Inställningar till säkerhetshöjande metoder, Ringhals AB

Sida: 1/15 INSPEKTIONSRAPPORT Datum: 2011-06-08 Objekt: Ringhals AB Inspektionsdatum: 2011-03-01 Dokumentnr: SSM2011-451-03 Deltagare: Lars Axelsson, Per Chaikiat och Per-Olof Ericsson Författare: Per Chaikiat Lars Axelsson Samråd: Leif Karlsson Per-Olof Ericsson Per-Olof Hägg Fastställd: Anne Edland Inställningar till säkerhetshöjande metoder, Ringhals AB Sammanfattning Tillståndshavarna har olika metoder för att säkerställa en hög säkerhetsnivå, både sådana som är kravställda från myndigheten och sådana som inte är det. Inställningen till dessa metoder är avgörande för i vilken utsträckning och med vilken kvalitet de används SSM har därför valt att genomföra en inspektion på området. Kraven som inspektionen görs mot är SSMFS 2008:12 kap, 9 punkt 4 samt punkt 6 vilka innebär att beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta respektive att den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. SSM bedömer utifrån inspektionens avgränsningar dessa krav som uppfyllda. SSM ser inom inspekterade områden några förbättringsbehov. Dessa rörde främst metoden Post-Job Debriefing som användes i mycket liten utsträckning vilket kan medföra en minskad möjlighet till lärande gällande både positiva och negativa erfarenheter, framförallt gällande positiva erfarenheter då negativa erfarenheter har möjlighet att även fångas upp via andra kanaler. Vissa förbättringsbehov fanns även gällande

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 2/15 dokumenteringen vid användningen av metoderna Pre-Job Briefing och Post-Job Debriefing. RAB bör se över detta och bör dessutom se över förutsättningarna för omhändertagande av dokumentationen. Användningen av checklistan tillhörande PJB varierade något. RAB bör se över detta då punkterna på listan syftar till att ge en allsidig belysning av förestående arbete. RAB har för samtliga chefer måltal för hur många arbetsplatsobservationer som ska genomföras under ett år. Uppfyllnaden av detta måltal är varierande i organisationen. Vad detta innebär är något som SSM anser att RAB behöver ta ställning till. Bakgrund Tillståndshavarna har olika metoder för att säkerställa en hög säkerhetsnivå. Dels har de en verktygslåda med överenskomna metoder, Human Performance Tools, för vilka de själva satt upp kriterier för när de ska användas och dels finns det metoder/processer som är kravställda från myndighetens sida via föreskrifter, ex. fristående säkerhetsgranskning (FSG). Dessa metoder syftar bland annat till att uppnå det som kravställs i SSMFS 2008:1 2 kap, 9 punkt 4 samt punkt 6, nämligen att beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta samt att den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. Inställningen till dessa metoder är avgörande för i vilken utsträckning och med vilken kvalitet de används SSM har därför valt att genomföra en inspektion på området. Syfte Syftet med inspektionen är att titta på användningen av och förståelsen för några av de befintliga metoder Ringhals AB har för beredning av och säkerhetsåtgärder inför arbeten och ärenden.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 3/15 Metod inklusive avgränsningar Inspektionen genomfördes till största delen genom kortare intervjuer (ca 20-30 minuter). Totalt genomfördes 21 intervjuer med personer från Drift, Underhåll, Teknikkontoret och avdelning RQ. Representerade befattningar var Processoperatörer, Chefer, Arbetsledare, Beställarombud, medarbetare från Underhåll och RQS. Inspektionen inleddes med ett förmöte första dagen och avslutades med ett slutmöte sista dagen. I inspektionen ingick även granskning av de dokument och instruktioner där de säkerhetshöjande metoder vi valt att titta på beskrivs. Krav Kraven som användes som utgångspunkt för inspektionen var: SSMFS 2008:1 2 kap, 9 punkt 4: beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta SSMFS 2008:1 2 kap, 9 punkt 6: den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt Observationer och bedömningar PJB Ringhals har en anvisning för hur verktygen Pre Job Briefing (PJB) och Post Job Debrief (PJD) ska användas [1]. För PJB beskrivs ett arbetssätt för hur man kan förbereda genomförande av ett arbete i anläggningen. Avsikten är att arbetssättet ska minimera risker och hot för händelser som har påverkan på reaktorsäkerhet, personsäkerhet, tillgänglighet eller miljö. Vidare anger anvisningen att en PJB ska genomföras utifrån frågeställningen vilka delar av arbetet som är kritiska i uppgiften, hur misstag kan tänkas göras i de kritiska delmomenten, vilka risker och hot som finns och vad

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 4/15 värsta konsekvenser kan vara samt vilka barriärer eller avspärrningar som behövs för att motverka identifierade tänkbara risker och hot. Det finns ett antal kriterier framtagna för när man ska använda sig av PJB. Det står i princip vem som helst fritt att efterfråga och kalla till en PJB. Vanligast är dock att driftplanerare, montageledare, driftvakt eller arbetsbefäl är de som kallar till en PJB. Enligt anvisningen ska PJB genomföras vid kritiska arbeten med avseende på reaktorsäkerhet, personsäkerhet och tillgänglighet. Vidare anges att PJB ska genomföras då normala rutiner och dokumentation inte är tillämpliga. Anvisningen avslutas med två checklistor, en för PJB (2 sidor) och en för PJD (1 sida) som fungerar som blanketter för dokumentation av PJB. Ansvaret för dokumentationsstyrning av PJB och PJD anvisningen - ligger på driften och har sitt ursprung i R34:s verksamhet. Inför WANO 2005 såg man ett behov av en instruktion för styrd genomgång av utförande och risker i arbeten. Den instruktion som togs fram baserades på en instruktion för Pre Job Briefing som RAB erhållit från ett internationellt samarbete via FKA. Till en början användes PJB mest av arbetsledare avseende hur jobbet skulle genomföras och vid planering och det skulle ta tid att få igång en användning av PJB som det var tänkt, dvs med fokus på vilka risker som jobbet innebär och hur man ska utföra arbetet på ett säkert sätt. För att Ringhals skulle komma igång med arbetet satte R34 ett måltal på 150 stycken under revision, inte som ett faktiskt mål utan för att få igång användningen av verktyget. Detta visade sig fungera ganska bra. Enligt de intervjuade är synen på PJB som ett bra verktyg spridd i organisationen. Samtliga intervjuade såg PJB som ett funktionellt verktyg för att motverka misstag och klargöra roller. Många ansåg att PJB används i betydligt större utsträckning nu och verkar ha blivit en naturlig del i verksamheten. Viss variation fanns mellan intervjuade om omfattningen på PJB. Vissa menade att mängden PJB som görs nu är bra. Andra ansåg att fler behöver göras eller att det inte kan göras för många PJB. Några ansåg att det kanske skulle göras färre. Vid sidan om PJB genomförs ett stort antal ej dokumenterade genomgångar, något vissa kallade arbetsgenomgångar, som i huvudsak är en snabb genomgång av arbetet där man samlas och tar upp sådant som kan gå snett och vad man ska göra då. Dessa mini-pjb utan blankett är av varierande slag och får med olika grad av riskerna. Dessa arbetsgenomgångar verkar dock

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 5/15 hållas regelbundet. Flera intervjuade utförare menade att de alltid har någon form av arbetsgenomgång före man startar ett arbete. Det rådde en allmän uppfattning att värdet av att prata igenom det jobb man ska göra var stort, i synnerhet jobb man inte känner sig helt säker på, och att den här typen av genomgångar i princip alltid har funnits. Internationellt sett (exempelvis WANO) ser man på PJB som innehållande tre viktiga förutsättningar: att briefingen ska hantera risker, att närmast berörda av arbetet skall deltaga och att briefingen ska ske i anslutning till arbetet i tid. Har man gjort det kan man se det som att man genomfört en PJB. Det strukturerade sättet som används är något som RAB utvecklat själva. Enligt de intervjuade kan initieringen av en PJB göras från flera olika håll. Alla kände att man kunde lyfta behovet av att göra en PJB när ett arbete eller del i ett arbete känns osäkert. Ingen utförare inom underhåll som intervjuades kunde dock säga att man verkligen krävt en PJB. En PJB kan initieras vid planering av ett arbete eller av personer från drift eller underhåll fram till arbetets