REKlistan.

REKlistan 15 REKlistan är ett stöd för att främja en god och säker läkemedelsförskrivning. I varje kapitel anges rekommenderade förstahandsval (vita delen) och i terapiråden (grå delen) finns förslag på andrahandsalternativ. Mer utförliga terapiråd finns på Läkemedelskommitténs hemsida: www.vgregion.se/vardgivarstod Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post: adress.distributionscentrum@vgregion.se

REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER LÄKEMEDEL (RMR-LM) På uppdrag av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen utarbetar de regionala terapigrupperna RMR-LM inom områden som bedöms strategiskt viktiga vad gäller behandlingsoch kostnadseffektivitet. Ofta är terapigrupperna förstärkta med särskilt kunniga regionala specialister inom respektive ämnesområde. RMR-LM fastställs av Läkemedelskommittén efter hörande av berörda regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd, regionens sjukhusförvaltningar samt Programoch prioriteringsrådet. RMR-LM finns som pdf för nedladdning på www.vgregion.se/ vardgivarstod/riktlinjer. De kan även beställas från Adress & Distributionscentrum i Mariestad. E-post: adress.distributionscentrum@ vgregion.se Har du synpunkter på befintliga riktlinjer eller förslag på nya riktlinjer kontakta Läkemedelskommittén: lakemedel@vgregion.se FÖLJANDE RMR-LM FINNS: Antibiotikabehandling i tandvård () Antibiotikaprofylax i tandvården (13) Antikoagulantia vid förmaksflimmer () Astma hos barn (13) Astma hos vuxna (13) Bipolära sjukdomar () Demens () Depression ()* Diabetes typ 2 (13) Dosexpedition () Egenmätning av blodglukos vid diabetes (13) Erytropoietin (13) Fysisk aktivitet vuxna (13) Hjärtsvikt () Hypertoni (13) KOL (13) Lipider (13) Läkemedel och äldre (13) Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse () Midazolam i tandvården ()* Migrän () Osteoporos (13) Pneumoni hos vuxna (13) PPI (13) Psoriasis () RLS ()* Sömnstörning (13) Tandvård vid peroral antikoagulantiabehandling (13) Trombocythämmare vid akut koronart syndrom () Vitamin B - och/eller folatbrist () Ångest () * uppdatering pågår

INNEHÅLL Allergi Andning ÖNH Barn och ungdom Blod Diabetes Endokrinologi Fysisk aktivitet Gynekologi Hjärta kärl Hud Infektion Mage tarm Neurologi Osteoporos Psykiatri Reumatologi Smärta Tandvård Urologi Vaccin Vätskor och nutrition Äldre och läkemedel Ögon Alkohol och Tobak Kommunala akutläkemedelsförråd Sjuksköterskor/barnmorskor med förskrivningsrätt Regionala terapigrupperna/läkemedelskommittén Biverkningsrapportering Dosexpedition/Substans 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2

4 REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI ANDNING ÖNH REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ASTMA BARN Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Airomir spray Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Inhalationssteroider (ICS) flutikason Flutide Evohaler spray budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer ALLMÄNT OM ASTMA/KOL Behandlingen hos såväl barn som vuxna bygger på inhalation av läkemedel, vilket kräver uppföljning av inhalationsteknik. Det finns flera olika inhalatorer. Det är lämpligt att tillsammans med patienten välja den inhalator som passar bäst för individen. Vid problem med inhalationsteknik hos äldre välj spray tillsammans med spacer. Tips! Vid förskrivning av Novolizer skriv refill fyra uttag med startförpackning. Då får patienten en ny inhalator en gång per år vid receptförnyelse. Mer detaljerade behandlingsråd finns på terapigruppens hemsida. ASTMA BARN Små barn (<5-6 år) som inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir resp. Flutide Evohaler spray tillsammans med en spacer. För barn <4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med LABA. De små barn som Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Formatris Novolizer Leukotrienantagonister montelukast Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök. kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn >4 år kan vid otillräcklig effekt av ICS pröva LABA. Vid behandling med både ICS och nasala steroider till barn, tänk på att ta hänsyn till den totala steroiddosen. ANDRAHANDSVAL ASTMA BARN Snabbverkande beta-2-stimulerare terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler, godkänd för barn > år Symbicort Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus Seretide Evohaler spray www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 15 5 UTBYTBART LÄKEMEDEL ASTMA VUXNA Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Inhalationssteroider (ICS) budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Formatris Novolizer ASTMA VUXNA Hos patienter med medelsvår till svår astma är ICS i kombination med LABA ofta indicerat. Patienten ska först ha provat preparaten var för sig. Därefter kan kombinationsinhalator förskrivas för att förenkla medicineringen. Bufomix Easyhaler rekommenderas vid nyinsättning. Doser med beklometason, budesonid och mometason >00 μg/dygn, flutikason >500 μg/dygn eller ciklesonid >3 μg/dygn är sällan indicerade. ANDRAHANDSVAL ASTMA VUXNA Snabbverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler ciklesonid Alvesco spray Leukotrienantagonister montelukast Perorala steroider prednisolon Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/kol-sjuksköterska. flutikason Flutide/Evohaler mometason Asmanex Twisthaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat beklometason + formoterol Innovair spray budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Duoresp Spiromax Symbicort Turbuhaler flutikason + formoterol Flutiform spray flutikason + salmeterol Airflusal Forspiro Seretide Evohaler spray AKUT OBSTRUKTION VID ASTMA Combivent är inte lämpligt vid akut obstruktion vid astma eftersom ingående mängd salbutamol är för låg. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

