2008-06-26 Vårdval Halland - Utvärderingsrapport Gert Paulsson Ekonomihögskolan Lunds universitet 1
Förord Vårdval Halland infördes den 1 januari och innebär en omfattande reformering av närsjukvården i Landstinget Halland. I syfte att stödja den framtida utvecklingen av vårdvalsmodellen i Halland, och att sprida kunskap om Vårdval Hallands förtjänster och brister till andra landsting och regioner i Sverige, kommer reformen fortlöpande att utvärderas. Föreliggande rapport är det första steget i denna utvärdering. Ansvaret för utvärderingen vilar på ekonomie doktor Gert Paulsson, Ekonomihögskolan och Rådet för Kommunalekonomisk forskning och utbildning (KEFU) vid Lunds universitet. I arbetet med design av utvärderingen och insamling av data har Gert Paulsson haft hjälp av en arbetsgrupp vid Landstinget Halland. I gruppen har ingått Anders Magnusson, Bertil Marklund, Emma Pihl och Annica Tallmer. Slutsatserna av utvärderingen är dock Gert Paulssons egna. Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 1. Halland och Landstinget Halland... 3 2. Reformen i korthet... 4 3. Utvärderingen... 5 3.1 Utvärderingen och dess begränsningar... 5 3.2 Målen som utvärderingen ska relateras till... 6 4. Resultat och slutsatser... 8 4.1 Invånare/patient... 8 4.1.1 Resultat... 8 4.1.2 Slutsatser... 11 4.2 Organisation och verksamhet... 12 4.2.1 Resultat... 12 4.2.2 Slutsatser... 18 4.3 Ekonomi... 20 4.3.1 Resultat... 20 4.3.2 Slutsatser... 22 4.4 Personal... 23 4.4.1 Resultat... 23 4.4.2 Slutsatser... 24 5. Sammanfattande bedömning... 26 5.1 Lärdomar från det första året... 26 5.2 Frågor att studera vidare... 26 2
1. Halland och Landstinget Halland Utvärderingar av reformer inom sjukvården måste ses i skenet av de förutsättningar som är för handen i det aktuella landstinget. Här följer därför en kortfattad genomgång av några uppgifter om Hallands län och Landstinget Halland som kan vara av betydelse när lärdomar ska dras. Hallands län har ca 290.000 invånare fördelade på sex kommuner Laholm ca 23.000 invånare), Hylte (ca 10.000 invånare), Halmstad (ca 90.000 invånare), Falkenberg (ca 40.000 invånare), Varberg (ca 56.000 invånare) och Kungsbacka (ca 72.000 invånare). Vad avser befolkningens storlek är Hallands län därmed det sjunde största i Sverige, dock med väsentligt färre invånare än storstadslänen/-regionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland Befolkningstillväxten har under många år varit god i Halland. Statistiska Centralbyråns beräkningar av medellivslängd liksom Försäkringskassans ohälsotal visar att befolkningen i Halland har en god hälsa jämfört med befolkningen i andra landsting. Också sociodemografiska mått visar att hallänningarna är relativt sett välmående. Landstinget Halland har ca. 7.000 anställda och en total omsättning på ca 6 miljarder kronor. Man har två akutsjukhus (Halmstad och Varberg), ett närsjukhus (Kungsbacka) och därutöver avtal med ett antal privata specialister. Inom närsjukvården fanns det vid utgången av 46 offentliga och privata vårdvalsenheter. I Landstinget Halland finns en betydande politisk stabilitet och stor enighet om införandet av Vårdval Halland. Mot bakgrund av Hallands attraktiva läge och positiva befolkningsutveckling har landstinget relativt goda förutsättningar att rekrytera kvalificerad personal. Landstinget har en god ekonomisk situation både i det korta och långa perspektivet. En indikation på detta är att landstinget för tredje året i rad redovisar ett positivt ekonomiskt resultat. Sammantaget är landstinget i Halland således ett relativt överblickbart landsting med god ekonomi och en god hälsa bland befolkningen. 3
2. Reformen i korthet Vårdval Halland har beskrivits utförligt i andra dokument 1. I denna rapport begränsas beskrivningen av reformen därför till en kortfattad genomgång i punktform av dess mest centrala inslag. Invånarna i Halland väljer vårdvalsenhet, och kan sedan byta enhet fyra gånger per år. Valet innebär en överenskommelse att i första hand gå till den valda enheten. Invånarna har dock full frihet att gå till andra enheter än den valda. Valet görs genom att invånarna får förslag på vårdenhet från landstinget, baserat på tidigare val eller vart de vänt sig de senaste tre åren. Om invånarna inte aktivt väljer en annan enhet har de valt i enlighet med förslaget. Vårdenheterna tar på sig ett helhetsansvar för sina invånare. Enheterna ska använda alla sina egna resurser och ska vid behov även hjälpa sina invånare vidare till andra delar av sjukvården. Alla vårdenheter som ackrediterats av landstinget Halland får ingå i Vårdval Halland. Kraven för ackreditering omfattar bl.a. kompetens- och kvalitetssystem, ekonomisk stabilitet, teknisk förmåga samt att enheten följer hälso- och sjukvårdslagen. Ackrediterade vårdenheter måste även ha en överenskommelse med landstinget om var enheten ska lokaliseras. Vårdenheterna finansieras till största delen med en hälso- och sjukvårdspeng från landstinget. Därutöver får man patientavgifter, ersättning för besök av patienter som inte tillhör den egna enheten samt ersättning för eventuella särskilda uppdrag (se nedan). Hälso- och sjukvårdspengen är densamma för samtliga enheter som ingår i Vårdval Halland privata och offentliga. Pengen betalas till de enheter invånarna väljer och den ska täcka kostnaderna för invånarnas bassjukvård vid den egna enheten samt vid andra enheter