Ledares erfarenheter av preventiv neuromuskulär träning för en främre korsbandsskada hos flickfotbollsspelare mellan år

Transkript

1 Institutionen för Neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 hp, grundnivå HT 2016 Arbetsmaterial: Får ej spridas Ledares erfarenheter av preventiv neuromuskulär träning för en främre korsbandsskada hos flickfotbollsspelare mellan år Författad av Sandra Haeger Rebecca Simonson Redovisad: december 2016 Handledare Cathrin Martin, docent Biträdande prefekt Uppsala Universitet Institution för neurovetenskap

2 SAMMANFATTNING Syfte: En främre korsbandsskada är vanligt inom flickfotboll. Interventioner i preventivt syfte har visat sig ha god effekt. Syftet med studien var att undersöka vilken erfarenhet aktiva ledare har av preventiv neuromuskulär träning för ACL-ruptur hos flickfotbollsspelare mellan år. Design och metod: Deskriptiv, kvalitativ design baserad på semistrukturerade intervjuer med ledare aktiva inom flickfotboll. För databearbetning har kvalitativ innehållsanalys använts. Resultat: Resultatet omfattar sex kategorier och fjorton subkategorier och visar att ledarna hade kunskap om neuromuskulär träning men att vissa omständigheter bidrog till bortprioritering av denna. Kunskap om Neuromuskulär träning (NMT) upplevdes bristfällig liksom bristen på centrala riktlinjer för hur NMT skulle implementeras och varför. Tillräcklig kunskap om NMT nådde inte ut till berörda nyckelpersoner. Önskemål om förändringar i tränarutbildning omfattade mer djupgående kunskap om generella riktlinjer för upplägg av träning som ej innefattade fotbollsövningar, samt mer information om skadeförebyggande träning och NMT. Konklusion: NMT är känt bland fotbollsledarna men det föreligger en brist i kunskap. Det är av vikt att ledare får en utökad utbildning inom området. Mer centralt styrda policys, utbildning och information krävs som når nyckelpersoner som är viktiga för en hållbar implementering. Utan nödvändig utbildning uppnås ej tillräcklig compliance för minskning av ACL-rupturer. Nyckelord: NMT, female soccer players, ACL-injury, qualitative research, compliance, Svff

3 ABSTRACT Purpose: ACL-injuries are comon in female soccer. Preventative intervention has a positive effect on its prevalence. The purpose of this study is to investigate active leader experience of prophylactic neuromuscular exercise and its effect on ACL-rupture in female soccer between years. Design and method: A descriptive, qualitative design using semi-structured interviews with active soccer coaches. Qualitative content analysis was employed for data interpretation. Results: The results contain six categories and fourteen subcategories showing the leaders all had knowledge of neuromuscular exercise (NMT); but that a variety of factors lead to low implementation. Knowledge of NMT was insufficient to support full implementation coupled to a lack of guidelines describing how NMT should be implemented and why. Knowledge of NMT did not reach key people. Courses should include more detailed information with guidance on the design of training, with more information about prophylactic exercise and NMT. Conclusions: Leaders are aware of NMT but there is a lack of knowledge. It is important to supplement course material to include NMT. More guidelines, education and information needs to reach key people for sustainable implementation. Without necessary education, it will not be possible to achieve sufficient compliance to ensure a significant decrease in ACLruptures. Key words: NMT, female soccer players, ACL-injury, qualitative research, compliance, Svff

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING LEDARES ERFARENHETER AV PREVENTIV NEUROMUSKULÄR TRÄNING FÖR EN FRÄMRE KORSBANDSSKADA HOS FLICKFOTBOLLSSPELARE MELLAN ÅR... 0 BAKGRUND... 1 STABILITET I KNÄLEDEN... 1 ACL- RUPTUR... 1 PREVENTIV NEUROMUSKULÄR TRÄNING... 3 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTION AV ACL- RUPTUR... 3 LOKALA RIKTLINJER FÖR PREVENTION AV ACL- RUPTUR... 4 TRÄNARUTBILDNING... 5 PROBLEMFORMULERING... 5 SYFTE... 6 FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 METOD... 6 DESIGN... 6 URVAL... 6 DATAINSAMLINGSMETOD... 6 GENOMFÖRANDE... 7 DATABEARBETNING... 7 ETIK... 8 RESULTAT... 9 LEDARES UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV PREVENTIV NEUROMUSKULÄR TRÄNING... 9 KUNSKAPSKÄLLOR... 9 SPORADISK COMPLIANCE AV NMT UPPLEVDA EFFEKTER FÖRSVÅRANDE OMSTÄNDIGHETER FAKTORER FÖR BORTPRIORITERING ÖNSKAD FÖRÄNDRING DISKUSSION RESULTATSAMMANFATTNING KUNSKAPSKÄLLOR SPORADISK COMPLIANCE AV NMT UPPLEVDA EFFEKTER FÖRSVÅRANDE OMSTÄNDIGHETER FAKTORER FÖR BORTPRIORITERING ÖNSKAD FÖRÄNDRING METODDISKUSSION KLINISK BETYDELSE OCH FRAMTIDA FORSKNING KONKLUSION REFERENSER BILAGA BILAGA BILAGA

5 BAKGRUND Led, ligament, brosk och muskelseneskada är de skador som är vanligast vid fotbollsspel på gräsunderlag hos både män och kvinnor (1). Varje år i Sverige drabbas 80/ personer av en främre korsbandsskada (ACL- ruptur), enligt senaste rapporteringen från det Svenska ACL- registret (2). Av dessa rapporteras cirka 90 % till ACL- registret (3). Inom idrottssammanhang är fotboll den vanligaste orsaken till en ACL- ruptur med sammanlagt 1441 personer under år 2015 (2). Av alla rapporterade ACL- rupturer står fotboll för 33 % av prevalensen hos kvinnor, motsvarande siffra för män är 50 % (3). På världsnivå finns cirka 260 miljoner fotbollsspelare, varav 10 % av dessa är damer. Av dessa 10 % är det 6 % som någon gång skadat främre korsbandet medan endast 1 % av männen fått motsvarande skada (4). Prevalensen av ACL- rupturer mellan fotbollsspelande damer i världen är tvetydig i tidigare forskning (3). Gällande fördelningen mellan kön framkommer i en studie att det inte finns någon skillnad (1), medan flertalet andra studier menar att kvinnliga fotbollsspelare löper betydligt högre risk att drabbas av en ACL- ruptur (3 8). Kvinnliga fotbollsspelare har som störst risk att drabbas av ACL- ruptur redan i yngre tonåren, år (7) där många av skadorna uppstår hos flickor >16 års ålder som tidigt gått upp till fotbollsutövning på seniornivå (6). Av de som får en ACL- ruptur är det ca 60 % som genomgår operation (2). 20 % av dem får därefter genomföra ytterligare operation på grund av komplikationer såsom menisk- eller broskskada, rörelseinskränkning eller bristfällig första operation. Många av de som drabbas av ACL- ruptur tvingas sluta med sin idrott på grund av komplikationer som följer (2). ACL- ruptur En ACL- ruptur är den vanligaste ligamentskadan i knäleden som kan orsaka både akuta och långvariga problem (2). Flera studier menar att vikten av samarbetet mellan de passiva och aktiva strukturerna i knäleden har stor betydelse för att minska risken för ACL- ruptur (6,9 12). Gällande skademekanismen påvisar flera teorier att skadan kan bero på könsskillnad samt multifaktoriella muskeloskelettala funktionsnedsättningar. Här innefattas även de inre faktorerna, så som exempelvis anatomiska-, hormonella-, neuromuskulära- och biomekaniska skillnader inom könen (13). Exempel på detta är 1

