Mäta över tid och visualisering

Mäta över tid och visualisering Peter Kammerlind,

De nationella kvalitetsregistren används aktivt i mätbaserat, patientfokuserat ständigt förbättringsarbete Ett av SKL:s inriktningsmål för kvalitetsregister som kommer att följas upp och granskas efter årsskiftena 2013 och 2016

Kartläggning av förbättringsarbete

En tillspetsad sammanfattning Chefer tycker att förbättringsarbetet är positivt och fyller ett organisatoriskt behov utan att skapa konflikter i verksamheten. Drivkraften i förbättringsarbetet är personalens idéer och behov. Utifrån kommande källor till förändring så som patienter, jämförande data, ekonomi, olika policys är inte drivkrafter De områden man arbetar med att förbättra är huvudsakligen av administrativ karaktär De angreppssätt som man använder sig av för att förbättra bygger huvudsakligen på att skriva papper och prata med varandra De sammantagna resultaten anses mycket positiva, men man har ingen data för att stötta detta och man kan inte se tydliga kopplingar mellan förbättringsarbete och resultat.

The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability and Research by Leif Solberg, Gordon Mosser and Sharon McDonald Journal on Quality Improvement vol. 23, no. 3, (March 1997), 135-147. Vi inser alltmer inte bara hur väsentligt mätning är för de förbättringar vi eftersträvar utan också hur kontraproduktivt det kan vara att blanda mätning för redovisning/bedömning eller forskning med mätning för förbättring.

Tre aspekter av mätningar Redovisning/bedömning?

Aspekt Förbättring Redovisning/ bedömning Forskning Mål Förbättring av vård Jämförelser, val, försäkran, en sporre för att förändra Ny kunskap Metod: Hur synliga tester är Synliga tester Ingen test, utvärdera nuvarande prestationer Blindtest eller kontrollerade tester Bias Bias som finns som konsekvens acccepteras Mätning och justera för att minska bias Designa för att ta bort bias Urval Enbart tillräckliga data, små små urval i följd Ha med 100% tillgäng-liga, relevanta data Enbart de data som hör till caset Hypotesens flexibilitet Flexibel hypotes, förändringar samtidigt som vi lär Inga hypoteser Bestämda hypoteser Test-strategi Sekventiella tester Inga tester Ett stort test Bestämmande av om en förändring är en förbättring Styrdiagram över tid Inget fokus på förändringar Hypoteser, statistiska tester (ttest, F-test, chi två), p-värden Hur konfidentiella är insamlade data Data används endast av de som är inblandade i förändringsarbetet Data för allmänt beskådande eller för revision Forskningssubjektens identitet skyddas

Mäta för att leda Fem utgångspunkter Bredd Djup Förbättring Tid Visualisering

Bredd START Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet SLUT Se på saker och ting ifrån olika perspektiv: Processmått Resultatmått Strukturmått Balanserade mått Värdekompass Kliniskt perspektiv: Vad är viktigt för professionen? Funktionellt perspektiv: Vad är viktigt för ditt dagliga liv? Tillfredsställelse: Vad är viktigt i vården för dig som patient? Kostnader: Vad kostar det? Vilka resurser används? Balanserat Styrkort Medborgare och kund Process och produktion Lärande och förnyelse Ekonomi

Mått på olika nivåer Enheter/arbetslag/team Processer Ledning Adapted from Lloyd & Nelson

Angående mätningar Du kan inte göda en ko genom att väga den! --Talesätt från Palestina

Förbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer! PGSA-cirkeln Agera Planera Test! Studera Gör

dagar Tid Väntetider för återbesök hjärtpatienter 200 UCL=185,85 150 100 CEN=73,06 50 8 veckor=56 dborgare/kund Ögonkliniken Balanced ScoreCard t.o.m. september Alla processteam uppdaterat Process/produktion 0 6 veckor=42 27-aug 28-aug 28-aug 03-sep 04-sep 05-sep 05-sep 05-sep 06-sep 06-sep 07-sep 12-sep 20-sep 27-sep 01-okt 03-okt dokumentationen 28/2 Mindre än fem anmälningar per halvår till Alla processteam presenterat sina arbeten på pat.direktkanal angående bemötande APT mötande - medelbetyg i patientenkät 100% Minimum ett gemensamt möte klinikledning/processteamsansvariga -50 LCL=-39,72 issinflöde - antal remisser från distriktsläkare Positivt besked angående ombyggnation av käkkirurgen -100 Återbesöken skall ske i tid 0% Processteam äskat för 2008 års verksamhet 1/6 återbesöksdatum som får tid inom vårdgarantin Procentuellt antal genomförda medarbetarsamtal rocessteam som har uppnått sina definierade mål Minimum tre interna chefsmöten per år Planerad chefsutbildning för alla chefer ande/förnyelse Procentuellt antal individuella kompetensplaner Info på intranätet angående utvecklingsarbete 1/6 90% är varje månad inne på informationssidan

Anscombe s Kvartett Tabell 1 Tabell 2 Tabell 3 Tabell 4 X Y X Y X Y X Y 10 8,04 10 9,14 10 7,46 8 6,58 8 6,95 8 8,14 8 6,77 8 5,76 13 7,58 13 8,74 13 12,74 8 7,71 9 8,81 9 8,77 9 7,11 8 8,84 11 8,33 11 9,26 11 7,81 8 8,47 14 9,96 14 8,1 14 8,84 8 7,04 6 7,74 6 6,13 6 6,08 8 5,25 4 4,26 4 3,1 4 5,39 19 12,5 12 10,84 12 9,13 12 8,15 8 5,56 7 4,82 7 7,26 7 6,42 8 7,91 5 5,68 5 4,74 5 5,73 8 6,89 N 1 =11 μ X =9 μ Y =7.5 N 2 =11 μ X =9 μ Y =7.5 N 3 =11 μ X =9 μ Y =7.5 N 4 =11 μ X =9 μ Y =7.5 σ X =3.2 σ Y =1.9 σ X =3.2 σ Y =1.9 σ X =3.2 σ Y =1.9 σ X =3.2 σ Y =1.9

