Rave3 Indata Sökord För Journal 3 och Medidoc Medrave Software AB 2011-01-13 Dr Per Stenström Distriktsläkare per.stenstrom@medrave.com 1
Att använda Journalen som grund för verksamhetsuppföljning. Alla som jobbar i vården vill göra ett bra jobb. Det förutsätter att vi samverkar både inom verksamheten och med externa organ (Kommuner, konsulter, sjukhus mm). För att planera en effektiv verksamhet måste man ha ett gediget beslutsunderlag som grundar sig på fakta om just denna verksamheten. Mycket av dessa fakta kan vi hitta i datajournalen. Allt man registrerar i datorn går att fiska upp med olika sökverktyg. Väldigt mycket registreras mer eller mindre automatiskt när vi skriver våra journaler, kontaktregistrerar, skriver ut recept, ställer diagnos, och tar lab-prover. Med lite medvetenhet om hur uppgifterna kan tas tillvara ökar möjligheterna att följa upp vad vi ägnat vår tid åt, vilka patientgrupper som efterfrågat sjukvård, hur vi tagit hand om dom, i vilken utsträckning det stämmer med våra gemensamma riktlinjer Detta i sin tur lägger grunden för diskussioner kring hur vi borde göra i framtiden. Detta dokument är avsedda att ge en detaljerad inblick i hur man använder sig av sökorden i journalen så att Rapportverktyget Rave kan hämta fakta. Förutom sökorden hämtar Rave även uppgifter från kontaktregistreringen, läkemedelsmodulen, labmodulen och diagnosmodulen., sjukskrivningen och remisser. Ett systematiskt förbättringsarbete underlättas avsevärt om man använder sig av ett sk kvalitetssystem. Detta tar lite tid att bygga upp, men man kan ta några få steg i taget, och det finns hjälp att få från färdiga koncept. Ett exempel på ett kvalitetssystem är Kvalitetshuset som finns att hämta på Sfams hemsida, under kvalitet. 2
Sökord Sökorden är adresser som hjälper datorn att hitta det den avses hitta. För varje sökord finns ett värde som vi vill att rapporten ska återge. Tex Längd: 167. RAVE söker i både i Lab-listan och i journalen efter de sökord som avses. När alla uppgifter samlats in väljer datorn ut det senaste värdet, och i vissa fall räknar den ut ett genomsnitt. För att dessa uppgifter skall kunna uppfattas måste man nogsamt dokumentera. Detta kan man välja att göra i Lab-modulen eller i Journalen efter behag. Det är praktiskt att ha samma sökord i både lab som journal, men det är inte nödvändigt. Tanken är att de sökord man valt, och den text man skriver, ska kunna följas upp systematiskt för olika ändamål. Då måste de som dokumenterar (Läkare sjuksköterskor mm) uppfatta sökorden på ungefär samma sätt (helst exakt på samma sätt). Dessutom måste man skriva texten på ett överenskommet sätt, så att det går att systematisera. Oftast går detta på ett naturligt sätt, men ibland är situationen lite utanför ramarna. Även för dessa situationer finns det lösningar. De sökord Rave använder är inte obligatoriska, och ni får dessutom kalla dom vad ni vill. Men ni måste anpassa er lite till hur man dokumenterar själva journaltexten, det som vi senare kallar för värdet. Den som kör Rave, Verktygsansvarige (VA), får koppla ihop era sökord med de som Rave känner till till en översättningslista, eller matchningslista, så förstår man varandra... Det är bra om man inom större geografiska områden enats om att ha gemensamma sökord, eftersom man då har lättare att