LÄKARES ARBETSMILJÖ INOM SLSO

j LÄKARES ARBETSMILJÖ INOM SLSO Arbetsmiljögruppen, SLSOs läkarförening, en sektion av Stockholms läkarförening En rapport och kartläggning av SLSOs läkares arbetsmiljö med identifierade problemområden och presentation av förslag till förbättringar

Innehållsförteckning Inledning... 2 Bakgrund... 3 Nya föreskrifter från Arbetsmiljöverket... 3 Arbetsmiljöverkets föreläggande i Örebro Läns Landsting... 4 Arbetsmiljö i psykiatrin... 4 Resultat... 5 Listningssituationen i Stockholm... 5 Sjukskrivningar bland läkare... 5 Medarbetarenkäter - ICQ... 6 Utvärdering vårdval i primärvården... 7 SLSOs läkarförenings enkät om arbetsmiljön... 11 Diskussion och analys... 24 Arbetsbelastning... 24 Stress... 25 Kompetensutveckling... 25 Interkollegial samverkan och reflektion... 26 Delaktighet, förankring och förtroende... 26 Patientsäkerhet... 27 Sammanfattning med förbättringsförslag... 27 Bilagor Bilaga 1. Fria kommentarer till enkätfrågor 1

Inledning Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) har huvudsakligen arbetsgivaransvar för läkare inom beroendevård, psykiatri, primärvård, barn- och ungdoms psykiatri (BUP), ASIH samt geriatrik inom Stockholms läns landsting. SLSO är därmed den näst största arbetsgivaren för läkare i Stockholmsregionen, efter Karolinska Universitetssjukhuset. Detta innebär att de patienter som berörs av SLSO:s verksamheter är många och omfattar personer i alla åldrar med både lättare och svårare sjukdomar av såväl somatisk som psykiatrisk karaktär. De flesta stockholmare kommer således någon gång i kontakt med SLSO som vårdgivare. Att upprätthålla patientsäkerheten samt kvaliteten på läkarbesöken och en korrekt diagnostik och kompetens hos läkarna inom SLSO borde därför vara en prioriterad fråga. Vår upplevelse är att man trots goda avsikter för patienterna inte lyckas med detta då man under senare år åstadkommit en ohållbar arbetsmiljö för oss läkare. SLSO:s Läkarförenings arbetsmiljögrupp har under året arbetat med att försöka kartlägga hur arbetsmiljön påverkats för våra medlemmar de sista åren. Vi såg behov av detta då vi från våra medlemmar får signaler om att vi närmar oss en gräns för vad många läkare mäktar med och då vår egen upplevelse är att arbetsmiljön blivit allt mer ohållbar och att detta missgynnar inte bara läkarna utan även våra patienter. Lusten i läkaryrket, såsom i de flesta yrken, bygger på att man har möjlighet att sköta de arbetsuppgifter man har utbildning för. Som läkare innebär det att ta en adekvat anamnes, välja lämpliga utredningar, tänka differentialdiagnostiskt, sätta korrekt diagnos och utifrån detta välja adekvat behandling. Utöver detta har vi som uppgift att informera patient och anhöriga samt skapa ett förtroende och en allians så att patienten följer våra behandlingsråd och känner sig trygg. Vi ska även hålla oss uppdaterade på nya behandlingsmöjligheter och aktuell forskning då utvecklingen inom det medicinska fältet sker mycket snabbt. Vidare skall vi även medverka till kvalitetsförbättring av verksamheten i och med förbättringsarbete på arbetsplatserna. Med den försämrade arbetsmiljö som vi upplevt de sista åren frågar vi oss om patientsäkerheten kan upprätthållas utifrån att man som läkare har svårt att hinna med flera av dessa arbetsuppgifter och om arbetsmiljön på sikt är hållbar för att göra SLSO till en attraktiv arbetsplats som kan behålla och locka till sig kompetenta läkare till de respektive bristspecialiteterna allmänmedicin, psykiatri och geriatrik. I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 2 framgår att hälso- och sjukvården ska bedrivas på ett sådant sätt att den uppfyller kraven på god vård. I HSL 2 a framgår även vad en god vård innebär: 2 a Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den ska särskilt: 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lättillgänglig 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården 2

Några av punkterna tillgodoses väl inom SLSO idag. Dock ställer vi oss frågande till om man lyckas följa HSL gällande punkt ett och punkt fem ovan. För att belysa problemet behövs dock mer än våra egna och våra medlemmars upplevelser. Vi har i arbetsmiljögruppen inom SLSOs läkarförening tittat på en mängd material för att ge en beskrivning av hur verkligheten ser ut för läkare inom SLSO. Vi har även genomfört en enkätundersökning bland läkarna, resultatet presenteras här. Vidare föreslår vi åtgärder som skulle kunna förbättra arbetsmiljön för läkare i SLSO. Som läkare har vi alltid patienternas bästa i fokus, det ingår i yrkets karaktär. Det finns alltid en risk att betraktas som gnällspikar om man fokuserar på negativa saker, och ofta kan det vara bra att lyfta fram positiva exempel att jobba vidare ifrån. Vi känner dock ett starkt ansvar gentemot våra medlemmar och en genuin oro för den situation som råder att vi har valt att utmåla bilden av vår arbetsmiljö som vi faktiskt ser den. Vårt starkaste incitament är att vi vill kunna erbjuda en bra och säker vård till våra patienter - befolkningen i Stockholms län. Bakgrund Nya föreskrifter från Arbetsmiljöverket Arbetsmarknaden har genomgått stora förändringar under senare år och kunskapen kring arbetsrelaterad ohälsa har ökat. För att hänga med i denna förändring och för att konkretisera arbetsmiljölagen har Arbetsmiljöverket (AMV) kommit ut med nya föreskrifter - Organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4) som träder i kraft i mars 2016. Man sätter strålkastaren på det ansvar arbetsgivaren har för att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete och tydliggör att ingen skall behöva bli sjuk av för hög arbetsbelastning eller kränkande särbehandling på arbetet. SLSOs läkarförening upplever att mycket av de nya föreskrifterna är relevanta för läkarna inom SLSO och väljer därför att ta med en kort beskrivning här. Nedan följer dessa paragrafer med kommentarer: 9 Arbetsgivaren ska se till att de arbetsuppgifter och befogenheter som tilldelas arbetstagarna inte ger upphov till ohälsosam arbetsbelastning. Detta innebär i praktiken att man skall anpassa resurser efter arbetet och att vid för hög arbetsbelastning ska det finnas system som gör att detta upptäcks och åtgärdas så att arbetsbelastningen inte leder till tex sjukdom. Exempel kan vara enligt AMV att minska arbetsmängd, ändra prioriteringsordning, variera arbetsuppgifterna, ge möjligheter till återhämtning, tillämpa andra arbetssätt, öka bemanning eller tillföra kunskaper. 3

10 Arbetsgivaren ska se till att arbetstagarna känner till: 1. vilka arbetsuppgifter de ska utföra 2. vilket resultat som ska uppnås med arbetet 3. om det finns särskilda sätt som arbetet ska utföras på och i så fall hur 4. vilka arbetsuppgifter som ska prioriteras när tillgänglig tid inte räcker till för alla arbetsuppgifter som ska utföras, och 5. vem de kan vända sig till för att få hjälp och stöd för att utföra arbetet. Arbetsgivaren ska därutöver säkerställa att arbetstagarna känner till vilka befogenheter de har enligt punkterna 1 5. Dessa punkter skall fortlöpande gås igenom för att förebygga onödiga krav och belastningar skriver man från AMV. 11 Arbetsgivaren ska vidta åtgärder för att motverka att arbetsuppgifter och arbetssituationer som är starkt psykiskt påfrestande leder till ohälsa hos arbetstagarna. AMV anger här att ovanstående kan röra sig om arbetsuppgifter där man bemöter människor i svåra situationer, lösa konflikter, fatta svåra beslut under press där också etiska dilemman ingår, arbetsuppgifter de allra flesta av SLSOs läkare har. Arbetsmiljöverkets föreläggande i Örebro Läns Landsting Läkarförbundet har länge drivit kravet på 1500 listade patienter per heltidsanställd specialistläkare i allmänmedicin. En större lista än så har man ansett bidrar till en alltför stor arbetsbelastning. Detta i sin tur för med sig en risk för negativa hälsokonsekvenser för den enskilda läkaren, en risk att man som läkare inte orkar med sitt arbete på heltid alternativt söker sig någon annanstans. Efter ett antal inspektioner i primärvården i Örebro Läns Landsting 2013 lade Arbetsmiljöverket (AMV) i mars 2014 fram ett föreläggande där man krävde att landstinget rutinmässigt skulle undersöka och bedöma riskerna för fast anställda distriktsläkare med fler än 1500 listade patienter. Om man inte vidtog denna åtgärd skulle vite utgå med 50 000 kr. Man ansåg att fler än 1500 patienter per läkare var kopplat till stress och för liten möjlighet till återhämtning, dvs en ohållbar arbetsmiljö. Då man vid uppföljning 2015 från AMV inte bedömde att landstinget hade åstadkommit en fullgod handlingsplan höjdes vitet till 250 000 kr. Arbetsmiljön i psykiatrin Regeringens nollvision för suicid som fastslogs 2008 hade en god avsikt. Att förutsäga ett suicid har emellertid visat sig vara närmast omöjligt. De instrument man använt sig av, bortsett från noggrann anamnes och klinisk erfarenhet konstaterades så sent som hösten 2015 i SBU:s litteraturöversikt Instrument för bedömning av suicidrisk som oanvändbara för specialister, då de inte har tillräckligt 4

hög sensitivitet och specificitet. Dessutom har antalet suicid enligt socialstyrelsens nationella utvärdering 2013 inte gått ned sedan nollvisionen infördes. Antalet ligger här konstant kring ca 15 per 100 000 invånare. Samtidigt är bristen på vårdplatser påtaglig inom psykiatrin och läkare behöver dagligen ta ställning till att skriva ut patienter trots en förhöjd suicidrisk. Nollvisionens effekter har inte utvärderats tillräckligt varför det är svårt att lägga fram konkreta fakta om dess effekter för patienterna, slutenvården och arbetsmiljön. Specialister i psykiatri har beslutsansvar för exempelvis suicidala patienter och ställs dagligen inför svåra etiska beslut. Ofta är man som specialist helt ensam i beslutssituationen. De etiska frågeställningar man ofta dagligen tar ställning till är tvångsvård och tvångsåtgärder av patienter, såsom tvångsmedicinering, fastspänning, avskiljning mm. Åtgärder som innebär ett stort ingrepp i patientens autonomi. Detta är arbetsmiljörisk som de nya föreskrifterna från Arbetsmiljöverket berör. Resultat Listningssituationen i Stockholm Till skillnad från i Örebro är inte alla patienter i Stockholm listade på en specifik läkare. Ett jämförbart målvärde för hur många patienter som bör vara listade på en heltidsanställd specialist i allmänmedicin, med hänsyn tagen även till de patienter som inte är listade på en namngiven läkare, blir 1372 patienter per specialistläkare i Stockholm, uppgiften är hämtad från listningskansliet. SLSO:s arbetsmiljögrupp har gått igenom siffror från List- on för april 2015 där det framgår att antalet listade patienter per heltidstjänst på offentligt drivna vårdcentraler Stockholm då var 2179 stycken, dvs 59% högre än det tak som AMV anger. I siffrorna framgår också att distriktsläkare ofta arbetar deltid, tjänstgöringsgraden är i snitt 70% enligt List- on. Sjukskrivningar bland läkare Psykiatriska kliniken på Ersta diakoni genomför från hösten 2014 fram till årsskiftet 2016/2017 ett projekt för att kartlägga förekomsten av utmattningssyndrom hos sjukvårdspersonal. Bakgrunden till att projektet drog igång var enligt personlig kommunikation med Alexander Wilczek, överläkare på Ersta, att man mellan 2012-2013 såg en närmast tredubbel ökning av antal individer som fått diagnosen utmattningssyndrom. Detta var en markant skillnad jämfört med tidigare år. 2013 var 20% av de som fick diagnosen läkare, jämfört med 50% sjuksköterskor och 30% övrig sjukvårdspersonal. Av de som inkluderats i projektet hittills sedan starten hösten 2014 är 40% läkare, 37% sjuksköterskor, dvs en ökning av andelen läkare bland sjukvårdspersonal. Cirka hälften av läkarna är ST- läkare. Ingen statistik har ännu tagits fram men magkänslan Alexander Wilczek har så långt är att majoriteten av de diagnosticerade är läkare inom primärvården. Övervägande delen är kvinnor. Sjukskrivningarna bland läkare inom SLSO har enligt statistik från Arbetsmiljöutskottet i SLSO minskat under början av 2000- talet men ökar sedan 2010 åter. Ökningen sedan 2010 är inte påtaglig men 5

tendensen är tydlig, främst bland kvinnliga ST- läkare där antalet sjukdagar per läkare ökat från 11,7 till 17,2, en ökning med 47% under dessa år. Ökningen av sjukskrivningar sammanfaller med införandet av vårdval och det ersättningssystem som premierar antal besök per läkare i primärvården. Medarbetarenkäter - ICQ Vi har gått igenom resultatet av läkares medarbetarenkäter i SLSO åren 2011 till 2014. För 2013 har vi även haft tillgång till svaren uppdelat på läkare inom geriatrik, primärvård och psykiatriska specialiteter. Vi har valt att titta på framförallt fem frågor vars resultat känns angeläget att belysa. Tre av frågorna är av psykosocial natur, Har du tillräckligt med tid för dina arbetsuppgifter?, Inga besvär av stress samt Möjlighet att koppla av på fritiden. Dessa frågor finner vi är relevanta när det gäller ett mått på arbetsbelastning och stressnivå. Vi har även tittat på om man tycker man har möjlighet till tillräckligt kompetensutveckling samt om man har haft medarbetarsamtal samt en IUP, individuell utvecklingsplan. Vi har även använt oss av resultaten från en medarbetarenkät hos en privat vårdgivare som jämförelse. Orsaken till detta är att vi tycker SLSO borde kunna konkurrera om läkarna med privata vårdgivare och vi ville se om det är någon skillnad i hur läkarna uppfattar sin psykosociala arbetsmiljö. Detta är en viktig faktor när man väljer arbetsplats. Som jämförelse har vi haft tillgång till medarbetarenkäten från Prima, en psykiatrisk vårdgivare som bedriver psykiatrisk öppen- och slutenvård samt BUP. Läkarna skattar sämre än andra yrkeskategorier i SLSO närmast genomgående på de psykosociala frågorna i ICQ- enkäten. Svarsfrekvensen bland läkare på ICQ- enkäten har legat mellan 71-76% under aktuella år. Värden under 50 måste särskilt beaktas och bör åtgärdas då det anses som en risk, värden under 70 betraktas som en varningssignal enligt ICQ. Tabell 1. Genomgång av de psykosociala frågorna visar följande utveckling från 2011 till 2014 där 0 är sämst och 100 bäst 2011 2012 2013 2014 Har du tillräcklig tid för dina arbetsuppgifter? 54 53 54 54 Inga besvär av stress 43 57 57 58 Har du möjlighet att koppla av på fritiden? 61 68 69 69 Tabell 2. Siffrorna vad gäller IUP och medarbetarsamtal redovisas i procent som haft från 2011-2014: 2011 2012 2013 2014 IUP 47,2% 49,7% 47,5% 53,9% Medarbetarsamtal 77% 79,7% 85% 87,4% 6

De specifika siffrorna för geriatrik och psykiatri har vi endast sett för 2013 och där kan man konstatera att geriatrikerna rapporterar sämre än genomsnittet alla avseenden förutom en minimalt högre poäng på frågan om stress. Vad gäller läkarna inom psykiatrin skattar de på Inga besvär av stress - frågan och Har du tillräckligt med tid för dina arbetsuppgifter under 50, ett resultat som enligt ICQ särskilt bör beaktas. I medarbetarenkäten 2015 från Prima finns ett par frågor som är liknande och kan användas för viss jämförelse. 2015 svarar 87% av läkarna att man känner att det finns möjlighet till utbildning om man behöver det. 74% av läkarna svarar att man hinner göra sitt arbete på ordinarie arbetstid (där ICQ- värdet för psykiatrin var 47). 90% av läkarna inom Prima psykiatri säger att den närmsta chefen uppmuntrar till kompetensutveckling. Utvärdering vårdval i primärvården Under 2015 har Läkarförbundet tillsammans med Distriktsläkarföreningen (DLF) genomfört en omfattande enkät till landets alla primärvårdsläkare som ett tredje och sista steg att utvärdera vårdval. SLSOs läkarförenings arbetsmiljögrupp har fått unik tillgång till dessa siffror på stockholmsnivå. Antal ST- läkare i målgruppen (inom offentligt drivna och privata vårdcentraler) var 488. Svarade gjorde 251, dvs 51,4%. I specialistläkargruppen fanns 1085 läkare i målgruppen och 590 svarade, dvs 54,4%. Således en bättre svarsfrekvens än den som vår egen arbetsmiljöenkät fick. I denna korta text kring Primärvårdsenkäten belyses ett antal svar från endast offentligt drivna vårdcentraler i Stockholm. Läkarförbundet tillsammans med Stockholms Läkarförening, SLSOs läkarförening, DLF och SFAM kommer senare att betydligt mer detaljerat redovisa denna enkät och alla aspekter av primärvården i Stockholm som den berör. Fråga 1 - Uppföljning Jag är nöjd med förutsäkningarna ak följa upp och utvärdera palentens läkemedelsordinaloner Instämmer helt 9% 0% 15% I stor utsträckning 34% Delvis 42% Inte alls Vet inte/kan ej ta ställning 57% av läkarna upplever att förutsättningarna finns där för att följa upp och utvärdera patientens läkemedelsordinationer, 43% gör inte det. 7

Fråga 2 Styra över tidbok Jag har goda möjligheter ak styra över min ldbok 24% 38% 0% 11% 27% Instämmer helt I stor utsträckning Delvis Inte alls Vet inte/kan ej ta ställning Knappt två tredjedelar av de svarande läkarna tycker inte att de har möjlighet att styra över sin tidbok alls eller endast delvis. Fråga 3 Sluta i tid Jag kan normalt avsluta mik arbete inom min arbetsld 2% 6% 17% Instämmer helt I stor utsträckning 49% 26% Delvis Inte alls Vet inte/kan ej ta ställning Hälften av läkarna svarar att de normalt sett inte alls kan avsluta sitt arbete inom arbetstiden, ytterligare en fjärdedel att de endast delvis kan göra det. 8

