Kartläggning av svenska förlossningsklinikers riktlinjer för förlossning med sugklocka

KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv hälsa Kurs: HK 14 Kartläggning av svenska förlossningsklinikers riktlinjer för förlossning med sugklocka A survey of guidelines for vacuum extraction in Swedish birth clinics Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå), 2015 Författare: Anna Långsved Leg. sjuksköterska Barnmorskestuderande Handledare: Cecilia Ekéus Leg. barnmorska Docent Författare: Karin Hernbäck Leg. sjuksköterska Barnmorskestuderande Examinator: Mia Barimani Leg. barnmorska Med. Dr

Sammanfattning Bakgrund: I Sverige föddes år 2013 drygt 7000 (8 %) barn med sugklocka. Sugklockan används då förlossningen av någon anledning behöver skyndas på. Om sugklockan används korrekt är den ett bra och säkert instrument att använda för att avsluta en förlossning. Om däremot extraktionen drar ut på tiden och blir komplicerad kan ingreppet vara förenligt med skador, framförallt för det nyfödda barnet. I Sverige saknas nationella riktlinjer för förlossning med sugklocka. Landets förlossningskliniker tar själva fram riktlinjer/pm för förlossning med sugklocka. Syfte: Syftet med denna uppsats är att kartlägga pm från Sveriges samtliga förlossningskliniker för att se i vilken utsträckning riktlinjerna överensstämmer med varandra. Metod: Fakta från samtliga svenska förlossningsklinikers pm angående förlossning med sugklocka studerades, beskrevs och sammanställdes i tabellform. Därefter beskrevs och kvantifierades resultatet och diagram togs, i den mån det bedömdes relevant, fram för att tydliggöra resultatet. Resultat: De svenska förlossningsklinikernas riktlinjer angående förlossning med sugklocka skiljde sig åt både vad gäller innehåll och omfattning. De skiljde sig åt på punkter som hur klassificering av förlossning med sugklocka görs, accepterat antal klocksläpp och maximal tidsgräns. Detta är variabler som alla kan påverka hur extraktionen utförs och utgången av förlossning med sugklocka. Slutsats: Efter att ha tagit del av riktlinjer från svenska förlossningskliniker och riktlinjer från andra länder samt forskning inom området kan vi konstatera att det saknas konsensus i flera avseenden vad gäller förlossning med sugklocka. Således drar vi slutsatsen att det behövs mer forskning, framförallt rörande de faktorer som påverkar utgången och komplikationerna av försök med sugklocka. Vi menar också att sannolikheten för en patientsäker vård på lika villkor skulle öka om det fanns nationella riktlinjer för förlossning med sugklocka. Nyckelord: Instrumentell vaginal förlossning, sugklocka, PM/pm, riktlinjer, kartläggning

Abstract Background: In 2013 there were more than 7000 (8 %) infants delivered with vacuum extraction (VE) in Sweden. VE is used when shortening of the time of labor is needed. If used correctly, the obstetric instrument could be a good, safe way to assist a vaginal delivery. However, if the procedure gets complicated it could affect the outcome especially for the newborn in terms of increased morbidity. In Sweden there are no national guidelines in terms of performing a vacuum extraction delivery, instead all labor wards write their own guidelines. Aim: The aim with this paper is to map out certain facts in the guidelines regarding VE from all Swedish hospitals with delivery care. The result will show in what way the recommendations correlate and in what way they do not. Methods: The guideline documents regarding delivery with vacuum extraction from all Swedish hospitals with delivery care was studied and then described and presented in charts. The results were thereafter quantified and presented in words, numbers and diagrams. Results: The guidelines regarding delivery with vacuum extraction differed in both content and proportion. For example they differed in terms of classification of vacuum extraction deliveries, number of acceptable pop-offs and how many minutes the procedure is allowed to be performed. Those are important variables which all could affect the outcome of the delivery with vacuum extraction. Conclusion: The guidelines differ in a way that could affect the outcome of delivery with vacuum extraction in substantial ways. This could mean that the care regarding this procedure differs depending on where you give birth. The care in Sweden should be performed evidence-based and on equal terms all over the country and we feel uncertain whether this is achieved today. More studies need to be performed regarding how the VE is used and regarding complications of the procedure. Keywords: Operational vaginal delivery, vacuum extraction, VE, guidelines

Innehåll Inledning... 4 Bakgrund... 4 Problemformulering... 6 Syfte... 7 Metod... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Indikationer och kontraindikationer för förlossning med sugklocka... 9 Indikationer... 9 Kontraindikationer... 10 Förutsättningar/kriterier för förlossning med sugklocka... 12 Klassificering av hög VE, medelhög VE, låg VE och utgångsklocka... 13 Handläggande av förlossning med sugklocka... 14 Referenser... 16 Vilket årtal är riktlinjerna fastställda?... 16 Resultatdiskussion... 16 Metoddiskussion... 22 Slutsats... 23 Referenslista... 24 Bilaga 1-4... 28

Inledning Förlossning med sugklocka är vanligt förekommande i Sverige (Socialstyrelsen, 2013). Som barnmorskestudenter har vi, under vår verksamhetsförlagda utbildning, närvarat flertalet gånger vid förlossning med sugklocka. Görs ingreppet på rätt indikation och utförs korrekt är det ett bra och säkert sätt att avsluta en förlossning på men det kan också vara ett ingrepp förenligt med stora komplikationer (Vayssiere et al., 2011). Under de senaste åren har vi i media kunnat ta del av fall där försök med sugklocka haft en olycklig utgång för mor, barn eller för båda (Axelsson, 2014; Mårtensson, 2013). Ur säkerhetsaspekt framstår det viktigt att riktlinjer som finns är någorlunda överensstämmande. Vi kunde efter att ha tagit del av ett antal PM för sugklocka konstatera att de skiljde sig åt på flera punkter och tyckte att det kändes intressant att ta reda på hur det såg ut på alla Sveriges förlossningskliniker. I föreliggande uppsats har vi valt att alternera mellan orden sugklocka, vacuumextraktion, VE och extraktion/förlossning med sugklocka samt riktlinje och pm. De olika orden för sugklocka används synonymt liksom riktlinje och pm. Detta eftersom olika ord förekommer i riktlinjerna samt för att få en större språklig variation. Bakgrund Sugklockan, eller vacuumextraktion (VE), är en svensk uppfinning som utvecklades på 1950- talet (Norman, Nyman & Lilja, 2014). I Sverige föddes år 2013 drygt 7000 barn med sugklocka vilket motsvarar ungefär 8 % av alla förlossningar. Av förstföderskorna var det drygt 14 % som förlöstes med sugklocka (Socialstyrelsen, 2013). Det är således många kvinnor och barn som berörs av detta ingrepp. Sugklockan används då förlossningen av någon anledning behöver påskyndas. De vanligaste orsakerna är hotande fosterasfyxi och värksvaghet (Ahlberg, 2015). Faktorer som ökar risken för att en förlossning avslutas med sugklocka är till exempel om barnets huvud har ett omfång/större omfång än 36 cm, om kvinnan ges ryggbedövning (epidural) eller om modern är över 40 år (Elvander, Ekéus, Gemzell-Danielsson & Cnattingius, 2013). Instrumentell vaginal förlossning innebär att en förlossning avslutas med sugklocka eller med tång. Val av instrument är ofta beroende av tradition och vana. I Sverige utförs de allra flesta 4

