1(7) Överenskommelse om samordnade insatser för barn, mellan landsting och kommun, med utgångspunkt från aktuell lagstiftning i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen samt i föreskrifter och allmänna råd Denna överenskommelse är en bearbetad upplaga som ursprungligen författats gemensamt av regionförbundet och landstinget i Jönköpings län. I denna överenskommelse benämns den enskilde genomgående som barnet. Eftersom barn är omyndiga är deras vårdnadshavare nödvändiga både som samverkanspartner och för att ge samtycke till att råd, stöd och behandling kan ges. Med barnet avses den person som är i behov av samordnade insatser och som i olika sammanhang benämns patient, klient, brukare eller vårdtagare. I denna överenskommelse är barnet en person, 0 till 18 år. Bakgrund I de fall där barn har behov av insatser från både landstingets hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst finns det reglerat i olika föreskrifter och lagar hur denna samordning ska genomföras. Följande föreskrifter/lagar är aktuella vid samordning av insatser. Samordning innefattar i allra högsta grad kontakt och samverkan med skolan. Skolan omfattas inte av föreskriften eller lagtexten och är inte skyldiga att samverka utifrån förutsättningarna i den, men skolan är förutom föräldrarna, den största betydande samverkansparten för att ge rätt stöd för barnets utveckling och rehabilitering I överenskommelsen för samordnad individuell plan barn Jönköpings län åtar sig skolan/förskolan att samverka på samma villkor som socialtjänst och hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 3 f och Socialtjänstlagen, SoL 2 kap. 7 SOSFS 2005:27: Samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård SOSFS 2008:18 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård Senaste version av SOSFS 2007:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Denna överenskommelse avser ovan angivna föreskrifter och lagar.
2(7) Lagtext 3 f HSL och i 2 kap. 7 SoL, omvänd ordalydelse i HSL och SoL är markerad inom parantes. När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen (landstinget) tillsammans med landstinget (kommunen) upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska i de fall det är lämpligt och möjligt för brukaren att delta, upprättas tillsammans med denne. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och om den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska framgå: 1. vilka insatser som behövs 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Lagen gäller alla Regeringen har valt att lagstifta för att stärka den enskildes rätt när denne har insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lagen innebär att alla, oavsett funktionsnedsättning, vuxna såväl som barn ska erbjudas en individuell plan, där bland annat ansvarsfördelning för insatserna tydliggörs. I förarbetet till lagstiftningen betonas särskilt vikten av samordnad vårdplanering för personer med psykisk funktionsnedsättning. Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte begränsad till att den enskilde har omfattande och långvariga behov. Privata vårdgivare eller andra enskilda aktörer som huvudmännen slutit avtal med omfattas också av lagen. Krav för upprättande av en individuell plan: 1. Planen ska bara upprättas om det finns behov av en sådan 2. Behovet kan uppmärksammas av huvudmännen alternativt av barnet, deras föräldrar alternativt annan företrädare. 3. Den av huvudmännen som uppmärksammar att behov av samordning finns kallar till vårdplaneringsmöte. Även barnet eller vårdnadshavarna kan initiera behovet av att en plan upprättas 4. Kallade huvudmän är skyldiga att delta i sådant möte 5. Det är alltid huvudmännen som till sist avgör om behov finns av att upprätta en plan 6. Barnet/vårdnadshavares samtycke krävs i enlighet med punkt 10 nedan.