förstå varann i olika sammanhang. Man kan enas om hur man lägger upp mallar som gör det lättare att jobba med sökorden, sparar tid för den enskilde, men också för hela vårdenheten. När man lärt sig använda mallarna blir det en vana som inte tar många sekunder att hantera. Hos Profdoc lagras sökorden i journalmodulen separat från journaltexten och medger snabb sökning. Man kan ha huvudsökord eller undersökord. Tex Status är ett huvudsökord och AT ett undersökord. Man kan i Profdoc skilja dem åt med Kapitäler/Versaler, för att variera sig lite. StORa eller små bokstäver har ingen betydelse för Rave. Man får pröva sig fram hur man vill ha det lokalt. Den systemansvarige kan göra ändringar som man kommer överens om. För att belysa detta ger vi en beskrivning hur det kan se ut i Profdoc för användaren och hur det ser ut i databaserna, på sista sidan i denna beskrivning. 3
Värde Längd 179 cm Sökordet Längd hjälper oss här att hitta det vi dokumenterat och vill följa upp, 179. Vi kallar detta senare för Värde. En del föredrar att registrera det som 1,79 m. Rave accepterar båda 2, omvandlar m till cm. Men fö gäller det att man måste dokumentera värdet på ett överenskommet sätt, så att man kan följa upp värdena i stor skala. Värdet ska alltid stå först på raden. Undantag är Blodtryck som kan stå varsomhelst på raden, eftersom Rave söker efter snedstrecket (/). Rave söker efter sökordet och registrerar sedan ett fast antal tecken efter sökordet, eller ibland skriver noteringsdatum: Tex Rökning Ja. Funderar på att sluta. Får info. RAVE registrerar i detta fallet enbart det första tecknet efter sökordet, i detta fallet J i Ja, oberoende av vad som står sedan. Men skriv gärna Ja, så att de som läser journalen förstår det. Därefter kan man skriva vad man vill, men det som skrivs därefter registreras inte av Rave. Rave omvandlar senare J till Ja. Vi bedömer att det blir mindre risk för felkällor på detta viset. 4
Efter 2005 är att Rave noterar generellt alla anteckningar man gjort efter specifika sökord, även om man inte skrivit ett värde som Rave förstår. Det innebär att det i rapporterna framgår att man dokumenterat, men kanske inte att det tolkats som ett mätbart värde. Dessa är sökorden som Rave söker efter och bearbetar: ARBETSPROV ALKOHOL ALLERGI BEH-PLAN BLODTRYCK BMI BYPASS DEBUTÅR DM EKG FEV1 (L) FEV1 (% av f) FEV1/FVC (%) FOTSTATUS HJÄRTEKO HYPOGLYKEMI INSULINPUMP KOST LÄNGD MIDJEMÅTT MOTION NIKOTIN NYHA PEF PRICKTEST PTCA/PCI RAST REG-MEDGIVANDE RTG HJÄRT/LUNG SJÄLVTEST ASTMA SJÄLVTEST DM STRESS VIKT ÖGONBOTTENUS Förutom dessa sökord letar Rave efter olika labvärden i Lab-modulen, tex Kolesterol Triglycerider Kalium Vi kommer gå igenom varje sökord för sig, och beskriva hur dess värde kan dokumenteras. Rave finner alla sökord som anges ovan. Rave söker bland samtliga sökord, egentligen efter en sammanslagning av både huvudsökord och undersökord. Vi rek att man lägger sökorden enl gängse journallogik, med anamnes- och statusuppgifter som brukligt är. 5