6 bland annat ökad q- vinkel, benlängd, ökad ledlaxitet, minskad tonus i hamstrings, ökad intrakondylär belastning, ligamentens storlek samt mindre hamstrings/quadriceps ratio (6,13 15). I studier som undersökt yttre orsaksmekanismer bakom ACL- ruptur är en vanlig förklaring plötslig förändring av rörelseriktning, eller landningsrörelse där knät faller in i en valguskollaps i kombination med nästintill full extension och rotation av underbenet (13 16). Utöver dessa diskuteras även andra yttre faktorer som risk för ACL- ruptur bland annat fotledens position, bristande muskulärt aktiveringsmönster, proprioception och neuromuskulär kontroll (6,13 15). Stabilitet i knäleden Ligament cruciatum anterior (ACL) samt ligament cruciatum posterior (PCL) hindrar i huvudsak tibia att glida i en anterior/posterior riktning och är således en väsentlig faktor för upprätthållande av stabilitet i knäleden (17). Bidrar till stabilitet gör också ligament collaterale laterale och mediale vilka hindrar bland annat underbenet från att vackla i sidled. Meniskerna hjälper till att fördela belastningen över knäleden samt att öka kongruensen, vilket i sin tur ökar stabiliteten (17). Utöver ligamentens stabiliserande funktion spelar knäledens muskulatur och neuromuskulära funktion stor roll för den dynamiska stabiliteten hos bland annat fotbollsspelare (4,9,18). En god landningsteknik (över 90 flexion i knäleden) medför en ökad kontroll av leden, dämpar krafterna med 19 %, och minskar risken att drabbas av en ACL- ruptur (9,13 16,18,19). Även inom andra idrotter som involverar hopp och landning (basket, volleyboll och handboll) kan skada förebyggas genom en god landningsteknik (4,20). Försvagade knäflexorer har visat sig vara en riskfaktor vid icke traumatiska ACL- rupturer (9). En förbättrad muskelstyrka kring knäleden och dess rörelseaxlar är ett avgörande element för att bibehålla stabilitet över knäleden (17,21). Vid rörelse kräver knäleden god proprioception och muskelstyrka för förebyggande av ACL- rupturer (9). Proprioception innebär en förmåga att känna av kroppens position och att anpassa rörelser efter arbete vilket blir extra viktigt om leden är instabil (10). Personer med god muskelstyrka och proprioception har bättre kontroll över den initiala knäflexiosvinkeln vid landning under en dynamisk uppgift (9,11). 2

7 Preventiv neuromuskulär träning Vid fotboll uppstår flertalet situationer som innebär en ökad stress och belastning för knäet såsom vid landning, riktningsförändringar samt vid yttre våld såsom en tackling (22). Flertalet studier har undersökt möjligheter till reducering av ACL- rupturer genom implementering av preventiv neuromuskulär träning (NMT) hos aktiva fotbollsspelare (21,24 28). Ett neuromuskulärt träningsupplägg beskrivs i litteraturen främst som ett uppvärmningsprogram bestående av flera olika komponenter innehållande relativt få, enkla övningar som syftar till förbättrad neuromuskulär kontroll (21,24 26,29). Emery et al (24) vittnar om övningar som innehåller komponenterna balans, neuromuskulär kontroll, smidighet samt styrka (24). Exempel på sådana övningar är - enbensknäböj, enbenshopp, riktningsförändring med kontroll, utfallssteg samt planka (21,24 26,29). Samtliga av dessa studier pekar på att ett utförande med hög compliance av NMT som ett uppvärmningprogram minskar antalet rapporterade ACL- rupturer (21,24 26,29). God följsamhet (hög compliance), anses vara neuromuskulär träning utförd 2 gånger/v regelbundet säsongen ut, något som bedöms vara en viktig grund för minskad risk av en ACL- ruptur (30). En studie vittnar om hur en grupp av personer som har låg compliance av NMT har samma risk att drabbas av skada som kontrollgruppen (30). Studier har jämfört effekten av NMT mellan grupper som utfört träningen med hög compliance respektive låg compliance. Gemensamt för dessa studier är att de pekar på hög compliance som en nyckelfaktor för gott resultat av NMT och som i sin tur givit en signifikant minskning av rapporterade ACL- ruptur (24,30 32). Det finns beskrivet hur NMT även hade effekt på flickors sidledsförflyttningar under dynamiska sportrelaterade fotbollsövningar, resultatet var ej signifikant om compliance var låg (31). Neuromuskulär träning är en intervention som kan bidra till en ökning av biomekaniska effekter såsom minskad kompressionskraft vid landning samt minskad risk för valgus- och varusvackling (33). Effekt kan även ses på en fysiologisk nivå genom minskade östrogennivåer samt förbättrat samarbete mellan hamstrings och quadriceps, essentiella muskler för knästabilitet (33). Nationella riktlinjer för prevention av ACL- ruptur Svenska fotbollförbundets (SvFF) har utformat allmänna rekommendationer kring träning för barn och ungdom som betonar vikten av allsidig träning genom utövande av olika idrotter och fysiska kapaciteter. Fotbollen betraktas som ett intermittent arbete 3