6 REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI ANDNING ÖNH REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL KOL Symtomlindrande (mot dyspné) a. Vid behovsbehandling Kortverkande antikolinergikum ipratropium Atrovent spray Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer b. Underhållsbehandling Långverkande antikolinergikum (LAMA) tiotropium Spiriva Respimat Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) indakaterol Onbrez Breezhaler Exacerbationsförebyggande Långverkande antikolinergikum (LAMA) tiotropium Spiriva Respimat Kombinationspreparat vid KOL stadium 3-4 (FEV1 <50%) budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/kol-sjuksköterska. KOL Rökstopp är nödvändigt vid KOL. För terapiråd, se kapitel 23 Alkohol och Tobak. Alla KOL-patienter har inte nytta av läkemedel men alla har nytta av fysisk aktivitet, se sidan 9. Vid behandling med tiotropium ska ipratropium inte ges. LABA kan prövas för symtomlindring som alternativ eller komplement till LAMA. Indakaterol och LAMA minskar dyspné vid KOL men bara hos ca hälften av patienterna! Effekt på dyspné bör utvärderas efter 1 månad, gärna med frågeformuläret CAT. Det kan vara klokt att byta preparat om patienten inte haft effekt. Behov av exacerbationsprofylax? Spiriva har mer väldokumenterad effekt på exacerbationsfrekvens under lång tid än övriga långverkande medel, men är dyrare vilket man kan betänka om indikationen är enbart dyspné. Kombinationspreparat med LABA och ICS är indicerade för patienter med KOL stadium 3-4 och frekventa exacerbationer. Bufomix Easyhaler rekommenderas i första hand vid nyinsättning. Överväg avslut av ICS hos patienter som utvecklar pneumoni. Kliniska vetenskapliga studier har inte kunnat visa någon slemlösande effekt av peroralt acetylcystein och placeboeffekten är hög. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 15 7 UTBYTBART LÄKEMEDEL HOSTA Inga preparat är subventionerade, gäller både barn och vuxna. Se terapiråd. Exacerbationsförebyggande effekt har endast visats hos patienter som inte behandlas med ICS. Brustabletter bör därför förskrivas endast om särskilda skäl föreligger. ANDRAHANDSVAL Snabbverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat budesonid + formoterol Duoresp Spiromax Symbicort Forte Turbuhaler beklometason + formoterol Innovair spray flutikason + salmeterol Airflusal Forspiro Innovair spray kan användas tillsammans med spacer. Fosfodiesterashämmare roflumilast Daxas Indikationen för Daxas är KOL vid stadium 3-4 med kronisk bronkit och upprepade exacerbationer. Endast subvention till patient som har provat ICS och LABA och bedöms olämplig för behandling med ICS. Mycket långsam upptrappning av dosen pga. GI-biverkningar. Långverkande antikolinergikum aklinium Eklira Genuair glykopyrron Seebri Breezhaler HOSTA Akut hosta vid luftvägsinfektioner är svår att påverka. Inga preparat är subventionerade då det saknas vetenskapligt underlag för hostdämpande effekt. Vissa patienter kan dock uppleva lindring. Biverkningar är vanliga, särskilt hos barn. Tänk på att långvarig hosta i samband med luftvägsinfektion kan vara ett symtom på astma. Läs mer på terapigruppens hemsida. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI ANDNING ÖNH REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ALLERGI Antihistaminer desloratadin Allergisk rinit Nasala steroider mometason ANAFYLAXI Adrenalin epinefrin EpiPen, autoinjektor Steroider betametason Betapred Antihistaminer desloratadin Aerius, mixtur loratadin munsönderfallande tablett ALLERGI Antihistaminer Antihistaminer har individuell effekt. Om ett antihistamin inte fungerar kan man därför pröva ett annat. För små barn är munsönderfallande tabletter en bra beredningsform. Moderna antihistaminer i normal dosering medför ingen sedering eller nedsatt reaktionsförmåga. Nässpray med azelastin + flutikason (Dymista) kan prövas till patienter > år vid allergisk rinit om nasala steroider och perorala antihistaminer inte haft tillräcklig effekt. Först därefter kan hyposensibilisering övervägas. ANAFYLAXI Adrenalin i.m. Förskrivning av adrenalinpenna (Emerade/Epipen/Jext) är indicerat till patienter som haft allvarliga anafylaktiska reaktioner, men däremot inte vid allergi utan allmänpåverkan. Skriv alltid ut två pennor till anafylaxipatienter eftersom adrenalinets effektduration är kort och dosen kan behöva upprepas innan patienten når sjukvårdsinrättning. Styrkan 0,15 mg rekommenderas till barn < kg. Till alla > kg rekommenderas styrkan 0,3 mg. Emerade finns även i styrkan 0,5 mg. Vid förskrivning av adrenalinpenna 0,3 mg till barn mellan -30 kg ange Obs! på receptet då den i FASS angivna normaldosen (0,01 mg/kg) överskrids. Ge patienten noggrann instruktion hur injektionspennan ska användas och låt patienten själv ta en injektion för att öva. Adrenalin är sällan indicerat vid akut svår astma, förutom när astman ingår som del i en anafylaktisk reaktion. Adrenalin ska ges i.m. Adrenalin i.v. (spädd, 0,1 mg/ml) endast till medvetslös patient. ANDRAHANDSVAL epinefrin Emerade, autoinjektor Jext, autoinjektor www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 15 9 UTBYTBART LÄKEMEDEL ÖRON NÄSA HALS Extern otit med liten eller måttlig svullnad hydrokortison + oxitetracyklin Terracortril med Polymyxin B Extern otit med igensvullen hörselgång Alsolsprit ACO Extern otit orsakad av svamp flumetason + kliokinol Locacorten Vioform Torra eksem i hörselgången hydrokortison Locoid, lösning ÖRON-NÄSA-HALS Alsolsprit ACO (OBS ej Alsollösning!) används i avsvällande syfte på tamponad vid extern otit med igensvullen hörselgång. REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID ASTMA OCH KOL ASTMA Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter eller högintensiv fysisk träning 3 gånger/vecka under sammanlagt minst minuter/ tillfälle. Styrketräning med -10 övningar, - repetitioner om 2-3 set 2 gånger/vecka. KOL Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 Torra eksem i hörselgången med uttalade besvär betametason Diproderm, örondroppar Näspolypos mometason Vasomotorisk rinit mometason Smärta i munhåla/svalg Se kapitel 17 Tandvård Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel som insättes av ÖNH-specialist. För ytterligare terapiråd se terapigruppens hemsida. minuter eller högintensiv fysisk träning 2-3 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter/ tillfälle. Träningen bör individanpassas med hjälp av sjukgymnast/ fysioterapeut och kompletteras med andningsteknik. Ingen träning bör ske vid O 2 -saturation under -90% utan tillskott av O 2. Ett fysiskt funktionstest med saturationsmätning bör därför föregå en träningsperiod. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

