MISSIV 2006-10-02 Revidering av vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde inkl unga vuxna i Västra Götalandsregionen En arbetsgrupp, bestående av Lise-Lotte Risö Bergerlind (psykiatrin SÄS), Per Angesjö (primärvården Tibro), Daniel Pollack (primärvården Borås) samt undertecknad, har reviderat ovanstående dokument. Små redigeringar har skett i texten, men ingen ändring av sakinnehållet har skett. Konsultationsmodellen, som har utarbetats av sektorsråden i allmänmedicin och psykiatri, har lagts till som en bilaga (bilaga 1), liksom Audit (bilaga 2). För arbetsgruppen Ingela Heimann verksamhetschef psykiatriska kliniken Kungälvs sjukhus
2005-09-27 (rev okt 2006) Förtydligande av vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde (inkl unga vuxna) i Västra Götalandsregionen Utgångspunkten är det prioriteringsdokument som togs fram inom ramen för sektorsrådens arbete, klart i februari 2004, och som reviderats i mars 2006. Ett annat dokument som anger inriktningen för psykiatrisk vård i VG är "Regional utvecklingsplan för psykiatri", tagen av regionfullmäktige i februari 2005. Ansvariga för framarbetandet av detta dokument är sektorsråden i allmänmedicin och psykiatri. Målgrupp: De kliniskt verksamma inom primärvård och specialiserad psykiatri. Materialet skall användas för lokala diskussioner mellan psykiatri och vårdcentraler, där även kommunens vårdansvariga och beställarna kan behöva delta när ansvarsfördelningen och fördelningen av arbetsuppgifter är oklar. Definition av begrepp Psykisk ohälsa innefattar gruppen psykiskt långtidssjuka inkl gruppen personer med svåra personlighetsstörningar, gruppen personer med tillfällig psykisk sjukdom och människor som upplever ett psykiskt illabefinnande men inte går att diagnossätta med dagens diagnoskriterier. För gruppen psykiskt långtidssjuka har den specialiserade psykiatrin ett förstahandsansvar för den psykiska ohälsan. Kommunerna har för dessa ett ansvar kopplat till hemsjukvård, boende, sysselsättning/arbete mm. För gruppen personer med tillfällig psykisk sjukdom har primärvården ett förstahandsansvar och psykiatrin ett specialistansvar. Forskning och utveckling pågår för gruppen patienter som upplever ett psykiskt illabefinnande utan klar diagnos, likaså för gruppen med diagnosen utmattningssyndrom. Mycket av folkhälsoarbetet inriktar sig på dessa grupper. Nedan följer ett försök att på ett enklare och mer konkret sätt beskriva grupperna i prioriteringsdokumentet. Gränserna mellan dessa grupper är trots detta inte entydiga och kan heller aldrig klart låta sig definieras utan måste diskuteras i varje enskilt fall. Samma person kan också vid olika tillfällen "vandra" mellan grupperna. Med en fungerande konsultationsmodell, vilken är framtagen i de två sektorsråden (bilaga 1), skapas forum för dessa diskussioner, vilka kan leda till att patienten får fortsatt vård inom primärvården eller tas över till den specialiserade psykiatrin. Förstabedömning Förstabedömning är ett centralt begrepp inom primärvården och innebär enligt HSL 2a "allas rätt till en första bedömning vid befarad ohälsa". 2
GAF/svårighetsgrad GAF är ett instrument att bedöma symtom och funktionsnivå inom det psykiatriska diagnossystemet DSM. I detta dokument har vi inte använt GAF i form av siffror utan har i stället "översatt" GAF-nivåerna i ord. Vårt gränssnitt har i princip varit GAF 50 - "allvarliga symtom" - vilket innebär t ex självmordstankar, svåra tvångsritualer eller allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola, t ex inga vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete. Audit är ett väl utprövat självskattningsinstrument (bilaga 2). Vårdplanering Vårdplanering är en överenskommelse kring en definierad patient om ansvarsfördelning och fortsatt vård. Denna kan ske vid gemensamt möte men även per telefon eller videokonferens utifrån den enskildes behov. Detta kan ske i samband med utskrivning från slutenvård men