genomförande. Flera pekade på det faktum att inte en speciell avdelning eller organisationsenhet initierar utan att man kan bestämma sig för att göra en PJB om känslan och bedömningen är att man har behov av en PJB. Utförare kan själv begära en PJB. Revisionsplanerare och handläggare av specifika jobb, montageledare, arbetsledare, driftplanerare och skiftchefer var funktioner som nämndes som vanligen pekar ut behovet av eller kallar till PJB. Det framkom också att blocken i sina morgonmöten kan ta upp frågan om något arbete är i behov av PJB och PJD. Vid Ringhals 1 är detta en punkt på dagordningen för morgonmötena och således tas frågan upp vid varje möte. Även driftens veckomöten kan vara ett sådant forum. Många intervjuade menade att det utifrån anvisningens kriterier görs en bedömning av när PJB ska genomföras. De anledningar som uppgavs av de intervjuade till att göra en PJB är arbeten som görs sällan, när många olika aktörer är inblandade, komplexa jobb och stora jobb, ovana människor inblandade eller när jobben utförs på särskilda ställen såsom driftsatta rum är anledningar till att besluta om PJB. Den kompetens som finns i en grupp och hur många som har gjort ett likadant eller liknande jobb tidigare spelar in i bedömningen om man ska välja att göra eller inte göra en PJB.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 6/15 Underhåll väljer att initiera en PJB när ett arbete är tekniskt svårt och när det krävs samordning mellan många intressenter. Viktighet hos komponenten man ska utföra jobb på bestämmer också om man ska göra en PJB. Eller om man inte har genomfört jobbet förut. En enhetschef uppgav att även om man kan ett jobb så kan det hända att man gör en PJB om jobbet är ett sällan utfört jobb, komplext eller innebär många aktörer. Det händer också att man kan ibland tillgodoräknar sig gamla PJB om jobbet utförs av samma personal. Några av de intervjuade kände inte riktigt till kriterierna för när man väljer att göra en PJB, men menar att det ändå känns naturligt att göra PJB i de svårare jobben. Flera menade att PJB inte görs i någon omfattning på standardbetonade jobb. Intervjuad driftpersonal ansåg att om det endast är skiftlaget som är inblandat i jobbet tar man väldigt sällan en PJB. Flera av de intervjuade uppgav att det är viktigt att PJB inte blir slentrian eller på en för övergripande nivå. En intervjuad arbetsledare menade att det nästan hålls för många PJB. Särskilt under revisioner. Då är risken som störst att det kan bli slentrian hur man gör PJB. Personen menade att det är viktigt att man tänker igenom varför man ska ha PJB. Det ska exempelvis inte köras PJB på vanligt FU. Det ansågs också att det kanske inte ska vara revisionsplanerare som bestämmer när det ska vara en PJB för ett arbete utan de som ska utföra arbetet bör vara de som bedömer om man behöver göra en PJB eller ej. Av de som deltagit i PJB ansåg de flesta att PJB ger ett mervärde. Själva arbetets utfall blir bättre med avseende på säkerhet och kvalitet och påverkar ofta tidsåtgången i rätt riktning. Genom att oklarheter reds utan inför jobbet blir rollerna tydligare, kommunikationen och förståelsen bättre och jobbet går smidigare. Metoden möjliggör också att en mängd erfarenheter inför arbeten lyfts upp. När i tid man bör göra en PJB angav i princip alla intervjuade att det ska ske i nära anslutning till det aktuella arbetet. De flesta menade att så också sker i de allra flesta fall. Flera intervjuade menade att för att tillse att samma personer som ska utföra jobbet också ska kunna vara med på PJB måste man dock ibland genomföra PJB en eller flera dagar innan arbetet. Det har hänt att PJB genomförs upp till en vecka före arbetet. Samtliga ansåg att det generellt finns tid för att genomföra en PJB när man ska genomföra den. Oftast tar man den tid det behövs. Det fanns dock

