Tar vi bort för många hudförändringar på Vårdcentral?

Tar vi bort för många hudförändringar på Vårdcentral? VESTA Åsa Nordesjö ST-läkare Capio Husläkarmottagning Serafen Oktober 2012 Datum: 2012-10-26 Vetenskaplig handledare: Professor Per Wändell, CeFAM Klinisk handledare: Estera Wernering, Specialist i allmänmedicin på Capio Husläkarmottagning Serafen

Sammanfattning Bakgrund och syfte Många patienter söker sin vårdcentral för oro kring nevus och andra hudförändringar. Syftet med denna studie har varit att beskriva hur patienter som söker för oro för hudförändringar på Capio Husläkarmottagning Serafen (Capio HLM Serafen) handläggs. Material och metod Detta är en journalbaserad tvärsnittsstudie där studiepopulationen består av alla patienter som sökte Capio HLM Serafen under 2011 för oro kring hudförändringar. Totalt inkluderades 329 patienter i studien. Resultat. Av 329 patienter togs 86 % om hand enbart på Capio HLM Serafen. Av dem behandlades 62 % kirurgiskt och man valde aktiv expektans eller annan behandling för 38 %. Totalt 96 % av preparaten efter kirurgi skickades för PAD. Sammanlagt remitterades 14 % av patienterna vidare till antingen hud- eller kirurg specialist och av dem skickades 24 % av hudförändringar för PAD. Slutsats Det var således en relativt liten andel patienter som remitterades vidare och studien visar även på att det skickas en klart mindre andel preparat för PAD på de som remitterats. Totalt 96 % av hudförändringarna bedömdes som ofarliga och de som fick diagnosen hudcancer var generellt äldre. MeSH-termer Allmänmedicin, hudtumör, malignt melanom och patientjournaler. 2

Innehållsförteckning Bakgrund. 4 Syfte. 7 Frågeställningar. 8 Material och metod. 8 Statistiska överväganden.. 11 Etiska överväganden 11 Resultat. 12 Diskussion 15 Studiens styrkor och svagheter 16 Slutsats.. 17 Referenser.. 18 3

Bakgrund Relativt många patienter söker vårdcentral (VC) för oro kring nevus och andra hudförändringar. Ofta sker detta i samband med att det varit artiklar i media eller notiser om att kontrollera sina leverfläckar De söker då ofta VC med en oro över att hudförändringen kan vara t.ex. ett malignt melanom. Vad som är påtagligt är att man ofta exciderar hudförändringen och preparatet skickas sedan iväg för analys till patologen. Under de år som jag arbetat på VC har det varit få hudförändringar som visat sig vara maligna men jag vet att vi läkarkollegor på VC bedömer och tar bort många hudförändringar. En stor del av patienterna som söker bedöms initialt på VC men remitteras sedan vidare för bedömning av hud- eller kirurgspecialist. Malignt melanom är en av de snabbast växande cancerformerna i Sverige och i västvärlden och det kan vara en svår diagnos att ställa. 1 Malignt melanom förekommer i alla åldrar men är ytterst ovanlig bland barn. Övrig hudcancer har också visat en stadig ökning de senaste decennierna och det har blivit en ökad belastning på hela sjukvården att bedöma och behandla dessa patienter. I Sverige är det lättare att söka sin VC än specialistmottagning och oftast söker patienterna sig dit i första hand. Man har i ett flertal studier konstaterat att rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader för samhället 1 En 50 % minskning av antalet borttagna nevus skulle spara ca 30 miljoner kr/år bara i Stockholmsregionen. Bernt Lindelöf och medarbetare visade att kostnaden för borttagande av ett dysplastiskt nevus år 2005 var ca 9000 kr hos en specialist jämfört med 27000 kr vid en enhet med låg specialisering t.ex. på en VC. 2 Kostnaden för borttagande av nevus var 397 miljoner kronor för hela Sverige under 2005 och man beräknar att man tog bort ca 133 000 nevus samma år. 3 Dock kan det som tidigare nämnts vara en svår diagnos att ställa. Det finns vedertagna kriterier för när man bör misstänka malignt melanom. ABCD-regeln är erkänd och väl använd, A = asymmetri, B = border dvs avgränsning, C = colour dvs färg och D = diameter på över 6 mm. Dessa kriterier är bra hållpunkter men då allmänläkare inte är specialistutbildade inom dermatologi kan det bli så att man hellre exciderar ett nevus än låter bli av olika anledningar, dels för att man känner sig osäker på diagnosen, dels för att man inte vill fördröja behandling, dels för oro hos patienten och dels av kosmetiska skäl 4. 4