10 REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 2 BARN OCH UNGDOM Symbolen finns i REKlistan vid de terapiråd som rör läkemedelsbehandling av barn och ungdom. Barn och läkemedel Många läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn och saknar indikation för användning till barn (s.k off-label-användning). Mer information om detta finns på europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs hemsida, www.ema.europa.eu under Human regulatory och "Paediatric medicine". Vad kan alla göra för säkrare läkemedelsbehandling av barn? - Utvärdera insatt behandling. Arbeta aktivt med att sätta ut behandlingar som inte gett önskat resultat eller inte längre behövs - Omvärdera dosering kontinuerligt under uppväxten - Använda plasmakoncentrationsbestämning vid smalt terapeutiskt intervall, t.ex. antiepileptika - Tänk på biverkning som differentialdiagnos och rapportera misstänkt biverkning, se kapitel 26 Biverkningsrapportering - Rapportera avvikelser i läkemedelshantering i MedControl PRO Säkerhetsaspekter när barn behandlas med läkemedel Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande till kroppsvikt förändras också. Detsamma gäller mognad och relativ storlek av organ såsom njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och omsätts. Det är därför angeläget med en aktuell längd och vikt. Utvecklingen är inte konstant vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel är låg i nyföddhetsperioden medan den under småbarnsåren kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången pubertet. Således måste dosförändringar göras i takt med att barnet växer vid kontinuerlig läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kan också påverka tillväxten, vilket måste tas i beaktande när barn och ungdomar behandlas. Praktiska synpunkter Barn intar ofta en sund skepticism gentemot läkemedel. Detta innebär att samtliga involverade (läkare, sjuksköterska, föräldrar och andra vårdnadshavare m.fl.) måste engagera sig i och inta en positiv hållning till medicineringen. Ett tips kan vara att ge något som smakar bra efter intag av illasmakande mixtur Doseringsspruta till de yngsta barnen kan underlätta administreringen och ge en mer exakt dos www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

REKLISTAN 15 11 Överväg gärna andra beredningsformer som t.ex. tabletter, stolpiller eller munsönderfallande tabletter. Tablettbehandling kan övervägas från ca 3 års ålder och gärna testas på mottagningen. På apoteket finns att köpa ett välsmakande överdrag som gör tabletter och kapslar lättare att svälja. Krossade tabletter kan intas lättare med trögflytande vätska, t.ex. yoghurt, men späd ej ut i stora volymer. OBS! Alla tabletter får inte krossas eller delas. Information finns för varje enskilt läkemedel på www.fass.se Vid inhalationsbehandling är det viktigt att försäkra sig om att rätt inhalationsteknik används. Små barn som inte kan hantera en pulverinhalator (<5-6 år) kan använda inhalationsspray med spacer. För att säkra utbildning till föräldrar och barn finns på mottagningarna ofta specialutbildad sjuksköterska som ger tips och råd. Läkemedelstillförsel till barn med gastrostomi Läkemedelsadministrering via PEG/gastrostomiknapp kräver särskilda beaktanden, se vidare: www.sahlgrenska.se/upload/su/ omrade_6/medicin/gea/faktablad_ PEG.pdf. För mer information se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om Enteral läkemedelsadministrering, 13. Mer information På terapigruppens hemsida finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn. På eped, http://eped.sll.sjunet.org, finns instruktioner för barnläkemedel. Nyheter Nu finns nya behandlingsrekommendationer inom barnområdet: - Neonatal sepsis, Läkemedelsverket 13 - Järntillskott till prematurfödda barn och barn med låg födelsevikt, Barnläkarföreningen 13 - Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer, Läkemedelsverket REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING BARN OCH UNGA ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER Se kapitel 6 Fysisk Aktivitet FYSISK TRÄNING FÖR BARN MED LÅNGVARIG SJUKDOM Barn med långvarig sjukdom är generellt mindre fysiskt aktiva än friska barn i samma ålder vilket kan påverka livskvalitet och andra hälsofaktorer. Målsättningen bör vara att barn med långvariga sjukdomar skall uppnå minst samma aktivitetsnivå som barn utan långvarig sjukdom. Det är viktigt med professionella råd och att tillsammans med sjukgymnast/ fysioterapeut pröva ut individanpassad fysisk träning. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TROMBOS Djup ventrombos/lungemboli warfarin Waran Warfarin Orion (vita) dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep rivaroxaban Xarelto Vid samtidig cancer dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM HOS VUXNA För behandlingsprinciper hänvisas till det regiongemensamma vårdprogrammet, se terapigruppens hemsida. Där hittas också rekommendationer om reversering av antikoagulantiaeffekt och ersättningsprofylax med lågmolekylära hepariner (LMH). Warfarin Warfarin kan användas som behandling och sekundärprofylax vid all venös tromboembolism (VTE). I Sverige finns två warfarinpro dukter; Waran och Warfarin Orion. Båda innehåller warfarin 2,5 mg, men är inte utbyt bara mot varandra, då små förändringar i plasmakoncentration kan ha terapeutisk betydelse. Förskrivaren måste således välja produkt. ANDRA PERORALA ANTIKOAGULANTIA VID VTE Faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) är godkända för behandling och sekundärprofylax av djup ventrombos/lungemboli. Läkemedlen används som alternativ till LMH/warfarin enligt lokala rutiner. Alla regimer innebär ett fast doseringsschema utan monitorering med blodprover. Apixaban och rivaroxaban ges utan LMH, vilket ger en praktisk fördel gentemot dabigatran där LMH ska ges parallellt i minst 5 dagar. Faktor Xa-hämmarna är dessutom mindre beroende av njurfunktion. Apixaban och rivaroxaban bedöms likvärdiga, men då erfarenheten med apixaban är begränsad vid denna indikation kvarstår rivaroxaban som rekommenderat läkemedel. För handhavande i akut och planerad sjukvård av patienter behandlade med dessa nyare antikoagulantia, se nationella rekommendationer på www.ssth.se. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

