1

RIKSSTÄMMA Eller - Påverkan på påverkansfaktorer som påverkar personens möjlighet att nå sina mål En del av de Psykosociala riktlinjerna från Socialstyrelsen Stenmark & Ericson Stenmark & Ericson Richard.stenmark@psykologpartners.se 1

Vad innebär schizofreni enligt DSM IV Symtom Social eller yrkesmässig Vanföreställningar dysfunktion Hallucinationer Varaktighet 6 månader Desorganiserat tal Uteslutning av: eller katatont Schizoaffektiv eller beteende förstämningssyndrom Negativa symtom Substansinta eller somatisk ohälsa Samtidig genomgripande störning i utvecklingen Vad innebär schizofreni enligt DSM IV Förändrar personens perception, tankar, affekt och beteende i en unik kombination av symtom och hur man upplever sin situation Föränderliga diagnoser Varför vi inte lägger så stort fokus på diagnos Föreslagna förändringar i DSM V Kommande förändringar av tillstånd som kommer att ingå i DSM V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders R Stenmark 2010 R Stenmark 2010 Richard.stenmark@psykologpartners.se 2

Schizophrenia and Other Psycho>c Disorders Proposed for Possible Removal from DSM No DSM- 5 Criteria Proposed 295.30 Schizophrenia Paranoid 295.10 Schizophrenia Disorganized 295.20 Schizophrenia Catatonic 295.90 Schizophrenia Undifferentiated 295.60 Schizophrenia Residual Typ 297.30 Shared Psychotic Disorder Disillusionment of medical team Financial problems Loss of job Loss of social network Disrup>on of family life S>gma Emergency hospitaliza>on R Stenmark 2010 Relapse Deteriora>on An>social behavior Affec>ve symptoms Disrup>ve behavior Hospitaliza>on Suicide Chronicity Relapse Aggressiveness Psykologiska och psykosociala interven>oner Psykoanalys 1950- talet Sociala färdigheter 1970- talet Familjeinterventioner, psykoedukation1980- talet Sent 80- tal CBT mot psykotiska symtom Kognitiv rehabilitering sent 1980-1990 Följsamhet mitten 1990 Remission och återhämtning 2000 R Stenmark 2010 Richard.stenmark@psykologpartners.se 3

Stress- sårbarhetsmodellen (K.H Nuechterlein) Stress - Sårbarhets modellen R E M I S S I O N R E M I S S I O N K O N T R A T I L L F R I S K N A N D E I S C H I Z O F R E N I Faktorer kopplade till tillfrisknande vid schizofreni Personliga sårbarhetsfaktorer Dopaminerg dysfunktion Reducerad tillgång till Autonomisk Schizotypa processfärdigheter hyperreaktivitet personlighetsdrag Personliga skyddsfaktorer Coping och Antipsykotisk Mellanliggande tillstånd Utfall Self-Efficacy medicinering Överstimulering av Social funktion informationsprocessandet Schizofrena Ihållande psykotiska Interaktion Prodromala hyperreaktivitet symtom symtom Stört processande av sociala stimuli Yrkesmässig Omgivningsrelaterade skyddsfaktorer funktion Effektiv problemlösning Stödjande psykosociala i familjen interventioner Stress Symtom Följsamhet till behandling Stödjande Omfattande & kontinuerliga koordinerade konsu- samarbetsinriktad terapeutisk mentorienterade relation tjänster Kort varaktighet på obehandlad psykos Symtom: Arbete eller Remission skola TILL- FRISK- NANDE Kamratrelationer Självständigt liv Inget substansmissbruk Få God negativa premorbid symtom anpassning Stressande och påverkande omgivningsfaktorer Kritiska eller emotionellt Överstimulerande Stressande överinvolverade attityder social miljö livshändelser mot patienten Remissionsperiod Prodromalperiod Sjukdomsepisod Symptomfri Sårbarhet Bra initialt behandlingssvar på antipsykotika Stöd från familj God Neurokognition Liberman RL et al 2002 R Stenmark 2010 R Stenmark 2010 UPPFÖLJNING OCH KVALITETSSÄKRING : 21 Richard.stenmark@psykologpartners.se 4

För vem behandlar vi? Är våra mål de samma? Skola/ Arbete Rela>oner Fri>d Anhöriga Emma Fysisk hälsa Oberoende Behandlare Lans>ng Kommun Nätverk Förekomst av kognitiva nedsättningar: Kognitiva nedsättningar är rutinmässigt förekommande vid schizofreni och påverkar klart det funktionella utfallet i arbete, socialfunktion, självständighet, förmågan att hantera sjukdomen och förmågan tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatser Påverkade funktioner: Uppmärksamhet, processhastighet, arbetsminne, verbal inlärningsförmåga och minne, visuell inlärningsförmåga och minne, resoneringsförmåga och problemlösning, verbal förståelse samt social kognition. Definition kognitiv funktion för detta område: Kognitiv funktion de kognitiva och metakognitiva process som gör att vi kan uppmärksamma och uppleva vår omgivning och i interaktion med denna skapa olika handlingar och aktiviteter. En samverkan som kräver förmåga att uppmärksamma, planera, lösa problem, minnas och kommunicera. Detta utgör basen för vår förmåga att kunna förstå och interagera i vår sociala värld. Richard.stenmark@psykologpartners.se 5

