Knäbesvär hos fysiskt aktiva

Knäbesvär hos fysiskt aktiva Sofie Blume, ST-läkare, Hallunda vårdcentral Handledare: Bo-Christer Bertilson 1

Innehållsförteckning Bakgrund...3 Material och metoder...4 Etiska överväganden...6 Referenser...7 2

Bakgrund Knäbesvär av oklar natur och av traumatisk natur är vanliga sökorsaker i primärvården och drabbar ofta fysiskt aktiva personer i arbetsför ålder med stora konsekvenser för såväl individ och samhälle, inte minst i form av arbetsoförmåga. 1 En vanlig form av knäbesvär av oklar natur hos fysiskt aktiva är patellofemoralt smärtsyndrom (PFS), även kallat främre knäsmärta. PFS är den vanligaste diagnosen bland ungdomar och vuxna med knäbesvär och mycket vanligt bland fysiskt aktiva. Etiologin till PFS är inte klarlagd men tidigare studier har visat att bland annat kvinnligt kön, nedsatt styrka och biomekanisk obalans i nedre extremiteten samt ökad Q-vinkel är vanligare hos patienter med PFS. 2 En ännu opublicerad pilotstudie på löpare med PFS visar på signifikant korrelation mellan neurologiska statusfynd och knäsmärtor och en annan studie har visat på ökad förekomst av känselstörning i huden kring knäet hos patienter med PFS, mätt med neurologisk undersökning och Quantitative Sensory Testing. 3 Samband mellan neurologisk störning och PFS är dock i övrigt en outforskad hypotes som om den bekräftas kan innebära att nya behandlingsmetoder kan utformas. Akuta knäskador, såsom främre korsbandsskada, orsakar ofta lång konvalescens och bestående funktionsnedsättning. Kvinnor drabbas i högre utsträckning av knäskador jämfört med män inte minst inom rugby som är världens största kontaktsport och en sport på stark frammarsch i Sverige. Tidigare studier har visat att knäet är den vanligast skadade kroppsdelen bland kvinnliga rugbyspelare och att knädistorsion är den skada som oftast leder till en lång tids frånvaro innan spelaren kan återgå till deltagande i idrott samt att främre korsbandsskada är 2-5 gånger så vanligt bland kvinnliga jämfört med manliga spelare. 456 Forskning inom rugbyn har dock framförallt studerat professionella herrspelare och man har i översiktsartiklar efterlyst studier på damspelare och spelare som inte försörjer sig på sin idrott. 7 Vidare är den totala skadeincidensen i rugby hög jämfört med många andra idrotter och i takt med att sporten växer i Sverige och i övriga världen ökar behovet av att kartlägga risk för skador och därifrån designa interventionsstudier i syfte att förebygga idrottsspecifika skador inom rugby. Studier saknas avseende skadepreventiva åtgärder inom rugby, förutom när det gäller skall- och ryggradsskador. Inom andra idrotter, framförallt fotboll och handboll, har man kunnat visa på effekt av neuromuskulära träningsprogram, såsom "Knäkontroll", för att minska risken för främre korsbandsskador hos kvinnliga idrottare. 89 Det finns även studier på hur man kan implementera dessa träningsprogram för att få bättre skadeförebyggande effekt. Skadeförebyggande effekt av neuromuskulära träningsprogram har däremot inte utvärderats inom kontaktsporter såsom rugby där skademekanismerna kan se annorlunda ut. I detta VESTA-projekt har en översiktlig forskningsplan för doktorandstudier utformats och de planerade studierna beskrivs i Material och metoder. 3