REKLISTAN 15 13 UTBYTBART LÄKEMEDEL Profylax vid kirurgi dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep Profylax vid medicinsk immobilisering dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane TROMBOSPROFYLAX VID ELEKTIV PROTESKIRURGI (HÖFT, KNÄ) Apixaban, rivaroxaban och dabigatran är alternativ till LMH när det är angeläget att slippa injektioner. ANTIKOAGULANTIA VID NJURINSUFFICIENS Vid nedsatt njurfunktion föreligger risk för överdosering med LMH, fondaparinux (Arixtra) och dabigatran. Mindre känsliga är apixaban och rivaroxaban som huvudsakligen metaboliseras i levern. Eliminationen av warfarin påverkas inte av njurfunktionen. Beräkna alltid egfr: vid S-kreatinin >0 μmol/l, oberoende av ålder hos underviktiga (BMI ) hos kvinnor >75 år, män >0 år För beräkning av egfr, se exempelvis www.internetmedicin.se/ kreakalk.aspx BLÖDNING Vid ökad fibrinolys och kirurgiska ingrepp tranexamsyra Vid antivitamin-k-behandling fytomenadion Konakion Novum egfr 30-50 ml/min: Reducerad dos för dabigatran. Överväg dosreduktion för LMH och fondaparinux. egfr <30 ml/min: Njurfunktionen är nedsatt med minst 50%. Fondaparinux och dabigatran är kontraindicerade. Dosreduktion krävs för LMH. Rivaroxaban och apixaban kan användas med försiktighet i intervallet 15-29 ml/min. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 RENAL ANEMI Vid renal anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn övervägas. Vid otillräcklig effekt av järn inleds behandling med erytropoesstimulerande läkemedel. Rekommenderat erytropoietin(epo)-preparat är Eporatio, en biosimilar, som i administreringssätt och dosering motsvarar NeoRecormon och Eprex. Se även RMR Erytropoietin. 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL ANEMIER Vitamin B-brist cyanokobalamin Folatbrist folsyra Järnbrist ferrosulfat Duroferon Renal anemi erytropoietin Eporatio VITAMIN B-BRIST Vid nyupptäckt brist - särskilt vid neurologiska symtom - ges laddningsdos med tabletter 2 mg x 2 under en månad, därefter underhållsdos 1 mg/dag. Parenteral tillförsel är endast indicerad vid otillfredsställande effekt av peroral behandling. Observera att det finns en uppdaterad RMR Vitamin B- och/ eller folatbrist. Diagnostiken bygger på inledande provtagning med S-Homocystein. Låg koncentration utesluter brist på såväl vitamin B som folat. FOLATBRIST Som underhållsbehandling är det oftast tillräckligt med 1 mg (1 tablett) dagligen. Ett billigare alternativ är 5 mg (1 tablett) 2 gånger per vecka, om man kan få följsamhet för en sådan regim. För remissionsbehandling och profylax, se FASS. 5 mg-tabletter är generiskt utbytbara medan 1 mg endast finns som Folacin. JÄRNBRIST Järnbehandling ska företrädesvis ske peroralt med järnsulfat (Duroferon). Vid gastrointestinala biverkningar kan man prova att minska dosen. De enda patientgrupper där i.v. järn regelmässigt blir aktuellt är dialyspatienter som har nedsatt järnabsorption från tarmen och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som sällan tolererar peroralt järn. Se utvidgade terapiråd kring parenteral järnbehandling på terapigruppens hemsida. ANEMI HOS BARN Anemi hos barn ska alltid utredas. Tänkbara orsaker är bl.a. nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorption (celiaki), blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos, hemoglobinopatier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning. JÄRNBRIST HOS BARN Järnglycinsulfat (Niferex) orala droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den ålder då barn kan börja svälja tabletter. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

