UTREDNING 1 (6) Vår handläggare Katarina Hagdahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterat missförhållande enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund Efter beslut av avdelningschef inleds utredning den 28 november 2013 enligt kap 14 6 SoL efter inkommen avvikelse. Avvikelserapporten gällande brist i omvårdnad/ brist i tillsyn inkom den 26 november 2013. Ytterligare avvikelse inkommer den 30 november 2013 rörande avstängt larm. Händelsen bedöms av avdelningschef kunna behandlas inom samma utredning. Metod Utredningen presenterar sammanfattning av inkommen avvikelse. Vidare återges samtal med enhetschef (EC), områdesansvarig sjuksköterska (OAS) samt fem aktuella vårdpersonal (AVP 1-5) som varit inblandade i en eller båda de aktuella händelserna. Aktuell vårdtagare (AVT) har besökts men det har inte varit möjligt att genomföra samtal omkring händelsen med denne Sammanfattning av inkomna avvikelser AVT hittas, den 26 november 2013, klockan 09.00, på golvet nedanför sängen mycket medtagen. AVT:s sänglarm var vridet mot toaletten istället för mot sängen och stod uppe på en hylla. Vid tillsyn den 30 november 2013 klockan 07.30 sitter AVT på sängkanten utan att larmet har larmat. Det visar sig att larmet är avstängt. Intervjuer och dokumentation Skriftlig dokumentation från EC omkring händelsen den 26 november 2013 Dagpersonal går in till brukaren vid klockan 09.00 som är AVT:s ungefärliga tid som denne vaknar. Då hittas AVT på golvet, mycket medtagen. AVTs golvlarm är flyttat till hyllan bredvid soffan och riktat mot toaletten. Enligt larmlistan är det sista larmet från lägenheten inkommet vid klockan 05.30. EC har pratat med personal som arbetade på kvällen innan händelsen som säger sig ha rapporterat att AVT var dålig och har svårt att stå på benen. Av denna anledning riktas larmet mot sängen då det finns risk att AVT faller om denne försöker kliva upp ur sängen.
UTREDNING 2 (6) EC pratar också med nattpersonalen som arbetat vid den aktuella händelsen. Denne uppger sig ha fått rapport om AVT:s dåliga mående men att vidare rapportering till övrig nattpersonal har missats. EC har samtal med ytterligare en nattpersonal som är den som varit in till AVT under natten. Denne uppger enligt EC att inget finns dokumenterat omkring att AVT skulle vara sämre. EC noterar att det finns anteckningar från den 21 november 2013 om att AVT:s hälsa är sämre och att denne har fallit vid två tillfällen. Samtal med EC den 10 december 2013 omkring händelsen den 26 november 2013 EC tar emot inkommen avvikelse den 26 november. EC pratar kort med de direkt inblandade i händelsen för att skapa sig en bild av situationen. Då beslut om utredning tas direkt avvaktar EC vidare åtgärder. Rutiner finns för överrapportering då en personal börjar kvart i nio på kvällen för att få rapport. Denne rapporterar sedan vidare till övrig nattpersonal. Detsamma sker på morgonen då en personal börjar kvart i sju för att få rapport från nattpersonal att föra vidare till övrig dagpersonal. Kontinuerligt arbete pågår med att få alla att läsa dokumentation vid arbetspassets början för att inte missa något. Vid just detta tillfälle fanns ett antal fall tydligt dokumenterade vilket borde föranleda att nattpersonal skulle förstå att AVT var i behov av larm riktat mot sängen. Det har tidigare kommit fram att sänglarm ändrats. Dagpersonal sätter larmet på ett sätt medan det står på ett annat sätt på morgonen. Sjuksköterska och enhetschef sätter in direkt åtgärd som säger att från nu skall sjuksköterska tillsammans med dagpersonal vara med för att bestämma positionen på de larm som sätts ut. Positionen märks ut med tejp. Samtal med områdesansvarig sjuksköterska (OAS) den 10 december 2013 omkring händelserna den 26 respektive 30 november 2013 Det aktuella larmet har ordinerats i samband med teamträff pga försämrad status hos AVT. Personalen har ingen delegering på larmet och behöver heller inte ha det då det ingår i omvårdnadsarbetet. AVT läggs in på sjukhus i samband med händelsen. AVT är trött och kall men det har ej uppkommit några övriga fysiska åkommor tillföljd av händelsen. Det är svårt att bedöma hur AVT påverkats psykiskt av det inträffade. AVT kan återvända till boendet den 29 november. Efter händelsen har områdesansvarig sjuksköterska tillsammans med representanter från dag- och nattpersonalen tillsammans märkt ut position för larmet för att det skall bli tydligare för alla. Lokal rutin omkring larm kommer att tas fram då detta tidigare har saknats.
UTREDNING 3 (6) Besök hos AVT den 10 december 2013 omkring händelsen den 26 november 2013 Utredarna besöker AVT för samtal men det är inte möjligt att ställa några frågor till följd av AVTs hälsotillstånd. Samtal med AVP 1 den 10 december 2013 omkring händelsen den 26 november 2013 AVP 1 fick vid starten av sitt arbetspass rapport om att AVT varit upp på toaletten vid klockan 05.30 utan problem. Då AVT fortfarande inte larmat vid klockan 09.00 går AVP 1 in för att titta till AVT. AVT låg då på golvet i nattlinne svårt medtagen. AVT behövde komma in till akuten för vård. Larmet kunde inte hittas på golvet där det brukar stå utan var uppställt på en hylla. Var larmet skall stå har inte varit helt klart. Från början stod larmet på golvet nära sängen. Då AVT vid flera tillfällen flyttat larmet har det istället ställts under bordet, riktat mot sängen. Det finns ingen larmansvarig på boendet då denne slutat. AVT:s larm har diskuterats på teamträffar och även anhöriga har varit med på att det behöver sättas in. Från början för att veta när AVT går upp på toaletten då personalstöd bedömdes behövas. Sedan har AVT blivit sämre och det har riktats mot sängen för att veta när AVT är på väg ur densamma. Larmet har funnits hos AVT till och från. Det har tagits bort när AVT varit bättre i sitt mående och sedan kommit åter. Rutinerna för överrapportering mellan dag- och nattpersonal upplevs som goda och som att de följs. AVP 1 vet inte hur bra det fungerar på natten. Det är rörigt på annan avdelning. AVP 1 tror att detta kan medföra att nattpersonalen inte hinner med denna avdelning i samma utsträckning. Samtal med AVP 2 den 10 december 2013 omkring händelsen den 26 november 2013 AVP 2 fick vid arbetspassets början inte veta att AVT blivit sämre. AVP 2 läser endast HSL dokumentation vid arbetspassets början, ej SoL dokumentation. AVP 2 uppger att denne flyttat på larmet vid nattens första eller andra larm hos AVT. Larmet flyttades från golvet till hyllan där det brukar stå. Detta då det stod på ett sätt som gjorde att det larmade av att AVT sov med foten utanför sängen. Det var flera ytterligare larm under natten och AVP 2 uppger att denne gick på alla larm hos AVT den aktuella natten. Sista larmet var vid klockan 05.30 då AVP 2 även hjälpte AVT till toaletten. AVP 2 genomför ytterligare tillsyn vid klockan 06.15 då uppges AVT sova. Det finns enligt AVP 2 inget bestämt om var larmet skall stå. Överlag är det många problem med larmen och det blir många falsklarm.
UTREDNING 4 (6) AVP 2 uppger att det är oroligt nattetid på annan avdelning. Samtal med AVP 3 den 10 december 2013 omkring händelserna den 26 respektive 30 november 2013 AVP 3 fick vid händelsen den 26 november 2013 överrapportering om att larmet skulle stå nära sängen då AVTs mående blivit sämre men AVP 3 uppger att denne glömt att föra detta vidare till sin kollega. AVP 3 går in till AVT vid klockan 22.00 men att det efter detta är AVP 2 som går in till AVT vid de larm som kommer under natten. AVP 2 är också den som avrapporterar till dagpersonalen. AVP 3 uppger att larmet innan AVT blivit sämre stått i hyllan. Det har också ofta hänt att nattpersonalen flyttat larmet under natten då det larmar av att täcket ramlar ned eller likande. Natt- och dagpersonal uppges ha olika syn på larm. Nattpersonalen känner sig inte delaktiga i diskussionen omkring nya larm som sätts in. AVP 3 litar inte på de larm som finns idag, det förekommer att larmen visar fel avsändare. Efter denna händelse har det varit en dag- och en nattpersonal som tillsammans bestämmer position på larmet och en tejp sätts där larmet skall sitta. Samtal med AVP 4 den 10 december 2013 omkring händelsen den 30 november 2013 AVP 4 uppger att larmet larmat minst 1 gång i timmen hela natten hos AVT. Personal går dit vid varje larm. AVP 4 är inne hos AVT sista gången omkring klockan 06.00 och tror sig inte ha stängt av larmet. Ibland stänger vårdpersonal av larmet medan denne är inne hos AVT. Detta för att det inte skall larma konstant medan vårdpersonal arbetar omkring sängen. Detta sker ej denna natt då AVT inte behöver hjälp vid något av tillfällena. AVP 4 uppger att det inte finns någon rutin för larmet och att det brukar vara placerat på olika ställen. Ibland på golvet, ibland på en bänk. Det brukliga uppges vara att kvällspersonalen sätter dit larmet och att nattpersonalen flyttar på det om det larmar fast AVT inte är uppe. Överlag så förekommer många larm av denna typ på alla avdelningar. Samtal med AVP 5 den 10 december 2013 omkring händelsen den 30 november 2013 AVP 5 tittade till AVT vid klockan 07.30 och sedan vid 08.30. Vid klockan 08.30 upptäcktes att larmet var avstängt. Samtal med EC den 26 februari 2014 omkring händelserna den 26 respektive 30 november 2013 EC uppger att larmansvarig fanns vid tillfällen för händelsen men att denne precis bytts ut. Detta kan ha gjort att all personal inte kände till den larmansvarige ännu.