extraktionerna med sugklocka medan det, i framförallt USA, länge var mer vanligt med tångförlossning (Norman, Nyman & Lilja, 2014). Enligt Ali och Norwitz (2009) har det dock även i USA blivit alltmer vanligt att använda sugklocka istället för tång. Ett alternativ till instrumentell vaginal förlossning är att avsluta förlossningen med kejsarsnitt (Norman, Nyman & Lilja, 2014). Sugklockan kan vara ett bra och säkert sätt att avsluta en förlossning på men det är viktigt att momentet utförs på rätt sätt eftersom felaktig användning kan få allvarliga konsekvenser för mor och barn (Vayssiere et al., 2011). Subgalealhematom, låg apgar-score och kramper är exempel på komplikationer barnet kan drabbas av (Ahlberg, Norman, Hjelmstedt, & Ekéus, 2015). Komplikationer som modern kan drabbas av är till exempel stora bristningar och psykiska besvär. De psykiska besvären kan leda till en rädsla för att bli gravid och för att föda barn igen (Vayssiere et al., 2011) Sugklockan ska anläggas på fosterhuvudet över den så kallade flexion point. Denna beskrivs som en tänkt punkt över sutura sagittalis lokaliserad ca sex centimeter bakom mitten av stora fontanellen och ca en till två centimeter framför den lilla fontanellen. Om sugklockan placeras felaktigt ökar risken för deflektion av fosterhuvudet vilket innebär att huvudets omfång ökar. Detta leder till en ökad risk för att försöket med sugklocka ska misslyckas, det är en ökad risk för att klockan släpper från huvudet och att större kraft krävs vid dragning (Ahlberg, 2015). Dragningarna i klockan ska ske värksynkront, det vill säga endast då kvinnan har en livmoderkontraktion. Detta minskar behovet av den kraft som operatören behöver tillgå (Ahlberg, 2015). Klockan fäster på fosterhuvudet genom ett undertryck, ett vakuum. När klockan är applicerad över fosterhuvudet sänks trycket och klockan fäster. Detta kan ske genom en snabb eller stegvis sänkning och forskning visar att komplikationerna för barnet inte ökar vid snabb sänkning av trycket. Däremot kan den totala tiden för extraktionen minska med flera minuter om en snabb trycksänkning sker (Ali & Norwitz, 2009). Det finns ett flertal olika typer av sugklockor att tillgå. Den ursprungliga klockan, Malmströmsklockan, är uppkallad efter sugklockans uppfinnare och är en klocka i metall. Den är vidareutvecklad och i dag finns ytterligare en klocka i metall att tillgå, Birdklockan. Det finns även sugklockor gjorda av hård plast (Kiwiklockan), mjuk plast och silikon. Storleken på klockorna varierar mellan 40-60 millimeter i diameter (Ahlberg, 2015). 5

Smärtlindring vid förlossning vid sugklocka rekommenderas. Om kvinnan har en epiduralbedövning anses den ofta som tillräcklig smärtlindring. Kvinnor som inte har en epiduralbedövning kan ges smärtlindring i form av en pudendusblockad (PDB). Vid utgångsextraktioner kan även infiltration i perineum vara ett alternativ som smärtlindringsmetod (Ahlberg, 2015). Barnmorskor i Sverige utbildas i dag i att förlösa med sugklocka och ska enligt kompetensbeskrivningen för barnmorskor kunna avsluta förlossningar med sugklocka (Socialstyrelsen, 2006). Vi vet idag inte hur stor andel av de instrumentella förlossningarna som handläggs av barnmorskor men det stora flertalet utförs av obstetriker. Pm är en förkortning och står för promemoria som betyder minneslista eller skrivelse med fakta och synpunkter till ledning (Svenska akademins ordlista över svenska språket, 1998). Medicinska pm är dokument med riktlinjer som utgör rekommendationer för handläggning av tillstånd eller behandlingar. SFOG (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi [SFOG], 2012) har tagit fram evidensbaserade rekommendationer för ett antal obstetriska tillstånd. Projektet Säker förlossningsvård är ett samarbetsprojekt mellan Svenska Barnmorskeförbundet, SFOG, Svenska barnläkares neonatalsektion och Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Inom projektet har rekommendationer tagits fram för förlossning med sugklocka. Dessa rekommendationer är tänkta att användas som underlag när förlossningsklinikerna skriver sina egna riktlinjer/pm för förlossning med sugklocka (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag [LöF], 2015). Saker som berörs i riktlinjerna är till exempel klassificering av sugklocka, förutsättningar för förlossning med sugklocka, hur sugklockan ska placeras och teknik kring hur den används. Vidare finns rekommendationer för hur många gånger sugklockan får släppa samt tidsangivelser för när ingreppet bör avbrytas. I Sverige finns idag 49 avdelningar som bedriver förlossningsverksamhet. Vissa förlossningsavdelningar tillhör samma klinik och delar riktlinjer/pm. Problemformulering I Sverige finns inga gemensamma nationella riktlinjer för förlossning med sugklocka utan varje klinik, alternativt kliniker inom samma landsting, ansvarar för sina riktlinjer. Felaktig användning av sugklocka kan vara förenligt med skador för mor och barn. Den svenska 6

