Hur mäter man njurfunktionen hos äldre? Kjell Lindström, distriktsläkare Jönköping
Glomerulär Filtrationshastighet GFR Det viktigaste måttet för att spegla njurfunktionen GFR - den vätskemängd som filtreras via glomeruluskapillärerna till tubulussystemet per minut Vid normalt BT hos unga filtreras ca 120 ml plasma /minut
Njurfunktionen (GFR) börjar sjunka hos människan med 1 % per år från 20-30 års ålder. Vid 50 års ålder är c:a 75 % av den ursprungliga funktionen kvar. Vid 75 års ålder är c:a 50 % av den ursprungliga funktionen kvar. Alla äldre har nedsatt njurfunktion!
Gränserna för njurfunktion enl. internationella riktlinjer GFR normal njurfunktion > 90 ml/min lätt nedsatt njurfunktion (asymtomatisk) 60-89 ml/min måttligt nedsatt njurfunktion gravt nedsatt njurfunktion terminal njursvikt 30-59 ml/min < 30 ml/min < 15 ml/min
S-kreatinin används för att spegla njurfunktionen Cystatin C är bättre, åtminstone på äldre (men används ej!)
Cystatin C Polypeptid -13 kda MW, påvisades i csv 1961 Cysteinproteashämmare ( cysteinproteaser) Produceras av de flesta kärnförande celler Elimination - via glomerulär filtration. Reabsorberas och bryts fullständigt ner i njurtubuli
Cystatin C- ökning Vid nedsatt GFR Ev även vid Malignt melanom; Colorektal cancer; Myelom
Cystatin C- fördelar Påverkas ej av kön och ålder Påverkas ej av födointag Påverkas ej av muskelmassa Påverkas ej av fysisk aktivitet Påverkas ej av inflammation Reagerar snabbare än kreatinin vid minskande GFR
Cystatin C- fördelar God korrelation med GFR Enklare för patient och personal jfr med clearance us. Cystatin C har ersatt Iohexol-clearance!
Korrelation mellan Cystatin C och GFR 160 GFR-Cystatin C y = 69,378x -1,6605 R 2 = 0,8813 140 120 100 GFR 80 60 40 20 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Cystatin C
Cystatin C Provtagning - venblod i rör med gel, gul propp Referensintervall: 1-50 år 0,55-1,15 mg/l > 50 år 0,63-1,44 mg/l Cystatin C 0,55-1,15 mg/l motsvarar GFR > 75 ml/min Cystatin C > 1,15 mg/l motsvarar GFR < 75 ml/min Cystatin C > 1,44 mg/l motsvarar GFR c:a 40 ml/min Pris: Cystatin C 37 kr Kreatinin 12 kr
Vad innebär detta i praktiken? Jämförande studie på ett SÄBO
48 boende på ett SÄBO Män Kvinnor Totalt N=17 N=31 N=48 Ålder år 84 85 85 Vikt kg 70 60 64 Antal läkemedel 7,8 7,2 7,4 S-kreatinin µmol/l 94 82 86 S-cystatin C mg/l 1,44 1,48 1,47 GFR (cyst C) ml/min 44 41 42
38 av 48 hade normalt S-kreatinin 7 av 48 hade GFR(cyst C) > 60 ml/min
80 Förhållandet mellan S-Kreatinin och GFR hos 48 boende på ett SÄBO 70 60 GFR (Cystatin C) 50 40 30 20 10 0 0 50 100 150 200 S-Kreatinin
Vilka konsekvenser får detta för läkemedelsbehandlingen?
Läkemedelsordinationer som bedömdes olämpliga (29 läkemedel till 19 patienter). Aktuella läkemedel Antal ord. Rekommendation enligt FASS Rekommendation enl. LB Brufen /Diklofenak 3 KI vid GFR<30 ml/min *(uu) Enalapril 3 DR och/eller FI ** Glibenklamid 3 KI vid allvarlig njurinsuff. uu Kalium 2 KI vid njurinsuff. Normorix /Sparkal 3 Varning vid nedsatt njurfunk. uu Spironolakton 4 Varning vid nedsatt njurfunk. **uu Tradolan /Tramadol 4 FI **u Trombyl 7 KI vid GFR <30 ml/min uu, plasmakonc. bör följas vid små doser under längre tid Totalt 29 KI = kontraindicerat, DR = dosreduktion, FI = förlängt doseringsintervall * = dosreduktion först vid grav njurinsufficiens (kreatininclearance <10 ml/min) ** = dosreduktion vid måttlig till grav njurinsuff. (10-50 ml/min) *** = dosreduktion redan vid lätt njurinsuff. (50-80 ml/min) u = undviks vid grav njurinsuff., uu = undviks vid måttlig och grav njurinsuff., uuu = undviks vid lätt, måttlig och grav njurinsuff. ( ) = motstridiga eller ofullständiga uppgifter i litteraturen.
De teoretiskt olämpliga läkemedelsordinationerna granskades av en njurläkare och en oberoende distriktsläkare. Man fann då att flertalet av dessa inte hade någon praktisk klinisk betydelse. Hos 8 patienter fanns olämpliga läkemedelsordinationer som bedömdes ha praktisk betydelse. Dessa patienter hade normalt kreatinin!
Läkemedel som bör omprövas vid nedsatt njurfunktion (GFR< 30-40ml/min) Sätt ut kaliumsparande diuretika Sätt ut kaliumsubstitution Byt tiaziddiuretika till loopdiuretika Dosreducera/sätt ut ACE-hämmare Reducera dosen av digoxin (och liknande läkemedel) Byt ut perorala antidiabetika till insulin Undvik potentiellt nefrotoxiska medel Undvik NSAID Kinoloner och Trimetoprim bör doseras 1 gång/dygn (halv dygnsdos) efter 70 års ålder.
Slutsats Man borde ta Cystatin C och inte S-kreatinin på äldre! Svaret borde anges som GFR!