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 7/15 åsikten att det ibland kan vara svårare att hinna göra PJB vid krisjobb eller under revisionen. Det händer att planerade PJB stryks, men detta görs alltid efter att man gjort en bedömning att behovet kanske inte är så stort för det specifika jobbet. Några lyfte fram att anledningen till att det stryks PJB är att revisionsplanerare eller andra planerare satt upp att PJB ska göras, men att de som ska genomföra arbeten inte gör riktigt samma bedömning. En uppföljning görs i dagliga revisionsmöten. Det finns i princip alltid tillräckligt med tid att genomföra en PJB, menade en intervjuad, men det krävs att man måste ta sig tiden. Detta innebär att man ibland måste låta annat vänta lite. Man måste också stå på sig och våga säga till och våga avbryta andra jobb för att ny PJB ska få utrymme. Flera intervjuade hade inställningen att checklistan för PJB är ganska omfattande. Detta gör att man inte kan kräva att man gör PJB för alla jobb. Det finns även uppfattningen hos vissa utförare att man känner sig väl styrd av blanketten och menar att man egentligen först pratar om det förestående jobbet och sedan försöker fylla i blanketten. Några uppgav att det är diskussionen som är intressant, inte själva checklistan. Det framhölls att det kan bli mycket prat ibland om risker som inte alla ser som risker. Samtidigt uppgavs att checklistan ses som användbar, som ett verktyg för att tänka på viktiga saker före ett arbete. Några var av uppfattningen att det borde kunna göras betydligt fler dokumenterade PJB och att det för detta inte behövs någon enklare version. Den befintliga checklistan är så enkel ändå och anvisningen möjliggör att man väljer hur stor eller liten man vill göra PJB. Flera inom driften påpekade att skiftchefen kan och bör stoppa jobb om någon inte känner sig trygg med upplägget. Idén med PJB är att de som ska göra jobbet också gör genomgången av jobbet tillsammans. Intervjuerna gav vid handen att det dock ibland händer att personer som ska genomföra arbetet inte har varit med på PJB för detta arbete. Det verkar inte hända ofta, men det förekommer. När jobb sträcker sig över flera skift kan man missa att göra om en PJB. En intervjuad menade att när detta händer så löser man detta med noggrann skiftavlämning och att titta igenom underlaget från PJB. Kompiskoll är en metod som har sitt ursprung i WANO:s peer checking och är ytterligare ett sätt att tillse att saker blir korrekt genomförda. Intervjuade menade att det alltid funnits inslag av detta, men namnet infördes i och med att man införde de små korten man ska ha runt halsen. Hur det upplevs att någon annan ska kontrollera om man gjort rätt upplevs

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 8/15 lite olika. Kompiskoll kräver lite utbildning och förståelse för att det ska fungera och att folk inte ska känna sig hotade. Man kan dock väga det mot skammen att få ett backjobb, d.v.s. att man gjort ett jobb som inte har lett till ett bra resultat och som måste göras om. Då är det bättre att någon annan också kontrollerar om jag har gjort rätt första gången. PJD Samtliga intervjuade menade att Post Job Debrief inte genomförs i någon större omfattning. Det görs betydligt färre PJD än PJB och det var många av de intervjuade som inte varit med om en PJD över huvud taget. Uppfattningen var samstämmig både bland chefer och utförare att PJD genomförs i för liten utsträckning. Då PJD genomförs har den oftast varit inplanerad redan före arbetet. Ringhals tittar på ett sätt att sätta större fokus PJD. Det har satts upp måltal även för PJD för att se om det kan få igång organisationen i tillämpning av PJD. Ringhals tror att man i genomförande av PJD ska kunna hamna på 1/3 förhållande till PJB. Varför PJD inte genomförs så frekvent uppgavs ha flera anledningar. När ett arbete gått bra känns det inte lika relevant med en PJD än om det gått mindre bra. Vidare framkom att det oftast finns en vilja att gå vidare efter avklarat jobb och att det därmed inte görs PJD lika ofta som PJB. Det finns även en svårighet att samla alla de inblandade efter genomfört arbete. En intervjuad pekade på det faktum att det är ett fokus på förbättringspotentialer, dvs. att saker som inte funkat ska fram lyftas upp snarare än saker som gått bra. Detta styrktes av flera intervjuade. Men även när ett arbete gått bra kan det finnas någon bra erfarenhet som borde dokumenteras, menade flera. Även tiden kan vara en faktor till varför man inte gör PJD menade några. Två