4 DIABETES RIKTVÄRDEN HbA1c Diabetes typ 1 Diabetes typ 2 P-glukos Före måltid Efter måltid Kolesterol LDL-kolesterol Blodtryck 52 mmol/mol 42-52 mmol/mol 6 mmol/l mmol/l <4,5 mmol/l <2,5 mmol/l <1, mmol/l* <0/5 mm Hg <130/0 mm Hg** * Diabetes med kardiovaskulära riskfaktorer ** Diabetes med njurpåverkan (nefropati) REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID DIABETES REKLISTAN 15 15 UTBYTBART LÄKEMEDEL Omvandlingstabell HbA1c För mer information www.hba1c.nu Regelbunden fysisk aktivitet är en av de mest betydelsefulla åtgärderna för att förhindra diabetes typ 2, särskilt hos patienter med prediabetes (fp-glukos 6,1-6,9 mmol/l). Fysisk träning ingår också i första linjens behandling vid diabetes typ 2 och ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre metabol kontroll. Ytterligare effekter är lägre HbA1c, minskat medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt -60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning -10 övningar, - repetitioner 2-3 gånger/vecka. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. HbA1c (Mono S) % 13,0,0 11,0 10,0 9,0,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 130 0 110 100 90 0 70 60 50 40 30 HbA1c (IFCC) mmol/mol 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 4 DIABETES REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL INSULINER Basinsulin Diabetes typ 1 insulin glargin Lantus Mixinsulin insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Diabetes typ 2 NPH-insulin Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Diabetes typ 1 och typ 2 Direktverkande insulin insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid PERORALA MEDEL Diabetes typ 2 metformin SVÅR HYPOGLYKEMI glukagon Glucagon injektion OBESITAS orlistat Tänk på att det finns prisskillnader mellan olika insuliner. För aktuella priser, se terapigruppens hemsida. 1:a linjen DIABETES TYP 2 BEHANDLINGSALGORITM FÖR VGR Farmakologisk behandling bör individualiseras. Tidig och intensiv behandling är viktigt. Utvärdera och ompröva dos och/eller preparatval efter 3-6 månader. Indikation för fortsatt behandling är HbA1c-sänkning på 5-10 mmol/mol. Vid otillräcklig metabol kontroll eller när det föreligger förhinder för framgångsrik behandling pga. biverkningar, kontraindikationer eller andra skäl kan läkemedel ur en annan läkemedelsklass prövas. Livsstilsåtgärder + metformin från debut 2:a linjen NPH-insulin måltidsinsulin, kombination av NPH-insulin och måltidsinsulin eller mixinsulin glimepirid repaglinid 3:e linjen liraglutid (Victoza) insulin glargin (Lantus) dapagliflozin (Forxiga) sitagliptin (Januvia) akarbos (Glucobay) kanagliflozin (Invokana) www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 15 17 UTBYTBART LÄKEMEDEL DIABETES TYP 1 Vid diabetes typ 1 rekommenderas basinsulin glargin (Lantus) och direktverkande insulin i första hand. Insulin degludek (Tresiba) kan prövas som basinsulin vid upprepade nattliga hypoglykemier vid behandling med Lantus. Utvärdera effekten efter 3-4 månader. DIABETES TYP 2 Nydiagnostiserad patient har normalvärden som mål Livsstilsåtgärder (rökstopp, motion och kost som medger normalvikt) är behandlingsbasen. Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras utifrån behandlingsalgoritmen. Hänsyn tas till vikt, duration, individuellt mål, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter, lämplig injektionsutrustning, risk för hypoglykemier och pris. Vid diabetes typ 2 med längre varaktighet eller hjärt-kärlkomplikationer kan högre målvärden, HbA1c 60 mmol/mol eller strax över, accepteras om risken för hypoglykemier är ökad. Lägg stor vikt vid behandling av blodtryck och blodfetter. Se även RMR Diabetes typ 2. HYPOGLYKEMI Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med sulfonylurea (SU)-preparat eller insulin. Övriga preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier. ÄLDRE ÄLDRE Vid biologiskt hög ålder (>0 år med kort återstående livslängd) bör målsättningen ändras. Något högre blodsockervärden och HbA1c mellan 60 och 70 mmol/mol kan accepteras. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. Vid diabetes typ 2 bör man i första hand använda basinsulin i eneller tvådos, i andra hand mixinsulin. Vid diabetes typ 1 bör man fortsätta med flerdosregim. BARN Normoglykemi eftersträvas under hela uppväxten. För barn och ungdomar med diabetes är en individualiserad behandling nödvändig. Cirka hälften av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel av direktverkande insulinanalog. Ett fåtal barn använder humaninsulin medan de flesta har direkt- och långverkande insulinanalog i penna. Olika utvecklingsstadier kräver olika insulinregimer. Barn och ungdomar behöver därför ha tillgång till insulinsorter av olika effektduration och verkningssätt. Insulin detemir (Levemir) är ett andrahandsval bland basinsuliner. Utspätt insulin, 10 E/mL, kan tillhandahållas via apoteket vid behov till barn med mycket lågt insulinbehov. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 4 DIABETES LÄKEMEDELSVAL VID TYP 2 1:a linjens läkemedel Metformin Metformin är förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där insulin är att föredra. Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg varannan till var tredje vecka till önskad effekt utan magbiverkningar. Måldos 2 g/dag. Kontrollera koncentrationen av vitamin B vartannat år. Metformin är olämpligt vid nedsatt njurfunktion pga. risk för laktatacidos. Utsättes vid egfr <45 ml/min. För beräkning av egfr: www.internetmedicin.se/ kreakalk.aspx Patienter bör få tydlig information om att inte ta metformin i samband med akut sjukdom med risk för uttorkning samt i samband med kontraströntgen. 2:a linjens läkemedel SU-preparat Vid otillräcklig effekt av metformin kan glimepirid läggas till. Startdos 1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre dos innebär endast marginellt bättre effekt men ökad risk för hypoglykemier. Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (egfr <30 ml/min) pga. risk för svåra långdragna hypoglykemier. Ett kortverkande alternativ är generiskt repaglinid före måltid. NPH-insulin Lägg till NPH-insulin till natten vid höga fasteplasmaglukosvärden på peroral behandling. Vid otillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid lägg till måltidsinsulin eller byt till mixinsulin. 3:e linjens läkemedel (utan inbördes ordning) GLP-1-analoger Ges som injektion. Tillägg till metformin och/eller SU-preparat samt för vissa preparat även insulin (se FASS) vid BMI 35 kg/m2. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj liraglutid (Victoza) vid nyinsättning. Ges en gång dagligen, högst 1,2 mg/dygn. Exenatid i veckoberedning (Bydureon) kan vara ett alternativ till vissa patienter. Behandlingen omprövas efter sex månader. Indikation för fortsatt behandling är uppnådd HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5%. DPP-4-hämmare Tillägg till samtliga perorala antidiabetika samt insulin. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj sitagliptin (Januvia) vid nyinsättning pga. omfattande dokumentation. www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 15 19 UTBYTBART LÄKEMEDEL Insulin glargin (Lantus) Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker kan man pröva att byta NPHinsulin till långverkande insulinanalog. Utvärdera effekten efter 3-4 månader. Akarbos (Glucobay) Kan användas i monoterapi eller som tillägg till annan behandling. Långsam dostitrering pga. magbiverkningar. SGLT2-hämmare Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) bedöms likvärdiga och kan användas som tillägg till andra diabetesläkemedel inklusive insulin. Endast subventionerat i kombination med metformin. Sänker HbA1c genom att blockera återabsorption av glukos i njuren vilket leder till glukosuri och kaloriförlust. Kan även ge viktminskning samt viss sänkning av blodtryck. Effekten är insulinoberoende, men beroende av njurfunktionen. Bör inte sättas in vid egfr <60 ml/min. Något ökad risk för urogenitala infektioner. MER INFORMATION Prisjämförelse insulin, se terapigruppens hemsida. EGENMÄTNING AV BLODGLUKOS Systematisk egenmätning av blodglukos (dvs. mätning före och två timmar efter varje måltid samt till natten) rekommenderas för alla personer med insulinbehandling, både vid diabetes typ 1 och typ 2 pga. risken för hypoglykemi. Enligt Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer rekommenderas systematisk egenmätning även vid tablettbehandlad diabetes typ 2, upp till 2 dagar/vecka då behov finns. Beakta risken för hypoglykemi vid behandling med SU-preparat. Riktad egenmätning rekommenderas vid speciella situationer i pedagogiskt syfte och ska ses som en del av patientutbildningen. OBESITAS Övervikt och fetma behandlas i första hand genom livsstilsåtgärder. Vid BMI >2 och otillräcklig effekt av livsstilsbehandling kan orlistat som tillägg erbjudas. Behandlingen avslutas efter veckor, om patienten inte uppnått minst 5% viktreduktion. Rutin för förskrivning och distribution av diabeteshjälpmedel samt information om upphandlade diabeteshjälpmedel finns på Centrum Läkemedelsnära Produkter (CLP):s hemsida: www.vgregion.se/clp 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 Nationella Riktlinjer för Diabetes, se www.socialstyrelsen.se www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 5 ENDOKRINOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Kortikosteroider (systemiska) betametason Betapred, tablett och injektion prednisolon hydrokortison Solu-Cortef SYSTEMISKA KORTIKOSTEROIDER Kortisonpreparat har antiinflammatorisk, mineralkortikoid och glukokortikoid effekt. Någon generell förstahandsterapi finns inte för de systemiska steroiderna, då samtliga har sin speciella plats i terapiarsenalen. Hydrokortison (Solu-Cortef) i.v. (eller i.m.) är den gängse terapin, tillsammans med vätska, till patienter med binjuresvikt som kräver parenteral steroidterapi, eller vid ospecifik chockbild. Hydrokortison har både glukokortikoid samt mineralkortikoid effekt. Betametason (Betapred) har enbart glukokortikoid effekt och skall därför endast ges som korttidsterapi i samband med akuta allergiska reaktioner/ ödem. Prednisolon kan med fördel användas såväl i korttidsterapi (t.ex. astma) som i långtidsterapi (t.ex. polymyalgia reumatika). Ekvipotenstabell för antiinflammatorisk effekt (per mg) jämfört med hydrokortison: hydrokortison x1 kortisonacetat x0, prednisolon x3 metylprednisolon x5 betametason x dexametason x Observanda Glöm ej osteoporosprofylax vid långvarig peroral antiinflammatorisk steroidbehandling, se kapitel 13 Osteoporos. Beakta risken för metabola biverkningar såsom övervikt, diabetes typ 2 och hypertoni samt risken för psykiska biverkningar. SYSTEMISKA KORTIKOSTEROIDER TILL BARN Betametason (Betapred) ges till barn med svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit. Detta är ett potent läkemedel och det räcker med engångsdos enligt nedan. Obs ej nedtrappningsschema! <10 kg: betametason 0,5 mg x1 >10 kg: betametason 0,5 mg x1 LEVOTYROXIN Före behandlingsstart ska patienten informeras om att det kan ta lång tid innan hon är helt återställd. Ibland kvarstår symtom ett halvår efter att tyreoideavärdena normaliserats. Graviditet bör undvikas innan behand lingen är inställd. Observera ändrade TSH-gränser under graviditet (0,4-2,0 mu/l). Tänk på andra samtidiga autoimmuna störningar! Starta med levotyroxin (Levaxin) -50 µg peroralt varannan till varje dag med höjning µg www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi

REKLISTAN 15 21 UTBYTBART LÄKEMEDEL Tyreoideahormon levotyroxin, T4 Levaxin var 6:e vecka. Vid uttalad klinisk och lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog. Kontroll av fritt T4 och TSH veckan före planerad doshöjning. Behandlingsmål: Fritt T4 inom referensområdet samt TSH 0,4-1,0 mu/l (med TSH-metod som har referensintervall 0,4-4,0 mu/l). Välinställd patient: Årskontroller räcker. VITAMIN D Vid diagnosticerad brist ges vitamin D. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. Se även RMR D-vitaminbrist. HYPOFYSSVIKT UTLÖST AV OPIOIDER Metadon kan utlösa hypofyssvikt, särskilt hypogonadism. Risk för utveckling av hypofysär binjuresvikt och GH-brist föreligger också. Det är viktigt att patienter insatta på metadon mot heroinmissbruk testas vad gäller hypofysfunktionen, så att adekvat hormonell substitutionsterapi kan erbjudas vid påvisad brist. Även vid annan långvarig opioidterapi föreligger risk för hypo fysinsufficiens. Klinisk erfarenhet visar att upptill hälften av patienter med långvarig opioidterapi kan utmynna i hypofyssvikt. Årligen bör en klinisk och labmässig hormonell screening Vitamin D kolekalciferol Divisun övervägas för dessa patienter, särskilt vad gäller gonad-, tyreoideaoch kortisolaxeln. TESTOSTERONSUBSTITUTION VUXNA MÄN Testosteronsubstitution till män med klar hypofysär och testikulär hypogonadism ges i form av injektioner eller geler. Vid mer subtila symtom och ett S-testosteronvärde i nedre gränsområdet (- nmol/l) kan behandlingsförsök övervägas. Utöver försämrad sexualfunktion kan nedsatt energi och muskelfunktion samt depressionstendens vara tecken på hypogonadism. Kontraindikation för terapi är prostatacancer och bröstcancer. Testosteronterapi bör ges med restriktivitet till hypogonada män med känd hjärt-kärlsjukdom. Utvärdering Behandlingseffekt bör utvärderas efter 3-6 månader med samtidig observans på signifikanta Hb-EVFstegringar, som kan kräva dosreduktion och/eller venesectio. Regelbunden PSA-kontroll är också viktig. Kontaminationsrisk för barn vid gelterapi bör beaktas. TILLVÄXTHORMONER Enligt genomgång av TLV 13 bedöms alla somatropinpreparaten medicinskt likvärdiga. Läkemedel med lägst pris bör användas. Se terapigruppens hemsida. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi

REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 6 FYSISK AKTIVITET Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bör Hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal och skriftlig ordination av fysisk aktivitet och stegräknare. Särskild uppföljning ska ges till patienter med otillräcklig fysisk aktivitet. Rådgivande samtal innebär att man i dialog enas om önskad beteendeförändring utifrån ålder, hälsa och risknivå. Rekommendationer för att öka den fysiska aktiviteten bygger på minskad grad av stillasittande, ökad mängd vardagsaktivitet samt diagnosspecifik fysisk träning. ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER FÖR VUXNA Alla vuxna från år och uppåt rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Styrketräning av stora muskelgrupper två gånger/vecka rekommenderas. OBS! Mängden stillasittande per dag bör betraktas som en enskild riskfaktor. Äldre >65 år bör även träna balans. STEG 1 STEG 2 STEG 3 W Fysisk träning W Vardagsaktivitet U Stillasittande Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som resulterar i energiförbrukning. Basen för att bibehålla normal kroppslig funktion kräver fysisk aktivitet som motsvarar ca 7 000 steg/dag. Fysisk träning avser den del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla en viss fysisk funktion såsom exempelvis kondition, balans, styrka eller koordination. ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER FÖR BARN 7 år: 1½ 2 timmar/dag 13 år: 1 1½ timme/dag Daglig fysisk aktivitet är en förutsättning för att barn i skolåldern ska växa, utvecklas normalt och må bra. Barn behöver röra på sig varje dag då effekterna av fysisk aktivitet är färskvara och längre fysiskt inaktiva perioder bör undvikas. Av den dagliga fysiska aktiviteten rekommenderas ett antal perioder om minst 10 minuter på intensiv ansträngningsnivå. Allsidig fysisk träning som stärker muskulatur och benstomme bör utöver detta utföras minst tre gånger per vecka. Rekommendationerna ovan är minimirekommendationer. Någon generell övre gräns för mängden fysisk aktivitet är svår att ange. Var uppmärksam på idrottande barn och ungdomar med anorektiskt beteende! www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet

REKLISTAN 15 23 UTBYTBART LÄKEMEDEL FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT (FaR) FaR är ett systematiskt arbetssätt som inkluderar: 1. Skriftlig ordination 2. Motiverande samtal 3. Planerad uppföljning Primär målgrupp är patienter inom hälso- och sjukvården med tillstånd och sjukdomar där fysisk träning har en påvisad effekt. Många i gruppen otillräckligt fysiskt aktiva har flera diagnoser och en ökad fysisk aktivitetsnivå kan ha positiv påverkan på flera sjukdomstillstånd samtidigt. I RMR Fysisk aktivitet - vuxna beskrivs ordinationsprocessen i fyra steg: A Bedömning av nuvarande fysisk aktivitetsgrad B Bedömning av beredskap /motivation till förändring C Formulering av en individuellt doserad ordination och D Uppföljning av ordinationen Ordinationen skall dokumenteras i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering. Nationella KVÅ-koder för fysisk aktivitet: DV 0 Utfärdat FaR DV 131 Enkla råd om fysisk aktivitet DV 132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV 133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet (se även www.socialstyrelsen.se/ folkhalsa/levnadsvanor) DIAGNOSSPECIFIKA REKOMMENDATIONER finns under respektive kapitel i REKlistan. Rekommenderad mängd fysisk träning skall ses som ett riktvärde och ordinationen bör initialt anpassas utifrån individuella förutsättningar och successivt ökas till rekommenderad dos. För utprovning av lämpliga övningar och dosering av fysisk träning rekommenderas kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut. ETT ENKELT SÄTT ATT MÄTA ANSTRÄNGNING! BORGSKALAN INTENSITET 6 ingen ansträngning alls 7 extremt lätt 9 mycket lätt 10 låg 11 lätt medel 13 något ansträngande 15 ansträngande hög 17 mycket ansträngande 19 extremt ansträngande maximal ansträngning Borgskalan är en skattningskala för upplevd fysisk ansträngning. Aktivitet på medelintensiv nivå i ordinationen avser den nivå då patienten är andfådd men fortfarande kan föra ett samtal. Detta motsvarar -13 på Borgskalan. Ansträngning däröver förbättrar kondition medan aktiviteter som motsvarar 10-11 på skalan underhåller konditionen. Mer utförlig information om FaR vid olika diagnoser hittar du på www.vgregion.se/far. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet

24 REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 7 GYNEKOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL CANDIDAVAGINIT klotrimazol Canesten CANDIDAVULVIT hydrokortison + mikonazol, kräm VAGINOS metronidazol Zidoval, vaginalgel LICHEN SCLEROSUS I VULVA klobetasol Dermovat, kräm, salva CERVICIT/SALPINGIT doxycyklin + metronidazol doxycyklin Flagyl HERPES GENITALIS Se kapitel 10 Infektion CANDIDAINFEKTION 1. CANDIDAVAGINIT Lokal behandling med kräm och/eller vagitorier. Symtomen försvinner oftast först efter 2 3 dagar. Kan tolkas som ineffektiv behandling om en dags behandling ges informera patienten. Partnerbehandling rekommenderas inte. 2. CANDIDAVULVIT Vid mer ut talade vulvaproblem ges kräm med korti sontillägg eller systemisk behandling. Vid uttalade vulvaproblem, tänk på differentialdiagnoser. VAGINOS Lokalbehandling med metronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar (billigast). Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginalgel i 7 dagar eller vagitorier i 3 dagar användas. Vid recidiv, se terapiråd på terapigruppens hemsida. Andrahandsval metronidazol Flagyl, tabletter och vagitorier LICHEN SCLEROSUS Se terapiråd på terapigruppens hemsida. Flukonazol är andrahandsval vid terapisvikt. Vid systemisk behandling, tänk på interaktioner. Läkemedel i samband med graviditet/amning, se janusinfo.se, infpreg.se samt kapitel 10 Infektion, tabell sid 50. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

REKLISTAN 15 UTBYTBART LÄKEMEDEL KONDYLOM Se kapitel 9 Hud HPV-VACCIN Se kapitel 19 Vaccin DYSMENORRÉ ibuprofen MENORRAGI tranexamsyra p-piller kombinerade levonorgestrel spiral Mirena DYSMENORRÉ Förstahandsval är ibuprofen 400 mg 1 3 gånger dag ligen vid behov. Har kortast tid till effekt. Andrahandsval Naproxen 0-500 mg x 2. Har längre effektduration. Vid behandling av dysmenorré med hormonella preventivmedel, se Läkemedelsverkets rekommendationer om antikonception från april : www.lakemedelsverket.se MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING noretisteron Primolut-Nor ENDOMETRIOSBEHANDLING P-piller i monofas levonorgestrel + etinylestradiol Utglesad blödning med p-piller: Se terapiråd på terapigruppens hemsida. MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING Behandling med Primolut-Nor 5 mg 1x2 påbörjas senast 3 dagar före beräknad mens. Behandlingen bör inte överskrida dagar. Blödning inträffar 2 3 dagar efter utsättande. ENDOMETRIOSBEHANDLING 1. Monofasiska kombinerade p-piller med levonorgestrel och etinylestradiol kontinuerligt i minst 3 månader utan uppehåll. Vid genombrottsblödning tas 2 tabletter om dagen i 5 dagar. Vid fortsatt eller återkommande blödning görs uppehåll i 5 dagar. Vid terapisvikt eller biverkningar: 2. byt till ett gestagenpreparat eller 3. behandla med en GnRH-agonist För smärtbehandling, se kapitel Smärta. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