oftare kring patienter som befinner sig i öppen vård. Vårdplanen skall finnas som ett särskilt dokument. Kompetensprincipen Kompetensprincipen ur ett organisationsperspektiv är det som grovt avgör var en patientgrupp skall vårdas. Terapisvikt och diagnostisk osäkerhet bör föranleda konsultation med den specialiserade psykiatrin. Patientgrupperna Psykoser För patienter med kronisk psykos har den specialiserade psykiatrin huvudansvar för utredning, diagnos och behandling. Kommunens ansvar framgår enligt ovan. Primärvården har ansvar för den somatiska hälsan för patienter i öppen vård och bör oftast vara delaktiga i upprättandet av vårdplan. Patienter med kortvariga psykoser med låg funktionsnivå (viss störning i realitetsprövningen eller kommunikationsförmågan, uttalade svårigheter i flera avseende som t ex arbete/skola, familjerelationer) tas akut om hand inom länssjukvård (psykiatri eller somatik). Affektiva sjukdomar Depression inklusive dystymi Om patienten har en psykotisk depression eller har genomfört ett allvarligt självmordsförsök skall patienten omedelbart bedömas inom den specialiserade psykiatrin. Patienter med allvarlig depression, t ex med självmordsplaner/tankar, nedsatt allmäntillstånd, t ex oförmåga att ta hand om sig själv eller att fungera i vardagen, bör omedelbart bedömas inom primärvården för sannolik remiss eller konsultativ kontakt med specialistpsykiatrin. Patienter med depressioner med måttliga symtom ska behandlas inom primärvården. Vid terapisvikt eller vid tredje återfallet i depression ska den specialiserade psykiatrin konsulteras (se bilaga 1). 3
Bipolär sjukdom Patienter med återkommande djupa depressioner, ibland varvat med maniska tillstånd, och särskilt de som kräver återfallsprofylax, skall skötas inom den specialiserade psykiatrin. I enskilda fall, med ömsesidig överenskommelse dokumenterad i vårdplan, kan patienten skötas i primärvården. Missbruk Alkohol Tidig upptäckt är en uppgift för alla samhällsaktörer och detta är sannolikt ett område som behöver utvecklas hos samtliga huvudmän. Det innebär alltså att identifiera personer med hög konsumtion/riskkonsumtion. Alkohol-/droganamnes skall ingå som en naturlig del vid alla kontakter med sjukvården. Ett enkelt och väl utvärderat självskattningsformulär är AUDIT (bilaga 2) som ökar chansen att tidigt fånga upp en begynnande/manifesterad alkoholproblematik. Berusning i sig är ingen indikation för behandling eller inläggning inom sjukvården. Personer utan annan allvarlig somatisk eller psykiatrisk sjukdom som är berusade och "stökiga" får hänvisas till socialtjänsten, eventuellt till socialjouren, anhöriga eller tas om hand av polisen. Om personen är under 18 år - glöm ej eventuell LVU-anmälan. Sjukvården har en möjlighet/skyldighet att anmäla enligt LVM. Om man bedömer att det handlar om en patient som allvarligt riskerar sin fysiska och/eller psykiska hälsa eller riskerar att skada annan och motsätter sig de föreslagna behandlingsinsatserna, är det kontakt med socialtjänsten som är första åtgärd. Om det inte därifrån pågår motivationsinsatser kan ett LVM vara aktuellt. Beroende är en dold folksjukdom och skall upptäckas och åtgärdas inom primärvården och kommunerna. Viktigt att kommunens medicinska (upp till och med sjuksköterskenivå) och sociala insatser samordnas med primärvårdens. Insatser från patientföreningar/frivilligorganisationer kan vara ett gott stöd. Om samtidig psykiatrisk problematik skall den specialiserade psykiatrin konsulteras. Tillnyktring är en kommunal angelägenhet och finns i många kommuner organiserat inom ramen av socialtjänsten med konsultinsatser från primärvården. Abstinensbehandling kan ske i både öppen- och slutenvård. Riskfaktorer som t ex diabetes, epilepsi, hjärt-/kärlsjukdom eller allvarlig psykiatrisk sjukdom, ökar indikationen för inneliggande vård. Denna kan, beroende på problembilden, ske inom somatik eller psykiatri. Narkotika-, bland- och läkemedelsmissbruk