Vid misstänkt malignt melanom är kirurgi förstahandsmetod men för övriga diagnoser, som t.ex. basaliom, aktinisk keratos, Mb Bowen och skivepitelcancer, finns idag olika andra behandlingsformer som leder till mindre missprydande ärrbildning, men de metoderna förekommer framför allt hos hudspecialister. Dessa metoder kan även vara mer kostnadseffektiva, men det saknas kunskap och tillgång till dessa hos allmänläkare. 5 Tabell 1: Behandlingsmetoder för olika hudförändringar 5 Metod Kirurgi Kryoterapi + ev kyrretage Diatermi + kyrettage Laser Fotodynamisk behandling 5-fluorouracilkräm Imikvimod Diklofenak Retinoider Triklorättiksyra Interferon Strålbehandling Bucky Lämpliga hudförändringar Malignt melanom, skivepitelcancer, basaliom Basaliom, Mb Bowen, aktiniska keratoser Basaliom, Mb Bowen Malignt melanom (excision), Mb Bowen, basaliom, aktiniska keratoser Basaliom, Mb Bowen, aktiniska keratoser Aktiniska keratoser Basaliom Aktiniska keratoser Profylax Aktiniska keratoser Metastaserande Malignt melanom Metastaserande Malignt melanom, skivepitelcancer, basaliom Lentigo Maligna 5

Därtill har man har på många håll i Sverige fört kampanjer om självkontroll, gett tips och råd i tidningar och även haft särskilda melanoma Monday där man en dag/år kan söka sig till ca 40 stycken olika hudkliniker utan remiss för att kontrollera sina hudförändringar. 6 Screeningundersökningar i kombination med relevant information i medier leder till tidig upptäckt av hudcancer genom att personer i riskzoner uppmärksammas och kan behandlas i god tid. Figur 1 visar hur en potentiell handläggning av en patient som söker för oro kring en hudförändring kan se ut. I många fall söker patienten VC i första hand. Där görs en första bedömning och som figuren illustrerar görs antingen en klinisk bedömning att hudförändringen troligtvis är ofarlig och patienten får besked att återkomma vid förändringar av hudmärket. I vissa fall bokas en tid för excision och oftast sändes preparatet för PADundersökning. Man kan även behandla på medicinsk väg, till exempel med Aldara vid misstänkt aktinisk keratos. I vissa fall kan en viss tveksamhet kring diagnos föreligga och i dessa fall kan patienten få ytterligare besökstider inbokade för att följa hudförändringen. Slutligen kan man även remittera patienten för bedömning specialist inom till exempel dermatologi eller kirurgi. 6

Oro för hudförändring. Läkarbesök på VC. Söker inte vård eller söker annan vårdinstans. Bedöms som ofarlig hudförändring. Bokas nytt läkarbesök för excision. Annan behandling, eller aktiv expektans. Remiss till hudklinik eller kirurgklinik. Excision samt skickas för PAD. Klinisk bedömning. Excision men utan PAD. Excision med eller utan PAD. Övrig behandling eller åtgärd. Figur 1: Flödesschema över potentiell handläggning för patienter som söker för oro kring oklara hudförändringar. Syfte Syftet med projektet har varit att studera hur patienter som söker för oro kring oklara hudförändringar handläggs på Capio HLM Serafen. 7