26 REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 7 GYNEKOLOGI REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL PMS escitalopram MEDELSVÅR AKNE/HIRSUTISM drospirenon + etinylestradiol 24/4-dosering t.ex. Yaz eller generika Se även kapitel 9 Hud GRAVIDITETSILLAMÅENDE meklozin Postafen AMNINGSNEDLÄGGNING bromokriptin ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Monofas levonorgestrel + etinylestradiol Gestagena p-piller desogestrel 75 µg (inom förmån) Gestagenspiral levonorgestrel Mirena PMS Escitalopram 5-10 mg x 1 cykliskt eller kontinuerligt, se terapigruppens hemsida. Andrahandsval drospirenon + etinylestradiol 24/4-dosering t.ex. Yaz eller generika AKNE/HIRSUTISM Andrahandsval desogestrel + etinylestradiol Desolett cyproteron + etinylestradiol Diane GRAVIDITETSILLAMÅENDE Andrahandsval prometazin + efedrin + koffein Lergigan Comp metoklopramid Primperan tabletter 10 mg x 3 i max 5 dagar AMNINGSNEDLÄGGNING Andrahandsval kabergolin Kabergolin ges som engångsdos <72 timmar från partus vid medicinsk indikation. ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Andrahandsval Vid gestagena biverkningar kan Yaz/generika prövas. Vid mag-tarmbesvär eller glömska kan NuvaRing prövas. drospirenon + etinylestradiol 24/4-dosering t.ex. Yaz eller generika etonogestrel + etinylestradiol NuvaRing Gestagena p-piller Andrahandsval lynestrenol Exlutena noretisteron Mini-Pe Båda tillhör gruppen minipiller som har sämre säkerhet än desogestrel. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

REKLISTAN 15 UTBYTBART LÄKEMEDEL Gestagenimplantat etonogestrel Nexplanon Gestageninjektion medroxiprogesteron Depo-Provera Akut p-piller ulipristal EllaOne Gestageninjektion Depo-Provera bör endast användas som långtidsantikonception (>2 år) när andra metoder är olämpliga. Depo-Provera till ungdomar På grund av risk för negativa effekter på benmassan bör Depo-Provera endast användas i undantagsfall före 19 års ålder. PP- gäller endast för hormonella preventivmedel inom förmånen. Åldersgräns år. Årskostnad 100 kr. Akut p-piller EllaOne har effekt i 5 dygn från oskyddat samlag. Andrahandsval levonorgestrel Norlevo INKONTINENS Se kapitel Urologi under Överaktiv blåsa LOKALA ÖSTROGENBRISTSYMTOM estriol Ovesterin vagitorier och vaginalkräm estradiol Oestring NorLevo har effekt upp till 72 timmar från oskyddat samlag. Se även Läkemedelsverkets rekommendationer om antikonception, april. LOKALA ÖSTROGENBRISTSYMTOM Lokala östrogenpreparat bör ej användas av kvinnor som behandlas med aromatashämmare pga. bröstcancer. I dessa fall kan Replens övervägas. Övriga bröstcanceropererade kvinnor kan använda lokala östrogenpreparat. Oestring kan vara praktiskt i kombination med prolapsring. Andrahandsval estradiol Vagifem (utan förmån) REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING I KLIMAKTERIET KLIMAKTERIET Fysisk aktivitet kan förebygga livsstilsrelaterade sjukdomar som ökar i prevalens efter klimakteriet t.ex. hjärt-kärlsjukdomar. Regelbunden fysyisk aktivitet kan minska symtom såsom vallningar, svettningar och humörsvängningar. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

2 REKLISTAN 15 www.vgregion.se/vardgivarstod 7 GYNEKOLOGI GENERELLA ÖSTROGENBRISTSYMTOM A. Pre- och perimenopausal period *medroxiprogesteronacetat **noretisteronacetat B. Postmenopausal period C. Kvinnor som genomgått hysterektomi Gestagentillägg för blödningskontroll Sekventiell östrogengestagenbehandling Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling Kontinuerligt östrogen (gestagentillägg behövs ej) MPA* NETA** + estradiol Novofem MPA* + estradiol Indivina estradiol Femanest GENERELLA ÖSTROGENBRISTSYMTOM Gestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyperplasi. För östrogen gäller kortast möjliga behandlingstid och lägsta möjliga dygnsdos: 0,5-1 mg östrogentabletter, mikro gram plåster eller 0,5 mg gel. A. Pre- och perimenopausal period Andrahandsval NETA** + estradiol Femasekvens MPA* + estradiol Divina Plus Om Novofem har otillräcklig effekt kan byte till Femasekvens ske. Vid gestagena biverkningar av NETA** kan Divina Plus prövas. B. Postmenopausal period Indivina finns i tre olika styrkor, börja med lägsta dos 1 mg/2,5 mg. Vid spottings ökas gestagendosen till 1 mg/5 mg. Vid otillräcklig symtomlindring kan man öka till 2 mg/5 mg. Andrahandsval NETA** + estradiol Activelle tibolon Livial NETA** + estradiol Estalis depotplåster Vid gestagena biverkningar av Indivina kan Activelle prövas. Vid uttalade besvär med bröstspänningar kan Livial prövas. Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nedbrytning av hormoner i levern (t.ex. storrökare) rekommenderas Estalis depotplåster. C. Kvinnor som genomgått hysterektomi Andrahandsval estradiol Estradot, depotplåster estradiol Divigel, gel Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nedbrytning av hormoner i levern rekommenderas estradiol depotplåster eller estradiol gel. För icke-hormonell behandling av östrogenbristsymtom, se Läkemedelsboken. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi