Patientfall Käkkirurgen Huddinge Kurs i Klinisk Farmakologi,T9 Anna Feldreich DDS, PhD-student Saba Saad DDS, PhD-student Patientfall 1 Solveig 76 år Anamnes Solveig har en mekanisk hjärtklaff. Planering Implantatoperation i överkäken 1
Vad bör Stefan tänka på innan operation ur farmakologisk synvinkel? Endokarditprofylax och plan med hänsyn till patientens blödningsbenägenhet: Solveigs INR värdet är justerat av hennes behandlande läkare och ska ligga under 2,1. Solveig tål penicillin: Amoxicillin 2g i engångsdos, en timme före ingreppet Plan för kirurgisk blodstillning 1. Sutur 2. Surgicel 3. Cyklokapron munsklöj (antifibrolytisk effekt) redo för blodstillning. 2
Forts patientfall 1 Operationen går som planerat. Vid postoperativa informationen undrar patienten försiktigt vad hon skall ta mot smärtan när bedövningen släpper. Vad rekommenderar Du Solveig för värktabletter till att börja med? Livsfarlig interaktion Stefan skrev ut NSAID som smärtlindring Solveig börjar direkt med sextabletter Waran som ordinerat för att nå sitt INR igen. Efter fyra dagar får Solveig svår huvudvärk Hon kommer in till sjukhuset samma dag, men då är det redan försent. 3
www.janusinfo.se Warfarin Ibuprofen Medicinsk konsekvens Samtidig behandling med NSAID och warfarin kan leda till allvarliga blödningar. Risken för gastrointestinalblödning är 2-3 gånger förhöjd jämfört med behandling med enbart warfarin. Rekommendation NSAID ska undvikas till warfarinbehandlade patienter. Monitorering av INR är ej tillräckligt för att uppskatta blödningsrisk då trombocytfunktionen även påverkas av NSAID. Överväg behandling med protonpumpshämmare (t.ex. lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol) om samtidig behandling med warfarin och NSAID ej kan undvikas. Warfarin, Waran Lång halveringstid (36 h) 95-99 % proteininbundet Många interaktioner! Passerar BBB Effekten kommer 4-5 dagar 4
Waran interagerar med Daktarin gel oral NSAID (D) CYP 450-komplexet, Competitive inhibition of metabolism. Diflunisal* (D) ASA (D) Dextropropoxifen* (C) Antibiotika (B-C). Speciellt dikloxacillin,eryromycin,flukloxacillin,kloxacillin,metronida zol,norfloxacin,dikoxacillin och ciprofloxacin) Forts Waran interaktioner CYP3A4(Midazolam, Erytromycin) Mikonazol (C) Tramadol (C) Paracetamol. Första val vid val av analgetika till waranbehandlad patient. Ej hög dos under längre tid. Max 7-9g/vecka. Se FASS Kodein 5
Vem behandlas med antikoagulantia? Efter hjärtinfarkt Förmaksflimmer Djup ventrombos Lungembolism Hjärninfarkt Hjärtklaffproteser Olika koagulationsrubbningar Hämning av trombocyterna 1. Hämning av trombocyterna: acetylsalicylsyra Säljs som bl a Trombyl eller Plavix Förhindrar trombocyternas aggregation. Vid kombination med Trombyl och Plavix rådfråga läkare innan ingreppet. 6
Antivitamin K-medel 2. Warfarin, Waran. Hämmar syntes av vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (protrombin, FVII, FIX och FX, protein S och protein C) Koagulationsbefrämjande medel Vitamin K (Konakion ) Antidot vid överdosering av wafarin. Fibrinolyshämmare - Tranexamsyra (Cyklokapron ) hämmar plasminogenets aktivering till plasmin Tillförs peroralt eller intravenöst Utsöndras snabbt via njurarna vid nedsatt njurfunktion kan ackumuleras. 7
Praktiskt tillvägagångsätt Be patienten tala med sin läkare. INR värdet bör ligga i intervallet mellan 1.8-2.4 beroende på ingreppets art. Boka patienten på eftermiddagen. Helst dagsfärskt INR! I praktiken dagen innan oftast. 8