Frågeställningar 1. Hur många patienter sökte för oro över en hudförändring under 2011 på Capio HLM Serafen? 2. Hur stor andel av hudförändringarna bedömdes som en ofarlig hudförändring? 3. Hur stor andel av hudförändringarna behandlades kirurgiskt på Capio HLM Serafen? 4. Hur stor andel av de som behandlades kirurgiskt skickades för PAD? 5. I hur stor andel av besöken valdes annan behandling eller aktiv expektans? 6. Hur stor andel av patienterna remitterades till annan specialist? 7. Vilka diagnosgrupper fann man vid PAD-undersökning, både från Capio HLM Serafen och från de som remitterats vidare? Material och metod Detta är en journalbaserad tvärsnittsstudie. Studiepopulationen består av alla patienter som sökt Capio HLM Serafen under 1 januari 2011 till och med 31 december 2011 för oro för hudförändringar. Capio HLM Serafen ligger på Kungsholmen i Stockholms innerstad. Vårdcentralen har ca 12000 listade patienter. Det fanns 7 specialister i allmänmedicin och 5 ST-läkare under 2011. Mottagningen arbetar under principen öppen mottagning på förmiddagen och varje läkare har då en lista med 10 stycken läkartider på 10 minuter vardera tillgänglig. Patienterna noterar själva en tid och det är just under denna mottagning som många patienter söker för hudbesvär. Läkartiden under denna öppna mottagning är alltför kort för annat än en första bedömning av hudförändringen och därför bokas ofta en ny tid för excision. En del patienter bokar en tid per telefon och då kan man eventuellt utföra både den första bedömningen och en excision/biopsi vid ett och samma besök. För att återfinna så många som möjligt som sökt för det aktuella skälet har följande diagnoskoder inkluderats i sökningen (baserat på en mindre pilotundersökning): 8

N.22 Nevus R.23.8 Hudförändring D.23 Benign hudtumör C 43 Malignt Melanom C 44 Hudcancer L 570 Aktinisk keratos L 82 Seborroisk keratos. De patienter som sökt för till exempel sårskada, eksem, lipom, aterom eller annat hudutslag men fått diagnosen R.23.8; Hudförändring har exkluderats i studien. Figur 2 visar flödesschema över studiepopulationen. Alla patienter som sökte under 2011 för oklara hudförändringar. (528 st) Kvarvarande grupp. (340 st) Exkluderat de diagnoser som ej passar in i denna studie. Kvarvarande grupp som tas med i studien. Exkluderat de där man ej fått svar på PAD eller remiss. (329 st) Figur 2. Flödesschema över studiepopulationen. 9

Patienterna har hittats genom att använda extraktionsprogrammet RAVE3, där kan man söka på hur många som fått de diagnoser som inkluderas i studien under en viss tidsperiod. RAVE är ett dataprogram utvecklat för att söka ut uppgifter från datajournalen, t.ex. på grundval av diagnoser, och kan då ge uppgifter om enskilda patienter. Därefter har journalen studerats för att avgöra sökorsak och hur patienterna därefter har utretts och behandlats. Kodning av patienter har skett fortlöpande enligt särskilda kriterier enligt tabell 2 och data förts in manuellt i ett Excel-ark för att bearbetas. Tabell 2. Exempel på hur data som samlats in från journalerna förts in. Patient kod Kön Ålder Åtgärd PAD Diagnos Malignitet Vilken läkarkategori har gjort första bedömningen? 1 M 18 Remiss Nej Nevus Nej ST-läkare 2 M 68 Klinisk bedömning Nej Nevus Nej ST-läkare 3 K 41 Excision Ja Malignt Melanom Ja Husläkare 4 M 58 Excision Ja Seb.keratos Nej ST-läkare Patient kod: Alla patienter kodas enligt en kodnyckel Kön: M= man K= kvinna Ålder: I hela år Åtgärd: Här förs det in om man gjort en klinisk bedömning, skickat remiss specialist, gjort en excision eller annan behandling. PAD: Har man skickat för PAD? Ja eller nej. Diagnos: Vilken är den slutgiltiga diagnosen? Antingen den diagnos man satt efter första kliniska bedömningen eller det svar man fått från PAD- eller remissvaret. Malignitet: Ja eller nej. 10