UTREDNING 5 (6) Sammanfattning av händelserna och bedömning Den 26 november 2013 inkommer avvikelse där AVT har hittats på golvet nedanför sängen. AVTs sänglarm var vridet mot toaletten istället för mot sängen och stod uppe på en hylla och hade därför inte larmat. AVT är trött och kall efter händelsen och blir inlagd. AVT är åter på boendet den 29 november 2013. Ytterligare avvikelse inkommer den 30 november 2013 där personal i samband med tillsyn finner AVT sittande på sängkanten utan att larmet har larmat. Det visar sig att larmet är avstängt. Utredningen visar att personalen har många olika uppfattningar omkring var larmet skall placeras och om vad syftet med larmet är. Det råder också oklarheter omkring hur ordineringen av larm har gått till. Vårdpersonalen har tagit egna initiativ till placering av larmet. Efter händelsen har detta blivit tydligare då sjuksköterska tillsammans med dagpersonal har placerat ut larmet på lämpligt ställe samt märkt placeringen med tejp. Lokal rutin rörande larmhantering har tagits fram. Utredningen visar också att vårdpersonal dagligen endast läser omvårdnadsanteckningar och att social dokumentation läses mindre frekvent. Det finns ett pågående arbete med att åtgärda detta vilket behöver fortsätta. Nattpersonalen har fått extra utbildningsinsats omkring dokumentation. Rörelselarm ordineras av sjuksköterska eller sjukgymnast vid risk för fall och är en hälso- och sjukvårdsinsats. Det sker efter samtycke från brukaren. Det krävs däremot ingen delegering för vårdpersonalen för att hantera larmet, det ingår i omvårdnadsarbetet. Av denna anledning har händelsen utretts enligt Lex Sarah. Åtgärdsplan Sjuksköterska tillsammans med enhetschef har tagit fram lokal rutin 1 för larmhantering. Sjuksköterska tillsammans med dagpersonal skall finnas med vid utplacering av larm. Enhetschef ansvarar för pågående arbete med att alla skall läsa såväl omvårdnadsanteckningar som social dokumentation vid arbetspassets början. EC och OAS har genomfört utbildningsinsats för nattpersonal rörande dokumentation. Avdelningschef bedömer att åtgärder måste vidtas för att öka förståelse för dagoch nattpersonalens arbete. Området får i uppdrag att genomföra detta, återkoppling sker inom två månader. Katarina Hagdahl Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lars Olsson Utredare 1 Se Bilaga 1: Lokal rutin för ordination av golvlarm och sänglarm
UTREDNING 6 (6) BILAGA 1 Lokal rutin för ordination av golvlarm och sänglarm Larm hos brukare ses som en HSL-ordination för vilken en sjuksköterska ansvarar. Vardagar 07-16 kontaktas områdesansvarig sjuksköterska (OAS) som tillsammans med vårdpersonal gör en bedömning av behovet av larm hos brukaren. Vilket larm kan vara lämpligast, vilken tid på dygnet ska larmet användas, samtycke av brukare eller anhöriga. På jourtid kvällar och helger kan vårdpersonal efter egen bedömning och efter samtycke med brukare eller anhörig installera ett larm enligt behovet, och OAS informeras närmast kommande vardag. OAS gör då en egen bedömning i samråd med personal och brukare eller anhörig om larmet ska vara kvar eller inte. Installation av larm dokumenteras av OAS i HSL-journal under rubriken status/aktivitet, där motiveras installationen av larmet, hur larmet ska användas samt att samtycke finns. Platsen som golvlarmet ska placeras på markeras tydligt med en tejpremsa som visar exakt position och vinkel för larmet. På jourtid kvällar och helger dokumenteras installationen av vårdpersonal i SOL-journal med en signal till OAS, som sedan efter egen bedömning dokumenterar ordinationen i HSL-journal enligt ovan. Utvärdering av larmets funktion hos brukaren bör ske regelbundet 1 g/vecka och omvärderas vid behov av OAS och vårdpersonal. När larmet inte anses behövas längre, gör OAS den bedömningen i samråd med vårdpersonal och brukare eller anhöriga. Utsättning av larmet dokumenteras i HSLjournal under rubriken status/aktivitet av OAS. Om en brukare anses vara i behov av larm och alla larm är upptagna, får kontakt tas med ssk för att prioritera larmen även på jourtid. Enhetschef xxxx xxxx OAS xxxx xxxx 140107