vården ska ges på lika villkor oavsett var i landet du bor. Det är därför relevant att kartlägga de svenska förlossningsklinikernas riktlinjer/pm för sugklocka med avsikten att ta reda på i vilken utsträckning riktlinjerna överensstämmer med varandra. Syfte Att kartlägga svenska förlossningsklinikers riktlinjer/pm för förlossning med sugklocka. Frågeställningar: Hur är indikationer och kontraindikationer för användandet av sugklocka definierade i riktlinjerna? Vilka förutsättningar/kriterier för användandet av sugklocka finns beskrivna i riktlinjerna? Hur klassificeras hög VE, medelhög VE, låg VE samt utgångsklocka i riktlinjerna? Hur är handläggningen av sugklocka beskriven i riktlinjerna? Finns det referenser med i riktlinjerna? Vilket årtal är riktlinjerna fastställda? Metod Design I föreliggande uppsats studeras, beskrivs och sammanställs fakta från riktlinjer för förlossning med sugklocka. Detta innebär enligt Polit och Beck (2012) att metoden är deskriptiv. Materialet sammanställs i tabellform. I resultatet presenteras och kvantifieras sedan materialet. Således är metoden i denna uppsats deskriptiv med en kvantitativ ansats. Urval Uppsatsen inkluderar samtliga svenska förlossningsklinikers riktlinjer/pm gällande handläggning av förlossning med sugklocka. Datainsamlingsmetod Vi fick genom vår handledare tillgång till ett antal riktlinjer/pm för förlossning med sugklocka. Genom mejlutskick (via Svenska barnmorskeförbundets kontaktlista) till de svenska förlossningsklinikerna eftersöktes resterande antal. Efter en första mejlkontakt hade vi pm från ungefär hälften av klinikerna. Därefter kontaktades resterande förlossningskliniker 7

via telefon. Via mejl och post fick vi efter ett första telefonsamtal in alla pm utom två. De kliniker, vars pm vi fortfarande saknade, fick en ytterligare påringning. Därefter fick vi in de två sista dokumenten med riktlinjer. Eftersom vi fått in några pm vars datum för revidering hade passerat bestämde vi oss för att kontakta de klinikerna. Klinikerna kontaktades via mejl eller telefon och vi fick besked om att samtliga pm var de som gällde. I Sverige finns 49 förlossningsavdelningar. Några av förlossningsavdelningarna tillhör samma klinik och har ett gemensamt pm. En förlossningsavdelning saknar helt pm för sugklocka vilket resulterat i totalt 38 olika riktlinjer/pm för förlossning med sugklocka. Dataanalysmetod Alla riktlinjer lästes noga igenom för att få en överblick över innehållet. Efter detta diskuterades innehållet i de olika riktlinjerna. Vi konstaterade att innehållet i riktlinjerna var spretigt och inte kunde kartläggas i sin helhet och valde därför att fokusera på ett antal områden: indikationer och kontraindikationer, förutsättningar/kriterier, klassificering och handläggande (val av klocka, antal dragningar, antal klocksläpp, tidsangivelser och barnmorskans handläggning). Vi fokuserade även på referenser och årtal för fastställande av riktlinjerna. Därefter systematiserades riktlinjernas innehåll, utifrån valda områden, i tabellform. När tabellerna var klara kontrollerades innehållet för att se att det överensstämde med det som stod i respektive pm. Tabellerna redovisar resultatet och finns med som bilagor. Efter att tabellerna färdigställts beskrevs och kvantifierades resultatet i löpande text. Därefter kontrollräknades resultatet. Diagram gjordes, där det bedömdes relevant, för att tydliggöra resultatet. Etiska överväganden Studentforskning och kartläggningar utan forskningsintresse är båda exempel på projekt som inte alltid behöver en forskningsetisk granskning (Medicinska forskningsrådet [MFR], 2003). Föreliggande uppsats är en kartläggning av riktlinjer. Den innebär inget nytt forskningsmaterial utan är en sammanställning av redan befintlig fakta. Dessutom berörs inte enskilda individer och därför känns en etisk granskning inte aktuell. 8

Resultat Samtliga förlossningsavdelningar utom en har riktlinjer/pm för förlossning med sugklocka. Riktlinjerna skiljer sig åt i såväl omfattning som innehåll. De varierar i omfång från en till fyra sidor. De områden vi valt att studera finns med i olika utsträckning. Information om dragningar och klocksläpp finns med i samtliga pm. Tidsangivelser finns med i alla pm utom ett. Indikationer, kontraindikationer och förutsättningar/kriterier finns med i de flesta riktlinjer. I några riktlinjer går det att hitta samma information uttryckt på olika sätt. Informationen kan till exempel stå antingen som en kontraindikation eller som en förutsättning. Inga pm är helt överensstämmande med varandra. Variationer förekommer, i olika utsträckning, på samtliga studerade variabler. Givna tidsangivelser varierar mellan 10 och 25 minuter. Några tidsangivelser är skrivna som att försök med sugklocka ska utvärderas och omprövas efter en viss tid medan det i andra riktlinjer är tydligt skrivet att försöket ska avslutas efter given maxtid. Även i information om dragningar och klocksläpp finns variationer. Antal klocksläpp som anses acceptabelt innan försöket avslutas varierar från två till >3. Sugklockorna klassificeras också olika i riktlinjerna, i många pm definieras en sugklocka där vertex står vid spinae som medelhög medan det i andra pm står att medelhög VE är när vertex står nedom spinae. De flesta pm är fastställda från 2010 och framåt men det finns också några fastställda tidigare och några som har passerat revisionsdatum. Indikationer och kontraindikationer för förlossning med sugklocka Indikationer I 30 pm (79 %) finns indikationer för sugklocka definierat. I samtliga pm med indikationer finns hotande fosterasfyxi med. I de flesta pm står det hotande fosterasfyxi men andra beskrivningar kan vara påverkade fosterljud, misstänkt fosterasfyxi, patologiskt CTG och tecken till syrebrist. Värksvaghet finns med som indikation i 25 pm (66 %). I de flesta pm står det värksvaghet men det kan också stå sekundär värksvaghet, värksvaghet trots Oxytocininfusion och värksvaghet med förlängt utdrivningsskede. I ett pm finns ingen rubrik för indikationer, däremot står värksvaghet med som indikation i löpande text. 9

I 21 pm (55 %) finns uttröttad moder med som egen indikation. I ytterligare sex pm står uttröttad moder inom parentes efter dålig progress, förlängt utdrivningsskede och humanitär indikation. Andra uttryck som förekommer är utmattning, trötthet och uttröttad patient när förlossningen inte går framåt på normalt sätt. I ett pm finns humanitär indikation med i löpande text men är där inte mer definierad än så. Kontraindikation mot maternell krystning definieras på lite olika sätt men finns med som indikation i 18 pm (47 %). Nio pm (24 %) har med lägeskorrektion som indikation. Blödning finns med som indikation i fyra pm (10 %). 38 30 30 25 23 15 21 18 9 8 4 0 Hotande fosterasfyxi Värksvaghet Uttröttad moder Kontraindikation mot maternell krystning Lägeskorrektion Blödning Antal PM med indikationen Figur 1: Indikationer för förlossning med sugklocka. Kontraindikationer Kontraindikationer för sugklocka är de faktorer som talar om när det inte är lämpligt att utföra extraktion med sugklocka. I 24 pm (63 %) finns någon kontraindikation eller relativ kontraindikation beskriven. 10