Vilken läkarkategori har gjort första bedömningen: ST-läkare eller Husläkare dvs specialist i allmänmedicin. Statistiska överväganden Då detta är en kartläggande studie har inte några statistiska analyser utförts. Etiska överväganden Det här är en journalstudie och både läkaren och patienterna har riskerat att utsättas för integritetskränkning. Syftet med att läsa i journalerna var enbart för att hitta det tillfälle då patienten sökte för hudförändring under 2011 och inget övrigt i journalen har genomlästs. Samtliga läkarkollegor har informerats om projektet och det har enbart antecknats om det var en specialist eller STläkare som gjorde bedömningen, dvs inte vilken enskild doktor som gjort bedömningen. Verksamhetschefen och övriga kollegor har gett sitt tillstånd till att de berörda journalerna har genomlästs i detta syfte. Informationen fördes sedan in i ett Excel ark och har kodats med ett nr. Ingen förutom författaren har haft tillgång till den personliga datan och allt material har förvarats inlåst på VC. När projektet är avslutat kommer all personlig information rörande studiedeltagarna förstöras. Den information som man finner och presenterar skall ej gå att direkt härleda till någon enstaka patient. Vinsten av projektet bedöms vara större än möjligt integritetsintrång. 11

Antal patienter Resultat Sammanlagt 329 patienter inkluderades i studien. Det var sammanlagt 57 % kvinnor och 43 % män, den äldsta patienten var 89 år och den yngsta var 4 år. Medelåldern var 48 år. 50 47 45 Kvinnor Män 40 35 30 25 20 15 10 5 0 37 30 26 26 21 20 21 21 20 17 16 10 6 7 1 1 2 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Ålder Figur 3: Ålders- och könsfördelning över de patienter som sökt för oro kring hudförändringar och inkluderats i studien. En patient fick diagnosen malignt melanom, fyra stycken skivepitelcancer och åtta stycken basaliom. Det är sammanlagt 4 % av patienterna och således bedömdes 96 % av hudförändringarna som ofarliga. Det fanns även tio patienter som hade aktinisk keratos och de har en ökad risk att övergå till hudcancer och detsamma gäller de två patienter som fick diagnosen dysplastiskt nevus som kan vara ett premalignt tillstånd. Övriga diagnoser visas i figur 4. 12

Antal patienter Totalt 283 patienter (86 %) bedömdes och togs om hand om på Capio HLM Serafen och av dem behandlades 62 % kirurgiskt, 93 % av preparaten skickades för PAD. Av de 283 patienterna valde man aktiv expektans eller annan behandling för 108 patienter, dvs 38 %. Sammanlagt remitterades 14 % av patienter vidare till antingen hud- eller kirurg specialist och av dem skickades 24 % av hudförändringar för PAD. 160 149 140 120 100 93 80 60 40 20 0 10 20 8 6 2 3 10 6 6 3 1 4 8 Figur 4: Slutgiltig diagnos både av de som remitterats vidare och de som bedömts på Capio HLM Serafen Diagnos 13