Arbetsprov: När man tar emot ett resultat av ett arbetsprov gör man en anteckning i Journalen, och dokumenterar då under sökordet Arbetsprov. Det man antecknar är ofta svårt att kategorisera, därför har vi valt att Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen. Datumet kommer sedan att visas i raverapporten. 2010-05-06 Arbetsprov Cyklade till 170 W, belv trött i benen, men inga EKGförändringar. I detta fall registrerar Rave 2010-05-06 Alkohol Detta sökord används på vissa håll för att följa upp folkhälsans utveckling. Det har visat sig mer praktiskt att dokumentera i standardglas, motsvarande glas vin/vecka istället för cl starksprit. Rave översätter tidigare registreringar i cl till glas. Följande lathund gäller tills vidare som omräkningstabel. 1 flaska lättöl = 1 cl starksprit 1 burk öl 2,8% = 3 cl starksprit 1 burk öl 3,6% = 4 cl starksprit 1 burk mellanöl = 5 cl starksprit 1 burk starköl = 6 cl starksprit 1 burk extrastark starköl = 8 cl starksprit 1 glas vin 15 cl = 5 cl starksprit = 1 standardglas 1 glas starkvin 6 cl = 5 cl starksprit Alkohol 5 standardglas/vecka, mest öl Rave registrerar 5 och efterföljande standard alt std alt glas för att skilja från cl Allergi Detta är en anamnestisk uppgift. Vårdgivaren ska notera att patienten har en allergi, som kanske har utretts på annan plats, eller här. Ingår i astma-rapporten. Allergi Ja 6
Beh-plan Anger att det finns en skriftlig rapport som patienten får, där det framgår vad de senaste indikatorererna visar och hur de ligger i förhållande till referensvärdena, samt bla vad patienten har angivit för målsättning med sin behandling. Ange vilken sjukdom det gäller, samt värde Ja eller Nej Beh-plan Diabetes Ja Rave hämtar diagnosen och Ja i rapporten. BMI BMI kan man antingen dokumentera som BMI, eller om man registrerar Vikt och Längd, som sökord, kommer Rave att räkna om till BMI. Längd är relativt stabilt för vuxna människor, och behöver bara registreras en gång, medan vikt kan registreras i princip närsomhelst. Rave hämtar alltid det senaste dokumenterade värdet, vare sig det är i labmodulen eller i Journalantec akningen. STATUS Längd 180 cm Vikt 80 kg BMI 25 Rave kommer i detta fall att registrera Längd, Vikt och BMI. Blodtryck Här söker Rave efter det första snedstrecket och hämtar siffrorna omedelbart före och efter. Eventuell text dessförinnan negligeras. Bltr Liggande vä arm i vila 145/90 Rave noterar 145/90 Bypass Anteckna vilket årtal det gjordes, tex 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De fyra, alt två, första tecknen i anteckningen registreras som värde. Debutår DM Står för Debutår av Diabetes Mellitus. Anteckna årtalet, 1990. De första fyra, alt två, tecknen registreras. Anamnestisk uppgift. 7
EKG Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort EKG och dokumenterat vilken bedömning man gjort. Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen (Se även arbetsprov ovan). FEV1 (L) Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i Liter FEV1 (L) 1,6 Liter. Rave registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står liter. FEV1 (% av förv) Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i % som förhållande till vad man kan förvänta sig för patientens ålder och längd FEV1 (% av f) 85 % av förväntat. Rave registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a. FEV1/FVC. Kan även skrivas FEV1 %, men då kan läsaren lätt förknippa det med % av förväntat. Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i % som förhållande till FVC, forced vital capacity. FEV1/FVC 85 % Rave registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a.