I 20 pm (53 %) beskrivs prematurbörd som en kontraindikation eller en relativ kontraindikation till VE. Graviditetslängd <32 veckor finns angivet i tre pm. Graviditetslängd <34 veckor finns som kontraindikation i 16 pm (i ett står det dock silicup kan användas v 32-34 i ett annat v 32-33 i särskilda fall ). I ett pm står Prematurt barn <36 veckor (tång då att föredra). I tre pm finns prematurbörd med men står i dessa under förutsättningar. I ytterligare ett finns prematuritet med som egen rubrik och där står att man bör vara återhållsam med VE vid prematuritet på grund av risken för intrakraniella blödningar. Avvikande bjudningar som kontraindikation finns med i 17 pm (45 %). Avvikande bjudningar som finns beskrivna är säte, ansiktsbjudning, pannbjudning, tvärläge och deflektionsläge. I 17 pm (45 %) finns misstänkt blödningsrubbning hos fostret med som kontraindikation. Misstanke om disproportion finns som kontraindikation i elva pm (29 %). I ytterligare sju pm står att ingen disproportion ska föreligga under rubriken förutsättningar. Fosterhuvudets position i bäckenet berörs i tio pm (26 %). I åtta pm står det som kontraindikation fosterhuvudet ovan spinae och i ett pm står det huvudet vid spinae eller högre. I sju av de tio pm som berör fostrets position i bäckenet är fosterhuvud ovan spinae inte en kontraindikation för tvilling två. Ej retraherad cervix står som kontraindikation i fem pm (13 %). I ett pm står det att det får finnas en kant kvar som kan hållas undan vid första dragningen. 25 20 20 17 17 15 10 5 11 10 5 0 Prematurbörd Misstämkt blödningsrubbning hos fostret Fosterhuvudets position i bäckenet Antal PM med kontraindikationen Figur 2: Kontraindikationer för förlossning med sugklocka. 11

Förutsättningar/kriterier för förlossning med sugklocka I 35 pm (92 %) finns förutsättningar eller kriterier på något sätt beskrivna. I samtliga finns huvudets position i bäckenet med. Det beskrivs genom att operatören förvissar sig om var fosterhuvudet står i bäckenet eller genom vilka undersökningar som ska göras. De mest förekommande uttrycken är vertex nedom spinae och fosterhuvudet nedom spinae. Andra exempel på uttryck är kontrollera att huvudet står lågt nog för VE och fosterhuvudet strax ovan eller mot bäckenbotten. I några pm står det endast som YP (yttre palpation) eller kontroll av läge. I 16 pm finns det beskrivet som inga yttre palpabla segment. I ett pm står helst ska inga segment kunna palperas vid YP. I tre pm står skrivet att mindre än 1/5 av huvudet ska vara palpabelt vid YP. Retraherad cervix står med som en förutsättning i 32 pm (84 %) men beskrivs på lite olika sätt, till exempel cervix bör vara fullvidgad och cervix?. I tre pm står det att det framtill får finnas en kant kvar om den kan hållas tillbaka, i ett pm står det cervix retraherad (eller nästintill på omföderska) och i ett står det att cervix ska vara retraherad, undantag tv2, litet barn, blödning. 16 pm (42 %) har brustna hinnor som en förutsättning. Andra kriterier som nämns är att medelhög VE kräver erfaren operatör eller specialistläkare, att det ska göras en värdering av riskfaktorer och att det ska finnas en mental förmåga att avbryta proceduren om den inte fungerar. 45 36 27 35 32 18 16 9 0 Huvudets position i bäckenet Retraherad cervix Brustna hinnor Antal PM med förutsättningar Figur 3: Förutsättningar/kriterier för förlossning med sugklocka. 12

Klassificering av hög VE, medelhög VE, låg VE och utgångsklocka I 21 pm (55 %) finns en klassificering av förlossning med sugklocka på något sätt beskrivet. 13 pm definierar hög VE. Tio av dessa beskriver hög VE som att fosterhuvudet, alternativt vertex, står ovan spinae. Övriga tre pm skriver att vid hög VE står föregående fosterdel vid eller ovan spinae. Fyra pm beskriver också när hög VE används. Det kan stå att hög VE är mycket ovanligt, ibland för tvilling 2 eller läggs enbart med sectioberedskap (ex. tv2). Medelhög VE finns nämnt i 19 pm. Fosterhuvudet vid eller nedom spinae men ej mot bäckenbotten eller vertex vid eller nedom spinae men ej mot bäckenbotten är de vanligaste definitionerna och är beskrivet så i 13 pm. Fem pm skriver att vertex, alternativt föregående fosterdel, ska stå nedom spinae men ej mot bäckenbotten. I ett pm står fosterhuvudet väl nedträngt, men vertex på nivå över 2 cm från bäckenbotten. Låg VE eller utgångs-ve finns beskrivet i 17 pm. Ytterligare ett pm nämner utgångs-ve men utan definition. Den vanligaste definitionen på låg- eller utgångs-ve är att föregående fosterdel/fosterhuvudet/vertex står mot bäckenbotten. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 3 13 Hög VE Medelhög VE Låg VE/Utgångs-VE 5 17 Ovan spinae Vid eller ovan spinae Vid spinae Nedom spine Mot bäckenbotten Figur 4: Klassificering av förlossning med sugklocka. 13