8 med krav på flertalet olika färdigheter (34). Genom Svff kan ledare genomgå utbildning för upplägg av träning och hur de kan leda lärande. Utbildningens upplägg innefattar snabbhet, styrka, koordination, rörlighet och uthållighet, då fotboll innefattar många riktningsförändringar och situationer med acceleration (5). Genom att träna allsidigt har spelarna möjlighet att skapa en bra fysisk grund som i sin tur kan förhindra knäskador i framtiden. Enligt förbundet anses träningsformen inte vara den avgörande aspekten, utan den grad av belastning kroppen och knäleden utsätts för. Studierna kring detta anses bristfälliga och ej tillräckligt beforskade, därav föreligger en svårighet att säga vart gränsen mellan positiva effekter och eventuell överbelastning går. Svff står fast vid att principen kring den biologiska åldern är en stark förhållningsaspekt som bör tas i beaktande vid träning av barn och ungdomar (34). Markus Waldén och Martin Hägglund (26) har under 2009 lanserat ett projekt på initiativ från SvFF och Folksam gällande NMT för knäleden - Knäkontroll (35). Projektet pågick i 7 månader där 230 fotbollsklubbar i Sverige var involverade. Projektet innefattade ett uppvärmningsprogram på minuter med enkla övningar för knäleden. Resultatet av studien visade en kraftig minskning av allvarliga knäskador hos flickfotbollsspelare mellan år (4,26,28,30). SISU Idrottsböcker har i samarbete med Svenska Fotbollförbundet och Folksam tagit fram Mobilapplikationen Knäkontroll som kan användas i olika mobila enheter. Applikationens innehåll består av drygt 30 filmade övningar för träning av knä och bål, i syfte att reducera risken för ACL- ruptur hos idrottsaktiva ungdomar (36). Lokala riktlinjer för prevention av ACL- ruptur Upplands fotbollförbund (UFF) hänvisar vidare till de riktlinjer som tagits fram av Svff och Folksam, interventionen knäkontroll av Marcus Waldén och Martin Hägglund (E- post Martin Möller ). Utöver detta har UFF under år 2006 tillsammans med Ashkan Kiani utfört en studie gällande NMT för knäleden - Knäglädje (21). Studien, där 97 lag medverkade, visade att ACL- rupturer kunde minskas genom att förbättra rörelsemönstret via neuromuskulär- och proprioceptiv träning (21). Träningsprogrammet var specialdesignat för kvinnliga fotbollsspelare mellan år och siktade på att öka muskulär kontroll, kroppsmedvetenhet och muskulär aktivering. Träningsprogrammet kombinerades med utbildning för spelare, föräldrar och tränare för att öka skademedvetenheten om risken för knäskador. Studiens resultat visade att 4

9 man med hjälp av intervention genom det specifika träningsprogrammet kunde minska allvarliga knäskador med 77 % (21). Tränarutbildning SvFF har i flera decennier anordnat utbildningar för tränare och ledare verksamma inom fotboll. Utbildningen och dess innehåll har uppdaterats och förändras under tid. Från 1999 fram till 2016 har tre stycken större uppdateringar gjorts (37). Tränarutbildning C (C- diplom) är den senaste utbildningen och anses obligatorisk för alla ledare. Nytt för samtliga av de nyare utbildningarna är att innehåll och studieplan delvis är webbaserade och att deltagarna av kursen har mer praktik och kursuppgifter i sin egen träningsmiljö (37,38). C- diplom ska ge en grundläggande förståelse för fotbollen i Sverige och utbilda i vilka bra egenskaper som krävs för en bra fotbollstränare. Innehållet i utbildning fokuserar på ledarskap, kommunikation och vägledning med fokus på barn, detta för att skapa stimulerande och kravlösa träningar. Efter avslutad C- diplomsutbildning är det upp till förening och ledare att själva bestämma om de vill gå vidare med ytterligare utbildning. Näst på tur står B- diplom ungdom eller UEFA B. I dessa kurser går man vidare med spelförståelse. Även ett fokus ligger på spelarnas tekniska, fysiska och psykologiska förutsättningar och utveckling. Exakt innehåll i utbildningarna är ej offentlig varför det ej är möjligt för författarna att verifiera i vilken utsträckning NMT finns med (39). Problemformulering Forskning visar att det finns en stor risk för unga fotbollsspelande flickor att drabbas av ACLruptur (3,4,6 8,34). Personer med en sådan skada behöver ofta genomgå operation och månader av rehabilitering eller tvingas sluta med sin idrott på grund av komplikationer (2). Flera studier beskriver hur införande av NMT, 2-3 gånger/vecka, reducerar risken för ACLruptur (21,24 27,29,34). NMT syftar till att förbättra proprioceptionen och kontrollen i idrottsrelaterade situationer (31,33). Forskning har i huvudsak fokuserat på utvärdering av NMT och dess effekter. Hur pass väl Svenska ledare känner till NMT och i vilken utsträckning träningen utförs finns ej att hitta i tidigare studier. För ett optimalt arbete med preventiv träning krävs det att ledarna har vetskapen om hur och varför träningen skall utföras, därav vore det angeläget att få kännedom om ledares egen erfarenheter av NMT. 5

10 Syfte Syftet med studien var att undersöka vilken erfarenhet aktiva ledare har av preventiv NMT för ACL-ruptur hos flickfotbollsspelare mellan år. Frågeställningar Vilka erfarenheter och upplevelser av preventiv NMT för ACL-ruptur har aktiva ledare för flickfotbollsspelare mellan år? METOD Design Studien hade en kvalitativ deskriptiv design. Valet av design baserades på behovet av att få tillgång till ledarnas egna upplevelser och erfarenheter av preventiv NMT som syftar till att reducera antalet ACL-rupturer. Designen gav möjlighet att förstå tränarnas subjektiva perspektiv vilket ger en mer komplex bild kring ledarnas egna upplevelse om ämnet (40). Urval Studien genomfördes med hjälp av ett bekvämlighetsurval av aktiva ledare inom Upplands fotbollsförbund för flickor i serierna år. Inklusionskriterier: Ledare för flickfotbollsspelare spelandes i en serie om år inom Upplands fotbollförbund. Ledarna skall ha varit aktiva inom respektive förening med minst 6 månaders ledarerfarenhet. Ska förstå Svenska i tal och skrift. Bakgrundsinformation om ledarna som deltagit i studien presenteras nedan i Tabell 1. Deltagarna i studien bestod av 4 män och 1 kvinna. Åldern varierade mellan år. Samtliga hade grundläggande ledarutbildning, varav en av ledarna hade vidareutbildning på avancerad nivå. Datainsamlingsmetod Insamling av data gjordes med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Initial intervju utfördes som en pilotintervju men inkluderas även i studien då den bedömdes fungera väl. Utgångspunkten var en intervjuguide där frågorna inriktade sig på ledares upplevelser och erfarenheter inom ämnet, uppföljning av träningsupplägg, effekter av träningen, genomförande samt vad de upplevt för underlättande och hindrande faktorer för att implementera denna typ av skadeförebyggande träning (Bilaga 1). 6

