till träff i MÅNDAGSKLUBBEN den 15 september Vårdval i Norrbotten! En utmaning Kan vi göra det till något postitivt? Eller är det den sista spiken som slåss i primärvårdskistan? Det spelar inte så stor roll vad vi tycker om iden, Det politiska beslutet fattas på riksplanet, men kanske kan vi ha något inflytande över hur det blir här i Norrbotten, I alla fall är vi i SFAM- BD säkra på att många går omkring och funderar och undrar. Och vi har därför bestämt oss för att ordna så att ni har möjlighet att träffas och dryfta frågan. Dessutom har vi bett Hans Wedegren från Vittangi att komma och berätta om deras erfarenheter.

Ni är därför välkomna till Norrbottens teater lokaler måndagen den 15 sept. efter kl 18- vi bjuder er på en matigare macka, men ni får själva köpa öl eller vin vad ni vill ha. Det kommer att finnas där. Detta är det första mötet i något som vi hoppas skall bli återkommande. Vi har tänkt att ungefär 1 gång varannan månad återkomma. Tänk på att sprida detta till alla era kollegor. /Hälsningar SFAM-BD styrelsen Hur blev den nya målbeskrivningen? På nationellt studierektorsmöte i Nynäshamn återkom en evig pedagogisk diskussion; Dels finns ett behov hos enskilda handledare och ST-läkare med en "lista" som preciserar vad som ska behärskas och dels finns problem för alla som gjort försök att utforma en sådan lista. Resultatet har blivit att som precisering av målbeskrivningen föreslå boken Allmänmedicin (red Birgitta Hovelius från norskan). Min personliga inställning framgår av mitt inlägg på studierektorhemsidan: (En kollega bad mig skriva min reflektion efter den eviga diskussionen som åter dök upp i Nynäshamn) Frustration är ibland enda möjligheten till utveckling. Vår uppgift är att frustrera de yngre ST-läkarna och kollegerna som vill ha en nationell kanoniserad lista på vad man ska kunna och göra som allmänmedicinsk specialist. som tycker att lösningen med länksamling för utbyte av erfarenheter är utmärkt, om vår eminenta webmaster lyckas blir det en oändlig ocean av dokument och det speglar verkligheten! Utrustning på vårdcentral-vad ska vi behärska Hur ser utrustningen ut på våra vårdcentraler i Norrbotten och vad ska vi behärska, vad ska ST-läkarna lära sig? Från Ordbyte hämtar vi följande inlägg: Hej, I läroboken i Allmänmedicin kapitel 1.3 finns en tabell med förslag på utrustning, som Mogens Hey och jag försökt försvenska. Öron- och ögonmikroskop ingår i Utökad lista. Tabellen bör säkert diskuteras igen i nästa upplaga av boken - men de tre nivåerna är rätt bra! Hälsn Birgitta Tabell 1.3.5 innehåller förslag på utrustning för allmänläkarmottagningen i form av 1. Baslista för alla 2. Utvidgad lista, aktuell för ganska många, speciellt i glesbygd eller med stora avstånd till sjukhus 3. Avancerad lista, för ett fåtal specialintresserande. Baslista för alla Akutväska för hjärt-lungräddning, inkl. sug och syrgas Blodtrycksapparat Dopplerapparat för fosterljud EKG-apparat Laboratorieinstrument (se tabell 1.3.9)

