Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården

Transkript

1 Datum Handläggare Datum Beteckning Socialstyrelsen Dnr /2012 Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården Socialstyrelsen har begärt in yttrande från socialnämnden med anledning av två skrivelser som avser situationen på enheten Härbret/Loftet på Norrgården. Skrivelsen som avsåg nattbemanning och hantering av larm, se rubriken Nattarbete, är kända och utredda av socialtjänstens Kvalitetscontroller sedan tidigare. Uppgifterna i skrivelsen Anmälan Härbret/Loftet (Norrgården Piteå) är kända sedan tidigare av verksamheten och ligger till grund för upprättad handlingsplan. Vi har i detta yttrande valt att kommentera de händelser som avser nutid och de som är konkret beskrivna. Nattarbete I dokumentet Rapport av två händelser... beskrivs situationer som är att betrakta som avvikelser. Uppgiftslämnarna skriver att Härbret/Loftet betraktas som två boendeenheter vilket är felaktigt och påverkar stora delar av beskrivningen. Lämna enheten Härbret/Loftet är en enhet på två våningsplan där dörrarna ställs upp på natten för att ge en möjlig till att höra mellan våningarna. Enligt de rutiner som finns på Norrgården ska inte enheten lämnas obevakad annat än i akuta situationer. Boendechefen har i öppen dialog med nattpersonalen gått igenom de rutiner för nattbemanning som finns och alla anser att de följer dessa rutiner. Avsteg från rutinerna har förekommit, men inte på det sätt som beskrivs i skrivelsen. Dessa avsteg var av engångskaraktär. För de fall där det i framtiden framkommer uppgifter att rutinerna inte följs är det boendechefen som samtalar med aktuell personal. Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Webbadress PITEÅ Stadshuset socialtjansten@pitea.se

2 2 Tryckt bort larmet I skrivelsen omnämns att en person tryckte bort larmet som kom från våning 2. Detta rör sig om en missuppfattning av situationen då larmen på Härbret/Loftet är kopplade till två jourtelefoner. Vi detta tillfälle hade sjuksköterskan en av de två larmtelefonerna uppe på övervåningen och tog hand om larmen där, varför den undersköterska som befann sig på undervåningen inte behövde reagera. De två extrainkallade undersköterskor blev inte tillräckligt informerade om gällande rutiner. Missförhållanden I dokumentet Anmälan Härbret/Loftet (Norrgården Piteå) beskrivs två incidenter där en man var den aktive. Även om dessa incidenter är oönskade sker liknande incidenter på alla våra boenden utan att vi omedelbart betraktar dessa som missförhållanden, utan incidenten måste sättas in sitt sammanhang. I det akuta läget är det viktigt att omedelbart avbryta skeendet, vilket också gjordes i de fall som nämns i skrivelsen. Socialnämnden är dock av den åsikten att metoden kring avledandet bör diskuteras vidare i arbetsgruppen. Upprepade incidenter Vid upprepade eller allvarliga incidenter har arbetsgruppen och arbetsledningen ett ansvar att utforma en handlingsplan för att förhindra att incidenterna ska upprepas. En handlingsplan kan handla om förändringar av metoder, bemötande, tillfällig extrabemanning eller genomgång av personens medicinska status. Då det gäller denna man så finns en handlingsplan upprättad för att minska hans oro och okontrollerade beteende. Den innehåller bland annat beskrivningar av lämpligt bemötande och tankar kring lämpligt sätt att avleda honom. Handlingsplanen är kommunicerad med arbetsgruppen och är därmed känd för alla som svarar för hans omvårdnad. Utvärdering av handlingsplanen kommer att ske före sommaren. Tillräcklig tillsyn I skrivelserna som bifogas Socialstyrelsens begäran om yttrande ifrågasätts om vår tillsynsnivå är tillräcklig. Som exempel lyfts dessa incidenter fram och i övrigt så uttrycks en oro för att missförhållande skulle kunna uppstå. Det som speciellt lyfts fram i dessa skrivelser är aktuell bemanningsnivån och möjligheten att låsa de boendes lägenhetsdörr, som faktorer som påverkar möjligheten till tillsyn och trygghet för de boende. Bemanning Även om personaltätheten är en viktig faktor så vet vi också att vår förmåga att individanpassa bemötande och planeringen av omsorgen har stor betydelse för kvalitén på vår omsorg. Därför är det viktigt att vi aktivt följer de olika individernas utveckling och arbetar på att bli ännu bättre på att individanpassa vårt bemötande och agerande och på det viset försöka förbygga oönskade händelser.