inom närsjukvården i Halland och i andra landsting. Hälso- och sjukvårdspengen ska inte täcka kostnaden för läkemedel och sjukhusvård. Pengens storlek varierar med invånarnas ålder och fastställs årligen av landstingsfullmäktige. Vårdenheten får avdrag på hälso- och sjukvårdspengen vid lägre täckningsgrad än landstingets mål. Från och med 2008 kommer avdrag att göras vid bristande uppfyllelse också av andra mål. Varje vårdenhet ska uppfylla ett antal mål som landstingsfullmäktige har satt upp. Det gäller mål för t.ex. tillgänglighet, täckningsgrad, medicinskt resultat, kvalitet, följsamhet mot läkemedelsrekommendationer samt hälsofrämjande arbete. Vårdenheterna har möjlighet att åta sig att utföra s.k. särskilda uppdrag mot separat ersättning. Exempel på sådana uppdrag är mödrahälsovård, ungdomsmottagning, utbildning, handledning och rektorskap för AT- och ST-läkare samt läkarinsatser vid kommunens korttidsboende. Avslutningsvis kan det konstateras att Vårdval Halland i vissa delar skiljer sig från vårdvalsmodeller som införts eller planeras införas i andra län och regioner. (Se Anell, 2008) för en genomgång av likheter och skillnader mellan olika vårdvalsmodeller.) 1 Se t.ex. Vårdval Halland Fakta om modellen och Vårdval Halland sätter hallänningen i centrum som kan beställas från Landstinget Halland och hämtas i fulltext på landstingets hemsida (www.lthalland.se) samt Anell, A. (2008) Vårdval i primärvården Modeller och utvecklingsbehov. KEFU-rapport 2008:1. 4
3. Utvärderingen 2 3.1 Utvärderingen och dess begränsningar Utvärderingen av Vårdval Halland handlar ytterst om vilka effekter reformen får på landstingets måluppfyllelse. Idealt sett innebär en utvärdering av effekter att man jämför det uppnådda tillståndet med det tillstånd som skulle ha uppnåtts om reformen inte genomförts. I praktiken är det ofta svårt att mäta denna skillnad, åtminstone när det gäller exempelvis effekter på befolkningens hälsotillstånd. Orsaken till det är att målen, i det här fallet t.ex. god hälsa, påverkas av många andra faktorer än införandet av en reform av det här slaget, och att det dessutom kan finnas en betydande tidseftersläpning mellan en viss reform och en viss effekt. En dellösning på detta problem är att använda andra referenspunkter mot vilka förändringar kan jämföras. En tänkbar referenspunkt är organisatoriska enheter som inte genomgått den aktuella reformen. Den möjligheten står dock inte till buds i Landstinget Halland eftersom Vårdval Halland genomfördes vid samma tidpunkt för samtliga enheter. Den referenspunkt som valts är istället utgångsläget innan reformen genomfördes, dvs., årsskiftet /. Utvärderingen bygger således på en jämförelse mellan läget vid den tidpunkten och läget när reformen varit sjösatt under en viss tidsperiod. Den första jämförelsen med utgångsläget görs vid årsskiftet /2008, och det är den jämförelsen som redovisas i denna rapport. En annan dellösning är att använda indikatorer snarare än rena effektmått. Exempelvis kan efterfrågan på vård fungera som en indikator på hälsotillståndet. En stor del av de mått vi använder i utvärderingen är just sådana indikatorer. Det ovan nämnda innebär naturligtvis begränsningar i utvärderingen, och det kan finnas skäl att lyfta fram ytterligare några sådana: Val av indikatorer har varit en balansgång mellan vad vi skulle vilja veta och vad som är administrativt hanterbart att ta fram. Det innebär att det finns områden där skulle vara önskvärt med ytterligare och/eller bättre indikatorer än de som är tillgängliga, men där vi bedömt att kostnaden för att ta fram data överstiger nyttan. Det gäller inte minst indikatorer på den medicinska kvaliteten. I vissa fall är data tillgänglig men för olika nivåer inom landstinget, vilket försvårar en samlad bedömning av utvecklingen på en viss nivå. Exempelvis finns viss data tillgänglig för landstinget som helhet, annan data tillgänglig på kommunnivå, och åter annan data tillgänglig på vårdenhetsnivå. Viss data, t.ex. den som berör personalen och enheternas ekonomiska resultat, är endast tillgänglig för den vård som bedrivs i landstingets regi. I vissa delar av utvärderingen är detta inget problem, medan det i andra delar hade varit en fördel att ha tillgång till data också för privata enheter. En del av de mått och indikatorer som ska ingå i utvärderingen tas inte fram årligen. Det gäller t.ex. redovisningen av Hallänningarnas hälsotillstånd som tas fram vart 5:e år, och nästa gång 2010, samt enkäten om personalens uppfattning om sin 2 Det följande avsnittet baseras på projektplanen för utvärderingen av Vårdval Halland. 5