Tidig upptäckt är en uppgift för alla samhällsaktörer! Avgiftning kan ske i både öppen och sluten psykiatrisk vård. Riskfaktorer, som t ex diabetes, epilepsi, hjärt-/kärlsjukdom eller allvarlig psykiatrisk sjukdom, ökar indikationen för inneliggande vård. Denna kan beroende på problembilden ske inom somatik eller psykiatri. Glöm ej skyldigheten att LVM-anmäla (se ovan). Behandling: Vid behov av akut psykiatrisk behandling skall patienten behandlas inom den specialiserade psykiatrin, den långsiktiga sociala habiliteringen/rehabiliteringen åvilar socialtjänsten. Handläggningen av eventuella kroppsliga sjukdomar får regleras i vårdplan och skall, beroende på svårighetsgrad, skötas inom primärvård eller somatisk länssjukvård. 4
Specifikt för Storgöteborg: Komplicerat missbruk/beroende hör till Beroendeklinikens ansvarsområde. Somatisk omvårdnad av patienter med missbruk/beroende handlägges i samråd med den specialiserade missbruksvården. Läkemedelsberoende Tidig upptäckt är en uppgift för all hälso- och sjukvård! Grundtanken ska vara att där medicineringen är insatt och/eller där patienten har sin pågående kontakt skall också ansvaret för nedtrappningen ligga. I allmänhet kan nedtrappning ske i öppenvård. Särskilt komplicerade ärenden kräver en gemensam vårdplanering och samordnade behandlingsinsatser. Dubbeldiagnoser Definition: Patienter med allvarlig primär psykisk sjukdom (psykos, svår personlighetsstörning, allvarliga affektiva sjukdomar, grav ångestproblematik) och missbruk. Den psykiska ohälsan för denna grupp är den specialiserade psykiatrins ansvar oavsett om denna är en del av den grundläggande psykiska sjukdomen eller en följd av ett långvarigt missbruk. Förutsättningen skall dock vara att det rör sig om svåra psykiatriska symtom enligt ovan. Den långsiktiga sociala habiliteringen/rehabiliteringen åvilar socialtjänsten. Handläggningen av eventuella kroppsliga sjukdomar får regleras i vårdplan och beroende på svårighetsgrad, skötas inom primärvård eller somatisk länssjukvård. För denna grupp är samverkan över huvudmannagränser absolut nödvändig. Ångestsjukdomar Viktigt med korrekt diagnos, ångest kan ha många olika orsaker. Symtomet ångest kan ha sitt ursprung i ett bakomliggande beroende/missbruk, somatiska sjukdomar med rent fysiska orsaker (astma och hjärtsjukdom), men även av psykologiska skäl (dödsångest) eller andra kriser. Oavsett genes kräver svåra ångestattacker ett gott bemötande och omhändertagande. Beroende på svårighetsgraden, de personliga förutsättningarna och den sociala situationen kan omhändertagandet ske inom primärvården eller länssjukvården, i öppen- eller slutenvård. Ångest kan även vara ett symtom vid annan psykiatrisk sjukdom och skall då omhändertas inom ramen av denna. Paniksyndrom Tidigare välfungerande personer, utan annan känd psykiatrisk problematik, skall skötas av primärvården. I första hand med strukturerat samtalsstöd och eventuell medicinering. Människor med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter (se GAF) kan behöva ett akut omhändertagande av psykiatrin och en avgränsad behandlingsinsats. Social fobi Tidig upptäckt inom primärvården. Om ej uttalat hinder för normalt liv och utan annan känd psykiatrisk problematik, skall dessa patienter skötas av primärvården. I första hand med strukturerat samtalsstöd (gärna i grupp) och eventuell medicinering. Patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga 5