3 Låsning av lägenhetsdörrar Socialstyrelsen skriver i sitt beslut den , Dnr: /2010, följande; Inlåsning av enskilda kan ske efter samtycke av den enskilde, t.ex. om en boende inte vill bli störd av andra boende nattetid. Inlåsning utan samtycke får inte förekomma. Förutsättningar för att ett samtycke ska ha rättslig giltighet är att det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset, den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket, vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter, samtycket har lämnats frivilligt samt samtycket är allvarligt menat (prop. 1993/94:130 s 39) En konsekvens av detta är att det att det förekommer en hel del ovälkomna besök på våra boenden på grund av olåsta dörrar. Detta skapar en oro och känsla av otrygghet. Den lösning som vi arbetar för är att installera så kallade hotellås. Vi kommer under 2012 att installera detta på cirka 50 % av lägenheterna och under 2013 fortsätta installationerna. Den erfarenhet som vi har på de ställen hotellås är installerade är mycket goda. Låsen är enkla att hantera för de boende och de bidrar till ökad trygghet och minskad oro på enheterna. 3 Avvikelser & Lex Sarah Medicinskt ansvarig sjuksköterska hade tidigare ansvaret för att utreda Lex Sarah och hantera avvikelserna. Under 2011 anställdes en Kvalitetscontroller med inriktning mot kvalitetsarbete inom SoL/LSS. Under hösten 2011 övertog Kvalitetscontrollern ansvaret för utredning enligt Lex Sarah och samtidigt sjösattes en ny rutin för avvikelsehantering. Avvikelsehantering Vi valde att alla avvikelser skulle rapporteras vidare till Kvalitetscontrollern. Syftet med detta var att vi skulle få en samlad bild över de avvikelser som finns inom verksamheten och därmed få en grund för en framtida utveckling av dessa rutiner. Rapporteringen av avvikelser har kommit igång under 2012 vilket vi är mycket nöjda med, även om det varierar i omfattning mellan de olika boendena. Från övriga delar av socialtjänsten är det fortfarande mycket få rapporter. En sammanställning av avikelser kommer att lämnas till socialnämnden halvårsvis. Under hösten kommer vi att arbeta vidare med att utveckla rutinen för avvikelsehantering. En bärande tanke är att ett större ansvar ska läggas längre ut i organisationen så att avvikelserna blir en integrerad del i det löpande förbättringsarbetet. Sammanfattningsvis kan vi bara notera att vi tagit första stegen på en tålmodig resa att utveckla avvikelsehanteringen till en viktig komponent i vårt kvalitetsarbete.

4 4

5 5 Lex Sarah Ansvaret för att utreda rapporter enligt Lex Sarah har Kvalitetscontrollern. Kvalitetscontrollern är direkt underställd socialchefen och har därför en opartisk ställning. Utredningarna sker i form av en händelseanalys med syftet att tydliggöra på vilket sätt vi har brustit och vilka åtgärder som bör vidtas för att undvika att vi gör fel igen. Utredningen sker alltid i nära samarbete med företrädare verksamheten. Verksamhetsföreträdarna har också har en aktiv roll i arbetet med att undvika att missförhållanden uppstår, exempelvis genom att delta i att ta fram nya rutiner. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden har informerats skriftligt och muntligt. Denna information finns tillgängligt på vårt Intranät och ingår också som en del i introduktionen av alla nyanställda.