enhetschefer pekade på att PJD kan vara väldigt kort. Anvisningen ger utrymme för en variation i djup på PJD. En annan anledning till att PJD inte genomförs så frekvent är att det finns ytterligare metoder, i t.ex. avvikelsehanteringsprocessen, att använda när ett arbete inte genomförts enligt förväntan. Alla intervjuade menade att när man har haft avvikelser i arbetet och när man vill lyfta fram vad som inte gick bra bör det göras en PJD och det är i sådana tillfällen de PJD som verkligen genomförs har sin grund. Utöver de få PJD som genomförs så angavs att det kan ske återkoppling av genomförda arbeten vid driftens morgonmöten ibland. Underhållsgruppernas möten kan också ta upp erfarenheter från genomförda arbeten. Tiden är dock ofta knapp till att få med särskilt mycket.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 9/15 Värdet av att få till sig erfarenheter från tidigare liknande jobb upplevs som starkt efterfrågat. Det händer att personer efter att ha stött på problem i ett arbete i efterhand hört kommentarer som visste ni inte det. Några intervjuade lyfte fram att en del erfarenheter från arbeten i anläggningen mynnar ut i riskobservationer (RIO), i FU-systemet, som felanmälan eller i AVÄRS. Dock var majoriteten av de intervjuade ense om att det finns inte något bra sätt att hantera erfarenheterna från arbeten i dagsläget. Exempelvis kan man inte riktigt söka på komponenter i SAPsystemet utan för att hitta erfarenheter måste man lyckas hitta felanmälan på just den komponenten. Framförallt de lite mer mjuka sidorna av arbeten dras inte erfarenheter av i en omfattning som vore att föredra. Flera menade att det vore bra om erfarenheter och gamla PJB och PJD kunde komma upp när man förbereder nytt arbete på samma system. En intervjuad framhöll att det inte vore helt lyckat med ett separat system för PJB och PJD-erfarenheter. Organisationen ska använda de befintliga verktyg och vägar som finns för att rapportera avvikelser eller riskobservationer och dessa ska sedan omhändertas och återföras till linjen. Risken med att man tar fram en gammal PJB eller PJD i samband med ett nytt arbete är att man kanske inte ser fokuserar tillräckligt på den specifika arbetsuppgiften och eventuella nya risker och hot utan går på de som identifierades tidigare. Nyttjande av ERF som input till PJB menade flera har stor förbättringspotential. Upplevelsen att det är svårt att söka information ter sig tämligen spridd. Många menar att de flesta av erfarenheterna finns i dagsläget hos individerna inför jobb. Någon uttryckte det som att man måste ha bra minne. Dokumentering av PJB och PJD När det gäller dokumentering av både PJB och PJD framkom i intervjuerna att många ser det som en svag punkt. Själva dokumenteringen av PJD och PJD kan ske genom att man endera skriver in i blanketterna direkt i datorn och printar eller att man printat blanketterna och sedan skriver för hand. Några uppgav att i och med att det är relativt lätt att dokumentera så innebär det att det görs fler PJB. PJB- och PJD-dokumentet sparas genom att blanketterna sätts i en pärm. Detta möjliggör inte någon smidig sökning av tidigare genomförda PJB eller PJD. Några intervjuade menade också att det inte alltid var så att alla PJB:er verkligen sattes in i pärmen.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 10/15 Det har gjorts försök på R34 att scanna in PJB/PJD och lägga in detta i Darwin. Det framkom vid inspektionen att ett arbete är på gång att hitta en lämplig dokumenteringsform för PJB och PJD. En enhetschef uppgav att det behövs ett klargörande för hur man ska hantera utkomsten från PJB och PJD. En annan enhetschef förmedlade att ett möte i frågan hållits under veckan om hur dokumentationen ska lösas. Arbetsplatsobservation (APO) Arbetsplatsobservation är ett verktyg för cheferna på Ringhals att vara synliga ute i verksamheten, ge såväl sin egen som extern personal tillräckliga förutsättningar för sitt arbete och skaffa sig en bild av arbetssituationen för deras personal. Observationerna som görs vid dessa tillfällen, såväl positiva som negativa, antecknas i en checklista och bedöms huruvida de lever upp till ställda krav eller inte. Denna bedömning