FÖRMAKSFLIMMER och -fladder Klinisk Medicin 15 02 04 Kristina Hagwall Specialistläkare Hjärtkliniken DS
FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste arytmin 1-2 % totalt sett < 0,5 % 40-50 år 5-15 % > 80 år Män > Kvinnor Minst 220 000 personer i Sverige Finns ett STORT mörkertal
Impulsöverledning
Förmaksfladder Förmaksfrekvens vanligtvis mellan 220-350/min
Symtomgivande Förmaksflimmer 30% Inga Symtom Symtom (Ex) Trötthet Hjärtklappning Andfåddhet Huvudvärk Pulsationer Svettningar 70% V Frykman
Rubbad Ämnesomsättning Högt blodtryck Blodbrist? Infektioner Orsaker till FF Övervikt Ärftligt?? Alkohol? Stress? Vila Fel på hjärtklaff V Frykman
UTREDNING Anamnes Flimmerduration? Ev symtom? Övriga sjukdomar riskfaktorer Status ex på bidragande sjukdomar Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm ex på bidragande faktorer: Sömnbrist, stress, alkohol mm AT, cor, pulm, bt, ekg, buk Lab Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas, rassel, tredje-ton? ton? Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PK-INR, APT-t
UTREDNING -fortsättning Vilo-EKG EKO -ev organisk orsak till flimmret? VOC? VKF? Hjärtrumsutseende - ev förmaksförstoring? Viktigt för framtida prognos Ev hjärtlungröntgen -lungpatologi Ev arbetsprov ischemi/frekvens under arbete Ev Långtids-EKG -flimmerbörda/frekvensregl Ev Event Recorder, 1 eller 2v
FÖRMAKSFLIMMER (FÖRSTAGÅNGS FLIMMER) PAROXYSMALT FLIMMER Spontankonverterar inom 6 dygn De flesta inom 24 timmar PERSISTERANDE FLIMMER Kräver oftast någon form av aktiv åtg för konvertering, ex antiarytmika eller elkonvertering LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER Funnits > 1 år när försök till konvertering görs PERMANENT FLIMMER Kallades tidigare kroniskt flimmer
Utveckling av FF över tid Redan första dygnet med flimmer startar en ond cirkel som ger förändringar i hjärtats elektriska retledningssytem (electrical remodeling) och struktur (structural remodeling) som underlättar för nya flimmerattacker. Förändringarna oftast reversibla första månaderna - Window of opportunity Därför av största vikt att man inte väntar längre än nödvändigt med ev åtg, t ex elkonvertering.
BEHANDLINGSMÅL Bibehålla sinusrytm Adekvat frekvenskontroll ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX Gäller ALLA flimmertyper!!!
Allmänt Behandla andra riskfaktorer för stroke Hypertoni Hyperkolesterolemi DM Rökstopp Behandla underliggande hjärtsjukdom Nedsatt vänsterkammarfunktion Ischemisk hjärtsjukdom Klaffel, fr a mitralvitium Thyroidearubbning
Frekvens-och rytm- reglerande behandling
Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter. Ej säkerställd skillnad i livskvalité SoS riktlinjer
Frekvensreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol, (Tenormin/Atenolol) Calciumflödeshämmare (Isoptin /Verapamil, Cardizem/Diltiazem) CAVE nedsatt EF! Digitalis Digoxin Som tillägg när fr a betablockad inte räcker 1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut hjärtsvikt och snabbt FF Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd med kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering
Rytmreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol Elkonvertering Antiarytmika, konverterande läkemedel Sotalol Tambocor Cordarone Multaq Brinavess Durbis Corvert Invasiva åtgärder
Elkonvertering Ger regelbunden hjärtrytm för stunden Har ingen förebyggande effekt
Elkonvertering Vid elkonvertering skall SYNK-funktionen ALLTID vara på!
Elkonvertering Sker vanligtvis under kort rus med ex Propofol Pat fastande enl lokal rutin På Danderyd Fasta från 6 timmar före Kaffe/te/ klara drycker ok fram till 2 timmar före Kalium inom ref-värde, hellre högt än lågt
Elkonvertering Om säker debut < 48 timmar -> ok att elkonvertera utan Waranbeh/AK-beh Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration -> vårdplanera för elektiv elkonvertering samt påbörja Waranbeh/Pradaxa-beh pga ökad trombosrisk. Elkonvertering kan ske när PK(INR) legat terapeutiskt i minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska INR i rad ) alt pat tagit sk NOAK regelbundet i minst 3 v.
Invasiva ingrepp Lungvensisolering = Flimmerablation Maze-operation Fr a i smb med annan hjärtkirurgi His-ablation och PM
Flimmerablation Framför allt aktuellt för patienter med uttalade besvär Många patienter har kvar sitt Förmaksflimmer Det finns risker med ingreppet Många behöver genomgå minst 2 ingrepp
Flimmerablation
Trombosförebyggande behandling
Samhällets kostnader för FF Minst 220 000 svenskar har FF STORT mörkertal (L Friberg 2012) Indirekta och direkta kostnader: 6 miljarder SEK/år => Fr a STROKEVÅRD (Bjerholt & Bergfeldt 2009)
TROMBOSPROFYLAX (ASA (Acetylsalicylsyra)) Trombyl 75 mg x 1 Waran (Warfarin) Anti-vitamin K Individuell dosering efter PK-INR Terapeutiskt PK-INR 2,0-3,0 Pradaxa (Dabigatran) Direkt trombinhämmare 2-dos Renal utsöndring Antidot saknas, antikropp på gång Xarelto (Rivaroxaban) F Xa-hämmare 1-dos Eliquis (Apixaban) F Xa-hämmare 2-dos 3,0 ( Normalt, ej Waranbeh < 1,1)
CHA 2 DS 2VASc score (CHADS2-score) C = Hjärtsvikt H = Hypertoni A = Ålder > 75 år D = Diabetes S = Stroke/TIA 1p 1p 2p 1p 2p V = Vaskulär sjukdom 1p A = Ålder 65 74 år 1p Sc = Kvinnligt kön 1p Tolkning: 2 p eller mer = Waran/NOAK 1 p = Waran/NOAK 0 p = ingen profylax ESC Guidelines AF 2010 2012/SoS
WARFARIN/NOAK = BRA Strokeprofylax Waran => Strokereduktion ca 67 % ASA => Strokereduktion ca 22 % NOAK => Strokereduktion >/< Waran