Otoskop och oftalmoskop PEF-mätare Stetoskop, reflexhammare, stämgaffel Synprövningstavla Proktoskop, rektoskop Utrustning för stansbiopsi Utökad lista, aktuell för många Audiometer Provglaslåda Dopplerapparat för perifer pulsmätning Kamera, helst digital Frysutrustning (kväve eller annat) Mikroskop Spirometer TENS-apparat Tympanometer Ultraljudsnebulisator Öronmikroskop Ögonmikroskop Ultraljudsapparat (bihålor) Utrustning för endometriecytologi Videokamera Avancerad lista, för ett fåtal specialintresserade Defibrillator Elektrostimulator för urininkontinens Kolposkop Spaltlampa Ultraljudsapparat Urinflödesmätare Utrustning för 24-timmars blodtrycksmätning Utrustning för 24-timmars-EKG Tonometer PAP Erfarenheter av NY JOURNAL Vi kastade oss oförväget in i försöket, som började i praktiken i april 2008. Vi är flera som inser vikten av att något radikalt görs åt vår datorhantering! Vad har vi då för erfarenheter så här långt i processen? Vi upplever så långt att man varit lyhörd för våra synpunkter från de som utvärderar försöket. Det är ganska svårt att förutse vad en liten förändring i rutiner innebär i praktiken för olika medarbetare som arbetar på olika sätt. Vi är mycket positiva till "Försättsblad" som vi tror mycket på framöver. (Förklaring: En landstingsgemensam sammanställning av viktiga uppgifter om patienten, boende, tidigare sjukdomar rökning etc så detta inte behöver upprepas, i samma modul som Diabetesöversikt). Dock viktigt att den är mera lätt tillgänglig, endast ett tryck från journalöversikten!

Vi accepterade Kenneths vilja att lägga blodtryck på lablistan, men blev snart varse att våra signeringslistor ökade med mer än 50 %. Man bör undvika att ha onödiga vallistor (ex olika journaltyper) som bara irriterar och sällan ger någon extra information. Förändringar måste underlätta och förenkla för alla användare och tiden för datorarbeta måste minska, inte öka. Vi har inte haft någon som haft problem med att olika sökord förts samman och kan nog ganska lätt acceptera en standardisering? Däremot har vi kanske just i Jokkmokk saknat möjligheten att snabbt och enkelt kunna söka fram (med Jo4) gamla EKG-bedömningar och Blodtryck). Vi (och sköterskorna!) bör kunna nå nya system som används direkt från VAS och inte behöva lämna i vanligt arbete (ex EKG, Rtg; EDOS, spirometri, ambulink, swevac osv) annars blir dubbel och trippeldokumentation orimlig. I skrivande stund gör Kenneth en helt ny version av journalen så några synpunkter kan vara överspelade? Arbetsmiljö litet onödigt tekniskt problem Vi som vill ha en timme öppen telefontid för våra patienter har ett idiotiskt problem med tekniken. Om man när samtalet är slut vill göra färdigt ett kort enkelt notat i journalen på en mening går det inte att sätta på telefonen i väntaläge, den ringer och ringer. Det skulle vara dyrbart att åtgärda då vi frågade IT-folk. Tänk vilken onödig stress som så enkelt borde gå att lösa. Jag vet kolleger som därför inte har öppen telefontid Information(?) till undersåtar Landstinget kör en posterdrive igen... Hur tolkar DU texten?

Läst: John Berger: A fortunate man The story of a country doctor.isbn 987-0-679-73726-1 Essä om Sasall, läkare i engelsk glesbygd på 60-talet. Mångfacetterad och långt driven analys om vad som är en "bra doktor". Motsägeslefullt och närgånget om drivkrafter. Beskriver utvecklingen från fokus på "akutmedicin" till ett djupare mänskligt intresse. Vikten av både medicinsk vetenskaplig färdighet och människokännedom. Vår uppgift och sociala roll som "vittne" och igenkänningens läkande kraft. "Tiden" är det viktiga (samma ord använde Lars Noren i en intervju om de senaste tio årens arbete), avslutningen speglar ambitionen hos arbetsnarkomanen att försöka besvärja döden. De återkommande depressiva perioderna tolkas i spänningen mellan ambition och bristande resurser och möjligheter i ett orättvist samhälle. Bilderna i svartvitt är fantastiska. Referenser är Freud, Sartre och Piaget. Essän saknar slutsats - det skulle bara bli en förenkling. En vacker tänkvärd bok, närmast mytologisk, som bör ingå i en "Allmänmedicinens kanon"? Tove Jansson: Pappan och havet ISBN 9150104764 Som barn förstod jag aldrig riktigt Mummintrollet och läste endast lite och ytligt. Nu som morfar ser jag karaktärerna, stämningen och den underfundiga mänskliga genomskådande humorn i berättelsen. Kan verkligen leva mig in i pappans förtvivlan i sina misslyckade försök till ansvarstagande för hela familjen som far till en ny ö med fyrvaktarboställe. Läsningen förmedlar ett slags hopp eller tröst. Anna Jansson: Pojke försvunnen ISBN 9170015988 och Svart fjäril. ISBN 9170013403 Jag har tidigare läst författarens välskrivna noveller i Sjuksköterskornas "Vårdfacket". Intrigerna är ganska invecklade och ibland lite överlastade, den medicinska kunskapen kan man skönja. Bakom den skenbara idyllen döljer sig mycket som speglar dagens samhälle. Mer läsvärt än det mesta i deckarfloden. Naomi Klein: No logo ISBN 91-7324-913-0 Vår diskussion om Allmänmedicin som "varumärke"(förra nr) hävdades att begreppet bara är ett ord som kan definieras som de associationer det väcker hos allmänheten. Då kan man inte ha haft denna klassiker från år 2000 i åtanke. Min gamle skolkompis Mikael Löfgren har skrivit förordet till svenska översättningen.