ska motiveras och återkopplas till de berörda. De samlade observationsresultatet utgör sedan underlag för periodiska självutvärderingar. [2] Inom Ringhals har man satt upp ett gemensamt mål för samtliga chefer att utföra minst 20 APO:er under ett år. Vissa avdelningar har satt mål som överstiger detta. Flera av de intervjuade tog upp att de upplevde möjligheterna som APO:erna ger till coachning i deras respektive arbetssituation som något mycket positivt. De menade även att dessa tillfällen lämpar sig väl för tydliggörande av de förväntningar cheferna har på sin personal både i den givna situationen och som Ringhals-medarbetare. En eventuell negativ aspekt med APO:erna är att de kan leda till ett visst obehag hos den observerade då denna kan uppleva sig som övervakad/iakttagen. Detta menade dock samtliga intervjuade inte var ett så stort problem i förhållande till de positiva aspekterna som metoden/verktyget medför. Flera intervjuade upplevde det även som positivt att deras arbete blev uppmärksammat genom APO:erna. APO som metod innebär också en feedback till den som blivit observerad från den som genomfört observationen i direkt anslutning till det observerade tillfället. Denna feedback/reflektiva diskussion uppgav flera intervjuade som väldigt nyttig och menade vidare att det kändes bra att få veta om man genomfört ett arbete som det är tänkt eller om man kan göra det på något bättre sätt.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 11/15 Från intervjuerna med chefer som genomför APO:er framkom att utbildningen som hålls av KSU är mycket uppskattad och att den inte bara går igenom användningen av verktyget utan även visar på nyttan med det samt att den innehåller inslag av praktik. De beskrev även nyttan av användningen av denna metod som dubbelriktad då den dels innebär att chefen får bättre kunskap om de förutsättningar som dennes personal har och att det blir ett tillfälle för chefen att förmedla sina förväntningar och visa sitt intresse och dels att tillfället även kan ses som en möjlighet för den observerade att lyfta problem som denne har i den specifika situationen. Chefer med personal som har arbetsuppgifter av mer administrativ karaktär tog även upp att det kan finnas svårigheter i att hitta tillfällen som lämpar sig för APO:er. Det har dock tagits fram en anvisning som ger guidning för vad man kan titta på vid observationer av t.ex. möten. Vetskapen om vad man kan leta efter i sina APO:er har också gjort att det blivit lite lättare att hitta lämpliga tillfällen för att utföra observationerna. Någon av de intervjuade cheferna uppgav även att dennes personal uppmuntras till att meddela när de tror att situationer där de skulle kunna vara i behov av coachning kan uppstå. Operational Decision Making (ODM) Operational decision making är en metod som ska ge stöd vid utstående, obesvarade och potentiella säkerhetsfrågor med oklar utveckling. Metoden är applicerbar på alla driftledningsnivåer och andra forum där operativt beslutsfattande krävs. [3] Principerna för metoden kommer ursprungligen från WANO och syftar till att ge ett beslutsforum en strukturerad arbetsgång som ska leda till välgrundade, väl genomlysta och strukturerade beslut. Den samlade bilden som de intervjuade personerna ger av detta verktyg/metod är positiv. Den beskrivs som en metod som på ett strukturerat sätt ger en allsidigbelysning av frågorna som är i fokus. Detta styrks av att de intervjuade menar att det händer att man stöter på en fråga som man inte kommer till ett beslut i under ett mötes gång och därmed bestämmer sig för att använda sig av ODM. Någon av de intervjuade menar vidare att ett tecken på att frågorna blir väl genomlysta inför ett beslut bland annat visas i att besluten som tagits med hjälp av metoden inte/sällan ändras. Metoden är framförallt riktad till driftledningen och beslutsfattande forum. Någon av de intervjuade som endast varit med vid ett fåtal tillfällen menade att det inte