Fotstatus Registreras för diabetes. Dokumentera som Riskgrupp 1, 2, 3, eller 4, enligt Nationella diabetsregistret. Ange då NDR1 som betyder frisk fot NDR2 som betyder angipati eller neuropati NDR3 som betyder tidigare diabetessår NDR4 som betyder pågående allvarlig fotsjukdom Amputerad, utifall patientens fot är amputerad ovan fotleden Fotstatus NDR1, fin hud, vibrationssensibilitet och pulsar. Rave registrerar NDR1 och blir NDR1 i rapporten, och I exporten till NDR kommer det att stå 1. Stora eller små bokstäver ingen betydelse. Hjärteko Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort Hjärteko och dokumenterat vilken bedömning man gjort. Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen. Se även Arbetsprov. Hypoglykemi Efterfrågas av NDR. Ska användas för allvarlig hypoglykemi, dvs att patienten behövt hälp av utomstående. Man ska ange hur ofta det förekommit senaste halvåret. Ange siffran Hypoglykemi 6 ggr senaste halvåret Rave söker efter 1 el 2 siffror Insulinpump Efterfrågas av NDR. Svara ja eller nej. Om ni inte svarar anger Rave Nej. Kost Varje ja-svar ger 1 poäng (maxpoäng = 7 p) 1. Godis (lördagsgodis ) högst 1 gång i veckan? 2. Fet fisk varje vecka? 3. Frukt varje dag? 4. Grönsaker varje dag? 5. Magra mejeriprodukter? 6- Magra pålägg och charkprodukter - nyckelhålsmärkta? 7. Flytande margarin/olja i matlagning? 9
Längd Skriv patientens längd, antingen i cm eller i meter, Rave räknar om värdet beroende på hur sifferkombinationen ser ut med kommatering eller punkt. Längd 173 cm Rave registrerar 173, 3 tecken om det är cm, 4 tecken om det finns kommatecken eller punkt. Midjemått Mäts i cm. Motion Ändrad jan 2006 från 3 gradig skala till 8-gradig skala, för att vara lättare att komma ihåg, bättre pedagogiska signaler och större översättbarhet till olika register. 0: Ingen motion alls i veckan 1: Motionerar motsvarande ½ timmes rask promenad, 1 dag i veckan 2: Motionerar motsvarande ½ timmes rask promenad, 2 dagar i veckan 3 osv till 7, motsv 7 dagar i veckan. Motion 2 dgr/veckan Rave registrerar siffran 2 Översättning till NDR: Motion 0=NDR 0; Motion 1-2=2; Motion 3-5=3; Motion 6-7=4 Nikotin Nikotin omfattar allt nikotinbruk, antingen brukar man det eller så gör man det inte. Men eftersom man är oense om enbart snusare är lika utsatta för risker behandlas de som ett särfall. Värde: Ja eller Nej eller Snusar, Fd (föredetta..) 0 eller 1 går också bra. 0 omvandlas till Nej, 1 till Ja Nikotin Ja, röker ca 15 cigaretter per dag Rave registrerar J och skriver JA i rapporten Nikotin Snusar Rave registrerar S och skriver S i rapporten Om pat både röker och snusar är det den högsta kända riskfaktorn som räknas, dvs rökning. Skriv då Ja, snusar också. Rave registrerar J och skriver JA i rapporten. Tillägg: Rave registrerar även Röker ej, Icke-rökare, Ickerökare som NEJ. Slutat som Fd. 10