Material och metoder Studie 1 Studie 1 avser att undersöka hypotesen att PFS hos idrottare kan ha samband med neurologisk störning med ursprung i ländryggen. En pilotstudie där man jämfört fynd vid klinisk neurologisk undersökning av idrottare med och utan besvär med PFS har stärkt denna hypotes. Powerberäkning utifrån resultaten från pilotstudien visar att 6 patienter och 6 kontroller skulle behövas för att med 80 % power påvisa signifikanta skillnader mellan grupperna avseende sensibilitetsstörning. Vi vill dock jämföra förekomst av även andra kliniska fynd varför vi avser inbjuda ett större antal idrottare. Studien är en klinisk fall-kontrollstudie av 30 idrottsaktiva personer med PFS och 30 idrottsaktiva kontrollpersoner och kommer att genomföras i samarbete med Gymnastik- och Idrottshögskolan (GIH). Studiedeltagarna får fylla i standardiserade frågeformulär för värdering av aktivitetsgrad, besvär och knärelaterad livskvalitet. Formulären som planeras användas är Tegners aktivitetsskala, KOOS, samt besvärsritning. Deltagarna kommer att undersökas kliniskt avseende fot-, knä, höft- och ryggstatus med fokus på perifer neurologisk undersökning av nedre kroppshalvan. Ett reliabilitetstest av undersökningsmomenten kommer att genomföras genom att två undersökare ovetande om varandras fynd gör samma undersökning enligt ett förbestämt undersökningsprotokoll. Etiskt tillstånd har utfärdats av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr 2014/1346-32/4). Studie 1 planeras rendera en publikation utifrån följande frågeställning: - Vilken korrelation föreligger mellan knäbesvär och kliniska statusfynd talande för nervpåverkan i ländryggen hos idrottare med PFS? Studie 2 Denna studie är en analys av ett material som samlats in av undertecknad för att utreda skadeförekomsten hos kvinnliga rugbyspelare i Sverige. Fem klubblag har följts under en till två säsonger och man har registrerat närvaro vid träning och match samt skador i enlighet med Internationella rugbyförbundets konsensusdokument för epidemiologiska studier av skador inom rugby. Syftet med studien var att kartlägga skador hos kvinnliga rugbyspelare med målet att designa interventionsstudier för att utvärdera skadeförebyggande åtgärder. Spelarna har även fått fylla i psykologiska formulär med syfte att se om det finns någon korrelation mellan psykologisk profil och skaderisk. Resultat från studien ska analyseras och jämföras med resultat från studier som tidigare gjorts på kvinnliga rugbyspelare. Etiskt tillstånd har utfärdats av Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr 2011/39-31/5). Studie 2 planeras rendera två publikationer utifrån följande frågeställningar: - Hur ser skadeincidensen ut bland kvinnliga rugbyspelare i Sverige? 4

- Hur ser den psykologiska profilen ut bland kvinnliga rugbyspelare i Sverige och finns det något samband mellan psykologiska faktorer och skaderisk? Studie 3 Denna studie avser att undersöka om ett neuromuskulärt träningsprogram kan minska risken att drabbas av en akut knäskada, såsom främre korsbandsskada. Ett samarbete finns etablerat med Bond University, där man bedriver forskning på rugbyspelare i Australien. Samarbete finns även med Linköpings universitet där flera liknande studier har gjorts på fotbollsspelare och upplägget i studien kommer att likna det som använts vid en studie därifrån där man undersökt hur det neuromuskulära träningsprogrammet Knäkontroll kan förebygga akuta knäskador och korsbandsskador hos unga kvinnliga fotbollsspelare. 10 Ett flertal lag i Sverige och Australien kommer att tillfrågas om de vill delta i studien. Powerberäkning har gjorts, baserad på en incidens för främre korsbandsskada på 3,6 %, som setts i en metaanalys där man jämfört två studier på kvinnliga rugbyspelare. 11 Baserat på att man vill kunna se en 50 % minskning av risk för främre korsbandsskada och ha en 80 % power och 5 % konfidensintervall behövs 1272 individer i varje grupp. För att kunna delta i studien måste lagen ha gemensamma träningar minst två gånger varje vecka och i nuläget inte utöva förebyggande neuromuskulär träning. Lagen randomiseras till att antingen utföra det neuromuskulära träningsprogrammet före varje träning och match, alternativt fortsätta med sina vanliga uppvärmningar. Deltagande lags tränare kommer att instrueras i hur registrering i studien går till. Tränare för lag i interventionsgruppen kommer att utbildas i hur spelarna ska utföra det neuromuskulära träningsprogrammet. Under en säsong ska tränaren vid varje träning och match registrera närvaro och om man har utfört träningsprogrammet den dagen. Alla akuta knäskador, kontusioner borträknade, som resulterar i att spelaren inte kan delta i spel ska omgående rapporteras till studieansvariga som sedan registrerar skadan på ett skadeformulär, enligt gällande konsensusdokument för skaderegistrering inom rugby. Studie 3 planeras rendera en publikation utifrån följande frågeställningar: - Vilken effekt har ett neuromuskulärt träningsprogram för att minska risken för korsbandsskador hos kvinnliga rugbyspelare? Vilken effekt har ett neuromuskulärt träningsprogram för att minska risken för akuta knäskador och för allvarliga akuta knäskador, d.v.s. skador som leder till minst fyra veckors frånvaro från idrottsdeltagande? - Finns det något samband mellan följsamhet till utförande av ett neuromuskulärt träningsprogram och riskminskning avseende korsbandsskador och akuta knäskador? 5