arbetssituation, som tas fram ungefär vartannat år. Detta omöjliggör årliga jämförelser inom alla områden. Utvärderingen avser det första året efter reformens genomförande. Det är således en relativt kort tidsperiod som studeras, vilket innebär att det är vanskligt att dra långtgående slutsatser vad gäller effekterna av Vårdval Halland. När reformer av det här slaget genomförs sker det ibland snabba förändringar inom något område som sedan inte blir bestående. Samtidigt kan det finnas områden där det inte sker några förändringar på kort sikt, men där det sker större förändringar i ett längre tidsperspektiv. 3.2 Målen som utvärderingen ska relateras till Målen med reformen utgör en viktig utgångspunkt för utvärderingen. Det yttersta målet är att skapa förutsättningar för närsjukvården att i ännu större utsträckning än vad som är fallet idag bidra till de landstingsövergripande målen: God hälsa; Nöjda och engagerade invånare; God vård; Stark ekonomi; Stolta och engagerade medarbetare; Vårdval Halland bygger därutöver på ett antal grundläggande utgångspunkter för framtidens närsjukvård: Hallänningarna ska ha frihet att välja vårdvalsenhet och ingen får nekas sitt val; Vården ska präglas av god kontinuitet; Vården ska ha hög kvalitet; Ersättningssystemet ska vara rättvist, oavsett driftsform; Vårdval Halland ska vara det naturliga förstahandsvalet; Invånarnas behov av vård ska mötas tidigt, genom att fler specialister ska vara verksamma i den nära vården; Samverkan mellan olika vårdgivare ska öka, med utgångspunkt i invånarnas behov; Vårdvalsenheterna ska ges utökade frihetsgrader att utforma sin verksamhet, utifrån invånarnas behov; Ersättningsmodellen ska vara enkel att förstå; Vårdvalsenheterna ska ta ett helhetsansvar och ska fungera som invånarnas lots i hälso- och sjukvården; Tillgängligheten till vårdvalsenheterna ska styras av invånarnas behov; För var och en av dessa utgångspunkter finns det mer preciserade mål och kriterier som kommer att utgöra en grund för utvärderingen. Under arbetet med utveckling av Vårdval Halland har det även framförts farhågor. Också dessa bör särskilt beaktas i utvärderingen. Exempel på sådana farhågor är: Ersättningssystemet kan komma att slå orättvist mot vissa vårdvalsenheter och kan eventuellt leda till lägre kvalitet. 6
Det finns en risk att gamla och multisjuka inte får den vård de behöver. Reglerna för valfrihet, bl.a. den s.k. tremånadersregeln, kan vara orimliga ur ett utförarperspektiv. Den nya modellen kan leda till ökad administration. Gemensamt utvecklingsarbete kan bli lidande eftersom vårdvalsenheterna kommer att fokusera på invånarnas efterfrågan på vård i det korta perspektivet. Marknadsföringen av vårdvalsenheterna kan bli otillbörlig. Separationen av vissa verksamheter, t.ex. ungdomsmottagning och mödravårdscentral, från vårdenheterna kan få både positiva och negativa konsekvenser. Mot bakgrund av landstingets övergripande mål och utgångspunkter för Vårdval Halland har några viktiga områden identifierats i utvärderingen: Invånare/patient med fokus på bl.a. den medicinska kvaliteten och patienternas upplevda servicekvalitet (4.1). Organisation och verksamhet med fokus på bl.a. organisation, vårdproduktion och flöde av patienter mellan olika vårdenheter (4.2). Ekonomi och produktion med fokus på bl.a. landstingets och vårdenheternas ekonomi (4.3). Personal med fokus på personalens arbetssituation (4.4). Inom vart och ett av dessa områden har ett antal indikatorer valts ut på utvecklingen inom området. Arbetsgruppen vid Landstinget Halland har tagit fram data för dels årsskiftet /, dels årsskiftet /2008. Datainsamlingen har huvudsakligen omfattat sekundärdata som hämtats från landstingets olika informationssystem. Ett antal samtal har även förts med centralt placerade personer samt med vårdenhetschefer. Insamlingen av primärdata har dock varit begränsad inför denna delrapport. Den följande resultatredovisningen omfattar dels redovisning av insamlad data, dels diskussion. Avslutningsvis presenteras ett antal lärdomar med koppling till de fyra områden som nämns i punktlistan ovan. 7
4. Resultat och slutsatser 4.1 Invånare/patient 4.1.1 Resultat Från ett invånare-/patientperspektiv kan flera olika aspekter av hälso- och sjukvårdens resultat vara intressanta att beakta. Ytterst handlar det naturligtvis om invånarnas hälsa, men också indikatorer på vårdens medicinska kvalitet och den upplevda servicekvaliteten kan vara värda att studera. Hallänningarnas hälsotillstånd Ett av de övergripande målen med hälso- och sjukvården i Halland är en god hälsa för hallänningarna. Ett mått på hälsotillståndet är Statistiska Centralbyråns s.k. ohälsotal, som är antalet utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukersättning och aktivitetsersättning från socialförsäkringen per registrerad försäkrad i åldrarna 16 64 år. Ohälsotalet i Halland har utvecklats på följande sätt. Tabell 1. Ohälsotalet i Halland (antal dagar) Halland totalt Hylte Halmstad Laholm Falkenberg Varberg Kungsbacka 35,4 34,4 33,3 32,2 37,8 37,3 39,7 38,5 37,8 36,8 35,1 34,7 30,0 28,1 Källa: Försäkringskassan (2008) Pressmeddelande från FK 080121 Ohälsotalet sjönk kraftigt Motsvarande siffror för riket som helhet är drygt 38 dagar och nästan 40 dagar. Vi kan således konstatera att hallänningarna har ett förhållandevis lågt ohälsotal. Under var man fjärde bästa län efter Stockholm, Kronoberg och Jönköping. Ohälsotalet antyder således att hallänningarnas hälsotillstånd är gott i jämförelse med riket i stort, och att det har förbättrats något mellan och. Vi kan dock konstatera att det är relativt stora skillnader mellan olika kommuner inom Halland. Det är naturligtvis omöjligt att ens på lång sikt göra någon direkt koppling mellan Vårdval Halland och utvecklingen av ohälsotalet. Detta och andra mått på hälsotillståndet får därför snarast ses som en intressant bakgrundsinformation. 8