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 12/15 var helt enkelt att förstå hur man avgör vilka ärenden som lämpar sig för ODM istället för en så kallad säkerhetsvärdering i linjen, SIL. Beslutsmandatet vid användningen av metoden/verktyget är knutet till en person som deltar på mötet och som innan mötets påbörjande utses till beslutsfattare. Personen ifråga behöver inte nödvändigtvis vara personen med det högsta beslutsmandatet då man i många fall vill ha kvar möjligheten till överprövning. Då metoden inte funnits inom Ringhals så länge (första utbildningarna hölls under 2008) och verktyget kräver en speciell typ av frågor och väldefinierade frågeställningar har inte alla som gått utbildningen varit med vid fullskalig användning av metoden/verktyget. De intervjuade uppgav att metoden i snitt används två till fem gånger under ett år per avdelning. Dock är ett tecken på att metoden är uppskattad att delar av metoden tagits med till andra sammanhang. Den del som oftast nämns av det intervjuade är användandet av en så kallad djävulens advokat vars roll är att ställa obekväma och i viss mån även trotsande frågor för att tvinga fram en hållbar argumentation. En annan sak som nästan samtliga intervjuade framhöll var vikten av en bra och kompetent moderator vilken de menade var avgörande för hur väl metoden fungerar. Personen ifråga behöver vara väl påläst på metoden och klara av att på ett bra sätt hålla den mötesstruktur som metoden innebär. Fristående Säkerhetsgranskning (FSG) Den fristående säkerhetsgranskningen är det sista steget i Ringhals granskningsprocess. Steget syftar till att genom granskning värdera att reaktorsäkerheten inte har åsidosatts. Granskningen genomförs av RQS som även ser till att FSG genomförs med rätt kompetens. Samtliga ärenden med möjlig reaktorsäkerhetspåverkan genomgår ett värderingssteg och om man bedömer det nödvändigt att granska även ett planeringssteg. I värderingssteget avgörs om ett ärende kräver säkerhetsgranskning eller inte och i planeringssteget läggs planen för både den primära och den fristående säkerhetsgranskningen. Väsentligt för samtliga steg är att tillräcklig information för att kunna göra bedömningarna ska finnas framme. [4] SSM avgränsade i detta fall frågorna gällande FSG till vilka förutsättningar som ges till RQS för genomförandet, med störst fokus på hur mycket tid som avsätts för FSG.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 13/15 Samtliga intervjuade FSG-handläggare från RQS framhöll ett tydligt stöd från crqs och menade att denne gett dem tydliga riktlinjer att ta sig den tiden de behöver. Effekter av detta tydliga ställningstagande var även synbara hos de intervjuade som beställde FSG då de tydligt uttryckte att de även om de befann sig under tidspress menade att FSG tar den tiden det tar och behöver så få göra. Intervjuade beställare av FSG ser positivt på den fristående säkerhetsgranskningens oberoende roll och belysningen av ärendena ur ett bredare perspektiv. De uppgav även att de som beställare kan ha ganska dålig framförhållning när det handlar om att leverera ärenden i tid till FSG. Ökad kommunikation mellan projekten/ärendeansvariga och granskningshandläggarna är något som efterfrågas från båda håll och något som de arbetar med att bli bättre på, bland annat genom att blanda in granskningshandläggarna tidigt i ärendena, skicka dem underlag till granskningen tidigt samt tidigt meddela om förändringar i ärendet. Det framkom även ur några intervjuer att hur man planerar FSG skiljer sig något åt mellan olika beställare. En del menar att tiden för FSG inte planeras in i tid utan man skickar ärendet till FSG då PSG är klar. Andra menar att de försöker blanda in RQS tidigt i planerandefasen för att de med hjälp av information om ärendets storlek och karaktär ska kunna vara med och avgöra ungefär hur lång tid granskningen kommer att ta. FSG av ett ärende initieras då det finns ett fastställt driftsammanträdesprotokoll där ärendet hanterats och en fastställd, godkänd och överprövad PSG finns framme. Det finns olika nivå på synpunkterna som kommer tillbaka från FSG som är beroende av allvarlighetsgrad. Nivåerna är att ärendet Tillstyrks (vilket kan innehålla kommentarer), tillstyrks med förbehåll, tillstyrks ej. Någon intervjuad uppgav att inte endast förbehåll i FSG hanteras utan även kommentarer av speciell karaktär tas upp vid driftsammanträden för hantering.