funktionssvårigheter kan behöva ett omhändertagande av psykiatrin med en avgränsad behandlingsinsats. Generaliserat ångestsyndrom Tidig upptäckt inom primärvården. Om ej uttalat hinder för normalt liv och utan annan känd psykiatrisk problematik skall dessa patienter skötas av primärvården. I första hand med strukturerat samtalsstöd (gärna i grupp) och eventuell medicinering. Patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva ett omhändertagande av psykiatrin med en avgränsad behandlingsinsats. Tvångssyndrom Tidig upptäckt inom primärvården. Lättare tvångssyndrom utan annan känd psykiatrisk problematik kan skötas av primärvården, i första hand med medicinering och vid tvångshandlingar med uppmuntran till beteendeträning. Patienter med allvarligare psykiatriska symtom kan behöva ett omhändertagande av den specialiserade psykiatrin med en avgränsad behandlingsinsats. Dessa patienter diskuteras med fördel under konsultativa former. Posttraumatiskt stressyndrom Definition: Akut PTSD: Människor som genomlevt en händelse som innebär död eller allvarlig skada (eller hot om detta) eller hot mot andras eller egen fysiska integritet (t ex utsatts för eller bevittnat våldtäkt eller misshandel) och i efterförloppet reagerat med olika stressymtom (se DSM). Vid kronisk PTSD skall symtomen ha varat i minst 3 månader. Dessa patienter kan söka med en rad kroppsliga och/eller psykiatriska symtom även långt efter den inträffade händelsen. Tidig upptäckt viktig. Om ej uttalat hinder för normalt liv och utan annan känd psykiatrisk problematik skall dessa patienter skötas av primärvården. I första hand med strukturerat samtalsstöd (individuellt eller i grupp) och ev medicinering. Patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva ett omhändertagande av den specialiserade psykiatrin med en avgränsad behandlingsinsats. Denna patientgrupp diskuteras med fördel genom ovan nämnda konsultationsmodell. Demenssjukdomar Tidig upptäckt är en uppgift för alla vårdgivare inkl kommunerna! Basal utredning och medicinsk behandling, ofta reglerat genom vårdprogram, skall ske inom primärvården. Den specialiserade psykiatrin har även i dessa fall ett konsultansvar. Yngre personer samt vid snabb progress och med misstanke om annan bakomliggande sjukdom skall somatisk eller psykiatrisk vård konsulteras. Den basala omvårdnaden åvilar kommunerna. Vad gäller patienter med tidigare psykiatrisk sjukdom eller annan oklar sjukdomsbild får handläggningen diskuteras och regleras i vårdplan och beroende på svårighetsgrad, skötas inom primärvård, den specialiserade psykiatrin eller somatisk länssjukvård. 6
Personlighetsstörningar Detta är ett vanligt tillstånd, ca 10 % av en normalpopulation. Hos patienter på en psykiatrisk mottagning är förekomsten 60-80 %. Definition: Ett varaktigt och bestående mönster, med debut i tidiga år, av beteende i och upplevelser som påtagligt skiljer sig från det normalt förekommande som leder till signifikant lidande eller funktionsnedsättning med symtom inom olika områden (se DSM). De olika tillstånden kan grovt grupperas i tre delar (enligt DSM): Kluster A: de psykosnära Kluster B: de utagerande och impulsiva Kluster C: de neurosnära Tidig upptäckt är för gruppen viktigt och åvilar alla vårdgivare inkl socialtjänsten. Behandling inte alltid möjlig, men diagnosen gör att bemötande kan anpassas efter förutsättningarna och ger behandlaren en möjlighet till rimlig ambitionsnivå. Den specialiserade psykiatrin har ett ansvar kring diagnostik. Det medicinska basansvaret vilar på primärvården, men de med allvarliga symtom och allvarlig funktionsnedsättning (se sid 2, framförallt inom kluster A och B) skall vid behov av medicinsk vård skötas av den specialiserade psykiatrin. Ofta har dessa patienter ett behov av kontakt med socialtjänsten, då det är vanligt med social problematik och missbruk. Slutenvård är sällan meningsfull och leder oftast till negativ regression. Den personliga kontinuiteten i vården och en extremt detaljerad och tydlig vårdplan har en klart terapeutisk effekt. Ätstörningar Tidig upptäckt är mycket viktig och då detta ofta debuterar i tidiga år har alla vårdgivare, inte minst skolan, en viktig roll. Anorexi Vid BMI under 14 ska patienten skötas av somatisk länssjukvård med konsultinsatser från den specialiserade psykiatrin. BMI under 13 är i princip alltid inläggningsorsak. Vid BMI över 17 vilar behandlingsansvaret på primärvården, vid behov med stöd från psykiatrin. Vid