Definition kognitiv funktion för detta område: Metakognition är vår förmåga att reflektera kring våra tankar, har en övergripande effekt för våra val och effektivt användande av dessa informationsprocesser så väl som kontroll av de beteenden som har en direkt effekt på omgivningen och som stöd för påverkad informationsprocessning. Kognitiv rehabilitering definition: Kognitiv rehabilitering är evidensbaserade ickefarmakologisk behandling för kognitiva nedsättningar hos gruppen med psykossjukdomar/schizofreni. Kan definieras som ett program/behandlingssekvens av olika kognitiva övningar eller kompensatoriska interventioner som utformats för att öka den kognitiva funktionen. Definitionen för att en insats ska kategoriseras som kognitiv rehabilitering: Det är en procedur som specifikt fokuserar på och syftar till att förändra kognitiva processer så som exempelvis arbetsminne, uppmärksamhet och exekutiv funktion samt flexibilitet. Att proceduren syftar till att förbättra funktionsgraden i de specificerade kognitiva funktionerna eller andra funktioner så som social och yrkesmässiga färdigheter. Evidens för området inte de enskilda metoderna Richard.stenmark@psykologpartners.se 6

Kognitiv rehabilitering definition: Kognitiv rehabilitering - Involverar och engagerar patienten i lärande aktiviteter som ökar de neurokognitiva färdigheter som är relevanta i förhållande till de valda målen. En inlärning/ läroaktivitet där personen lär sig att uppmärksamma, problemlösa, processa information snabbt och minnas bättre. + Kognitiv rehabilitering - utfall n Vissa saker som vi vet effekt minst 6 upp till 18 månader efter avslutad behandling. Framförallt exekutiv funktion, arbets- och verbalt minne. n Intensitet snarare än X-antal sessioner i behandlingen avgörande n Förbättringar överförs till förbättringar i sociala beteenden och symtoms, problemlösning i vardagen och arbetsmässigt utfall + Kognitiv rehabilitering - metodik n Stöd för att integrerad kognitiv rehabilitering med andra psykiatriska rehabiliteringsmetoder ex Supported employment, social färdighetsträning kan vara mer effektiva än enskilda insatser i en mer övergripande psykiatrisk rehabilitering. Richard.stenmark@psykologpartners.se 7

+ Kognitiv rehabilitering - metodik n Program som fokuserar på strategiinlärning i förhållande till en viss kognitiv färdighet visar en något bättre effekt än program som fokuserar på repetition eller serier av domänspecifika övningar. + Aspekter som påverkar utfall och effektivitet Principer för påverkan & förändring Vad kan vi göra åt de kogni>va problemen? n Förbättringar i kognitiv funktion kan generaliseras till både i prestation avseende neuropsykologiska test och dagliga aktiviteter som kräver dessa kognitiva färdigheter. Relevans och generalisering Motivation n Terapeutkvalifikationer, patientens tidigare yrkesvana/ bakgrund, behandlingsintensitet och motivation är andra modererande faktorer som kan förbättra utfallet. Kognitiv funktion Richard.stenmark@psykologpartners.se 8

Direkt behandling av de kognitiva problemen Kompensatoriska strategier för att komma runt de individspecifika problemområdena Förändra omgivningen så att individens kognitiva svårigheter inte får så stort genomslag Kartläggning av mål, målsättning och motivation. Motivation bör kartläggas hos patienten, andra vårdaktörer, anhöriga och nätverk Möjligheter att medverka tid och samordning av olika insatser, ekonomi, förmåga att komma iväg, transport Skattning av problembeteenden och hindrande omgivningsfaktorer Integration med övriga insatser, kunskap om emotionella reaktioner och ADEKVATA förändringar i behandlingen avseende medicin, psykoterapeutisk/psykosociala insatser samt rehabiliterande insatser. Vilken vinst och ev förlust innebär en fungerande behandling ALLT SKA STÄLLAS I RELATION TILL PERSONENS MÅL Richard.stenmark@psykologpartners.se 9

IPT-k Gruppbehandling Brenner och kollegor IPT-k Integrerad Psykologisk Terapi kognitiv träning (IPT-k) Neurokognitiv Rehabilitering (NKR). Grundläggande störningar i olika kog. funktioner har en negativ effekt på de mer komplexa kognitiva funktionerna Påverkar personens sociala funktion och förmåga att förvärva nya strategier Ökad social stress och en försämrad förmåga att hantera dessa Ökad stress som i sin tur påverkar sedan de kognitiva förmågorna. Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 29 Richard.stenmark@psykologpartners.se 10