Fråga 4 Kvalitetsarbete och delaktighet Vi har ek aklvt kvalitetsarbete med bred delaklghet 15% 2% 18% Instämmer helt I stor utsträckning Delvis 32% 33% Inte alls Vet inte/kan ej ta ställning Strax under hälften av läkarna anger att de på sin arbetsplats inte har ett aktivt kvalitetsarbete med bred delaktighet. Fråga 5 Ersättningssystemet och etiska principer Ersäkningssystemet innebär ak jag ibland inte kan arbeta ulfrån de elska principer jag skulle önska ak jag kunde följa 13% 3% Instämmer helt 19% 39% I stor utsträckning Delvis Inte alls 26% Vet inte/kan ej ta ställning Ungefär en tredjedel av läkarna upplever att ersättningssystemet inte hindrar dem från att arbeta utifrån de etiska principer de önskar att de kunde följa, två tredjedelar av läkarna upplever att ersättningssystemet gör det. 9

Fråga 6 - Ersättningsnivå Ersä_ningarna i vårdvalet är för snålt `lltagna och innebär svårigheter a_ erbjuda befolkningen en fungerande primärvård 18% 2% 7% Instämmer helt I stor utsträckning 51% Delvis Inte alls 22% Vet inte/kan ej ta ställning Knappt tre av fyra läkare anser att ersättningarna i vårdvalet är för snålt tilltagna och innebär svårigheter att erbjuda befolkningen en fungerande primärvård. Fråga 7 Förtroende för systemet Jag har stort förtroende för det system för avtal och ersäkningar som vårdcentralen arbetar emer 5% 3% 9% Instämmer helt 53% 30% I stor utsträckning Delvis Inte alls Vet inte/kan ej ta ställning Mer än hälften av läkarna saknar helt förtroende för det system för avtal och ersättningar som vårdcentralen arbetar efter, ytterligare en tredjedel har endast delvis förtroende för systemet. 10

Fråga 8 - Kompetensutveckling Jag har goda möjligheter ak utveckla min kompetens inom de områden som mik kliniska arbete kräver 21% 1% 8% 26% Instämmer helt I stor utsträckning Delvis Inte alls 44% Vet inte/kan ej ta ställning Strax över en tredjedel av de svarande läkarna anser sig ha goda möjligheter att utveckla sin kompetens inom de områden som deras kliniska arbete kräver, två tredjedelar anser sig inte ha det. SLSO Läkarförenings enkät om arbetsmiljön Fördelning av svaren i hela gruppen Under hösten 2015 gick SLSOs Läkarförening ut med en enkät till alla läkare inom SLSO. Detta var första gången vi genomförde enkäten och ambitionen var inte att göra en statistiskt säker analys. Däremot ville vi få en så hög svarsfrekvens som möjligt samt utifrån detta kunna se tendenser i SLSO:s läkarkår. Ungefärlig svarsfrekvens och fördelning inom SLSO visas nedan. Läkarna inom beroendevården nåddes aldrig av enkäten, detta var beklagligt. Totalt antal svar var 581 varav 64 läkare från geriatriken, 25 läkare från ASIH, 260 läkare i primärvården och 231 psykiater svarade på enkäten. Inom psykiatrin arbetade 31 läkare på BUP, 11 inom rättspsykiatrin och 189 läkare i vuxenpsykiatrin. Detta innebär en varierande svarsfrekvens för de olika specialiteterna, sammantaget ca 40%. Totalt arbetade 34% av läkarna deltid. Av ASIH- läkarna arbetade 56% deltid, inom geriatriken 22%, inom primärvården 53% och inom psykiatrin 22%, dvs en betydligt lägre andel deltidsarbetande inom psykiatri och geriatrik. 68% av alla svarande hade arbetat längre än 5 år inom SLSO, 87% hade arbetat längre än 2 år i SLSO, dvs många av de svarande hade arbetat inom SLSO en längre tid. 29% av läkarna var ST- läkare. 67% var specialistläkare (här ingick ett par läkare med chefsansvar). 7% valde kategorin annat där de flesta skrivit att de är AT- läkare eller vikarierande läkare innan AT eller innan ST, dvs vik ul. De som 11

under kategorin annat svarat att de är överläkare, chef eller liknande har istället räknats in bland specialisterna ovan. De flesta svarande är således erfarna specialister. Enkäten fokuserade på psykosociala frågeställningar kring arbetsmiljön och bestod av ett antal påståenden som de svarande fick gradera från 1 håller inte alls med, 2 håller i viss mån med, 3 varken eller, 4 instämmer i viss mån till 5 instämmer helt. Svaren 1-2 kan betraktas som nekande, svaren 4-5 betraktas som jakande. Negativt eller positivt kan vara olika för ja eller nej beroende av frågan. Som exempel har de som svarat jakande på frågan min arbetsmiljö påverkar min hälsa negativt räknats som negativt nedan. Svar 3 beskriver att man är neutral, inte vet eller inte tar ställning. På en del frågor gavs möjlighet för de svarande att kommentera svaret. Nedan följer resultatet för hela gruppen svarande. Resultat på SLSO- nivå av hela enkätens 11 frågor Sammanställning av enkäerågor, fördelning i hela gruppen läkare i SLSO Jag trivs bra på jobbet 377 136 66 Arbetsbelastningen hotar palentsäkerheten 185 120 273 Dialogen med min chef har fungerat bra de senaste sex 233 166 167 Jag blir räkvist belönad för mina arbetsinsatser 237 154 210 Jag får den fortbildning jag behöver för ak klara mina arbetsuppgimer Jag har lllräckligt med ld för återhämtning 250 198 162 162 163 220 Posilvt Neutralt Min arbetsmiljö påverkar min hälsa negalvt 196 144 240 Negalvt Stressen i arbetet har ökat de senaste åren 101 79 367 Jag har redan eller funderar på ak minska arbetslden för ak orka med 230 89 257 Jag kan själv påverka min arbetsbelastning i lllräcklig 171 172 225 Min arbetsbelastning är omast rimlig 220 145 253 0% 20% 40% 60% 80% 100% De fria kommentarerna återfinns i bilaga 1. 12

Resultat per fråga Fråga 1. Min arbetsbelastning är oftast rimlig Läkare i SLSO 220 145 253 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ja Neutralt Nej Antal svar per specialitet inom SLSO 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik Fler läkare svarar att arbetsbelastningen inte är rimlig än att den är det. 16% av geriatrikerna, 46% av primärvårdsläkarna, 41% av psykiatrikerna och 12% av ASIH- läkarna svarar negativt på frågan. Resultatet skiljer sig därmed mycket mellan specialiteterna, där geriatrikerna och ASIH- läkarna har en mer positiv syn på arbetsbelastningen än primärvård och psykiatri. 13