Anscombe s Kvartett Diagram 1 Diagram 2 15 10 5 0 0 5 10 15 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 Diagram 3 Diagram 4 15 10 5 0 0 5 10 15 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 F.J Anscombe, Graphs in Statistical Analysis, American Statistican, 27, Februari 1973, pp 17-21

v 20 v 35 antal dagar Att mäta och analysera över tid vecka antal dagar v 20 18 v 35 5 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Väntetider sjukgymnastik vecka TEST fr o m v 26 Havregrynsgrötsfrukost HYPOTES Ökad effektivitet på dagtid ger kortare väntetid

v 20 v 22 v 24 v 26 v 28 v 30 v 32 v 34 antal dagar Att mäta och analysera över tid vecka v 20 v 21 v 22 v 23 v 24 v 25 v 26 v 27 v 28 v 29 v 30 v 31 v 32 v 33 v 34 v 35 antal dagar 18 10 2 8 14 5 14 6 20 4 11 17 3 9 15 5 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Väntetider sjukgymnastik vecka TEST fr o m v 26 Havregrynsgrötsfrukost HYPOTES Ökad effektivitet på dagtid ger kortare väntetid

Dynamisk Övre gräns Statisk tid Varje process innehåller variation: Slumpmässig variation Urskiljbar källa till variation Undre gräns Statisk

Två typer av variation Slumpmässig variation Den svårstyrda variation som alltid finns. Variation som kan ses som naturlig. (Common cause variation) Systematisk variation Urskiljbara (ej naturliga) källor till variation som resulterar i signifikant skillnad vid någon viss tidpunkt (Special cause variation)

Sekvensdiagram/ Förenklat styrdiagram (run chart), en utveckling av det enkla linjediagrammet: Det intressanta måttet Centralmått Datan, varje punkt består av ett antal mätningar Uppskattning av centrumlinje

En förändring- sex punkter över eller under median 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Trend - fem punkter i rad positivt eller negativt 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Styrdiagram, ett mer avancerat linjediagram: Det intressanta måttet Styrgräns Centralmått Styrgräns Mätetal, varje mätetal består av en eller flera mätningar Styrgränser baserat på: Uppskattad spridning Typ av fördelning Typ I fel

Åtta punkter över eller under medel 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 25 20 15 En enskild punkt utanför gränsvärden 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Trend - sex punkter i rad positivt eller negativt 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Analys och tolkning av mätningar i förbättringsarbete Redovisa mätningar över tid Använd följande diagram, utgå från enkelhet och användbarhet Linjediagram Sekvensdiagram Styrdiagram Tolkning av förändringar och trender (15-20 observationer) För en trend behövs åtminstone 5 datapunkter För en förbättring krävs 6 eller fler datapunkter Vid färre observationer, iakttag försiktighet

Visualisering Resultattavlor - Lärandetavlor Att visualisera resultat att följa upp resultat att agera på resultat

Viktiga aspekter som förbättrar värde vid visualisering av resultat Presentationen (nära, enkelt, tydligt) Ritual (återkommande, organiserat, fastställd strategi) Dialog (engagera, motivera, kommunicera) Kritisk utvärdering (observera, tolka, förstå, analys, agera) Pedagogiskt ledarskap Källa: Erfarenheter från lärande av mätetal, pågående forskning, Bridging the Gap, Ann-Charlott Norman

Indikatorer - Lägesmatrisen Indikator Utveckling Måluppfyllelse Antal mättillfälle Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 30dagar 7 7 Olämpliga läkemedel 4 Olämpliga läkemedelskombinationer Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO 4 4 Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret 20 Brytpunktsamtal i Svenska Palliativregistret Äldre som fått riskbedömning i Senior alert i SÄBO Utredning med registrering i SveDem i primärvård 20 5 16 Registrering i BPSD-registret 6

Mättavla Ledningskraft Resultatmått Processmått

Resultat patienterfarenheter Patientnöjdhet ett år efter planerad total höftprotesoperation ur Svenska höftprotesregistret, Höftispensären RMPG-ortopedi, Sydöstra sjukvårdsregionen 2009-2010 2008-2009 2002-2008 Riket Oskarhamn Värnamo Eksjö Kalmar Jönköping * Västervik Motala Norrköping 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 VAS 100=bästa möjliga värde Riket 2009-2010 M Bergeling/2012

Resultat patienterfarenheter "Hur nöjd är med operationsresultatet" Patientupplevelse 1 år efter höftartroplastik Ortoped- och reumatologkliniken, Länssjukhuset Ryhov 2008--2009 100 90 medel=86 80 70 60 50 40 Kvinna -30 Kvinna -39 Kvinna -43 Kvinna -29 Kvinna -24 30 20 10 0 425 904 Man med spinal stenos, stora svårigheter att stå och gå (090330 läkarbesök) 204 614 168 206 854 329 621 332 857 296 315 Kvinna med benlängds-skillnad 2 cm 98 915 RA besvär flera övriga leder, Mkt aktiv man, smärtproblematik höft, 563 787 156 342 781 143 868 Kvinna -48 563 771 773 398 995 734 877 967 635 766 716 459 287 136 999 993 492 782 933 254 970 132 765 473 547 447 Kvinna -42 Kvinna -65 M Bergeling/2012