Klagomål till patientnämnderna Generellt sett är det mycket svårt att få fram relevanta mått på den medicinska kvaliteten. En indikator som kan studeras är antalet anmälningar till patientnämnden. En jämförelse mellan och visar att antalet anmälningar har gått ner något. Det finns således inget som tyder på att de nya incitamenten i Vårdval Halland skulle leda till att hallänningarna upplever vården som sämre och därmed gör fler anmälningar till patientnämnden. Eftersom de stora folksjukdomarna är viktiga också för närsjukvården kan exempelvis rapporteringen till det nationella diabetesregistret vara en indikator på vårdens kvalitet. Data för visar att 90% av vårdvalsenheterna har rapporterat in till registret. Det finns inte någon motsvarande uppgift för, och det är därför svårt att bedöma om utvecklingen gått i rätt eller fel riktning. Servicekvalitet Den servicekvalitet invånarna i Halland upplever att de får när de kommer till vårdvalsenheterna följs upp på olika sätt. Det följande avsnittet bygger till största delen på data från den s.k. Vårdbarometern som är en rullande befolkningsundersökning som Sveriges Kommuner och Landsting genomför tillsammans med merparten av landets landsting. Vårdbaromentern ger en bild av bl.a. hur den vuxna befolkningen upplever sina möten med vården. Landstinget Halland deltar i Vårdbaromentern och det är därför möjligt att titta på hur hallänningarna upplever närsjukvården i Halland. Det är även möjligt att jämföra resultatet i Halland med resultatet i riket som helhet och enskilda landsting, samt resultatutvecklingen i Halland över tiden 3). Nedan följer en genomgång av ett antal mått som speglar utvecklingen av servicekvaliteten i Landstinget Halland mellan och, samt jämförelser till riket som helhet. 3 För mer information om Vårdbarometern, se www.vardbarometern.nu. 9
Tabell 2. Servicekvaliteten i Landstinget Halland Förtroendet för hälso- och sjukvården ( vårdcentralen ) Andel nöjda 66% (riket 56%) 69% (riket 57%) Jag har fått den hjälp jag förväntar mig (på vårdcentralen ) 86% (riket 82%) 87% (riket 83%) Väntetider vid besök (nationell mätning i oktober o ) Samma dag Riksgenomsnitt Inom 7 dag Riksgenomsnitt 76% 65% 96% 89% 76% 65% 97% 87% Variationer mellan olika vårdenheter vad gäller väntetider: Spann samma dag Spann inom 7 dagar 51%-100% 84%-100% 46%-100% 75%-100% Hallänningarnas uppfattning om väntetiderna (på vårdcentraler ) Andel nöjda 85% (riket 78%) 87% (riket 79%) Andel besvarade samtal Riksgenomsnitt 93% 80% 99% 78% Hallänningarnas uppfattning om tillgängligheten (på vårdcentralerna ) Andel nöjda 74% (riket - 64%) 82% (riket - 69%) Information om sin sjukdom och sina problem (från vårdcentralen ) Andel nöjda 81% (riket - 79%) 84% (riket - 81%) Av tabell 2 framgår dels att hallänningarna uppfattar att servicekvaliteten har förbättrats något mellan och, dels att hallänningarna överlag är något mera nöjda med servicekvaliteten i närsjukvården än invånarna i riket som helhet. Mot bakgrund av diskussionen om val läkare eller val av vårdenhet, där Landstinget Halland valt det andra alternativet, är det också intressant att titta på i vilken utsträckning hallänningarna uppfattar att man har en egen läkare på vårdenheten. År svarade 49% av hallänningarna jakande på den frågan, medan motsv. siffra var 56%. 10
4.1.2 Slutsatser Slutsatserna vad gäller patientperspektivet på Vårdval Halland är att det är svårt att bedöma den medicinska kvaliteten, men att de få indikatorer som finns att tillgå inte pekar på att kvaliteten skulle ha försämrats under det första vårdvalsåret. Hallänningarnas upplevda servicekvalitet har förbättrats något under på i stort sett alla områden som mäts i den s.k. Vårdbarometern, och är i vissa delar väsentligt högre än motsvarande för landet som helhet. Förbättringen i Halland är dessutom större än den är i resten av landet. Det finns således indikationer på att Vårdval Halland kan ha haft en positiv effekt på servicekvaliteten, vilket i sådana fall skulle kunna förklaras av att vårdvalsenheterna upplever att de måste konkurrera med just servicekvaliteten om de ska kunna attrahera invånarna. Priskonkurrens är ju inte möjligt med det upplägg på vårdvalsmodellen som man har valt i Halland. Avslutningsvis är det intressant att notera att val av vårdenhet inte nödvändigtvis behöver innebära att invånarna upplever att de inte har en egen läkare. Trots att man väljer vårdenhet upplever hallänningarna i större utsträckning än tidigare att de har en egen läkare. Detta kan bero på antingen att man uppfattar valet av vårdenhet som val av läkare, eller att man på enskilda vårdenheter i praktiken knyter patienter till enskilda läkare på ett sätt som uppfattas som ett val av läkare. 11
4.2 Organisation och verksamhet 4.2.1 Resultat Avsnittet om organisation och verksamhet behandlar frågor kring hur Vårdval Halland har påverkat strukturen på närsjukvården, invånarnas val samt olika aspekter av produktionen av närsjukvård. Privat och offentlig vård När det gäller organisationen av närsjukvården är en första intressant fråga i vilken utsträckning privata vårdenheter har tillkommit och vilka konsekvenser det fått för de enheter som bedrivs i landstingets regi. Tabell 3 visar skillnaderna i antal enheter mellan och. Tabell 3. Antal vårdenheter Antal vårdenheter i vårdval Landstingsdrivna Privata 25 12 25 20 2008 24 22 Av tabellen framgår att antalet privata aktörer har ökat med 8, vilket innebär en nästan 70% ökning av antalet privata aktörer eller drygt 20% ökning av det totala antalet enheter. De privata aktörerna representerar flera kända företag i branschen, t.ex. Capio, Carema, Praktikertjänst och Hälsoringen, men det finns även enskilda aktörer som inte tillhör någon av de riksomfattande företagen. Under har det inte lagts ned någon vårdenhet. Fördelningen av de nya privata enheterna mellan de sex kommunerna i Halland framgår av tabell 4. Tabell 4. Nya privata enheter per kommun Kommun Antal nya enheter Antal nya 2008 Tappat Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka 0 0 4 2 1 1 1 1-1 (Spenshult, H-d) Rättat här! /Lars K Av tabellen framgår att det är de befolkningsmässigt största kommunerna som har fått nyetablering av privata vårdenheter, medan de två minsta kommunerna Laholm och Hylte inte fått någon nyetablering. 12
En intressant fråga, som dock inte kan besvaras utifrån denna studie, är om det valda ackrediteringsförfarandet har inneburit högre eller lägre barriärer mot inträde på marknaden än ett traditionellt upphandlingsförfarande. Marknadsandelar En fråga som är relaterad till antalet enheter i landstingsregi och privat regi är vilken marknadsandel enheterna från de två sektorerna har. Tabell 5 visar hur fördelningen av marknadsandelar ser ut och hur den har förändrats i samband med införandet av Vårdval Halland. Tabell 5. Marknadsandelar för landstingsdrivna och privata enheter (i andel invånare) Marknadsandelar Landstingsdrivna Privata 72,7% 27,3% 66,7% 33.3 % 2008 63,3% 36,7% Som framgår har de privata enheterna ökat sin marknadsandel i förhållande till de landstingsdrivna enheterna. Fortfarande har dock de senare en större marknadsandel än deras andel av det totala antalet enheter. Marknadsandelarna och förändringen i dessa fördelar sig mellan de sex kommunerna enligt tabell 6. Tabell 6. Marknadsandelar per kommun samt förändring mellan och Kommun Landstingsdrivna Privata Förändring -06 till -07 Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka 46,6% 100% 54,9% 63,3% 81,1% 74,6% 54,4% 0% 45,1% 36,7% 19,9% 25,4% 2,3% +/- 0 4,8% 15,6% 8,1% 2,1% Marknadsandelar per kommun 2008 samt förändring mellan och 2008 Kommun Landstingsdrivna Privata Förändring -07 till -08 Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka 33,7% 100% 52,0% 57,4% 77,9% 73,4% 66,3% 0% 48,0% 42,6% 22,1% 26,6% 11,9% +/- 0 2,9% 5,9% 2,2% 1,2% I de fem kommuner där det skett en förändring i marknadsandelar mellan landstingsdrivna enheter och privata enheter har marknadsandelen för de senare enheterna i samtliga fall ökat. Vi kan dock notera att förändringen i marknadsandelar skiljer sig åt mellan de sex kommunerna, vilket naturligtvis hänger samman med bl.a. att fördelningen av vårdenheter mellan landstinget och de privata aktörerna varierar mellan kommunerna. 13
Invånarnas val Den ovan beskrivna utvecklingen av antalet vårdenheter skapar ökad valfrihet för invånarna i åtminstone fyra av sex kommuner 4. En intressant fråga är då om hallänningarna också har utnyttjat denna ökade valfrihet. Antal val som hallänningarna i respektive kommun har gjort i anslutning till införandet av Vårdval Halland framgår av tabell 7. Observera dock att det är antal val som redovisas, inte antalet invånare som gjort något val. Tabell 7. Antal val av vårdenhet Kommun Antal val Antal val 1/1-31/12 2008 Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka Totalt 4982 609 15111 11743 7800 6726 46971 5577 601 9232 4690 4072 4869 29041 I Halmstad och Kungsbacka har invånarna haft möjlighet att lista sig på vårdenhet redan innan införande av Vårdval Halland. Under de senaste åren har det gjorts ca 32.000 val i dessa båda kommuner. Sammantaget är det således nästa 80.000 aktiva val som gjorts i Halland. Därutöver finns det anledning att anta att ett stort antal hallänningar gjort ett aktivt val som inte syns i statistiken. Det handlar då om personer som tycker att förslaget från landstinget är bra och som därför inte har ansett sig ha anledning att skicka in blanketten eftersom man per automatik har fått den vårdenhet man önskar. En intressant fråga är om vårdvalet har lett till likartad struktur på invånarna på de olika vårdenheterna. Denna fråga kan för närvarande endast besvaras vad gäller åldersstrukturen. I Vårdval Halland bygger ersättningssystemet (se mer om detta i avsnitt 4.3 Ekonomi) på en indelning av invånarna i fyra åldersklasser 0-6 år, 7-64 år, 65-79 år samt 80+ år. Invånare i de olika ålderskategorierna ger olika hög hälso- och sjukvårdspoäng. Ett sätt att bedöma åldersstrukturen på de olika vårdenheterna är därför att titta på den genomsnittliga vårdpoängen för de invånare som valt respektive enhet. En sådan genomgång visar att det -11-05 fanns ett spann mellan 0,859 och 1,262. Fördelningen av invånarna i de olika ålderskategorierna i de båda ytterfallsenheterna redovisas i tabell 8. Tabell 8. Andel invånare i olika ålderskategorier (%) Vårdvalsenheter 0-6 år 7-64 år 65-79 år 80+ år VC med 0,859 1,9 81,7 15,9 0,5 VC med 1,262 2,7 60,9 24,8 11,7 4 Också invånarna i kommuner där det inte tillkommit några nya enheter har naturligtvis en möjlighet att välja vårdenhet, men då kan det i en del fall vara förenat med praktiska olägenheter. 14