Fråga 2. Jag kan själv påverka min arbetsbelastning i tillräcklig omfattning. Läkare i SLSO 171 172 225 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ja Neutralt Nej Antal svar per specialitet inom SLSO 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIIH Geriatrik Även på denna fråga skiljer sig svaren åt inom SLSO. Fler svarar nej än ja, detta är särskilt tydligt inom primärvård och psykiatri. I primärvården har 40% svarat att den egna påverkan på arbetsbelastningen är otillräcklig precis som inom psykiatrin. Inom geriatriken tycker 36% att man inte kan påverka arbetsbelastningen i tillräcklig omfattning. En relativt hög andel inom alla områden förhåller sig neutrala i frågan, mest i geriatriken. 14

Fråga 3. Jag har redan eller funderar på att minska arbetstiden för att orka med Läkare i SLSO 230 89 257 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nej Neutralt Ja Antal svar per specialitet inom SLSO 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik Väldigt många har redan eller funderar på att minska sin arbetstid för att orka med. Då 218 av läkarna svarat att de redan arbetar deltid (oavsett anledning) är det minst 39 läkare som arbetar heltid som överväger att istället arbeta deltid på grund av att de inte orkar med sitt arbete. 33% av geriatrikerna överväger eller har redan minskat arbetstiden för att de inte orkar med, 46% av primärvårdsläkarna, 47% av psykiatrikerna och 40% av ASIH- läkarna svarar samma sak. Inom ASIH är det redan 14 läkare, 56%, som arbetar deltid varav en del då möjligen av andra skäl. 15

Fråga 4. Stressen i arbetet har ökat de senaste åren Läkare i SLSO 101 79 367 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nej Neutralt Ja 120 100 80 60 40 20 Antal svar per specialitet inom SLSO Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 0 1 2 3 4 5 72% av primärvårdsläkarna tycker att stressen ökat de senaste åren, varav många svarar att de inställer helt i påståendet, endast 8% håller inte med (svar 1-2). 61% av läkarna i psykiatrin instämmer och 15% instämmer inte. 45% av läkarna i geriatriken instämmer medan 25% inte håller med. 48% av ASIH- läkarna håller med och 36% håller inte med. 16

Fråga 5. Min arbetsmiljö påverkar min hälsa negativt Läkare i SLSO 196 144 240 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nej Neutralt Ja Antal svar per specialitet i SLSO 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 48% av primärvårdens läkare tycker att arbetsmiljön påverkar hälsan negativt, 39% av läkarna i psykiatrin, 28% i geriatriken och 36% på ASIH tycker samma sak. Därtill är en stor del 26% osäkra eller tar inte ställning. 30% svarar nej i primärvård, 35% i psykiatri, 38% i geriatriken och 52% på ASIH. De flesta kan alltså inte svara klart nej på denna fråga. Många beskriver i sina kommentarer (se bilaga 1) hur de trivs på sitt jobb trots arbetsmiljön pga kollegor, men ger samtidigt uttryck för en oro hur länge de kommer att orka. Ett flertal beskriver sömnproblem pga arbetssituationen, även symtom som hjärtklappning, trötthet, kognitiva svårigheter och oro nämns. 17

Fråga 6. Jag har tillräcklig tid för återhämtning Läkare i SLSO 198 162 220 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ja Neutralt Nej 80 70 60 50 40 30 20 10 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 0 1 2 3 4 5 I primärvården tycker 32%, dvs knappt en tredjedel, att man har tillräcklig tid för återhämtning, 42% tycker att man inte har det och resten är neutrala. I psykiatrin tycker 35% att man har tillräcklig tid för återhämtning, 38% tycker att man inte har det och övriga är neutrala i frågan. I geriatriken har 34% svarat att man har tillräcklig tid för återhämtning medan 27% tycker att man inte har det. På ASIH är siffrorna mer positiva, 80% tycker att man har tillräckligt med tid för återhämtning medan 24% tycker att man inte har det. 18

Fråga 7. Jag får den fortbildning jag behöver för att klara mina arbetsuppgifter Läkare i SLSO 250 162 163 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ja Neutralt Nej 80 70 60 50 40 30 20 10 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 0 1 2 3 4 5 I primärvården tycker mindre än hälften, 46%, att man får den fortbildning man behöver för att klara sina arbetsuppgifter. Inom psykiatrin svarar ännu färre, 39%, att man får den fortbildning man behöver i någon utsträckning. Samma siffra är 42% i geriatriken och 56% på ASIH. I denna grupp ingår läkare under utbildning, dvs ST- läkare samt AT- läkare och vikarierande läkare innan AT och ST. Om man behandlar läkare under utbildning separat från specialister får man mer rättvisande siffror eftersom utbildning per definition borde vara en stor del av en läkares arbete när man inte ännu är klar specialist. I gruppen läkare under utbildning svarar 54% att man får den fortbildning man behöver för att klara sina arbetsuppgifter, 26% svarar att man inte får det. Bland specialisterna tycker 42% att man får den fortbildning man behöver, en lägre siffra än ovan alltså, 29% tycker inte att man får det, resterande är neutrala i frågan. I kommentarerna kring fortbildning beskrivs det som svårt att få möjlighet till adekvat fortbildning om man inte ordnar detta på sin fritid. 19

Fråga 8. Jag blir rättvist belönad för mina arbetsinsatser Läkare i SLSO 237 154 210 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ja Neutralt Nej 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 42% i primärvården upplever sig bli rättvist belönade utifrån arbetsinsatser. 39% i psykiatrin, 48% i geriatriken och 56% på ASIH tycker samma sak. Sämst svar således i geriatriken. En del kommentarer (se bilaga 1) berör att man inte upplever att ens prestation är kopplad till lönen. 20

Fråga 9. Dialogen med min chef angående läkarnas arbetsmiljö har fungerat väl de senaste sex månaderna. Läkare i SLSO 233 166 167 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ja Neutralt Nej 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 39% i primärvården tycker att dialogen med chefen om arbetsmiljön fungerar bra. Samma siffra för psykiatrin är 38%, för geriatriken är 47% och för ASIH 60%. Sammanfattningsvis två typer av kommentarer, dels upplever flera att man möter förståelse från sin chef och att dialogen om arbetsmiljön fungerar men att cheferna är styrda uppifrån och att det inte med rådande pressade ekonomi finns möjlighet till förändring. En del upplever att chefen är frånvarande och inte lyssnar. 21

Fråga 10. Arbetsbelastningen hotar patientsäkerheten Läkare i SLSO 185 120 273 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nej Neutralt Ja 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik Mer än hälften, 58%, av primärvårdsläkarna upplever att patientsäkerheten är hotad till följd av arbetsbelastningen, 42% i psykiatrin, 34% i geriatriken och 12% inom ASIH tycker samma sak. Absolut sämst resultat således i primärvården. 22

Fråga 11. Jag trivs bra på jobbet Läkare i SLSO 377 136 66 Ja Neutralt 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nej 120 100 80 60 40 Primärvård Psykiatri ASIH Geriatrik 20 0 1 2 3 4 5 De allra flesta, inom alla SLSO:s specialiteter trivs bra på sitt arbete. De som uppger att de trivs bra är 74% i primärvården, 61% i psykiatrin, 67% i geriatriken och 92% inom ASIH. Många beskriver i sina kommentarer hur de trivs på sitt jobb trots arbetsmiljön pga kollegor, men ger samtidigt uttryck för en oro hur länge de kommer att orka. 23

Diskussion och analys Vi är många som är överens om att det är hög tid att primärvården får inta rollen som första linjens sjukvård, så även regeringens utredare Göran Stiernstedt. För att detta överhuvudtaget ska vara möjligt måste det finnas läkare som vill jobba inom primärvården. Psykiatrin lider av brist på specialister, en trend som inte ser ut vika. SLSO måste vara en attraktiv arbetsgivare. Våra patienter måste få en god vård. SLSOs läkarförening menar att vi måste sätta läkarnas arbetsmiljö i fokus. Inom vården har vi att leva upp till Hälso- och sjukvårdens lagkrav men vi har också att förhålla oss till de riktlinjer och föreskrifter som finns om arbetsmiljö. Därför har vi listat ett antal punkter, fokusområden, som är värda att diskutera och reflektera i kring, nedan gör vid det med de resultat vi ovan presenterat. Arbetsbelastning Hälften av läkarna inom SLSO upplever sig inte ha tillräckligt med tid för sina arbetsuppgifter, år ut och år in! Från DLF- enkäten ses ett resultat där inte ens var fjärde primärvårdsläkare anser sig vanligtvis kunna gå hem i tid! En viktig aspekt på detta är att i patientarbetet blir någon annan lidande om vi inte hinner färdigt vilket bidrar till ökad emotionell stress. En stor del av läkarna inom SLSO överväger att gå ned i tid från heltid i en tid då behovet är det rakt motsatta, många arbetar redan deltid. SLSOs läkare har en för hög arbetsbelastning. Med förändringar i linje med Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm (FHS) som innebär mindre slutenvård och ökad öppenvård kommer belastningen på primärvården dessutom att öka redan inom kort. Den psykosociala stressen pga ansträngande arbetsmiljö är en starkt bidragande faktor till varför läkare väljer att arbeta deltid. Om arbetsmiljön förbättras och fler väljer att arbeta heltid innebär det färre hyrläkare, bättre kontinuitet samt mer utrymme för fortbildning och kollegial samverkan. ASIH- läkarna är få i denna enkät men de flesta verkar tycka att arbetsbelastningen är rimlig. Arbetet på ASIH skiljer sig i viss mån från övriga eftersom man som läkare i avancerad hemsjukvård planerar och lägger upp tiden själv och ofta kan prioritera de mest behövande patienterna utifrån hur allvarligt man själv tycker läget är. Det påtagligt dåliga resultatet i primärvården skulle delvis kunna bero på att man har lagt stor vikt vid antal patientbesök och dåligt utrymme och incitament i ersättningssystemet för reflektion, interkollegial samverkan, handledning, uppföljning och fortbildning. Att man dessutom har liten möjlighet att styra över sin egen tidbok samt att antalet listade patienter per läkare långt överstiger Arbetsmiljöverkets rekommendationer är ytterligare starkt bidragande faktorer. I Örebro Läns Landsting sätter AMV ett tak på hur många patienter en distriktsläkare faktiskt kan ta hand om innan det blir för mycket. Detta är en tydlig signal från Arbetsmiljöverket helt i linje med Läkarförbundets åsikt. Taket överskrids i SLSO med 59%! Bristen på specialister i psykiatrin gör att det finns många vakanser. Under långa perioder finns exempel på där man inte tagit någon extra specialist och där exempelvis en psykiatrisk slutenvårdsavdelning står utan överläkare en lång period. Detta skapar frustration hos personal och patienter inte minst. Avvikelserapporter får dålig effekt då de ignoreras i detta sammanhang. En MAL 24

och patientsäkerhetsansvarig läkare i psykiatrin svarade när en avdelning varit utan överläkare i två månader att det är helt okej att det är såhär i psykiatrin. Inte minst eftersom det ofta är tvångsvårdade patienter på psykiatriska slutenvårdsavdelningar tycker vi att detta är under all kritik för våra patienter och för de specialister som förväntas ha det medicinska ansvaret. Det rimliga i en sådan situation är att ta in en vikarie tills situationen är löst. I praktiken upplever vi att nollvisionen medfört långa vårdtider och mer tvångsåtgärder för patienter som har en typ av psykiatrisk diagnos som går att behandla bättre i öppenvård och som har en mer långsiktigt förhöjd suicidrisk, något som det finns anledning att diskutera. Stress Enligt vår arbetsmiljöenkät svarar en övertygande majoritet att stressen i arbetet har ökat de senaste åren. Mest alarmerande är svaren i primärvården och i psykiatrin där också bristen på specialister är som störst enligt Socialstyrelsen. Enligt medarbetarenkäterna upplever läkarna stress på arbetet, år ut och år in om än siffran förbättrats något, men ligger alltjämt kvar på en illavarslande nivå. Överlag skattar läkargruppen sämre på de psykosociala frågorna än andra yrkeskategorier, varför är det så? Fritiden räcker inte till som återhämtning för en stor del av läkarna. Detta är välkända risker för psykisk ohälsa. Sjukskrivningarna för stressrelaterad ohälsa som utmattningssyndrom verkar öka och en i detta sammanhang aktuell grupp verkar vara yngre kvinnor. Detta tål att reflekteras över om vi ska lyckas locka nya unga läkare till bristspecialiteterna inom SLSO och få dem att vilja och orka vara yrkesaktiva hela livet. Kompetensutveckling I ett så kunskapsintensivt yrke som vårt är det alldeles självklart att läkares kompetensnivå måste upprätthållas genom regelbunden fortbildning. I vår arbetsmiljöenkät är resultatet påfallande svagt med tanke på att fortbildningen bland annat är avgörande för patientsäkerheten och vårdkvaliteten. I DLFs enkät framkommer att 65% av primärvårdsläkarna i SLSO upplever att de endast delvis eller inte alls får nödvändig kompetensutveckling. Detta ger en ännu sämre bild än den som SLSOs läkarförenings egen arbetsmiljöenkät visar. Vidare måste det anses vara en självklarhet att alla läkare i SLSO ska ha medarbetarsamtal och IUP, individuella utvecklingsplaner, något som speglar kompetensutveckling, att bli sedd och hörd som medarbetare samt möjlighet till personlig utveckling på sin arbetsplats. Till detta är det ännu långt, och dit måste vi systematisk ta oss genom att varje chef på varje arbetsplats tar kompetensutveckling på allvar och inser vikten av denna för vårdkvalitet, arbetsmijlö och patientsäkerhet. Hittills har det inte funnits incitament för kompetensutveckling i de ersättningssystem som gällt. Detta är en brist som riskerar att minska läkarnas samlade kompetensnivå på sikt, ett tillstånd som i mycket är irreversibelt. I en pressad arbetssituation prioriteras också ofta kompetensutveckling bort till förmån för det faktiska patientarbetet. Detta är något som varje chef måste hjälpa sina anställda med, att stötta och hjälpa läkarna att få den kompetensutveckling de behöver för att kunna bedriva högkvalitativ och patientsäker vård. 25

Interkollegial samverkan och reflektion Mycket av läkares vardag är ensamarbete, inte bara i primärvården. Detta är naturligt och ska också vara så. Arbetet kan dock inte bara bestå i ensamarbete. Inte minst för att det måste finnas fora där man kan ventilera och få handledning i etiska dilemman och svåra patientfall. Detta stöds både av AMVs riktlinjer och aktuell forskning. I interaktionen med andra kollegor föds också kreativiteten om hur verksamheten kan utvecklas. Den föds inte under överbelastning och tidspress på den egna kammaren. Den vardag som läkare verkar i måste ge utrymme för ökad kollegial interaktion och reflektion. Delaktighet, förankring och förtroende Höga krav i arbetet kan accepteras om man har möjlighet att påverka hur arbetat ska utföras. Som framkommer i de kommentarer från SLSOs läkarförenings arbetsmiljöenkät så återkommer läkare flera gånger till att möjligheten att i primärvården styra över sin egen tidbok innebär något positivt för arbetsmiljön. Merparten av primärvårdsläkarna inom SLSO saknar denna möjlighet. Många kommenterar att läkaren inte själv kan påverka hur många patienter man handlägger utifrån sin egen förmåga och att läkaren inte ges utrymme att utifrån sin kompetens ägna mer tid åt de patienter som behöver det. Att svaren är något mer positiva från ASIH, där 16% anser att man inte kan påverka sin arbetsbelastning i tillräcklig omfattning, beror sannolikt på att man kan prioritera och planera sina patientbesök själv i större grad i denna verksamhet. Sen tidigare vet man också att det är viktigt att man upplever att man utför arbetsuppgifter som inte är illegitima, dvs kan utföras av någon annan, inte tillhör kärnuppgifterna eller inte är viktiga för sin yrkeskategori, då dessa uppgifter upplevs mer stressande. Att känna att man är delaktig i sin arbetsplats och utvecklingen av densamma är också något positivt. Därför är det alarmerande att 47% av primärvårdsläkarna inom SLSO menar att de inte bedriver ett aktivt kvalitetsarbete med bred delaktighet. Vad beror detta på? Delaktighet kan också bestå i att man upplever att de beslut som fattas och berör ens vardag är förankrade hos dem som berörs av besluten. Från DLFs enkät framgår att 83% av primärvårdsläkarna inom SLSO upplever att de endast delvis eller inte alls har något förtroende för ersättningssystemet. Det finns mycket att fundera i kring efter ett sådant resultat. Har man sina medarbetare med sig? Kan dialogen mellan beslutsfattare och kliniskt aktiva/fackliga företrädare förbättras? Dialogen med den närmaste chefen verkar fungera för stora merparten, där finns inte de stora bristerna. Man kan också spekulera i om det är så att SLSOs verksamma läkare helt enkelt upplever att pengarna inte räcker till, och att man inte får gehör för detta hur mycket man än signalerar. Det är ett faktum att ersättningsnivåerna inom SLSO inte har räknats upp under mycket lång tid. Det är vår bestämda uppfattning att en uppräkning måste till, allt annat är ohållbart. 26