Handläggande av förlossning med sugklocka 29 pm (76 %) berör på något sätt valet av klocka vid vacuumextraktion. I två pm står endast att det är läkaren som fattar beslut om val av klocka. I två andra pm står att största möjliga klocka ska användas. I tre ytterligare pm beskrivs med olika formuleringar att klockstorlek 50 mm är den som vanligtvis används, i ett av dem står dock att 60 mm används till stora barn. I flera pm står beskrivet vilka klockor som finns att tillgå (Kiwi, Malmström, Bird, metall- eller silikonklocka). I ytterligare några pm står att metallklocka ska användas vid förväntad svår/tung extraktion och/eller att Kiwiklockan lämpar sig bäst för utgångsextraktion. I samtliga förlossningsklinikers pm finns rekommendation/-er kring antalet dragningar vid försök med sugklocka. Det totala antalet dragningar som tillåts varierar från sex till åtta. De flesta pm har också riktlinjer kring hur många dragningar som tillåts utan progress och det varierar från en till tre dragningar. I flera pm står hur många dragningar som får göras innan fosterhuvudet står mot bäckenbotten. I ett pm står endast Vid >5 dragningar kan man förutse att även ett tidigare ej asfyktiskt barn kan vara påverkat. Den vanligaste rekommendationen är att försöket med VE ska omprövas eller avslutas om huvudet inte följer på tre dragningar vilket står i 26 pm. I några pm är rekommendationen färre än tre dragningar utan progress vilket uttrycks som till exempel Stop om ffd huv inte följer, om huvudet inte följer vid dragning ska indikationen för VE omprövas, Fosterhuvudet ska följa på varje drag, De första 1-2 dragningarna ska man känna att huvudet följer, Ompröva extraktionsförsök om huvudet inte följer på 2 dragningar och bryt för sectio om ej progress de första 2-3 dragningarna. I sju pm står att fosterhuvudet ska stå mot eller vara nära bäckenbotten på tre dragningar. I två pm står att huvudet bör vara mot bäckenbotten på tre till fem dragningar. Andra exempel på uttryck är Efter 3 dragningar klar progress, efter 3 dragningar bör förlossningen vara nära förestående och Efter 3-4 dragningar bör en klar progress ses och förlossningen ska vara nära förestående. I ett pm står att fosterhuvudet ska vara framfött på tre till fem dragningar och i två pm står att fosterhuvudet ska vara ute efter max sex dragningar. Konvertera till sectio om man inte kan förlösa på sex till åtta dragningar står i ett pm och max åtta dragningar i ett annat. 14

Alla 38 pm har notering om antalet klocksläpp. Alla utom ett har rekommendationer för hur många klocksläpp som kan eller bör accepteras. I åtta pm är två klocksläpp gränsen för att avbryta försök med sugklocka. I ytterligare elva pm står att sectio ska övervägas/starkt övervägas efter två klocksläpp. I 16 pm står det, med olika formuleringar, att försök med sugklocka ska avbrytas efter tre klocksläpp. I ett pm står Värdering om fortsätta eller avbryta efter 3 klocksläpp. Endast ett pm har mer än tre klocksläpp som riktlinje, där står det Stop om >3 klocksläpp. I det pm som saknar information om maximalt antal klocksläpp står Om klockan lossnar beror detta i regel på sned applikation och/eller felaktig dragriktning. Att dra loss klockan 2 gånger får betraktas som oskickligt. 20 16 16 12 11 8 8 4 0 Avbryt efter 2 Överväg att konvertera till sectio efter 2 Avbryt efter 3 Antal klocksläpp Figur 5: Antal klocksläpp vid försök med sugklocka. Tidsangivelserna för hur länge försök med sugklocka får fortgå beskrivs på olika sätt i förlossningsklinikernas pm. Endast ett pm saknar tidsangivelse. Vidare står det i en del pm specificerat om tidsangivelsen inkluderar anläggandet av klockan eller inte medan det i andra pm endast står en maxtid för extraktionen. Den lägsta tidsangivelse som finns nämnd är tio minuter (tre pm). I två pm står det att försöket efter tio minuter ska utvärderas och i ett pm står när 10 min har gått skall du bli bekymrad. Den högsta tidsangivelsen som finns är 25 minuter och där står Överväg sectio om ej snar förlossning efter 15 minuters extraktion. Maxtid för extraktionen: 25 minuter efter klockans anläggande. I fyra pm är 15 minuter enda tidsangivelsen. I två pm står vid extraktionstid över 15 minuter kan man förutse att ett tidigare ej asfyktiskt barn kan vara påverkat. I ett annat står att extraktionen ska avbrytas om 15

kvinnan inte förväntas vara förlöst inom 15 minuter (från extraktionens början). I ytterligare ett står att sectio ska övervägas efter 15 minuter. I 31 pm är 20 minuter maxgräns för extraktion med sugklocka. I 17 pm (45 %) finns information om vem som får utföra extraktion med sugklocka. Enligt sju pm får barnmorska lägga utgångsklocka på delegation av läkare. I 14 pm finns beskrivet att barnmorska i nödsituation får lägga utgångsklocka. Enligt tre pm får barnmorska vid nödsituation förlösa med sugklocka. Referenser Elva pm (29 %) har någon typ av referenser. I sju av dem är referenserna tillräckliga för att kunna hitta boken eller dokumentet som hänvisas till. I fyra pm är referenserna ofullständiga, det kan till exempel stå modifierat enligt ALSO eller Referens: Nationella medicinska riktlinjer. Resterande pm saknar helt källhänvisningar. Vilket årtal är riktlinjerna fastställda? Två pm är från 2015, 18 pm är från 2014, sex pm är från 2013, fyra är från 2012, ett från 2010, två från 2009, ett från 2006. Då återstår fyra pm och de är enligt datumhänvisning ej gällande. Resultatdiskussion I Sverige finns inga gemensamma nationella riktlinjer för förlossning med sugklocka utan svenska förlossningskliniker utarbetar egna riktlinjer. Som beskrivet i bakgrunden finns rekommendationer och underlag för riktlinjer för förlossning med sugklocka utarbetat av SFOG och LöF. De svenska förlossningsklinikerna kan naturligtvis välja att följa dessa rekommendationer men med tanke på resultatet i föreliggande uppsats kan vi dra slutsatsen att det i de flesta fall inte görs. De svenska förlossningsklinikernas riktlinjer för förlossning med sugklocka är, som beskrivet i resultatet, varierande i omfattning och innehåll. En del pm var mycket omfattande och beskrev detaljrikt förberedelser och genomförande medan andra endast bestod av punktlistor. I många pm kunde vi enkelt identifiera valda områden, i andra 16