11 Genomförande Initialt skickades informationsbrev om studien ut till 20 föreningar med en förfrågan om att få kontakta berörda ledare i respektive lag (Bilaga 2). Kontaktuppgifter till berörda ledare fanns bifogade på Upplands fotbollsförbunds hemsida. Efter att ett godkännande erhållits av föreningen att kontakta ledare sändes en förfrågan om deltagande samt information om studien ut. Detta i enlighet med ett speciellt utformat informationsbrev (Bilaga 3). De fem första som tackade ja av de som tillfrågats erbjöds en tid för intervju. Tid och plats för intervju bestämdes i samråd. Båda författarna närvarade vid intervjutillfällena. Författarna har växelvis utfört intervjuer och den andre agerade bisittare och förde anteckningar. I slutet av intervjun gavs bisittaren möjlighet att komplettera med frågor och förtydliganden av svar vilket gjordes vid två tillfällen. Intervjuerna varade mellan minuter. Upptag av ljud gjordes med hjälp av en digital diktafon. Databearbetning Vald analysmetod var en induktiv innehållsanalys (40). Denna form av innehållsanalys innebär att det inte finns några förutbestämda kategorier före data och analys startar. Valet av analysmetod gjordes för att fokusera på innehållet i ledarnas utsagor och utifrån dem utforma kategorier med hänsyn till ledarnas subjektiva upplevelse inom ämnet. Första steget i processen var transkribering av intervjuerna. Transkriberingen gjordes ordagrant där allt som sas och hördes (bilaga 5) skrevs ner med undantag för upprepning, omtag och stakning. Transkribering av arbetet utfördes växelvis av båda författarna. De transkriberade intervjuerna lästes sedan separat av författarna för att därefter avgöra om författarna uppfattade samma saker i intervjuerna. Respektive författare läste var för sig igenom samtliga intervjuer för att få en god helhetsbild av materialet. Analysgången fortskred genom att författarna separat arbetade fram oidentifierades meningar som ansågs vara bärande delar i texten, så kallade meningsenheter. Likheter och skillnader av respektive författares analys diskuterades och jämfördes. Författarna enades om gemensamma meningsenheter som bäst representerade innehållet i texten som ett led i att öka studiens trovärdighet (40). Analysen fortskred genom att urskilja subkategorier till varje meningsenhet som kort beskrev vad den handlade om, meningsenhetens kontext. Genom subkategorisering och kategorisering utfördes en stegvis abstraktion av intervjumaterialet. För att göra detta lades de kondenserade meningsenheterna in i en tabell för att få en tydlig översikt. Denna tabell analyserades kontinuerligt för att säkerställa en korrekt kategorisering. Ur subkategorierna 7

12 framkom kategorier som var och en innefattade flertalet liknande subkategorier. Då intervjuerna byggde på ledarnas subjektiva upplevelse sammanflätades många av meningsenheterna vilket gjorde det mer komplicerat att identifiera konkreta kategorier som skilde sig tillräckligt mycket från varandra för att inte kunna blandas ihop med en annan kategori. Därefter fastställdes kategorier som överensstämde med subkategorierna. Forskartriangulering utfördes kontinuerligt under hela databearbetningen med tre stycken utomstående personer för att uppnå konsensus i analysen och därmed öka trovärdigheten(40). Personerna har under analysprocessen analyserat och diskuterat uppkomna kategorier och subkategorier och föreslog eventuella ändringar eller förbättringar. Exempel på analysprocessen presenteras nedan i Tabell 1. Tabell 1. Exempel på analysprocess vid databearbetning Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Subkategori Kategori (/) är ju faktiskt att ledarna blir än bättre utbildade i det och får än mer förståelse. Det är inte på något sätt nytt men det e, för 20 år sedan gjorde man inte det här. Och det är många som spelade själva för 20 år sedan och aldrig varit med om det och därför liksom så finns det inte hos dem som ledare. // Och då blir det svårare att få in det i dagens träning när de själva inte har upplevt det (A) För 20 år sedan gjorde man inte preventiv träning. Många ledare var aktiva själva då och har ingen erfarenhet av den typen av träning. Det blir då svårt att få in det i dagens träningar eftersom att ledarna själva inte har upplevt det (A) Brist på kunskap Faktor för bortprioritering Etik För säkerställande av etiska aspekter sändes informationsbrev (Bilaga 2-3) ut till varje deltagare i undersökningen, som de innan påbörjad intervju fick läsa igenom. Samtyckesblankett (bilaga 4) gavs ut på plats, vilket lästes igenom och skrevs under av samtliga ledare som ett led i att de tagit del av informationen. Ledarna informerades också om att de när som helst utan anledning kunde avsluta sitt deltagande i studien. Vid slutförd intervju lades materialet över från digital diktafon till författarnas enskilda datorenhet som efter användning hålls låsta med personligt lösenord. Varje intervju kodades med en bokstav 8

13 efter transkribering för att säkerställa konfidentialitet. Tillsammans med bilagor kommer allt material att tas bort från författarnas datorer och arkiveras hos institutionen för neurovetenskap på Uppsala Universitet. RESULTAT 6 övergripande kategorier med tillhörande subkategorier identifierades. Dessa presenteras först i tabellform nedan, Tabell 2. Därefter presenteras respektive kategori och subkategori med meningsbärande enheter i löpande text. Då ledarna själva uttrycker preventiv NMT som skadeförebyggande träning används båda dessa begrepp. Ledares upplevelser och erfarenheter av preventiv neuromuskulär träning Tabell 2. Översikt över kategorier och subkategorier. KATEGORI Kunskapskällor SUBKATEGORI Innehåll i tränarutbildning Information från andra aktörer Sociala medier Lokal fotbollsförening Lokalt fotbollsförbund Sporadisk compliance av NMT Upplevda effekter Försvårande omständigheter Faktorer för bortprioritering Önskad förändring Ekonomiska begränsningar Otillgänglig information Brist på tid Brist på kunskap Oklara riktlinjer från lokalt fotbollsförbund och lokal fotbollsförening Generellt för hög fysisk belastning Upplevd negativ attityd hos spelare Förändrat utbildningsutbud Förändrad prioritering av träningsupplägg Kunskapskällor Denna kategori beskriver hur och var ledarna upplevde sig ha erhållit sin kunskap om skadeförebyggande träning och NMT. Olika kunskapskällor och källor beskrevs. Information kom inte enbart från förbund, förening eller utbildning utan även från sociala medier och andra aktörer. I dagsläget, med tillgång till internet och sociala medier, upplevdes att majoriteten av informationen kom därifrån. 9