3(7) 7. Skyldigheten att planera utvidgar inte huvudmännens möjligheter att utbyta information 8. Arbetet med planen ska inledas utan dröjsmål, inom några dagar efter att behovet har identifierats 9. Planen ska så långt som möjligt upprättas tillsammans med barnet/ vårdnadshavarna enligt punkt 10 nedan. 10. Huruvida barnet ska delta i planeringen eller inte avgörs från fall till fall. Det skall tas hänsyn till barnets mognad, utveckling och ålder, en tumregel är att följa barnkonventionen, artikel 12 som poängterar barnets rätt att uttrycka sina egna åsikter och få dem beaktade i alla frågor som berör honom eller henne. Barn över 12 år bör delta i planeringen tillsammans med vårdnadshavare. 11. I begreppet svara för ingår också att beskriva vilken huvudman som har ansvar för den på mötet beslutade insatsen. 12. Barnet/vårdnadshavarna ska ha en kopia på planen. Samordning Samordning ska erbjudas när den ger ett mervärde för barnet utöver den samverkan som redan sker mellan huvudmännen. Den personal som uppmärksammar barnets behov av samordning ska informera barnet/vårdnadshavare om möjligheten till samordning, erbjuda detta samt därefter, på uppdrag av barnet/vårdnadshavare, ta initiativ till att behovet av samordning tillgodoses. Den part som tagit initiativ till samordning ska kalla dem som ska medverka i planeringen. Även den personal som krävs för att genomföra insatserna kan kallas till planeringen. Den kallade är skyldig att infinna sig och bekräfta närvaro. Beslut om samordning fattas gemensamt av parterna. När samordning av insatser för ett barn planeras ska barnets inställning så långt som möjligt klarläggas. I takt med barnets stigande ålder och mognad ska ökad hänsyn tas till barnets synpunkter i planeringen av samordningen. Planen kan även omfatta andra aktörer i samhället ex försäkringskassa. Planen ska överlämnas till barnet/vårdnadshavare och kopia till de parter som är delaktiga i samordningen och ska förvaras i enlighet med gällande lagstiftning. I barnets journal/akt ska dokumenteras att samordning skett och att en plan upprättats eller förändrats. Samordnad vårdplan vid in- och utskrivning från slutenvården Föreskriften SOSFS 2005:27: Samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård syftar till att skapa en struktur för informationsöverföring, samverkan och samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare i de fall kommunen kan få ett betalningsansvar enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, betalningsansvarslagen.
4(7) I Jönköpings län finns fastslagna samverkansrutiner mellan landstinget och kommunerna enligt denna föreskrift och dessa är publicerade: Samverkansrutiner, Landstinget i Jönköpings län. Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård SOSFS 2008:18 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård reglerar övergången till en ny vårdform öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Det innebär att vården bedrivs utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den samordnade vårdplaneringen. Om det inte är möjligt att upprätta den samordnade vårdplanen i samråd med patienten, ska orsaken till detta anges i planen. Vidare bör upprättandet av den samordnade vårdplanen göras i samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt. Samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient sker i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur dessa kan tillgodoses. Avgörande är att huvudmännen kan komma överens om vem som har ansvar för vad och att nödvändiga beslut är fattade när patienten ska ges vård i den nya vårdformen. Chefsöverläkaren ansöker till förvaltningsrätten om fortsatt vård i de fall den psykiatriska tvångsvården bör övergå i öppen form och till denna ansökan bifogas dokumentation över den samordnade vårdplaneringen och parterna ansvarar för att signering och justering i god tid före förvaltningsrättsförhandling. Chefsöverläkaren vid den sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven ska ha ansvar för uppföljningen av den samordnade vårdplanen och ha en sådan kontakt med berörda instanser inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten avseende patientens situation att frågan om återintagning till sluten vård eller vårdens upphörande kan prövas fortlöpande. I de fall landstinget i Jönköpings län köper tjänster för den rättspsykiatriska vården av annat landsting, måste kommunerna i länet samordna vårdplaneringen tillsammans med aktuellt landsting. För barn med omfattande och långvariga behov av samordnade insatser De barn som har omfattande och långvariga behov av insatser från huvudmännen har rätt att få ett mer omfattande stöd och hjälp med samordningen. För dessa personer är senaste version av SOSFS 2007:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering tillämplig.