var det svårare. I svenska förlossningsklinikers pm är hotande fosterasfyxi och värksvaghet de vanligast förekommande indikationerna för förlossning med sugklocka. Det är överensstämmande med riktlinjer från andra länder till exempel England (Royal College of Obstetricians and Gynecologists [RCOG], 2011). En annan vanligt förekommande indikation är uttröttad moder. Även denna indikation finns med i såväl utländska riktlinjer som i riktlinjer utformade av SFOG och projektet Säker förlossningsvård (LöF, 2015; RCOG, 2011; SFOG, 2010). Uttröttad moder finns även med som diagnoskod i diagnoshandboken för kvinnosjukvård (SFOG, 2010). Att använda uttröttad moder som indikation anser vi olämpligt eftersom vi tycker att det kan uppfattas som ett skuldbeläggande av kvinnan. Resultatet i en svensk studie (Nilsson, 2014) visar att användningen av medicinsk teknik (som till exempel instrumentell förlossning och värkstimulerande läkemedel) kunde göra att de födande kvinnorna kände sig inkompetenta och inte upplevde att deras kroppar varit kapabla till att föda barn. Att dessutom läsa i sin förlossningsjournal att förlossningen avslutades för att hon var trött tycker vi är att ytterligare öka risken för att kvinnor ska känna sig misslyckade och inkompetenta till att föda barn. Bättre då att beskriva det som ligger till grund för att modern är trött till exempel förlängt utdrivningsskede som står i amerikanska riktlinjer från ACOG (American College of Obstetrics and Gynecologists [ACOG], 2000). I flertalet svenska pm finns prematurbörd med som kontraindikation. De olika riktlinjerna är dock inte överens om från vilken vecka det är lämpligt att förlösa med sugklocka. I många pm står att sugklocka får användas från och med graviditetsvecka 34 medan det i andra står att sugklockan får användas från graviditetsvecka 32. Enligt riktlinjer från England (RCOG, 2011) är evidensen för att lägga sugklocka mellan vecka 34 och 36 otillräcklig. Forskning visar att användandet av sugklocka mellan vecka 34 och 36 är förenligt med ovanliga men allvarliga komplikationer för fostret och författarna till en ny svensk studie menar därför att sugklocka bör användas med försiktighet före vecka 36 (Åberg, Norman & Ekéus, 2014). Ungefär hälften av riktlinjerna från svenska förlossningskliniker förespråkar att försök med sugklocka avbryts efter två klocksläpp, i den andra hälften står det att försöket ska avbrytas efter tre klocksläpp. Enligt American Family Physician som står bakom utbildningsmaterialet från ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics), vilket många pm använder som enda referens, står att försök med sugklocka ska avslutas efter tre klocksläpp (Lakshmidevi & 17

Spencer, 2000). Idag råder i stort sett enighet kring att det oftast är felaktig/sned applicering eller felaktig dragteknik/riktning som orsakar klocksläpp (Vacca, 2002). Det finns forskning (Vacca, 2002) som visar att klocksläpp kan innebära en ökad risk för fosterskada. Enligt ACOG (2000) finns dock inte tillräcklig evidens för att säga i vilken utsträckning klocksläpp orsakar fostret skada. Vi tycker att det verkar rimligt att tillåta ett klocksläpp där operatören misstänker att klockan inte applicerats korrekt eller att denne misstagit sig på riktningen men att övriga fall på grund av komplikationsrisk borde konverteras till sectio. Angående klockval finns i många pm endast beskrivet vilka klockor som finns att tillgå. I något pm står att den mjuka klockan rekommenderas till utgångsextraktioner medan metallklockor oftast rekommenderas till förväntat svåra eller tunga extraktioner. Vi uppfattar det som att en mjuk klocka är att föredra om det är möjligt men att operatören väljer klocka utifrån station och fostrets läge. Det är i linje med forskning av Groom, Jones, Miller och Paterson-Brown (2006) som pekar på att den mjuka klockan är associerad med fler klocksläpp än den hårda klockan men samtidigt är skonsammare mot barnets skalp. I till exempel USA är det vanligast att använda mjuka klockor (Ali & Norwitz, 2009). Forskning visar att förlossning med sugklocka oftast avslutas inom tio minuter (Baskett, Fanning & Young, 2008). Annan forskning visar att risken för skador hos fostret ökar efter tio minuters extraktionstid (Mollberg, Hagberg, Bager, Lilja & Ladfors, 2005; Teng & Sayre, 1997). Trots det är den vanligaste tidsangivelsen i svenska riktlinjer att försöket med sugklocka får fortgå i 20 minuter. Det är i linje med franska riktlinjer från French College of Gynecologists and Obstetricians, de förespråkar också en maxtid för extraktionen på 20 minuter (Vayssiere et al., 2011). I riktlinjerna från svenska LöF (2015) står att försök med sugklocka ska avslutas efter 15- (20) minuter. Efter att ha tagit del av forskning och andra artiklar som sammanfattar forskningsläget tycker vi att det känns märkligt att det i svenska riktlinjer står att försök med sugklocka får fortgå (eller att försöket ska omvärderas) efter 15 eller 20 minuter när de facto de allra flesta fallen avslutas inom tio minuter. Dessutom ökar risken för komplikationer efter tio minuter. Det finns skillnader, och ibland råder viss otydlighet, i klinikernas riktlinjer kring om tidsangivelserna inkluderar tiden för anläggandet av klockan eller inte. I några riktlinjer, inklusive de från Löf (2015), står det uttryckligen att det är inklusive anläggningstid, i något pm står det att tiden räknas från första dragningen men 18

i några är detta inte definierat. Om 20 minuter inkluderar anläggningstid eller inte innebär i praktiken olika tidsgränser. I riktlinjer från brittiska RCOG (2011) finns ingen uttalad maxtid i minuter. Däremot står att de flesta tvister om felaktigt utförd VE handlar om ett misslyckande att avbryta försöket efter lämplig tid (RCOG, 2011). Rekommendationerna om när VE ska avbrytas bygger istället på antalet dragningar (RCOG, 2011). Det överensstämmer med riktlinjer från Kanada (The Society of Obstericians and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2005). I dessa finns inte heller någon tidsgräns i minuter utan även här är antalet dragningar gräns för att avsluta försöket (SOGC, 2005). Att avsluta försök med sugklocka i rätt tid och att således vid behov konvertera till sectio är något som betonas i flera av riktlinjerna från de svenska förlossningsklinikerna. I något pm står under förutsättningar att det ska finnas en förmåga att avbryta proceduren om den inte fungerar. I flera andra pm finns ett citat Konsten är inte att förlösa vaginalt utan att sadla om i tid (ingen källa angiven). Ett sådant citat tycker vi egentligen inte hör hemma i ett pm men visar ändå på ett problem som uppenbarligen finns. Den vanligaste rekommendationen i de svenska förlossningsklinikernas pm angående antal dragningar är att försök med sugklocka ska avslutas om det inte sker någon progress på tre dragningar. I många pm står att huvudet ska följa på varje värk men att försöket alltså ska avbrytas om huvudet inte följer på tre dragningar. I brittiska riktlinjer från Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2011) står att försök med sugklocka ska avbrytas om det saknas progress vid varje dragning eller om inte förlossningen är nära förestående efter tre dragningar. I riktlinjer från Kanada (SOGC, 2005) står att försöket med sugklocka ska omvärderas om barnet inte är framfött efter fyra värkar. Enligt Murphy, Liebling, Patel, Verity och Swingler (2003) ökar risken för komplikationer hos barnet vid mer än tre dragningar. Fler än tre dragningar måste betraktas som undantagsfall och är acceptabelt endast om en klar progress ses på varje dragning. Det stora flertalet av förlossningar med sugklocka avslutas på tre dragningar eller färre (Murphy et al., 2003; Vacca, 2002). Murphy et al. (2003) anser också att antal dragningar är att objektivt och säkert sätt att förutspå förväntad tidsåtgång på extraktionen. Riktlinjerna från LöF (2015) säger att ingreppet med sugklocka ska avslutas om fosterhuvudet inte följer i samband med dragning, om fosterhuvudet inte står vid bäckenbotten efter tre värksynkrona dragningar eller efter totalt max sex dragningar. Detta överensstämmer med råd från Vacca (2002). Enligt utbildningsmaterialet från ALSO (Damos 19