14 Innehåll i tränarutbildning I analysen framkom att ledarna gått utbildning på förbundsnivå och de beskrev en utbildning med ett stort fokus på pedagogik och fotbollsövningar. De hade fått viss information om skadeförebyggande träning och problembilden med knäskador hos unga flickor. Någon uttryckte sig så här om utbildningen: Det är både fotbollsmässigt, pedagogiskt och träningslära. Framförallt fotbollsmässigt. Det är ett pass med en del träningslära, pedagogik och sådan saker. Dock inte så mycket skadeförebyggande (E). Utbildningen hade gett viss information om skadeförebyggande träning, men ingen ledare hade fått någon ytterligare kunskap och utbildning inom området. Information från andra aktörer Ledarna beskrev hur de förkovrat sig inom området för preventiv NMT på olika sätt. Någon ledare berättade: Via den där appen med hur många övningar som helst. Som alla kan titta på och se. Det är nästan lite för mycket. Vad ska man göra? Vad ska man välja? Sen ingick mitt gamla lag i en studie om just knäskador där vi gjorde knäövningar. Slutsatsen där var väl att det räckte med några få övningar men man ska göra dem regelbundet. (B) Informationen hade således erhållits dels genom en applikation och dels genom att ett tidigare lag haft förmånen att delta i en studie angående knäskador. Det berättades om hur erfarenheter och kunskap kommit från en annan organisation som arbetar för att utbilda spelare och ledare. Tillfällen där är även en utbildning i sig. För tanken är att engagemanget där skall sippra ner till föreningarna via ledarna. Där får man en hel del intryck och där pratas det mer om knä. Detta är ingen formell utbildning men det blir en utbildning för klubbarna från den just den här organisationen. (C). Denna externa organisation erbjöd spelarutbildningar som fungerar utbildande på flera olika nivåer. I dessa utbildningar innefattades även preventiv neuromuskulär träning till viss del. Sociala medier Med sociala medier menas vad som skrivs och sägs i tidningar eller internet om skadeförebyggande träning. Någon refererade även till det sociala mediet TV då denne pratar om vad som sägs under exempelvis livesända fotbollsmatcher, Tycker man om att läsa på så ser man trenderna mot den typen av uppvärmning. På Tv kan man se hur storlagen står med gummiband och sådana saker på uppvärmningen. (C) Vidare framkom att ledarna erhållit kunskap om neuromuskulär träning från sociala medier, ett exempel från en av ledarna var: Jag hörde om den här typen av träning då det står 10

15 väldigt mycket i tidningarna, det var mycket skriverier. Ungefär samtidigt hade jag kommit en bit in i utbildningen och hörde talas som det där med (D). Lokal fotbollsförening Kunskapen som kom från den lokala fotbollsföreningen var också kunskapen som hjälpte ledarna att komma igång med den preventiva träningen. En ledare berättade när det påbörjades Tror att det är i samband med att klubben går in. I årsåldern går nämligen klubben in och har utbildning i knäkontrollskonceptet. Vilket är jättebra! (D) Detta beskrev hur föreningen går in och utbildar i knäkontrollskonceptet från tidig ålder för att underlätta implementeringen bland ledarna. I analysen framkom även att ledarna haft ett nära samarbete med fystränare och hur de fått möjligheten att gå på föreläsningar: Vårt lag har ett samarbete med en fystränare som köra försäsong- eller vinterträning. Har även varit på några av hans föreläsningar och han har exempelvis hjälp oss att ta fram enklare knäövningar som utfall, balansövningar och sådana saker. (E). Ledarna upplevde att erfarenheter som dessa underlättade arbetet med skadeförebyggande träning då de får hjälp och assistans i korrekt utförande av övningarna. Lokalt fotbollförbund Ledarna beskrev hur de via förbundet hört talas om Knäglädje och andra aktörer verkande för skadeförebyggande träning, Vet inte exakt från vilket håll det kom, men jag tror det är från Svff och sen via UFF. Det här med knäglädje till exempel. (B). Projektet Knäglädje var aktivt för några år sedan och upplevelser och minnen från detta lever kvar hos ledarna. En annan ledare utvecklar: Det började väl med Askan Kiani som drog igång det för några år sedan. Har varit på några av hans föreläsningar och han har hjälpt oss liksom då. (E). Möjligheten att gå på föreläsningar hade underlättat implementeringen av preventiv NMT enligt ledarna. Sporadisk compliance av NMT Den tredje kategorin beskriver en sporadiskt compliance det vill säga i vilken utsträckning respektive lag utförde preventiv neuromuskulär träning. Trots att träningen inte skedde kontinuerligt så förekom skadeförebyggande träning under vissa perioder, Det är framförallt på för- och offseason som vi har kört skadeförebyggande styrketräning. Men det ska sägas att vi inte kört det under säsong. (C). Under för och off- 11