Beskriver hur reklamen invaderar samhällets alla skrymslen och vrår, tränger in i människornas medvetanden, tankar och drömmar. Förvandlar medborgare till konsumenter. Men beskriver också motståndet mot denna utveckling. Naomi Klein: Chockdoktrinen 2007. ISBN 978-91-7037-387-9 Chicagouniversitetets ekonomiska fakultet med Milton Friedman i spetsen har varit en nyliberal politisk idebank För världens olika ledare har man med hjälp av chockterapi kunnat ge råd om införande av den totalt fria marknaden. Parallellt i boken jämförs med psykiatern Ewen Camerons samarbete med CIA för att utföra elektrisk chockbehandling som därefter använts i tortyrmetoder för att få "ett oskrivet blad". Pinochet och Chile blev det första testet som ska följas av många under de kommande åren i Latinamerika, Polen Ryssland, Kina, Sri Lanka, Sydafrika. Världsbanken och Valutafonden blir exponenter där kriser, katastrofer och krig ger helt nya möjligheter till privatiseringar. Exemplen från tsunamin, 11e september, Katrina och Irak-kriget är väl dokumenterade. Krigsmaskineriets privata entrepenörer och återuppbyggnaden exploateras hänsynslöst. Detta är en skrämmande men nödvändig bok för alla som är intresserade av samhälle och historia, den avslutas med några exempel på motstånd och hoppfullare trender. Roslund & Hellström: Edward Finnigans upprättelse ISBN10: 9185625205 En mkt spännande deckare/roman om John Schwartz som efter ett ögonblicks raseriutbrott sparkar ner en full passagerare på en finlandsfärja. Efter förhör av polisen upptäcker man att personen har varit död i ett antal år. En ganska osannolik, men inte helt otrolig historia nystas upp som tar oss över Atlanten till USA och till "Deth row", vänteplatsen för dödsdömda fångar. KK Ewert Greens driver fallet framåt trots försök till krokben från högre tjänstemän och politiker. Upplösningen oväntad och tyill slut lite abrupt, men en liten obehaglig aftertanke hänger kvar. Klart läsvärd! /Andreas Karlsson, Luleå Torgny Lindgren: Pölsan