Behandlingsintervention IPT-k programmet I IPT-k - programmet uppmärksammas olika kognitiva brister. Insatserna riktas mot dålig social förmåga och beteendeuppsättning och till den ofta allmänt försämrade kognitiva funktionen Programmet täcker flera olika funktionsområden. Fokus både på kognitiv funktion och social kompetens Arbetar utifrån en hierarkisk modell som börjar med de kognitiva förmågorna innan man arbetar vidare med mer komplexa sociala funktioner. IPT är en gruppbehandling som i sin design och format är lik de traditionella sociala färdighetsprogrammen. 32 IPT-k IPT-k Kravnivå utifrån inlärningsförmåga & rehabiliteringsstatus IPT- k Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 31 Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 27 Richard.stenmark@psykologpartners.se 11

IPT- k Verbalt innehåll: Innehållsgruppering IPT- k Verbalt innehåll: Innehållsgrupperin g IPT- k Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 34 Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 35 Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 36 Richard.stenmark@psykologpartners.se 12

Verbalt innehåll: Synonyma ord IPT- k Verbalt innehåll: Ett ord i olika sammanhang IPT- k IPT- k Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 37 Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 38 Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB 42 Richard.stenmark@psykologpartners.se 13

NEUROKOGNITIV REHABILITERING NKR Interventionen riktas mot de kognitiva funktioner som är kända för att vara försämrade hos personer med schizofreni. NKR använder metoder som i laboratorieundersökningar visat sig fungera för att förbättra gruppens inlärning och kognitiva funktion Terapin kan i hög grad skräddarsys för individen och är därför mycket lämplig för en heterogen schizofren population NKR Tre moduler 40 sessioner Kognitiv flexibilitet Minnesförmåga Planeringsförmåga Alla träningsuppgifter riktas mot grundfärdigheter uppmärksamhet, exekutiv funktion eller minne Fokus på organiserar och välkontrollerat utförande MÅL MED NKR Att använda uppgifterna för att öva avsedda färdigheter Att lära ut strategier vilka individen sedan kan använda för att underlätta färdigheterna Att tänka kring sitt tänkande metakogntion Hemuppgifter för generalisering Richard.stenmark@psykologpartners.se 14

FÄRDIGHETSFUNKTIONER TERAPIPROCESSEN Errorless learning/felfri inlärning Scaffolding Verbalisera handlingskriteriet Terapeuten uppmuntrar personen att använda en mängd olika strategier Patienten använder dem först öppet/högt och sedan tyst/i tanken Flexibilitet Minnes Planering Tre moduler Vad vi tränar Instruktion Strategier 1. Visuell avsökning 2. Självmonitorering 3. Självreglering av beteendet Instruktioner till uppgiften Placera ett papper framför deltagaren, med mitten av pappret i linje med deltagarens näsa Be deltagaren dra ett streck på mitten av varje linje. Instruera honom/henne, att börja överst på sidan (för horisontella rader) eller till vänster på sidan (för vertikala rader). Vidare att inte hoppa över några rader och att använda så mycket tid som behövs Linjeuppdelning av både horisontella och vertikala rader skall övas. Ordningen i vilka övningarna presenteras varieras mellan sessionerna och lättare uppgifter föregår svårare Deltagarens uppmärksamhet bör riktas mot rader, som har utelämnats eller delats upp felaktigt Jag vill att du noggrant tittar på dessa linjer och arbetar uppifrån och ner (eller från vänster till höger) och sätter ett streck på mitten av varje linje. Arbeta långsamt och noggrant! Utelämna inte någon av linjerna! Tänkbara strategier Visuellt neglekt 1. Använd ett finger (deltagaren eller ditt) som visuell stödpunkt i slutet av varje linje, på den sida som negligeras 2. För fingret längs hela linjen innan du markerar mittpunkten 3. Mät ut varje sida av mittpunkten med en linjal 4. Vänd sidan upp och ned för att demonstrera felmarkering 5. Be deltagaren placera en penna på mittpunkten, därefter flyttar du pennan till en mer korrekt position. OBS. Var uppmärksam på att deltagaren kan kompensera för sina svårigheter! Detta genom att alltid markera något för mycket åt höger, vänster, uppåt eller neråt än vad han/hon tror är rätt, snarare än att lära sig att uppmärksamma linjens totala längd Hastighet för hög eller för låg 1. Du pekar på varje linje med den hastighet de bör markeras 2. Använd ovanstående strategier för att minska deltagarens arbetstakt 3. Be deltagaren kontrollera sitt arbete för att få honom/henne uppmärksam på felen och behovet av att minska Ericson hastigheten & Stenmark 2010 Richard.stenmark@psykologpartners.se 15

Linjeuppdelning Figur - Bakgrund Om denna figur vänts nedåt, hur skulle den då se ut? Visuell förändring Richard.stenmark@psykologpartners.se 16

Studiedesign 66 68 65 88 61 73 R Seroquel + NKR Konventionell behandling Konventionell behandling + NKR Besök 1 2 3 4 Veckor 0 10 25 50 Richard.stenmark@psykologpartners.se 17

Det måste hänga ihop!!!!!!! Tack för er uppmärksamhet!!! Richard Stenmark richard.stenmark@psykiatripartners.se NKR.nu Bo G Ericson ericpkab@algonet.se www.ipt- k.se Richard.stenmark@psykologpartners.se 18