16 säsongen har lagen inte lika mycket matcher utan fokuserade på träning. Den skadeförebyggande träningen var här en del av träningen då fokus låg på fysträning. Ledarna avgör om träningen blev av eller inte. Ledarna var de som la upp träningarna, det är de som förmedlar övningarna och står för upplägget, ett exempel är: Förut var vi jätteduktiga på att köra knäövningar varje gång, efter själva uppvärmningen då. Det har vi slarvat med katastrofalt just i år. Vi kom igång ett tag, men sen tappas det bort. Och ja, det är väl framförallt från ledarhåll. (D). Upplevelsen var att skadeförebyggande träning utfördes kontinuerligt under perioder och inte alls under andra perioder. Anledningen var att ledarna själva inte prioriterade detta under träning och att det glömdes bort. Upplevda effekter Kategori fyra beskriver de effekter ledare upplevde att preventiv neuromuskulär träning haft på flickorna i laget. Effekter som inte enbart syftar till skadorna i sig utan även effekterna det haft på spelarnas inställning till träningarna. Det framkom att NMT inte enbart påverkade förekomsten av skador utan ledarna upplevde även fysiologisk påverkan på ytterligare nivåer. En ledare sa: Det som fungerar bra är att spelarna tycker det ä roligt. Ledarna tycker att det är roligt när dem väl kör det! En del i de äldre lagen så ser man effekt av, kanske inte mindre skador, men att spelare utvecklar och förbättrar sin rörlighet, sin balans, sin styrka och sin koordination. Att som tränare få se själv och erfara denna utveckling och förbättring det är då man/de börjar tro på det. (A). Flickorna förbättrades alltså i helhet som fotbollsspelare. Att inte bara se träningen som prevention utan även se de medföljande effekterna som påpekats - förbättrad rörlighet, balans, styrka och koordination samt att spelarna själva tyckte att det var roligt - var även enligt ledarna en stark motivator till att fortsätta med preventiv träning. Effekterna upplevdes framför allt vad gäller skadeprevalensen. Någon upplevde till exempel att de inte haft några allvarligare skador sedan de startade med den preventiva träningen, Har inte haft några knäskador, ta i trä! Det måste betyda att det har fungerat hyfsat i alla fall. Sen vet man aldrig, det kan ju ske när som helst. (D) De tryckte på att man aldrig vet när en skada kan uppstå och menar därför att det är viktigt att preventiv NMT upprätthålls och fortskrider för att minimera riskerna för framtida skada. Försvårande omständigheter Denna kategori beskriver olika försvårande omständigheter till att skapa en idealisk skadeförebyggande träning. Ledare beskrev dessa omständigheter komma dels från den lokala 12

17 föreningen och fotbollen i sig, men även från fotbollsspelarna själva. Ledarna upplevde att omständigheter som försvårar implementering av preventiv NMT är ekonomiska begränsningar och otillräcklig information gällande både var och hur man hittar information om NMT. Ekonomiska begränsningar Ekonomin spelade en viktig roll hos de föreningar där medverkande ledare var aktiva. Ledare upplevde att de kostnader som finns utgjorde en begränsning, till exempel för utbildning, Föreningarna har inte råd att hålla alla uppdaterade med utbildningar (C). Många gånger erbjöds en initial utbildning men att ledare sällan skickades på vidareutbildning i senare steg. Man beskrev att i någon förening så har man ekonomisk möjlighet att skicka iväg åtminstone en ledare på utbildning, men att övriga ledare i laget får avstå. Det framkom att det i föreningar med mindre kapital inte finns samma krav, att det inte är jämförbart med hur en betalande förening kan arbeta Exempelvis säger en ledare Det är det som är grejen i sådana här föreningar. Folk har inte samma tryck, samma krav på sig. Det går inte att kräva samma sak av dem som hos en betalande förening. (A) Vidare upplevdes att det många gånger var föräldrar som engagerar sig och jobbar idéellt. De får inte betalt för arbetet de gör i föreningen och föreningen kan inte heller satsa ekonomiskt på att skicka dessa ledare på vidareutbildningar. Otillgänglig information Vidare upplevde ledare att tillgången och flödet av information om skadeförebyggande träning samt ansvaret för detta hamnade lite på ledaren själv. Att ta fram nödvändig information upplevdes inte alltid så lätt. De upplevde att informationen delvis finns men att det inte är lättillgängligt samt att det inte framgår hur man går tillväga för att använda sig av den, ett exempel är Det kanske finns information på deras hemsidor? Det är dock ingenting som når oss. Du kan ju söka information själv via flertalet olika källor med är ingenting som är ett måste eller som ingår i någon utbildning. (B) Nu måste man egentligen själv hitta informationen. Internationellt förbund har ju utbildningsmoment och utbildningsplaner med övningar och olika moment. Dock är dessa låsta och man måste ha gått utbildningen för att komma åt alla delar. (C) Ledarna beskrev att information som fanns på hemsidan inte är tillgänglig för de som inte går eller gått ledarutbildningen. I föreningar som inte hade ekonomiska resurser att skicka ledare på dessa 13

18 utbildningar saknas därmed möjlighet att ta del av materialet vad gäller skadeförebyggande träning. Faktorer för bortprioritering Olika faktorer påverkade valet att bortprioritera preventiv NMT bland ledarna. Det handlade inte bara om den faktiska bristen på kunskap inom området utan även på brist på tid, spelarnas egen attityd till träningen och den generellt höga fysiska belastningen på flickorna som orsakar att flera står över träningar. Ledarna upplevde också att det var oklara riktlinjer från förbund och förening gällande hur träningen bör utföras. Brist på tid I analysen framkom brist på tid som en väsentlig faktor för bortprioritering. Det upplevdes svårt att hinna med alla moment som man ville ha med under en fotbollsträning. Ett exempel på utsago är Det är stressade tränare som vill komma igång med just det man vill koncentrera träningen på, rent fotbollsmässigt (D). Ledarna beskrev att det var svårt att hinna med skadeförebyggande träning eftersom tiden inte alltid räcker till då störst fokus ligger på det rent fotbollsmässiga. Vidare beskrev ledarna att det finns viss medvetenhet om fördelarna med skadeförebyggande träning, bara det att tiden inte finns där. Brist på kunskap Det fanns ett visst medvetande om skadeförebyggande träning och dess fördelar, samtidigt som ledarna gav uttryck för att den kunskapen de besitter inte upplevs som tillräcklig. Ett exempel är en av ledarna som beskrev att kunskaper inom ämnet finns men att de fortfarande inte är säker på hur övningar ska göras och vad som kan vara farligt för spelarna. Att verkligen förstå vad man ska titta på. Vi har fått viss teoretisk information om utförandet av övningar. Men vad är det egentligen man ska titta på? Vad är det egentligen som är farligt? Vad är det som inte är farligt? (D). Kunskapsbristen, uppgavs vara ett problem med flera dimensioner. Brist på kunskap kan enligt ledare bli negativt, det påverkar inte bara att man inte vet hur saker ska utföras, det kan även innebära att man undviker att utföra preventiv NMT. Ett exempel var rädslan för att det inte skulle bli bra och därför vågade man inte göra något, För man vill inte göra fel och då gör man ingenting kanske. (B). Oklara riktlinjer från lokalt fotbollsförbund och lokal fotbollsförening I analysen framkom att osäkerheten byggde på brist på tydliga riktlinjer angående preventiv NMT från fotbollsförbundet, till exempel uttryckte en ledare att Det finns nu en nationell 14

19 spelarutbildningsplan där de presenterar och rekommenderar hur dem anser att träning bör gå till och vilka delar som bör ingå i en träning. Det finns skadeförebyggande träning där, men den kan ju bli betydligt mer omfattande. (A) Hur arbetet ser ut med skadeförebyggande träning och hur rekommendationer och krav såg ut i respektive förening skiljde sig åt. Det ansågs vara en viktig faktor som avgör hur arbetet med skadeförebyggande träning ser ut i respektive förening. Det uppvisar olikheter i krav på utbildning och olikheter i hur föreningen själv arbetar med skadeförebyggande träning. Tydliga riktlinjer från förbundet som kan brytas ner på föreningsnivå hade underlättat implementeringen av skadeförebyggande träning i praktiken enligt ledarna. Det finns inga riktlinjer i klubben. Dem har däremot erbjudit knäkontrollskonceptet, vilket är jättebra. Det vet jag inte om det är så många klubbar som gör? (D) Generellt för hög fysisk belastning Ledarna lyfte fram en problematik med nuvarande seriesystem där uppbyggnaden innebär att det kan skilja flertalet år mellan flickor spelandes i samma serie. Det här med åldersspannen ser jag som ett litet problem. Serien som den ser ut just nu innebär ett åldersintervall på år, varje lag tillåts även att ha med flickor som är överåriga med två åt. Detta betyder att en 14 åringar kan möta en 18 åringar i samma serie. Detta ser jag som ett potentiellt problem då det är en jätterisk för skador. (C). Detta pekas ut som en försvårande omständighet, en ökad risk för skada och en faktor som ej kan påverkas genom skadeförebyggande träning. En annan omständighet som försvårade arbetet med preventiv NMT var det faktum att flickorna många gånger utsätts för en så pass stor fysisk belastning att det blir negativt för knäleden och dess strukturer ledband och brosk. Detta kunde utgöra en orsak till skador Efter sommaren såg vi en markant ökning av bristningar. Detta på grund av ett för tufft matchschema då vi under en period spelade dubbla serier, dubbla matcher. Det höll i tre veckor, sen hade vi inte spelare till en match ens. (E) Utöver det som ledarna själva kunde påverka såsom matchupplägg och träningar, framkom även annan problematik; den totala fysiska belastningen flickorna utsätts för genom egenträning och andra idrotter. Många av tjejerna har även andra sporter. Innebandy, handboll etc. (E). Upplevd negativ attityd hos spelare Ledarna pekade på att attityden hos de egna spelarna var en avgörande faktor för möjligheten att utföra viss typ av träning. Har spelarna en negativ inställning så blir det väldigt svårt att 15

20 införa träningen. Den negativa inställningen relaterades till att träningarna blir tråkiga om de är för jobbiga och kräver för stor fysisk ansträngning. Det är sällan vi har en renodlad fysträning, då klagar dem och tycker att det är tråkigt (B). Fysträningen fokuserades inte och undveks på grund av att de ansågs tråkigt bland flickorna. Det framkom dock en önskan om att träna brett och mycket, men att det också fanns en svårighet att fullfölja det eftersom det inte finns en mentalitet som gör att man som spelare kör fullt ut, exempelvis Flera av oss ledare vill ju gå in och ge tjejerna en genuin utbildning. Då vill vi att dem ska träna så mycket som möjligt som är nyttigt för dem. Att träna brett och mycket. Men det ser inte ut så i verkligheten för alla ställer inte upp, alla tränar inte 100 %. Alla har inte förutsättningarna för att träna så, men det ideala skulle vara att få med en grupp på allting som man vill att de ska göra (C). Ledarna beskrev även andra förhållanden och berättar snarare om att det är viktigt med en balans där det finns en bra fystränare. Upplevelsen var att det i och med en kunnig fystränare i laget hade lyckats få flickorna att uppskatta fysdelen, med inslag av preventiv NMT, och att de då tyckte det var roligt. Önskad förändring Denna kategori beskriver ledarnas uppfattning om vad som bör förändras för att förbättra skadeförebyggande träning och NMT samt dess implementering. Deras upplevelser och erfarenheter i såväl utbildning som träningsupplägg speglar vad de saknade och vad de tyckte bör förbättras. Förändrat utbildningsutbud För att kunna utföra kontinuerlig, preventiv NMT träning upplevde ledarna vikten av att få rätt utbildning inom området. I dagsläget var skadeförebyggande träning inte en grundpelare i utbildningsupplägget. Någon uttryckte att: Man skulle kunna ha ett konstant knäprojekt eftersom vi ser att det får effekt. (E). Ledarna framhöll att ett konstant knäprojekt skulle innebära kontinuerlig information angående hur och varför träningen bör utföras samt vilka effekter som medföljer. För ledarna innebar rätt utbildning att utbildningen inom området skall underlätta för dem själva och för att kunna instruera spelarna i varför det är viktigt med preventiv neuromuskulär träning. Ett exempel på en idealistisk träning uttrycktes som: Idealet är att de utbildar spelarna ordentligt, att dem får komma bort från fotbollsplanen. Sitter ner, pratar om detta, kanske ta med ett skelett och visa vad som kan hända. Visa filmer där dem kan se skillnader på ett bra hopp gentemot dåligt hopp. Finns säker mer i ett ideal såsom 16

21 välutbildade ledare inom området. (A). Ledarna beskrev att det inte bara var viktigt med utbildning för ledare utan även att ledarna själva kunde utbilda sina spelare i varför det är viktigt med preventiv neuromuskulär träning. Förändrad prioritering av träningsupplägg Det framkom i analysen att en viktig aspekt för kontinuerlig NMT är att den blir en obligatorisk del av själva fotbollsträningen. För att det skall bli en del av fotbollsträningen bör ledare lägga om prioriteringen av träningsupplägget. Någon uttryckte till exempel: Mer obligatorisk minuters avsättning för just det varje träning. Skulle vilja ha det mer tydligt och frekvent varje träningsdag. Även inför match, i den uppvärmningen så bör man ha en minuters uppvärmning med rörlighet och skadeförebyggande träning (A). Någon annan föreslår exempelvis att Det man kanske skulle vilja är att ha det ännu mera schemalagt. Sen tror jag inte att det behöver vara så avancerat och så svåra övningar (B). Vad som också underlättat en förändrad prioritering upplevde ledarna hade varit en mera schemalagd skadeförebyggande träning. I så fall skulle träningen kunna bli av varje gång den stod på schemat. Vad som också hade underlättat är ett upplägg med enklare övningar som inte behöver komplicera träningsupplägget i sig. DISKUSSION Resultatsammanfattning Ledarna av flickfotboll hade en medvetenhet om att involvera skadeförebyggande åtgärder i sitt träningsupplägg. NMT involverades dock ej som en obligatorisk del av varje träning, implementeringen skedde endast i liten utsträckning. Det upplevdes föreligga försvårande omständigheter och faktorer som bidrog till en bortprioritering av denna typ av träning. Ledarna uttryckte att de kunskaper de har om, dels generell fysträning och NMT, är bristfälliga. En brist på centrala riktlinjer beskrevs för hur information om NMT når ut till berörda nyckelpersoner. Ledarna framförde även önskemål om förändringar som involverade tränarutbildningen. De önskade mer djupgående kunskap om generella riktlinjer för upplägg av träning som ej innefattar fotbollsövningar, samt mer information om skadeförebyggande träning och NMT. Kunskapskällor Var ledarna erhållit information och fått sin kunskap om NMT varierar. Tränarutbildningens innehåll gällande området för skadeförebyggande träning upplevdes ha varit liten. Ett observandum i detta sammanhang är det faktum att ledarutbildningen de senaste åren har 17