Patientfall 2 Jennifer 45 år med dåligt tandstatus kommer till motagningen på torsdag eftermiddag. Hon söker för värk från höger underkäke. Hon känner sig också svullen och trött. Lena som är tandläkare undersöker och hittar en symptomgivande 48. Diagnos: 48 apikal parodontit. Läkemedel: Cipramil 20mg, Trombyl 75mg Så här behandlade Lena fallet Lena extraherar 48 på torsdag eftermiddag. På måndagen känner sig patienten sig sämre och mer svullen, varvid hon kontaktar tandvården. Lena skriver ut Kåvepenin till patienten, 1 gram x 3. Jennifer blir inte bättre. På onsdagen ringer hon sin tandläkare igen. Lena skriver då ut Flagyl till henne. 9
Antibiotika vid orofaciala infektioner Akut dental infektion: anaeroba bakterier + ev fakultativa streptokocker Fenoxymetyl-penicillin Vid allergi: Klindamycin/Metronidazol Ingen förbättring På fredagen åker Jennifer till KS akuten med 38,8 i temp. Där konstaterar jourhavande käkkirurg att patienten har en extraoral svullnad stor som en tennisboll. Stenhård, går inte att incidera, man får bara ut blod. Odling lokalt! Jennifer läggs in, blododling tas innan behandling startas med intravenös antibiotika. Kombination av Flagyl och Claforan 10
Nitroimidazoler: Flagyl Metronidazol Hämmar nukleinsyreomsättningen hos vissa bakterier Är beroende av en helt syrefri miljö för att vara aktiva Snabb baktericid effekt Så gott som fullständig absorption från GI Hög fettlöslighet, god vävnadspenetration Elimineras via levermetabolism Antabuseffekt om alkohol intages efter ett nitromidazolderivat Warfarin: Samtidig behandling med metronidazol kan potentiera den anti koagulerande effekten och medföra ökad blödningsrisk till följd av minskad hepatisk nedbrytning av warfarin. Dosjustering av warfarin kan krävas. Om patienten ringer till kliniken och säger att hon känner sig svullen ca 3-4 dagar efter operationen. Kan vara tecken på infektion eller postoperativt ödem Fråga följdfrågor till patienten! Påverkat allmäntillstånd Sväljsvårigheter Ta in patienten för en undersökning Palpera Munbotten Feber? CRP 11
Postoperativa inflammationstecken Om patienten ringer till kliniken 1 dag efter operation. Då kan det röra sig om postoperativa inflammationstecken. Vilka innefattar: Inflammationstecken Trismus En lätt tempökning ca 0.5. Dock ej mer än 1 grad Smärta Vilket smärtstillande preparat skulle du ha rekommenderat denna patient? 12
Enligt FASS Försiktighet rekommenderas till patienter som tar SSRI, speciellt vid samtidig behandling med aktiva substanser som påverkar trombocyternas funktion eller andra aktiva substanser som kan öka risken för blödning, samt hos patienter med tidigare blödningshistorik. Läkemedel skall användas snyggt! Till behövande patient För att uppnå behandlings mål Läkemedlets skall ges så att det når dit det behövs Utan att orsaka problem bieffekter eller interaktioner 13
TIPS www.janusinfo.se Ställ frågor till läkemedelsinformationscentralen Karolic Kontaktuppgifter Ansvarig läkare: Ylva Böttiger, överläkare, Avdelningen för Klinisk farmakologi, Karolinska, Huddinge Jourhavande läkare/farmaceut: E-post: karolic@karolinska.se Tel: 08-585 810 60 Patientens ålder och kön Misstänkt/misstänkta läkemedel, dos Datum för insatt/utsatt terapi Vid behov uppgifter om njurfunktion, leverfunktion och andra relevanta laboratorievärden Barnets ålder, vid amningsfråga Övriga läkemedel och sjukdomar 14
Lycka till! 15