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 14/15 Samlad bedömning av kravuppfyllelsen Utifrån inspektionens avgränsningar bedöms kravet SSMFS 2 kap, 9 punkt 4: beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta vara uppfyllt då: metoderna Pre-Job Briefing och Operational Decision Making är kända, används samt anses vara goda hjälpmedel för att uppnå syftet med kravet. Fristående säkerhetsgranskning anses ges den tiden som ärendena kräver samt bidra till en belysning av frågor ur ett bredare perspektiv. Även kravet SSMFS 2 kap, 9 punkt 6: den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt bedöms vara uppfyllt genom att: Metoden Pre-Job Briefing används och i sig syftar till att ge medarbetare goda förutsättningar att genomföra sitt arbete på ett säkert sätt. Arbetsplatsobservationer genomförs och chefers uppfattning om medarbetares förutsättningar därigenom ökar. Utförarna av Fristående säkerhetsgranskning ges den tiden respektive ärende kräver. Förbättringsbehov: SSM ser inom inspekterade områden några förbättringsbehov. RAB följer inte sin egen anvisning för PJB och PJD fullt ut avseende genomförande av PJD. Identifierade orsaker till att PJD inte genomförs i önskvärd utsträckning är bland annat att: Det inte är samma personer som gör jobbet nästa gång Endast negativa erfarenheter upplevs rapportervärda Jobbet har gått bra och att man då ser mindre anledning att genomföra PJD Det finns en vilja att gå vidare till nästa jobb Det saknas möjligheter att söka rätt på informationen inför kommande arbeten SSM anser att detta medför en minskad möjlighet till lärande gällande både positiva och negativa erfarenheter, framförallt gällande de positiva erfarenheterna då negativa erfarenheter har möjlighet att även fångas upp via

Inställningar till säkerhetshöjande metoder Sida: 15/15 andra kanaler. SSM anser att RAB bör värdera effekterna av att PJD genomförs i sådan begränsad utsträckning. Användningen av checklistan tillhörande PJB varierade något. RAB bör se över detta då punkterna på listan syftar till att ge en allsidig belysning av förestående arbete. Dokumentering av PJB och PJD görs inte alltid. RAB bör även se över detta och bör även skapa bättre förutsättningar för omhändertagande av dokumentationen. RAB har för samtliga chefer måltal för hur många arbetsplatsobservationer som ska genomföras under ett år. Uppfyllnaden av detta måltal är varierande i organisationen. Vad detta innebär är något som RAB behöver ta ställning till. Referenser [1] Anvisning för hur Pre Job Briefing samt Post Job Debrief skall användas på Ringhals AB, Anvisning verksamhet, 1850259/6.0, 2009-09-30 [2]Arbetsplatsobservation - underlag/checklista Darwinnr 2118024/2.0 [3] ODM-stöd för analytiskt beslutsfattande, driftklarhet och avvikelser. Darwinnr 1994497/2.0 [4] Processbeskrivning för Säkerhetsgranskningsprocessen på Ringhals, Darwinnr 1996025/2.0 Sändlista: ck, ckx, Per-Olof Hägg, Siv Larsson, Karoline Gotlén, Karin Fritioff För kännedom: Ringhals AB