Andel invånare i olika ålderskategorier (%) 31/12 2008 Vårdvalsenheter 0-6 år 7-64 år 65-79 år 80+ år VC med 0,892 8,1 81,6 7,7 2,6 VC med 1,287 1,3 60,0 26,1 12,6 Av tabellen kan vi konstatera att det är stora skillnader i åldersstrukturen på invånarna som har valt olika vårdvalsenheter. Frågan är vilka konsekvenser detta får. Ersättningssystemet är som nämnts justerat för olika vårdtyngd i olika ålderskategorier, och en fråga är därför om den gjorda justeringen är en god spegling av olikheterna i resursbehov. Produktion I diskussionen om vårdvalsmodeller är en viktig fråga i vilken utsträckning olika lösningar vad gäller främst ersättningsmodellen påverkar vårdenheternas incitament. Generellt sett anses det vara troligt att modeller som ger en ersättning per besök leder till fler besök än en modell som bygger på kapitationsersättning och en mindre ersättning per besök. I Halland har man valt den senare modellen dock med en målrelaterad kapitationsersättning, och det är därför intressant att se om detta har lett till en press nedåt på antalet besök. Den totala besöksvolymen i den landstingsdrivna vården framgår av tabell 9. Tabell 9. Total besöksvolym i den landstingsdrivna vården (antal patienter) Besöksvolym 1.012.000 960.000 Den troliga orsaken till denna minskning i besöksvolym i den landstingdrivna vården är att man tappat marknadsandelar i förhållande till privat drivna vårdenheter. Det finns dock inga uppgifter om antalet besök i privat drivna vårdvalsenheter. En grundtanke bakom val av vårdenhet istället för val av läkare är att vårdvalsenheterna ska hitta innovativa sätt att bedriva verksamheten, bl.a. genom att man funderar igenom vilka personalkategorier som på bästa sätt kan hantera olika arbetsuppgifter. En sådan utveckling skulle exempelvis kunna leda till att vissa uppgifter som läkare av tradition hanterar på vårdenheterna skulle kunna hanteras av någon annan personalkategori. Efter ett år med vårdval finns det dock inga indikationer på att en sådan utveckling skulle ha skett, åtminstone inte i landstinget som helhet. Det förefaller snarare som om antalet läkarbesök har ökat under. Detta kan möjligen förklaras av att antalet specialistläkare i allmänmedicin och andra specialister som verkar i närsjukvården, har ökat i Halland, men en alternativ förklaring kan vara att vårdenheterna upplever att det är en konkurrensfördel att erbjuda patienterna en läkarkontakt, även om det egentligen inte är nödvändigt. Täckningsgrad I Landstinget Halland är täckningsgraden, dvs. den andel besök i närsjukvården som patienterna gör på sin vårdenhet, ett viktigt mått. Tanken med att lyfta fram detta mått är att en hög täckningsgrad innebär att vårdenheterna tar ett helhetsansvar för sina invånare, vilket är en viktig utgångspunkt för Vårdval Halland. Det långsiktiga målet är en 15
täckningsgrad på 80%. Generellt sätt har vårdenheterna, både landstingsdrivna och privata, mycket svårt att nå detta mål, trots att lägre täckningsgrad ger ett avdrag på hälso- och sjukvårdspengen. Täckningsgraden för hela landstinget var ca. 67% både år och år. Detta väcker naturligtvis frågan varför täckningsgraden totalt sett inte är i närheten av 80. En tänkbar förklaring kan vara att de stora frihetsgrader patienterna har när det gäller möjligheterna att uppsöka sjukhus utan remiss leder till lägre täckningsgrad. En annan tänkbar förklaring kan vara att avdraget på hälso- och sjukvårdspoängen inte är tillräckligt stort för att vårdenheterna ska få incitament att motivera sina invånare att i första hand uppsöka vårdvalsenheter när man är sjuk. En tredje förklaring kan vara att det helt enkelt tar tid att ändra invånarnas beteende. Detta kan antingen vara ett problem av övergående natur, eller ett mera permanent problem. Om det senare är fallet kan målet på 80% helt enkelt vara för högt. Den faktiska täckningsgraden varierar dock mellan olika vårdenheter och olika kommuner. Detsamma gäller utvecklingen av täckningsgraden efter införandet av vårdval Halland. Tabell 10. Täckningsgraden och dess utveckling mellan och per kommun Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka Täckningsgrad Förändring - 69% +2% 75% +3% 70% +4% 68% +2% 65% Oförändrat 64% -3% Källa: Årsredovisning för Landstinget Halland (), Närsjukvården s. 16 Kod Kommun Helår Helår 2008 Förändr 07-08 1315 Hylte 73% 74% 0,8% 1380 Halmstad 68% 71% 2,7% 1381 Laholm 68% 70% 2,0% 1382 Falkenberg 68% 68% -0,1% 1383 Varberg 66% 66% 0,3% 1384 Kungsbacka 65% 67% 2,3% 13 Halland 67% 69% 1,7% Källa: Vårdval Halland, uppföljning av fullmäktiges mål för 2008, Bryter man ned siffrorna på vårdenhetsnivå finns det, om vi bortser ifrån ett ytterfall med 43% täckningsgrad, ett spann mellan 63% och 81%. En intressant fråga är varför det är så stora skillnader. En hypotes kan vara att vårdenheter som ligger på orter med ett begränsat utbud av konkurrerande vårdenheter får en högre täckningsgrad. Den förhållandevis höga täckningsgraden i Hylte, skulle kunna stödja en sådan hypotes. Å andra sidan har vårdenheterna i Halmstad, med närhet till ett länssjukhus, den näst högsta täckningsgraden, och en positiv utveckling i detta avseende. En annan tänkbar förklaring kan naturligtvis vara att vårdenheterna är olika duktiga på att motivera sina patienter att vid behov komma till den egna enheten. Kanske genom att man erbjuder ett bredare spektra av tjänster. 16
I årsredovisningen för närsjukvården anges ett antal olika förklaringar som varierar mellan kommunerna. Exempelvis hade man i Kungsbacka ett stort antal besök hos privata vårdgivare i Västra Götaland, medan man i Varberg hade ett ökat antal öppenvårdsbesök i specialistsjukvården. I Halmstad har öppenvårdsbesöken i specialistsjukvården istället minskat, medan besöken hos vårdenheterna i närsjukvården hade ökat något. Vi kan således se att det skett olika förändringar mellan och i olika kommuner, och att det också finns olika förklaringar till förändringarna. Otrohet Täckningsgraden mäter i vilken utsträckning invånarna i Halland går till vårdvalsenheter respektive sjukhus eller andra specialistenheter när man är i behov av vård. En annan intressant fråga är i vilken utsträckning man går till den vårdvalsenhet man har valt, eller om man går till någon annan vårdvalsenhet. I den här rapporten benämns hallänningarnas besök vid andra vårdvalsenheter än den egna som otrohet. Under var det totala antalet otrohetsbesök hos läkare närmare 30.000. Det var dock stora skillnader mellan olika enheter, både vad gäller antalet av de egna invånarna som var otrogna och antalet patienter man tog emot från andra vårdenheter. Om vi bortser ifrån patienter som går till olika enheter men inom ett och samma företag så har den enhet som tagit emot flest besökare från andra enheter, tagit emot nästan 1.300 besökare. På motsvarande sätt har den enhet som har flest otrogna invånare tappat drygt 2.800 patienter till andra vårdvalsenheter. En intressant fråga är naturligtvis i vilken utsträckning otrohet är ett problem. Å ena sidan kan man säga att det är ett begränsat problem totalt sett så länge invånarna i första hand går till vårdvalsenheterna och inte till sjukhus eller andra specialistenheter. Å andra sidan kan omfattande otrohet leda till svårigheter för vårdenheterna att ha en helhetssyn på sina invånare och förutom hantering av de problem som gjort att patienten kom till enheten, även ta upp livsstilsfrågor och andra frågor som är viktiga i ett långsiktigt och förebyggande sammanhang. Tabell över otrohetsbesök avseende läkare bifogas. Läkemedelskonsumtion Den totala läkemedelskostnaderna för vårdvalsenheterna har varit i stort sett oförändrad mellan och. Däremot finns det indikationer på att förskrivningen av antibiotika har ökat mer i vårdvalsenheterna än i jämförbara verksamheter i andra landsting under det första året med Vårdval Halland. Kraftfulla åtgärder har också vidtagits inom landstinget för att bryta utvecklingen. Frågan är om Vårdval Halland har bidragits till den ökade förskrivningen. En tänkbar orsak till att man skulle kunna få en sådan utveckling är om det upplevs som en konkurrensfördel att erbjuda patienterna antibiotika. Det går dock inte att leda i bevis att så skulle vara fallet. Däremot finns det anledning att följa utvecklingen under de närmaste åren, och möjligen göra någon fördjupad studie inom området Sjukskrivningar av patienter Ett annat område där det har framförts farhågor att vårdvalsmodeller ska få negativa konsekvenser är sjukskrivningen av patienter. Orsaken till det är att det kan upplevas vara en 17
konkurrensfördel att erbjuda patienter sjukskrivning om de så önskar. Tillgänglig data ger dock inte underlag för en sådan slutsats. Under det första året har sjukskrivningarna av patienter vid vårdvalsenheterna nämligen minskat med 8,8% jämfört med. (Årsredovisning för Landstinget Halland, s. 19). Det finns dock inte heller något belägg för att det minskade antalet sjukskrivningar skulle ha någon direkt koppling till Vårdval Halland. De senaste årens debatt och förändringar inom området har lett till en press nedåt på sjukskrivningarna också i landsting som inte har infört vårdvalslösningar i sin närsjukvård. 4.2.2 Slutsatser En intressant fråga är vad som händer med strukturen på närsjukvården i ett landsting när man öppnar upp möjligheterna för privata aktörer att etablera sig med de villkor som gäller i Vårdval Halland med bl.a. ett ackrediteringsförfarande istället för traditionella upphandlingar. Slutsatsen av utvärderingen är att det händer en hel del redan första året. En intressant fråga är om det valda förfarande med ackreditering innebär att barriärerna för inträde på marknaden är lägre eller högre än motsvarande barriärer vid en traditionell upphandling. Det är inte möjligt att göra någon bedömning av detta bara genom en studie av Vårdval Halland under ett år. Däremot är det möjligt att få indikationer på om så är fallet när fler landsting tillämpat vårdvalslösningar under några år, eventuellt med andra lösningar än ackreditering. Pågående utredningar om valfrihetssystem i offentliga organisationer kan dock komma att ensa hanteringen av privata aktörer i den offentliga sektorn redan inom några år. En annan intressant fråga som påverkar branschens utveckling är om invånarna verkligen vill välja, vilket är själva utgångspunkten för Vårdval Halland. Min slutsats är att de ca 80.000 aktiva val som under de senaste åren gjorts i Halland och det antal val som är aktiva men som inte syns i statistiken 5 klart visar att hallänningarna vill välja. Täckningsgraden och graden av otrohet är onekligen intressanta att studera eftersom de påverkar kontinuiteten i patient-vårdgivare-relationerna och därmed också möjligheterna för vårdvalsenheterna att ta ett helhetsgrepp om hallänningarna. Täckningsgraden på 67% indikerar att hallänningarna, i större utsträckning än vad som följer av landstingets långsiktiga mål, tenderar att gå direkt till specialistvården utan omvägen via vårdvalsenheterna. Data om otroheten visar på motsvarande sätt att hallänningarna i relativt stor utsträckning väljer att gå till andra vårdvalsenheter än den man har valt. Om kontinuitet och helhetsgrepp är viktiga ledstjärnor i Vårdval Halland är det angeläget att undersöka om styrmedlen i vid mening behöver ändras. I nuläget har patienterna begränsade incitament att gå till vårdvalsenheter istället för till specialistenheter, och att gå till den vårdvalsenhet man har valt istället för till någon annan enhet. Mer differentierade patientavgifter skulle eventuellt kunna fungera som ett effektivt medel för styrning av patienterna. På motsvarande sätt kan man fundera över om vårdvalsenheterna har tillräckliga incitament att öka täckningsgraden och minska otroheten. När det gäller täckningsgraden så får man visserligen en minskad hälso- och sjukvårdspeng vid en täckningsgrad lägre än 80%, men om patienter med mer komplicerade åkommor istället går direkt till specialistsjukvården, slipper man kanske att hantera förhållandevis vårdtunga och resurskrävande patienter. Frågan är 5 Det kan antas att ett relativt stort antal hallänningar tagit ställning till att landstingets förslag på vårdenhet överensstämmer med deras önskemål. Också sådana val är att betrakta som aktiva, även om de aldrig syns i landstingets statistik över gjorda val då de inte kräver någon reaktion från invånarna. 18
således om avdraget på täckningsgraden är större eller mindre än marginalkostnaden gör att hantera dessa patienter. Otrohet påverkar vårdvalsenheterna genom att enheten som den otrogne patienten har valt får betala en ersättning till den enhet som tar emot patienten. Också här är frågan dock om ersättningen är större eller mindre än marginalkostnaden för att ta emot patienten. I samtal med chefer i några vårdvalsenheter har det framförts att ersättningen är tillräckligt hög för att ge enheterna incitament att generera besök av patienter från andra enheter. Om så är fallet kan vårdvalsenheterna således ha incitament att stimulera otrogna patienter att komma till den egna enheten. Förväntade negativa effekter av prestationsbaserad ersättning kan i sådana fall uppstå också i Halland där man medvetet valt en ersättningsmodell med en stor andel kapitationsersättning. Sammantaget väcker utvärderingen frågan om styrningen av patienterna och/eller vårdvalsenheterna är tillräcklig för att motivera båda aktörerna att arbeta för en ökad täckningsgrad och en minskad otrohet. Avslutningsvis kan jag konstatera att utvärderingen inte visar att den ökade konkurrensen om patienterna med nödvändighet leder till ökad läkemedelsförskrivning och ökat antal sjukskrivningar. Den fortsatta utvecklingen när det gäller förskrivningen av antibiotika måste dock följas noggrant. 19
4.3 Ekonomi 4.3.1 Resultat Avsnittet om ekonomi handlar om hur Vårdval Halland har påverkat det ekonomiska resultatet för landstinget som helhet och för de enskilda vårdenheterna i Vårdval Halland. Eftersom den valda ersättningsmodellen är en viktig aspekt i det sammanhanget, kommer också den att behandlas i avsnittet. Ekonomiskt resultat Det ekonomiska resultatet för den landstingsdrivna vårdvalsverksamheten var -4,6 miljoner kronor på en total omsättning i närsjukvården på nästan 1,4 miljarder kronor. Vårdvalsverksamhetens underskott beror till största delen (-4,5 miljoner kronor) på underskott i mödravården och ungdomsmottagningen. Den övriga vårdvalsverksamheten har m.a.o. i stort sett gjort ett nollresultat. Oberoende av om man tittar på hela vårdvalsverksamheten eller enbart den del som huvudsakligen finansieras via hälso- och sjukvårdspengen är det negativa resultatet av marginell storlek om man ställer det i relation till verksamhetens totala omsättning. Eftersom primärvården i Halland omorganiserades inför, är det svårt att hitta bra jämförelsesiffror från. En genomgång av resultatet i de sex primärvårdsnämnderna indikerar dock att det under det året totalt sett var ett visst ekonomiskt överskott. Sammantaget förefaller dock inte Vårdval Halland ha inneburit några stora och uppseendeväckande skillnader vad gäller det totala ekonomiska resultatet för närsjukvården. Som en konsekvens av den minskade marknadsandelen för de landstingsdrivna vårdvalsenheterna (se avsnitt 4.2 ovan) har dessa enheter också fått en minskad hälso- och sjukvårdspeng. I januari var denna peng 42,3 miljoner kronor medan den i december samma år, efter ca ett år med vårdval, hade minskat till 40,0 miljoner kronor (Årsredovisning ). En genomgång på vårdenhetsnivån visar dock att det är relativt stora skillnader i det ekonomiska resultatet mellan olika enheter på den nivån. genererade 13 vårdenheter tillsammans ett överskott på 16 miljoner kronor, medan 11 enheter genererade ett underskott på 17 miljoner kronor. Motsvarande siffror för visade att 13 vårdenheter tillsammans genererade ett överskott på 9,8 miljoner kronor, medan 13 enheter genererade ett underskott på 12,4 miljoner kronor. Det är således tydligt att skillnaderna mellan de ekonomiskt framgångsrika enheterna och de ekonomiskt pressade enheterna ökat sedan Vårdval Halland infördes. Ersättningssystemet Ersättningssystemet i Vårdval Halland har beskrivits mycket kortfattat i kapitel 2. Som framgår av beskrivningen är den s.k. hälso- och sjukvårdspengen den främsta ersättningsformen. Därutöver får vårdenheterna patientavgifter, ersättning för besök av patienter som inte tillhör den egna enheten samt ersättning för eventuella särskilda uppdrag. 20