NYHA Funktionsklassificering enl New York Heart Association. Steg 1-4 1 Organisk sjukdom utan symtom 2 Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet, endast efter fysisk aktivitet av mer uttalad grad. 3 Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt - måttlig fysisk aktivitet, allt ifrån lätt motlut till av- och påklädning. 4 Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökade symtom vid minsta aktivitet. Patienten är ofta bunden till säng eller stol. NYHA 3, har förbättrats ngt. Rave registrerar siffran 3, som kommer med i rapporten. PEF Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow PEF 340 före reversibilitet / 450 efter Rave registrerar de 3 första tecknen. Pricktest Detta är en anamnestisk indikator för astma och KOL. Här finns många viljor. Tanken är att man ska kunna skriva om patienten har gjort en tidigare test som utfallit positivt. Det får räcka med ett enkelt resultat: 0 eller 1, 0 registrerars som negativ, 1 som positivi rapporten Positivt eller negativt, Rave registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. Pricktest Positiv Rave registrerar de 3 första tecknen Pos, överför dom till Pos i rapporten 11
PTCA Framförallt för IHD (Ishemisk hjärtsjukdom). Även PCI fångas. Anteckna vilket årtal det gjordes, tex 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De 4, alt 2, första tecknen i anteckningen registreras som värde. RAST Samma som för pricktest. Det är en anamnestisk uppgift för att fånga att RAST har gjorts som utfallit positivt eller negativt. Detta är en indikator för astma och KOL. Här finns många viljor som givit resultat: 0 eller 1, 0 registrerars som negativ, 1 som positivi rapporten Positivt eller negativt, Rave registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. RAST Positiv Rave registrerar de 3 första tecknen Pos, överför dom till Pos i rapporten Reg-medgivande Gäller för Diabetes, om pat medger att man skickar uppgifter till Nationella register, tex Nationella Diabetesregistret (NDR). Om man svarar Nej på denna frågan kommer pat:s uppgifter inte med på filen som kan skapas i Rave.Om det inte finns någon uppgift alls om samtycke, eller om patienten svarat Ja så skickas uppgifter till registret. Ja eller Nej, Rave registrerar det första tecknet i Ja, J, och överför det till JA i rapporten. Det går även att skriva OK Reg-medgivande Ja Rave registrerar det första tecknet J, överför JA till rapporten Rtg Hjärt/Lung För Hjärtsvikt. Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen. Önskar man göra en annan registrering, görs det enl alt 2. Rtg Hjärt/Lung Visar lätta stastecken, viss försämring med tidigare. Rave antecknar det datum som anteckningen gjordes, tex mars 01 12
Självtest Astma Besvaras med Ja eller Nej, som sedan överförs till rapporten. Självtest DM Självtest Diabetes Mellitus. Besvaras med Ja eller Nej Stress Ingår i folkhälsorapport. Registrerar värden från en VAS-skala som är 10 cm lång, utan cm-markeringar, från ingen stress till maximal negativ stress. Den som dokumenterar mäter med linjal på cm när vilket värde som pat bedömt. Stress 8, men pat verkar glad och nöjd. Rave registrerar siffran 8. Vikt Skriv patientens vikt. Vikt 65 kg Rave registrerar 65, de 2-3 första tecknen. Ögonbottenus Detta sökord har 2 värden, själva fundus-status som är friskt eller patologiskt, samt vilket årtal undersökningen utfördes. Ua eller Patologiskt blir UA alt PAT, som en första del i värdet. 0 eller 1 går också, 0 blir UA, 1 blir PAT. Blind blir BLI, står för synnedsättning <0,3 efter korr på bästa ögat. Andra delen, året, dokumenteras med 2-4 tecken, tex 2001, för att beteckna årtalet, eller 0108 för att beteckna både årtal och månad. Bara 01 går också bra. Ögonbottenus ua-1999 Rave registrerar variablerna före och efter bindestrecket, skriver i rapporten UA-1999 13