& Frank, 2010) ska försöket avslutas om ingen progress ses på tre på varandra följande drag. Miksovsky och Watson (2001) skriver att många anser att situationen ska omvärderas om huvudet inte följer på första dragningen. Det råder som vi ser det en bristande samstämmighet i litteraturen. Enligt Miksovsky och Watson (2001) är det snarare sunt förnuft än vetenskap som ligger till grund för råd beträffande dessa säkerhetsaspekter. Den vanligaste klassificeringen för försök med sugklocka i resultatet är att en hög VE innebär att fosterhuvudet står ovan spinae. En medelhög VE innebär att fosterhuvudet står vid eller nedom spinae. I dokument från LöF (2015) och SFOG (2010) definieras en medelhög extraktion som att vertex står vid spinae vilket alltså är i enlighet med de flesta svenska klinikers pm. I en artikel ur läkartidningen (2007, s. 3290) står att läkaren bedömde att vertex stod i spinalplan, och vidare När en sugklocka anbringas från denna nivå rubriceras den som hög vacuumextraktion. Praxis är att inte lägga hög sugklocka utom i speciella fall. Endast fem pm definierar hög VE som att vertex står vid spinae vilket är i enlighet med artikeln i läkartidningen men alltså inte i enlighet med vare sig de flesta pm eller övriga svenska riktlinjer. I de amerikanska riktlinjerna från ACOG (2000) (ofta refererade till i artiklar) har författarna tagit bort definitionen på hög sugklocka och definierar en medelhög som att station är över +2 men fosterhuvudet är engagerat i bäckenet. I riktlinjer från RCOG (2011) definieras en medelhög extraktion som att vertex är över +2 cm men inte över spinalplanet. Det finns forskning (Simonson et al., 2007) som pekar på att sugklockor från högre nivåer är associerade med ökad risk för neonatala komplikationer. Annan forskning (Ducarme et al., 2015) visar däremot att det inte hade någon betydelse för utgången av försöket om fosterhuvudet stod vid eller nedanför spinalplanet. Att försök med sugklocka är förenligt med risker är helt klart. Att riskerna ökar med antalet dragningar och extraktionstid verkar också vara klarlagt. Vi tänker att ett försök med sugklocka som anläggs vid spinae rimligen förorsakar större svårigheter än en som anläggs en bit ovan bäckenbotten. Dels är det svårare för operatören att försäkra sig om fosterläge, dels ska sugklockan dras i bäckenaxelns riktning som, om sugklockan anläggs vid spinalplanet, då först blir nedåt/bakåt. Detta, menar vi, torde göra att försöket kräver fler dragningar och antagligen också tar längre tid. Med detta i åtanke menar vi att det rimliga borde vara såsom läkartidningen faktiskt skriver, att sugklocka vid spinalplanet endast läggs i undantagsfall och att definitionen för en medelhög sugklocka är att fosterhuvudet står nedanför spinae. 20

I 17 av de pm som ingår i resultatet finns något skrivet om huruvida barnmorskan får lägga sugklocka. I flertalet pm står att barnmorska får lägga utgångsklocka i nödsituation eller på delegation av läkare. I några pm står att barnmorskan i nödsituation får förlösa med sugklocka. Att förlösa med sugklocka ingår i barnmorskans utbildning. I kompetensbeskrivningen står att barnmorskan ska kunna avsluta förlossning med sugklocka (Socialstyrelsen, 2006). I USA får barnmorskor med särskild kompetens utföra extraktion med sugklocka (Clark, 2005). Författaren till artikeln Use of the Vacuum Extractor by Midwives What has changed in the last decade? (Clark, 2005) menar att sugklocka är relativt lätt att lära ut och att barnmorskans användande av instrumentet är positivt för patientsäkerheten. Det betonas även i en studie från Storbritannien (Black, Mitchell & Danielian, 2013) där författarnas slutsats är att barnmorskorna i studien var minst lika bra som läkarna på att utföra extraktion med sugklocka och vidare att barnmorskor därför i större utsträckning borde ges möjlighet att utföra extraktion med sugklocka. Språket i riktlinjerna uppfattar vi i vissa fall som inkonsekvent, ospecifikt och/eller otydligt. Det kan till exempel stå att försöket med sugklocka bör avslutas, ska avslutas eller ska starkt övervägas att avslutas. Detta ger operatören olika instruktioner angående handläggandet och innebär en risk för subjektiva tolkningar och i förlängningen att förlossningens utfall påverkas. Vidare klassificeras sugklockorna i några fall som att fosterhuvudet alternativt föregående fosterdel står vid spinae. Detta är betydligt mer ospecifikt än att skriva att vertex står vid spinae. Vi tycker därför att vertex är att föredra. Att använda ett så objektivt språk som möjligt i riktlinjerna menar vi torde minska risken för tolkningar och därmed göra riktlinjerna mer användarvänliga och patientsäkra. Vården, och således även riktlinjer, ska grundas på evidensbaserad vetenskap och vårdgivaren ska enligt PSL planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att god vård uppnås (Patientsäkerhetslag [PSL], SFS 2010:659). Vi anser att det är en förutsättning för god vård att vården, och den enskilde vårdgivaren, grundar sina handlingar på riktlinjer som är uppdaterade och författade efter aktuell forskning. Resultatet i föreliggande uppsats visar att många pm saknar referenser vilket inte gör det möjligt att kontrollera vilken evidens som ligger bakom riktlinjerna. Vidare visar resultatet att det finns pm som inte reviderats på flera år samt pm som enligt datumanvisning passerat revisionsdatum. 21

I denna uppsats görs en kartläggning av riktlinjer. Riktlinjerna finns i detta fall för att tjäna som underlag till hur extraktion med sugklocka ska utföras. De är enligt Socialstyrelsen (2015) inte juridiskt bindande och vi vet egentligen ingenting om hur riktlinjerna, i praktiken, efterföljs. Vi har konstaterat att riktlinjerna skiljer sig åt. Vi vet också att det finns fall, beskrivna i media, där riktlinjerna inte har följts (Axelsson, 2014; Mårtensson, 2013). Många artiklar beskriver avsaknad av evidens vad gäller till exempel antal tillåtna klocksläpp och maximal tidsgräns. Det kan naturligtvis vara en anledning till att riktlinjerna i Sverige ser olika ut. Vård ska ges på lika villkor oavsett landstingstillhörighet (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 1982:763). Vi menar att det finns en risk att vården, i fråga om förlossning med sugklocka, inte ges på samma villkor eftersom riktlinjerna skiljer sig åt på flera punkter. Föreliggande uppsats bidrar med en ökad medvetenhet om olikheterna i riktlinjerna för förlossning med sugklocka. Vi menar att den ökade medvetenheten skulle kunna leda till mer enhetliga riktlinjer och således en mer patientsäker vård. Metoddiskussion Syftet med föreliggande uppsats var att kartlägga riktlinjer för sugklocka. Vi tyckte att det var ett rimligt mål att få in samtliga förlossningsklinikers pm och var därför helt inställda på det. På två veckor fick vi in samtliga förlossningsklinikers pm för förlossning med sugklocka och därför anser vi att datainsamlingsmetoden fungerade bra. Vissa kliniker skickade, förutom sina pm, även protokoll för extraktion med sugklocka. Dessa ingår inte i resultatet eftersom protokollen föll utanför syftet med uppsatsen. Förlossningsklinikernas riktlinjer för sugklocka lästes noga igenom av oss båda. Efter det studerades valda områden mer ingående. Därefter fördes informationen in i tabeller. När tabellerna var färdiga kontrollerades att informationen i tabellerna överensstämde med det som stod i riktlinjerna. De studerade variablerna räknades samman och beskrevs i text med siffor. Därefter kontrollräknade vi en gång för att upptäcka eventuella räknefel. Trots noggrann kontroll så kan det, på grund av den mänskliga faktorn, finnas någon felräkning. Detta borde dock inte vara i sådan utsträckning att det påverkar slutresultatet. Vår uppfattning är att resultatet svarar väl mot syfte och frågeställningar och att resultatet torde bli detsamma om vi, eller någon annan, upprepade kartläggningen. 22

Vi tycker att styrkorna med föreliggande uppsats är att kartläggningen inkluderar samtliga av Sveriges förlossningsklinikers riktlinjer för förlossning med sugklocka. Det kontrollerades också att samtliga pm, när uppsatsen skrevs, var gällande. Uppsatsens svagheter är att kartläggningen av riktlinjerna inte visar på hur förlossningar med sugklocka i praktiken genomförs. Informationen i riktlinjerna är ibland omfattande vilket kunde göra det svårt att identifiera valda områden. Språket i riktlinjerna var också i några fall otydligt vilket ledde till tolkningar av texten. Det är möjligt att någon annan skulle ha gjort andra tolkningar men vi anser dock att dessa tolkningar var så få att det inte borde påverka resultatet. Resultatet i föreliggande uppsats kan inte användas för att säga något om hur riktlinjer ser ut i andra länder utan visar endast hur svenska riktlinjer för förlossning med sugklocka ser ut. I många riktlinjer finns mer information än det som studerades och presenterades i denna uppsats. Vi valde att begränsa oss till valda frågeställningar men det är möjligt att det finns ytterligare områden och/eller variabler som skulle varit intressant att kartlägga. Vi har inte heller valt att titta på protokoll för extraktion med sugklocka eller tagit reda på om det finns andra pm som eventuellt berör förlossning med sugklocka. Det skulle alltså kunna finnas information som vi därmed har missat. Slutsats Efter att ha tagit del av riktlinjer från svenska förlossningskliniker och riktlinjer från andra länder samt forskning inom området kan vi konstatera att det saknas konsensus i flera avseenden vad gäller förlossning med sugklocka. Således drar vi slutsatsen att det behövs mer forskning, framförallt rörande de faktorer som påverkar utgången och komplikationerna av försök med sugklocka. Vi menar också att sannolikheten för en patientsäker vård på lika villkor skulle öka om det fanns nationella riktlinjer för förlossning med sugklocka. 23

Referenslista Ahlberg, M. (2015). Birth by vacuum extraction. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Ahlberg, M., Norman, M., Hjelmstedt, A., & Ekéus, C. (2015). Risk factors for failed vacuum extraction and associated complications in term newborn infants: a population-based cohort study. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicin, 1-6. doi: 10 3109/14767058.215.1057812 Ali, U., & Norwitz, E. (2009). Vacuum-assisted vaginal delivery. Obstetrics & Gynecology 2(1), 5-17. http://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.kib.ki.se/pmc/articles/pmc2672989/ American College of Obstetricians and Gynecologists. (2000). ACOG practice bulletin, Operative vaginal delivery. Number 17. Washington: ACOG Axelsson, A. (2014-11-17). IVO-anmälan mot förlossningen. Skövde Nyheter. Hämtad från http://www.skovdenyheter.se/article/ivo-anmalan-mot-forlossningen/ Baskett, T.F., Fanning, C.A., & Young, D.C. (2008). A prospective observational study of 1000 vacuum assisted deliveries with the OmniCup devise. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 30(7), 573-580. http://clinicalinnovations.com/wpcontent/uploads/2015/03/baskett.pdf Black, M., Mitchell, E., & Danielian, P. (2013). Instrumental vaginal deliveries; are midwives safer practitioners? A retrospective cohort study. Acta Obstetric and Gynecology Scandinavia 92(12), 1383-1387. doi: 10.1111/aogs.12265 Clark, PA. (2005). Use of the vacuum extractor by midwives what has changed in the last decade? Journal of Midwifery and Womens Health 50(6), 517-524. http://onlinelibrary.wiley.com.proxy.kib.ki.se/doi/10.1016/j.jmwh.2005.05.002/epdf Damos, J.R., & Frank, C.J. (2010). Assisted vaginal delivery. ALSO, Advanced Life support in Obstetrics. Course Syllabus, chapter H. Kansas: American Academy of Family Physicians Ducarme, G., Hamel, J-F., Bouet, P-E., Legendre, G., Vandenbroucke, L., & Sentilhes, L. (2015). Maternal and neonatal morbidity after attempted operative vaginal delivery according 24