Den största diagnosgruppen var nevus som stod för 45 % av diagnoserna, näst vanligast var seborroisk keratos som stod för 28 % och sedan var det relativt jämnt fördelat mellan övriga diagnoser. Som tredje vanligaste enskilda diagnos kom fibrom respektive aktiniska keratos på 3 %. Patienter i alla åldrar har sökt för oro kring hudförändringar, det var generellt fler kvinnor än män som sökte och den största gruppen var kvinnor mellan 30-39 år. Patienten som fick diagnosen malignt melanom var över 60 år och hade vistats långa tider ute i solen. Hudförändringen var klart malignitetsmisstänkt och uppfyllde samtliga ABCDkriterier. Diagnosen blev melanoma in situ och blev radikalt avlägsnat på VC av en ST-läkare. Patienten följs på Karolinska sjukhuset. De fyra patienter som hade skivepitelcancer var alla över 65 år och det var lika många män som kvinnor. Det fanns klar misstanke om malignitet på samtliga och de exciderades på VC, samtliga av specialist i allmänmedicin. Av de åtta patienter som fick diagnosen basaliom hade tre remitterats till hudspecialist och övriga bedömts och behandlats på VC. En patient var runt 40 år men övriga patienter var över 55 år. Om man ser på den yngre patientgruppen så fanns det sammanlagt 18 st patienter under 20 år. Alla hudförändringar bedömdes som ofarliga, där 16 patienter fick diagnosen nevus och två patienter diagnosen verucca vulgaris. Totalt fyra patienter remitterades vidare till hudspecialist, och sammanlagt genomgick sju patienter excision där alla preparat skickades för PAD. Vid genomgång av dessa journaler verkar det inte ha funnits någon direkt misstanke om malignitet, och framför allt med de yngre barnen har det varit en oro hos föräldrarna som lett till ytterligare bedömning och utredning. Enligt tidigare forskning 5 och epidemiologi är det ytterst ovanligt med hudmaligniteter hos ungdomar och barn, och det känns inte helt rimligt att utsätta dem för excisionskirurgi och sämre kosmetiska resultat när det inte åligger en stark misstanke om malignitet. Det kan vara mer rimligt att remittera till annan specialist vid stark oro hos föräldrarna, eller att aktivt följa barnet och ge tid för återbesök och ny bedömning. I denna studie har även undersökts vilken läkarkategori som gjort den initiala bedömningen, men där har det inte funnits någon signifikant skillnad i behandlingsmetod eller diagnostik. 14

Diskussion Studien visar att det var en relativt liten andel patienter som remitterades vidare och även på att det skickas en klart mindre andel preparat för PAD på de som remitterats. 96 % av hudförändringarna bedömdes som ofarliga och de som fick diagnosen hudcancer var generellt äldre. Enligt journaluppgifterna har patienter framför allt sökt för en bedömning av nevus och de har blivit väldigt uppmärksamma på minsta förändring. I många fall har det inte skett någon förändring, men de vill ändå kontrollera sina nevus för säkerhets skull. En stor del av patienterna har även uttryckt stark önskan om excision, både pga. oro och av kosmetiska skäl. Om man jämför de patienter som remitterats och de som tagits om hand på Capio HLM Serafen så är det en klart mindre del av de som remitterats som genomgått excision. Det är många som fått en klinisk bedömning och allmänna råd om hur de bör följa upp sina hudförändringar. Att beakta är dock, att hudläkare har kunskap om, och tillgång till, dermatoskop och dess diagnostiska värde. Det är dock svårt att idag söka hudspecialist direkt utan det krävs ofta remiss. För att då säkerställa att patienten handläggs så snart som möjligt, behandlas många därför på VC. Framför allt när det gäller malignt melanom, är det av yttersta vikt att man sätter diagnos och utför behandling så snart som möjligt, för att optimera prognosen. Det som man även tidigare diskuterat är att det finns tillgång till alternativa behandlingsmöjligheter för flertalet av tidigare nämnda diagnoser, men dessa är ofta inte tillgängliga via VC. Tabell 1 visar olika behandlingsmetoder och vilka diagnoser de kan vara lämpliga för. På VC förekommer framför allt kirurgi och i enstaka fall användande av Imikvimod (Aldara), medan övriga behandlingsmetoder i större utsträckning förekommer hos andra specialistmottagningar. I många fall skulle man kunna få förbättrade kosmetiska resultat om man hade tillgång till, eller remitterade för annan behandling, än kirurgi. Om man tittar på åldern på de som fått diagnosen hudcancer så stödjer resultatet tidigare forskning och epidemiologi där det finns en ökad risk för hudcancer med stigande ålder. 3,5 I de fall där man funnit malignt melanom eller skivepitelcancer i denna studie har det förutom 15