22 utvecklats och att innehållet i dagens utbildningar inte alls behöver se ut på samma sätt som det gjorde när ledarna i denna studie utbildades (38,39). Den lokala fotbollsföreningen och deras arbete var en faktor som visade sig vara en viktig kunskapskälla inom några av de föreningar som berörs i denna studie. En förening som arbetar aktivt med att sprida kunskap säkrar att kunskapen hamnar hos alla de lagen och de ledare som finns i just deras förening. Flera av lagen i föreliggande studie har fått sporadiskt stöd av sin förening eller externa fystränare för implementering och upplägg av generell fysträning med inslag av NMT eller enkom NMT. Det krävs fler träningar innehållandes NMT än vad ledarna vittnat om, för att den neuromuskulära träningen ska ha effekt (30). Information om att träningen skall utföras kontinuerligt blir då viktigt, men huruvida ledarna fått den informationen är oklart. Eventuell avsaknad av kontinuitet i träningen kan också förklara att effekten av träningen nationellt ännu inte visat tydlig minskning av antal ACLrupturer (30). En annan informationskälla som lyftes fram var de lokala fotbollsförbundet och då framförallt i samband med intervention Knäglädje som var aktivt under 2006 (21). En indikation på att interventionen uppnådde ökad medvetenhet och kunskap är det faktum att ordet knäglädje fortfarande nämns och att vissa ledare visade på god förståelse kring just problematiken och hur ett upplägg av preventiv träning bör se ut och utföras. Mobilapplikationen knäkontroll (36) nämndes i intervjuerna i samband med att ledare berättade om hur de hört talas om appen via tv/reklam. Det förefaller vara ett bra initiativ som på ett enkelt sätt föreslår övningar för ledarna att ha som innehåll i deras träning. Det skulle vara av stor vikt att ledarna som använder sig av appen erhåller tillräckligt med kunskap inom ämnet på ett mer robust sätt än bara att vara självlärd genom appen. Den kan anses vara ett bra komplement till ett utbildningsprogram men ersätter inte en utbildning. Sporadisk compliance av NMT Hägglund et al. (30) presenterade ett resultat där den grupp som utfört NMT med hög compliance signifikant reducerat antalet rapporterade ACL-skador och andra akuta knäskador, detta jämfört med spelare som utfört NMT med låg compliance. Med hög compliance innebär NMT 2 gånger per vecka, regelbundet, säsongen ut. Vidare beskrivs hur de som utförde preventiv träning med låg compliance hade samma andel ACL-skada som kontrollgruppen, med andra ord förelåg ingen signifikant minskad risk för skador alls. Föreliggande studies resultat visar tydligt att den NMT träning som görs inte är en återkommande del utav varje träning året runt, det är snarare en del av ett mer generellt fokus på skadeförebyggande 18

23 träning. Trots stöd i forskning (21,24 26,29) är det klart att NMT inte är en återkommande, regelbunden del utav varje träning, året runt. Författarna anser att den ideala strategin för en fungerande NMT är att införa den som en naturlig del av träningen samt finna en strategi för vidmakthållande. Emery et al. (41) menar att det optimala för hög compliance av preventiv träning kräver mer principbaserade strategier från instanser på högre nivå, såsom principer från regering, instanser verkande för hälsa samt förbund (41). Detta skulle kunna leda till ett mer konsekvent arbete gällande reducering av ACL-skador och även vara ett sätt att främja en syn på träning där innehållet stödjer att unga flickor ska kunna idrotta under lång tid. Upplevda effekter Den träning man faktiskt har utfört med syfte att reducera skador har enligt ledarna många gånger gett synliga resultat. De verkar dock ha svårt att yttra och värdera hur stor effekt den haft på reduceringen av ACL-rupturer. Synliga resultat upplevdes på förbättrad koordination, rörlighet, styrka och balans. Det är dock inte oväntat att ledarna i studien haft svårt att påvisa nyttan av NMT som prevention för ACL-ruptur då de, som nämnts ovan, ofta saknat tillräcklig compliance i implementering och förväntad minskning inte var mätbar eller signifikant. Detta speglar väl vad som sägs i studien av Myer, Ford, Brent och Hewett (31) där författarna vittnar om förbättringar gällande kontroll och biomekanik samtidigt som de argumenterar för vikten av att utföra träningen med hög compliance om man skall kunna se förbättringar hos spelarna (31). Försvårande omständigheter Ledarna beskrev att det fanns omständigheter som försvårat implementeringen och fullföljning av NMT. Begränsningar vad gäller tillgång till utbildning och information var omständigheter som angavs som försvårande. Ledare berättade om hur det finns att tillgå information om NMT men att man måste vara väldigt aktiv själv för att hitta den. Ansvaret åligger således ledaren själv att förvärva nödvändig kunskap. SvFF hänvisar till en evidensbaserad studie (36) som belyser prevention av ACL-ruptur och vilken effekt som fanns av NMT via appen Knäkontroll. Redovisningen av studien kan upplevas mycket akademisk vilket kan göra den svårläst för en icke medicinskt utbildad och därmed möjligen svår att tillägna sig som ledare och tränare. Orr et al. (42) beskrev sin studie om hur ledare i otillräcklig utsträckning når information om NMT. Ledarna har en primär roll för vid införandet av prevention och är i stort behov av kunskap. Studien belyser hur information finns men att ledare inte aktivt tillgodogör sig denna 19