BMI mellan 14 17 kan primärvården ta ansvar för den somatiska delen under förutsättning att den specialiserade psykiatrin har övrigt behandlingsansvar. Patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva ett omhändertagande av psykiatrin (såväl barn- som vuxenpsykiatrin) med en avgränsad behandlingsinsats. Detta kan också vara aktuellt vid BMI över 17 om man ser en fortsatt relativt snabb viktnedgång vid anorektiskt beteende trots de insatser som görs i primärvården. Denna patientgrupp kan lämpligen diskuteras genom ovan nämnda konsultationsmodell. Den personliga kontinuiteten i vården och en extremt detaljerad och tydlig vårdplan har en klart terapeutisk effekt. Bulimi och övriga ätstörningar Dessa patienter bör alltid tas upp från primärvårdens sida för konsultation med den specialiserade psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin behöver aktualisera dessa patienter för somatisk vård hos primärvård eller somatisk länssjukvård. Kriser Detta avser vardagslivets kriser, ej den typen av händelser vars handläggning regleras genom katastrofbegreppet och därav följande insatser från POSOM eller PKL. 7
Tidigare välfungerande personer, utan känd psykiatrisk problematik, skall vid behov av medicinska insatser skötas av primärvården. I första hand med strukturerat samtalsstöd. Det finns olika former av mottagningar, i och utanför sjukvården, där man kan erbjuda krissamtal t ex ungdomsmottagningar, kyrkan, s.k. krismottagningar m.m. Denna patientgrupp kan vid behov diskuteras genom ovan nämnda konsultationsmodell vid t ex fördröjda krisreaktioner, överdeterminerade kriser eller kriser som går över i anpassningsstörningar. Människor med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva ett akut omhändertagande av psykiatrin och en avgränsad behandlingsinsats. Neuropsykiatriska tillstånd, t ex AD/HD, Asperger m.m. Tidiga upptäckt är för gruppen viktigt och ansvaret vilar på alla vårdgivare, inte minst BVC och skola. Den specialiserade psykiatrin (både barn- och vuxenpsykiatrin) har, tillsammans med habiliteringen, ett ansvar kring diagnostik. Behandling är inte alltid möjlig men diagnosen gör att bemötande kan anpassas efter förutsättningarna och ger behandlaren en möjlighet till rimlig ambitionsnivå. Ibland ger diagnosen förutsättningar för att söka LSS. Det medicinska basansvaret vilar på primärvården, men de med allvarliga symtom och allvarlig funktionsnedsättning skall vid behov av medicinsk vård skötas inom den specialiserade psykiatrin. Ofta har dessa patienter ett behov av kontakt med socialtjänsten, då det är vanligt med social problematik och missbruk. Neuropsykiatriska tillstånd som del av en neurologisk sjukdom, t ex vid MS eller Parkinson Vid neurologiska sjukdomar med psykiatriska symtom har psykiatrin ett konsultansvar. Behandlingsansvaret ligger inom primärvården eller den somatiska sjukhusvården. Somatoforma syndrom Kroppsliga symtom i förening med ofta förekommande motstånd mot psykiatrisk kontakt medför att dessa patienter vanligen aktualiseras inom primärvården och vid somatiska kliniker. Psykiatrin har ett konsultansvar och eventuell psykiatrisk/psykologisk behandling kan, om den accepteras av patienten, ges som ett led i det medicinska omhändertagandet. Sammanfattande synpunkter Vi vill som avslutning betona vikten av att träffas och diskutera inom ramen för den i inledningen nämnda konsultationsmodellen. Detta i stället för att enbart skicka remisser fram och tillbaka. Vårdplanen kan innefatta en överenskommelse att psykiatrin, med glesa intervall, bedömer patienten ånyo, dessemellan sköts patienten av allmänläkaren. Om man vid dessa möten gör en vårdplan kan både patient och behandlare känna trygghet och behandlingsinsatser koordineras. All erfarenhet talar för att detta är ett kostnadseffektivt arbetssätt! För sektorsrådet i allmänmedicin För sektorsrådet i vuxenpsykiatri Monica Ericson Sjöström Ordförande Ingela Heimann Ordförande 8