hög ålder även förelegat stark malignitetsmisstanke och patienten har omhändertagits direkt på VC. I framtiden skulle man kunna hoppas på en snabbare och mer effektiv remisshantering, klara vårdprogram för oklara hudförändringar och framför allt förbättrad utbildning vad gäller hudtumörer för primärvården. Detta skulle kanske leda till en bättre och snabbare klinisk diagnostik och därmed ett förbättrat omhändertagande av de patienter som söker för oro kring hudförändringar. Studiens styrkor och svagheter Studiens styrka är bland annat att man tittat på alla patienter som sökt under 2011 och det har inte gjorts någon slumpmässigt urval. Undersökningsgruppen har därför varit stor då man undersökt handläggningen för de patienter som sökt för oro över hudförändringar. En av svagheterna kan vara att man missat patienter som inte fått någon diagnos, eller en diagnos som inte inkluderats i studien. En annan svaghet är att det finns patienter, som på olika sätt sökt annan specialistmottagning, utan att få remiss via VC, och därmed kan vi inte inkludera dem i studien för att avgöra hur t.ex. hudspecialister bedömer och behandlar patienter i allmänhet. Det hade även varit intressant att se på hur stark misstanke det fanns om hudmalignitet, och på hur många som uppfyllde några eller alla av ABCD-kriterierna, när man bedömde ett nevus. Det var dock en alltför stor patientgrupp och för knapphändig information i journalerna för att inkludera detta i studien. 16

Slutsats De flesta patienter som sökte för en bedömning av hudförändringar 2011 omhändertogs primärt på Capio HLM Serafen och 62 % av dem behandlades kirurgiskt. Av de som remitterades till hudspecialist valde man klinisk bedömning eller annan behandling i större utsträckning än på vårdcentralen och enbart 24 % genomgick kirurgi. Sammanlagt var 96 % av hudförändringarna benigna och de patienter som visade sig ha hudcancer var generellt äldre och det fanns en klar klinisk malignitetsmisstanke i samtliga fall. De maligna fall som hittades i denna studie fick alla sin diagnos via Capio HLM Serafen och även om det finns god kunskap om diagnostik av hudförändringar på vårdcentralerna skulle man kunna överväga att inte behandla en så stor del av de som söker för hudförändringar kirurgiskt. Studien visar att man framför allt via hudspecialist i vissa fall väljer annan behandlingmetod vilket skulle kunna leda till lägre kostnader för omhändertagande och i vissa fall även bättre resultat. 17

Referenser 1. Lindelöf B, Hedblad A-M, Ringborg U. Nevus eller malignt melanom. Rätt kompetens vid diagnos ger lägre kostnader. Läkartidningen 2008;105:2666-9 2. Larkö O, Hudläkare bör ta hand om misstänkta maligna melanom. Läkartidningen 2008;105:2659 3. Cancer incidence in Sweden 2009 Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. Statistics Health and Diseases 2009 4. McKenna DB, Marioni JC, Lee RJ, Prescott RJ, Doherty VR. A comparison of dermatologists, surgeons and general practitioners surgical management of cutaneous melanoma. Br J Dermatol. 2004;151:636-44. 5. Tarstedt M, Larkö O, Molin L, Wennber A-M. Antalet hudcancerfall ökar- även bland yngre. Allt fler behandlingsalternativ ger möjlighet till mindre destruktiva ingrepp. Läkartidningen 2005;102:1972-5 6. Krynitz B, Lindelöf B. Melanoma Monday räddar liv och sparar pengar. Fyra maligna melanom hittades bland 161 undersökta personer. Läkartidningen. 2003;100:1702-3. 7. Chen SC, Pennie ML, Kolm P, Warshaw EM, Weisberg EL, Brown KM, et al. Diagnosing and managing cutaneous pigmented lesions: Primary care physicians versus dermatologists. J Gen Intern Med. 2006;21:678-82 8. Ahnlide I, Bjellerup m. Effektiv handläggning av misstänkt hudcancer. Läkartidningen. 2006;103:3946-49 18