Etiska överväganden Etiskt tillstånd för studierna kommer att sökas på ansvarig etikprövningsnämnd. Eftersom känslig information registreras om studiedeltagarna finns risk för kränkning av deltagarnas integritet. Därför kommer data att kodas och bearbetas avidentifierat och endast studieansvariga kommer ha tillgång till kodnyckel. Alla eventuella studiedeltagare kommer innan de tar beslut om att delta i en studie få skriftlig information om studien samt information om att de när som helst och utan att behöva uppge orsak har rätt att avsluta sitt deltagande i studien. Skriftligt medgivande om deltagande i studien kommer därefter att insamlas. Deltagare i Studie 1 som undersöks avseende knäbesvär och som i studien har undersökningsfynd som kan behöva utredas vidare kommer att erbjudas remiss för detta. 6

Referenser 1 http://www.sbu.se/sv/publicerat/alert/mrt-vid-skador-och-oklara-knaledsbesvar/ 2 Lankhorst N E, Bierma-Zeinstra S M, van Middelkoop M. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med. 2013;47(4):193-206. 3 Jensen R, Kvale A, Baerheim A. Is pain in patellofemoral pain syndrome neuropathic? Clin J Pain. 2008;24(5):384-94. 4 Gwinn D E, Wilckens J H, McDevitt E R et al. The relative incidence of anterior cruciate ligament injury in men and women at the United States Naval Academy Am J Sports Med, 28 (2000), pp. 98 102 5 Levy A S, Merrick J W, Lewars M, Laughlin W. Knee Injuries in Women Collegiate Rugby Players. Am J Sport Med. 1997;25(3):360-362. 6 Taylor A E, Fuller CW, Molloy MG. Injury surveillance during the 2010 IRB Women's Rugby World Cup. Br J Sports Med. 2011 Dec;45(15):1243-5. 7 Brooks J H M, Kemp S P T. Recent Trends in Rugby Union Injuries. Clin Sports Med. 2008;27(1):51-73. 8 Herman K, Barton C, Malliaras P, Morrissey D. The effectiveness of neuromuscular warm-up strategies, that require no additional equipment, for preventing lower limb injuries during sports participation: a systematic review. BMC Med. 2012 Jul 19;10:75. 9 Bien D P. Rationale and implementation of anterior cruciate ligament injury prevention warm-up programs in female athletes. J Strength Cond Res. 2011;25(1):271-85. 10 Hägglund M, Waldén M, Atroshi I. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Jun 23;10:75.Preventing knee injuries in adolescent female football players - design of a cluster randomized controlled trial. 11 Prodromos C C, Han Y, Rogowski J, et al. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy 2007;23:1320 1325.e6. 7