Sammanfattning av sökordsdefinitionerna SÖKORD VÄRDE ANT ALT 1 TECKEN ALKOHOL Antal stdglas alt cl starksprit/v 2, alt 3 ARBETSPROV Reg automatiskt dagens datum ALLERGI Ja/Nej BEH-PLAN Diagnos + JA/NEJ 1-3 BLODTRYCK Liggande 140/90 7 BMI 29 2 BYPASS 1990 (Årtal)alt 9008 (aug 1990) 4 DEBUTÅR DM 1990 (Årtal) 4 EKG Reg automatiskt dagens datum FEV1 (L) 1,43 L 3-4 FEV1 (% av f) 80 % av förväntat 2-3 FEV1/FVC 85 % 2-3 FOTSTATUS NDR1-4 4 HJÄRTEKO Reg automatiskt dagens datum HYPOGLYKEMI 3 ggr senaste halvåret 1 KOST 0-7 1 LÄNGD 179 3, alt 4 MIDJEMÅTT 88 2, alt 3 MOTION 0-7 dgr/vecka 1 NIKOTIN JA/NEJ alt 0/1 alt SNUSAR, Fd 1 NYHA 1-4 1 PEF 430 3 PRICKTEST UA/PAT, alt POS/NEG, 2, alt 3 PRICKTEST forts 0/1, JA/NEJ 1 RAST UA/PAT, alt POS/NEG, 2, alt 3 RAST forts 0/1, JA/NEJ 1 REG-MEDGIVANDE JA/NEJ, OK 1 RTG HJÄRT/LUNG Reg automatiskt dagens datum PTCA / PCI 1990 (Årtal)alt 9008 (aug 1990) 4 SJÄLVTEST ASTMA JA/NEJ 1 SJÄLVTEST DM JA/NEJ 1 STRESS 1-10 VAS 2 VIKT 79 Kg 2, alt 3 ÖGONBOTTENUS UA-2001 7 Förutom dessa sökord letar Rave efter olika labvärden i Lab-modulen, tex B-Glukos HbA1c Kolesterol Triglycerider Kalium 14
Sökordsdefinitionerna uppdelade per sjukdomsgrupp SJUKDOMS- SÖKORD VÄRDE ANT GRUPP ALT 1 TECKEN ASTMA/KOL NIKOTIN JA/NEJ alt 0/1 alt SNUSAR 1 ALLERGI JA/NEJ 1-3 PEF 430 3 FEV1 (L) 1,43 L 3-4 FEV1 (% av f) 80 % av förväntat 2-3 FEV1/FVC 85 % 2-3 PRICKTEST UA/PAT, alt POS/NEG, 2, alt 3 PRICKTEST forts 0/1, JA/NEJ 1 RAST UA/PAT, alt POS/NEG, 2, alt 3 RAST forts 0/1, JA/NEJ 1 IHD NIKOTIN JA/NEJ alt 0/1 alt SNUSAR 1 EKG Reg automatiskt dagens datum ARBETSPROV Reg automatiskt dagens datum BYPASS 1990 (Årtal)alt 9008 (aug 1990) 4 PTCA 1990 (Årtal)alt 9008 (aug 1990) 4 HYPERTONI NIKOTIN JA/NEJ alt 0/1 alt SNUSAR EKG Reg automatiskt dagens datum LÄNGD 179 3, alt 4 VIKT 79 Kg 2, alt 3 BMI 29 2 FF NIKOTIN JA/NEJ alt 0/1 alt SNUSAR 1 EKG Reg automatiskt dagens datum HJÄRTSVIKT NYHA 1-4 1 RTG HJÄRT/LUNG Reg automatiskt dagens datum HJÄRTEKO Reg automatiskt dagens datum VIKT 79 Kg DIABETES NIKOTIN JA/NEJ alt 0/1 alt SNUSAR 1 LÄNGD 179 3, alt 4 VIKT 79 Kg 2, alt 3 BMI 29 2 ÖGONBOTTENUS UA-01 7 REG-MEDGIVANDE JA/NEJ 1 HYPOGLYKEMI 3 ggr senaste halvåret 1 INSULINPUMP Nej FOTSTATUS NDR1 - NDR4 4 DEBUTÅR DM 1990 (Årtal) 4 ÖVRIGT ALKOHOL Glas vin/v 2, alt 3 MOTION 1-3 STRESS VAS 1-10 2 15
Bilaga 1 Beskrivning hur journaldatabasen ser ut bakom kulisserna. Texten ovan är det man ser i Journalmodulen, och lagras i Profdocs databas på följande vis, i tabeller: Man ser hur huvudsökord (KEYWORD) och undersökord (SUBKEY) skiljs åt. I princip kan man ha samma sökord som huvudsökord och undersökord, vilket jag inte rekommenderar, för det bidrar bara till att vi blir förvirrade och dokumenterar olika. Bestäm er istället för hur ni vill göra. I Rave säker vi efter både huvudsökord och undersökord. Ni har möjlighet att välja vilket namn ni önskar för sökordet, tex Nikotin som Rave valt kan ni kalla för Rökning eller tobak. Rave brukar matcha dom rätt, men er systemansvarige kan se till att era sökord matchas mot Rave:s sökord. 16