Patientsäkerhet 43% av alla läkare inom primärvården menar att de inte eller endast delvis är nöjda med förutsättningarna att följa upp och utvärdera patientens läkemedelsordinationer. Detta måste ses som en risk för patientsäkerheten. Det måste också för den enskilde läkaren innebära en väldig frustration att inte kunna göra det jobb man önskar och skulle kunna om bara förutsättningarna fanns. SLSOs läkarförenings egen arbetsmiljöenkät visar också att det i primärvården är mer än hälften av alla läkare som upplever att arbetsbelastningen hotar patientsäkerheten, i psykiatrin 42%. Kontinuiteten är som det ser ut ofta otillfredsställande bland annat till följd av bristen på specialister och att många väljer att arbeta deltid. Enligt Socialstyrelsens årliga rapport om tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal kommer bristen på specialister snarast öka, särskilt inom allmänmedicin och psykiatri, till följd av en stigande medelålder bland specialister och stundande pensionsavgångar. Risken med nuvarande situation är att patienterna känner sig otrygga med den vård de får. En för hög arbetsbelastning, för lite tid för återhämtning, undermålig fortbildning och dålig kontinuitet utgör hot mot patientsäkerheten. Sammanfattning med förbättringsåtgärder Sammantaget är det en relativt dyster bild av den psykosociala arbetsmiljön för läkare inom SLSO som målas upp i denna rapport. År ut och år innan menar hälften av alla läkare att man inte hinner med arbetsuppgifterna under arbetstid. Mindre än hälften av läkarna anser att de får den kompetensutveckling de behöver. Sjukskrivningstalen har sakta börjat stiga sedan 2010, antal listade per specialist i primärvården är långt över Arbetsmiljöverkets rekommendationer, antal läkare med diagnosen utmattningssyndrom på Ersta tycks öka. Vår egen enkät om arbetsmiljön ger en alarmerande bild. Tendensen bland de 560 läkare i SLSO som svarade är tydlig- stressen har ökat, många tycker hälsan påverkas negativt av stressen och för många upplever att patientsäkerheten är hotad. Bilden är varken förenligt med HSL eller Arbetsmiljöverkets föreskrifter och säkerligen inte heller med SLSOs ambitioner. Utifrån de problem vi uppmärksammat har vi ett antal förslag som inom SLSO skulle kunna leda till förbättringar för våra läkare och därigenom också för våra patienter. De går inte att entydigt koppla till punkterna ovan, många förslag berör flera punkter och därför redovisas de i sin helhet nedan. Uppräkning av ersättningen i primärvården. Arbeta för en ökning av resurser i primärvården samt en uppräkning av ersättningen. Gynna fortbildning i ersättningssystemet. Skapa incitament för fortbildning för specialister med interna och externa utbildningsdagar/år för specialister. Detta för att bibehålla den medicinska kompetensen, detta gäller alla specialiteter inom SLSO. Satsa på läkare som chefer. Ledarskaps- ST inom SLSO. Ledarskapsutbildningar för intresserade specialister inom SLSO, sök aktivt och rekrytera de intresserade och drivna till 27

fortbildning med fokus ledarskap i SLSO. Det är viktigt att stärka läkarna som ledare samtidigt som man möter utmaningarna i FHS med förändrade vårdtider och samarbetsformer inom hela sjukvården i Stockholms läns landsting, men framför allt inom SLSOs grenar. Ta vara på de yngre läkarnas engagemang. Fler ST- tjänster istället för vik- UL tjänster. På så sätt får vi fler specialister snabbare och bättre patientsäkerhet då man som vikarierande UL inte har samma rättighet till utbildning och handledning trots mindre erfarenhet. Maxtak på 1500 listade per heltidsarbetande specialist på vårdcentralerna. Primärvården måste ha ett listningstak/heltidsarbetande specialist i allmänmedicin, annars blir arbetsbelastningen orimlig och riskerar att leda till ohälsa för läkarna. Låt läkarna styra sin egen tidbok i primärvården - ett fåtal bokningsbara tider öppna för andra besök än de som läkaren själv prioriterar. Ökat kollegialt utbyte. Det kollegiala utbytet och tid för reflektion och handledning återkommer även i AMVs förskrifter om att förebygga psykisk ohälsa. I bla primärvården arbetar läkarna mycket ensamma med de enskilda patienterna och möjlighet till kollegialt utbyte har blivit allt mindre pga de ekonomiska förutsättningarna. Det kollegiala utbytet spelar en central roll för alla läkare oavsett specialitet och position. Relevanta arbetsuppgifter utifrån kompetens. Se över vilka uppgifter som andra yrkesgrupper kan göra istället utan att försämra den medicinska kvaliteten. Acceptera inte ansvar för dubbla avdelningar i psykiatrin, ta in vikarierande specialister när det behövs för att inte bränna ut övriga och sänka vårdkvaliteten och patientsäkerheten. Psykiatriska patienter har också rätt till god vård och en specialist kan inte sköta hur många avdelningar som helst, inte ens en dag i veckan återkommande. Detta får även negativa konsekvenser för kontinuiteten och patientsäkerheten. Hur ska psykiatriker stöttas i arbetet med nollvisionen för suicid? Vilka effekter har den haft på vårdtider, tillgängliga vårdplatser och tvångsåtgärder i psykiatrin? Har man sett försämring sedan införandet? Hur påverkar detta arbetsmiljön för läkarna? Obligatorisk regelbunden handledning för psykiatriker av utomstående handledare med särskild kompetens, gärna i grupp. Detta för att kunna hantera och samtala kring svåra etiska dilemman man möter dagligen och situationer där man varit beslutsansvarig vid suicid. Vårt förslag är att man Inför detta på försök och sedan utvärderar. Detta är i linje med Arbetsmiljöverkets föreskrifter och kan underlätta i och utveckla verksamheterna. Dialog om arbetsmiljön. Uppmana till aktiv dialog mellan verksamhetschefer och läkare om arbetsmiljön. Arbeta för att införa psykosociala skyddsronder. 28

Gröna öar. Lyft fram de olika arbetsplatser i SLSO som fungerar väl, exempelvis har bra resultat på medarbetarenkäter, och låt dem vara "gröna öar" som andra kan lära av och utvecklas. Hör efter med läkarna vad som gör att man trivs. Tag gärna intryck av och efterfråga vad som gör att läkare trivs även i konkurrerande verksamheter. Kvalitetsarbete lokalt. Det är viktigt att de som arbetar på alla resultatenheterna får arbeta med kvalitet och utveckling och att detta arbete kommer ifrån personalen själva. Det ska finnas utrymme för detta lokalt. Förankring. Förankra förändringar och ersättningssystem hos era viktigaste medarbetare. Att arbeta utan förtroende för det system man verkar i gagnar vare sig arbetsgivare eller arbetstagare. Öka utbytet mellan fackliga företrädare och beslutsfattare. På detta vis minskar risken att förtroendet för befintliga system urholkas hos dem som arbetar i det och ökar chanserna att läkarna känner sig delaktiga. Tag oss läkare på allvar. Tillsammans kan vi åstadkomma ett SLSO som gynnar både anställda och patienter. Vi välkomnar ett fortsatt samtal och hoppas att ni liksom vi är öppna för det! Arbetsmiljögruppen, SLSOs Läkarförening Andrea Asplund, ST- läkare Gustavsbergs Vårdcentral Camilla Starck, ST- läkare Psykiatri Nordväst vid rapportens författande numera PRIMA Eva Bratt, Överläkare ASIH Stockholm Norr Petros Poulimeneas, Överläkare, Psykiatri Sydväst Suzana Turkalj Pavlakovic, Specialistläkare, Vårby Vårdcentral SLSOs L ä k a r f ö r e n i n g sektion av Stockholms Läkarförening 29