5(7) Barn som omfattas av denna föreskrift har ett långvarigt och omfattande behov av habilitering/rehabilitering med insatser i form av hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst. Syftet med föreskriften är att uppnå samordnade insatser utifrån barnets behov. Förutom kravet att upprätta en individuell plan ska rutinerna säkerställa att en ansvarig samordnare utses, se bilaga Arbetsordning om samordning. Föreskriften avser barn med behov av omfattande och samtidiga insatser från både landsting och kommun. Det kan exempelvis vara vid övergångar mellan vårdformer, vårdnivåer och skolformer eller t.ex. om en social insats förutsätter att en medicinsk insats har satts in. Utgångspunkten för samordningen är ett behov av habilitering och rehabilitering hos barnet. Habiliteringsplan eller Rehabiliteringsplan och där planeringen av habilitering/rehabilitering ska samordnas när behov finns, men habiliteringsplanen/rehabiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten enligt Socialstyrelsens termbank. Samordnarrollen Samordningen ska ske inom ramen för landstingets och kommunernas ordinarie verksamhet och samordnaren ska därför vara anställd av någon av de berörda verksamheterna. Samordnaren ska ha mandat för sitt uppdrag och ges de förutsättningar som behövs för att kunna genomföra samordning. I samråd med barnets vårdnadshavare ska en namngiven person för samordningen utses. Det är en fördel om samordnaren utses ur yrkesgrupper som har en naturlig roll i barnens habiliterings- eller rehabiliteringsprocess med kunskap inom området. Kontinuitet ska eftersträvas men samordningsfunktionen kan växla. Barnen/vårdnadshavarna bör få möjlighet att bedöma om det finns någon person ur det professionella nätverket som han/hon har särskilt förtroende för som kan vara samordnare. Samordnaren ska eftersträva god samverkan, informera barnet/vårdnadshavarna och vid behov påpeka systemfel. Samordnaren ska utgöra en länk mellan brukaren, närstående samt berörd socialtjänst- och sjukvårdspersonal. Varje part ska inhämta den information som är nödvändig för att kunna fullgöra sitt uppdrag. Samordnaren ansvarar för att en gemensam samordningsplan upprättas, alternativt kompletterar i befintlig plan, och distribuerar till berörda aktörer. Samordnarens huvuduppgift är att samordna barnets plan och se till att olika insatser ges i rätt tid och rätt ordning. Samordnaren ska vid behov, tillsammans med barnens vårdnadshavare prioritera insatserna. Utöver ansvaret för att en samordningsplan tas fram, ska samordnaren initiera planeringsmöten, kartlägga barnets önskemål och behov samt svara för planens uppföljning och utvärdering. Erfarenheter från tidigare samordning ska återföras och tas tillvara för ett kontinuerligt lärande. Vid behov av ändrade insatser ser samordnaren
6(7) till att samråd äger rum. För varje enskild insats ansvarar respektive yrkesutövare. Om ändringar görs av planerade insatser ska dessa dokumenteras i planen. Definitioner (ur Socialstyrelsens termbank) Habilitering - insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Rehabilitering - insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Funktionsnedsättning - nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Funktionshinder begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. Insats - handling som är inriktad på (visst) resultat. Beviljad insats - insats som den enskilde är berättigad till enligt beslut av socialnämnden eller annan kommunal nämnd. Vård- och omsorgsplan respektive samordnad vård- och omsorgsplan, se Socialstyrelsens termbank Arbetsordning för samordning av insatser av rehabiliterande och habiliterande insatser Bilaga till riktlinjer för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering mellan kommunerna och landstinget i Jönköpings län Senaste version av SOSFS 2007:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. 1. Personal hos någon av huvudmännen uppmärksammar att ett barn har behov av samordning av insatser för habilitering/rehabilitering där huvudmännen är involverade. Om barnets vårdnadshavare uppmärksammar behovet kontaktas habiliterings- /rehabiliteringsansvarig. 2. Om det redan finns en habiliterings- eller rehabiliteringsplan som innehåller det som anges i 10 SOSFS 2007:10, och som är upprättad och uppdaterad i samverkan mellan huvudmännen, behöver ingen ny plan göras. Eventuell uppdatering av befintlig plan görs tillsammans med brukaren och i samverkan mellan huvudmännen. Därigenom uppfylls
7(7) föreskriftens krav på samordnad plan. Barnet/vårdnadshavaren samtycke krävs för att en plan ska kunna upprättas. 3. Om behov av samordning kvarstår informeras barnets vårdnadshavare om möjligheten till samordning. 4. Personal enligt punkt 1 ovan kallar barnets vårdnadshavare och representanter från berörda verksamheter till samordningsmöte. Verksamhetschef kan utse annan ansvarig att kalla till mötet. 5. Vid samordningsmötet sker följande: samordning inleds mellan huvudmännen en samordnare utses genomgång av aktuella behov och insatser tidplan för genomförande, uppföljning och utvärdering av samordningen upprättas den samordnade habiliterings-/rehabiliteringsplanen undertecknas vid sittande bord och börjar gälla omgående samtliga medverkande erhåller planen respektive befattningshavare dokumenterar i journal eller akt att samordning har ägt rum och vad som överenskommits Uppföljning Överenskommelsen gäller tills vidare och ska följas upp en gång per år för att kvalitetssäkra underlaget och för att tillförsäkra att överenskommelsen är tillämpbar. Sammankallande för revideringen är representant från Landstingets hälso- och sjukvårdsavdelning tillsammans med representant från kommunens socialtjänst. Landstinget Kommunen