ISBN 9172633522 Beskriver med skruvad fascination denna lokala maträtt och jakten på den perfekta pölsan, otäckt detaljerad i efterkrigstidens Norrland med tuberkulos. Ramberättelsen med lokalredaktörens notisskrivande påminner om vårt eget patetiska plitande mellan fiktion och verklighet. Göran Tunström: Krönikor i urval Dagens Arbete och Metallarbetaren. (Mellan 1992-2000) ISBN 9789163096662 Ännu en fantastisk "arvebok" efter svärfar. Att jämföra dessa krönikor med det mesta som kan läsas i dagens tidningar är orättvist. Här möter vi en eftertänksam författare med engagemang, humor som kan fundera intressant kring vadsomhelst. "Tyngden av prylar." är ett lysande exempel på reflekterande självkritisk text som börjar med ting och döda apparater för att sedan glida över i att inte kunna göra sig av med böcker. Att ha på nattduksbordet och läsa en krönika då och då. Göran Rosenberg: Plikten, profiten och konsten att vara människa ISBN 91-0-010474-4 Utgångspunkten är en reflektion kring en iakttagelse i samband med svärfaderns bortgång efter en tids sjukdom på ett modernt svenskt privat drivet äldreboende. I väntan på anhörigas ankomst satt en ung skötare (av grekiskt ursprung) och höll den sjuke i handen. Essän arbetar sig fram mot en klargörande tablå som jämför pliktmoral och profitmoral. Varför gör vi det vi gör som människor? Profit-begrepet används i en neutral vid bemärkelse av "berikande" och då inte bara penningar. Beskriver hur han hade planer på att skriva en pamflett men inte fann någon att peka ut att anklaga, utom oss själva. Det avslutande resonemanget blir därför om (den svåra) konsten att vara människa, inte bara som individ utan som samhällsvarelse. Mycket har tillämpning på sjukvården, privatiseringar och professionens roll! (Däremot är jag mycket tveksam till argumenten som inledningsvis försvarar omskärelse av judiska pojkar, samma argument kunde andvändas för flickor...) Sven Eric Liedman: Den förtrollande materialismen Tidskriften Ord och bild nr? 2007-8 Liedman är alltid noga med titeln. Inledningsvis förklarar han sig som en luthersk ateist och förespråkar en "mjuk" ateism. Gränsar nära till den agnosticism jag själv föredrar med tolerans och öppenhet. Redaktionen har inbjudit till replik men bland svenska intellektuella med fascination för religion är det nog få som kan presentera sin världsuppfattning på ett jämbördigt sätt? Refererar till den kristne Stefan Edmans bok "Förundran" som behandlar naturen - här kan man väl se paralleller till våra

möten med olika patienter med ständigt nya och märkliga sammanhang. Inte desto mindre är han medveten om religionens stora betydelse åtminstone utanför det sekulära Europa och beskriver salafismen och pentekostalismen. Liedman bekänner sig till en "irreduktiv materialism" där olika nivåer av kunskap inte går att reducera till lägre nivåer. En sådan syn har intressanta konsekvenser för exv allmänmedicinen som hanterar människor och biomedicin. Han beskriver hur "naturalismen framstår som en idealisk parhäst till ekonomisk rationalism. Människan blir enbart ett objekt för båda". Texten är tät och har många referenser bl a samtalet mellan Habermas och Ratzinger (nuvarnde påve Benedictus XVI). Vilka rättesnören kan finnas i en värld utan Gud? Frågan anknyter till Göran Rosenbergs bok om Plikten, Profiten och konsten att vara människa. Se nedan Sättet att skriva stimulerar till associationer och vid omläsning ser man nya nivåer och skikt i texten som är något att återvända till.(ännu en "klassisk" artikel) Förmågan att presentera även styrkan i de ståndpunkter han själv inte omfattar och delar på ett neutralt sätt avslutande med en värdering av bärigheten i argumentationen leder till en ständig nyfikenhet i ideernas och kunskapens oändliga äventyr. (Tack Åke som tipsade om artikeln och skickade en kopia! Ord&Bild finns inte längre på vårt bibliotek) Torgny Lindgren: Norrländsk Akvavit ISBN 9113017497 Olof Helmersson, väckelsepredikanten från 50-talet återvänder efter 48 år till inlandet. Han finner en avfolkad bygd med åldrande befolkning. Hans ärende är att be om ursäkt då han nåtts av insikten om att det inte finns någon Gud, finner att bygden redan är närmast avkristnad. Lindgren har ett eget mustigt språk och humor. Dessutom är ju Norrländsk Akvavit även med nuvarande flaska och etikett den bästa bland våra kryddade bränneviner! Göran Rosenberg: Det förlorade landet ISBN: 9100119113 tredje pocketupplagan med nyskrivet förord och efterord. En spännande välskriven engagerad personlig idehistorisk essä om Israels trassliga historia. "Kan den israelisk-judiska cykeln av etnisk utvaldhet, nationell självtillräcklighet och messiansk energi brytas?" Blev under en tid av svenska myndigheter stämplad som terrorist aktiv i Palestinafrågan och fick sin akt utlämnad till Israelisk underrättelsetjänst. Titeln på efterordet till tredje pockeupplagan 2006 ger en ny syn på muren som byggs:"tillbaka till ghettot".