Handlingsplan för tidig diagnostik av maligna hudtumörer

Transkript

1

2

3 1 Ärende 9 Bo Hallin Dnr RS Handlingsplan för tidig diagnostik av maligna hudtumörer Bakgrund De tre vanligaste formerna av hudcancer är malignt melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer. Hudcancer (exklusive basalcellscancer) är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige efter prostatacancer och bröstcancer. Malignt melanom är den mest allvarliga formen av hudcancer. Antalet maligna melanom har ökat kraftigt under senare tid i Sverige och i västra sjukvårdsregionen. Incidensen i regionen har sedan 1970-talet varit större i regionen än i riket. Malignt melanom är en hudcancer med uttalad förmåga att ge dottersvulster. När sjukdomen väl har spridit sig i kroppen finns idag ingen effektiv behandling att ge. Mer än 400 personer avlider varje år i landet och ett 60-tal i regionen till följd av malignt melanom. Tidig diagnostik och behandling av maligna melanom är därför avgörande för det fortsatta sjukdomsförloppet. Förslag till åtgärder Regionalt cancercentrum och sektorsrådet i dermatologi och venereologi har på uppdrag av hälso- och sjukvårdsavdelningen utrett behoven och möjligheterna till att förbättra den tidiga diagnostiken av maligna hudtumörer. Utredningen Bättre tillgänglighet till diagnostik av maligna hudtumörer i Västra Götalandsregionen har överlämnats till hälso- och sjukvårdsavdelning. Utredningen bifogas. Med utgångspunkt från utredningen föreslås följande åtgärder. Hudmottagningarna på regionens sjukhus genomför regelbundna prick-mottagningar där personer med misstänkta hudtumörer diagnostiseras och vid behov behandlas. Patienterna kommer efter remiss från primärvården, andra sjukhusmottagningar och genom s k egenremiss från patienterna själva. En beskrivning av nuvarande mottagningsverksamhet finns i bilaga 1. Sjukhusens hudkliniker har ansvar för att fortlöpande vidareutveckla och effektivisera mottagningsverksamheten för att skapa möjligheter till tidig diagnostik och behandling av hudtumörer. I mottagningsverksamheten bör allmänläkare fortlöpande vidareutbildas i diagnostik och behandling av misstänkta hudtumörer. En regiongemensam plan för vidareutbildning av allmänläkare bör utarbetas. Implementering av standardremiss De medicinska sektorsråden i dermatologi och allmänmedicin har gemensamt utarbetat en standardremiss (bilaga 2) som ska användas för att remittera patienter med misstänkta hudförändringar till hudmottagningarna. Test av remissen pågår i regionen och kan leda till vissa justeringar av remissen. Standardremissen behöver efter eventuella justeringar börja användas av alla läkare/mottagningar som remitterar patienter med misstänkta hudtumörer till hudklinikerna. Möjligheterna att integrera denna standardremiss i primärvårdens journalsystem undersöks för närvarande.

4 Regionen har parallellt med detta ansökt om nationella medel från SKL för en försöksverksamhet (bilaga 3) om att använda teledermatoskopi för snabbare och bättre prioritering av patienter med misstänkta hudtumörer som remitteras från primärvård till hudspecialist. SKL har beviljat regionen kronor för att genomföra försöksverksamheten, där cirka 15 vårdcentraler planeras delta tillsammans med hudklinikerna på SkaS och SU under Behov av hudläkare Hudläkarkompetensen i regionen behöver långsiktigt förstärkas för att kunna genomföra och upprätthålla en god hudsjukvård med tidig diagnostik och behandling av maligna hudtumörer. Behovet av hudläkare inklusive ST-tjänster utreds gemensamt av hälso- och sjukvårdsavdelningen och personalstrategiska avdelningen i arbetet med kompetensförsörjningsplan Handlingsplanen genomförs tillsammans med berörda förvaltningar, sektorsråd och regionalt cancercentrum. 2 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att godkänna handlingsplanen för vidareutveckling av tidig diagnostik av maligna hudtumörer att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att tillsammans med berörda förvaltningar implementera standardremiss hudtumörer i verksamheten att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att tillsammans med sektorsråden i allmänmedicin och dermatologi och venereologi utarbeta en regiongemensam plan för vidareutbildning av allmänläkare i hudtumördiagnostik och att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda och redovisa behovet av hudläkare inklusive ST-tjänster inom dermatologi och venereologi som en del i arbetet med kompetensförsörjningsplan HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Peter Lönnroth

5 Bilaga 1 3 Regelbundna prick-mottagningar m m Vid hudklinikerna på regionens sjukhus genomförs regelbundna prick-mottagningar där personer med misstänkta hudtumörer diagnostiseras och vid behov behandlas. Parallellt med dessa prick-mottagningar pågår flera andra typer av mottagningar och ronder. Dessa mottagningar genomförs för närvarande på följande sätt. Skaraborgs sjukhus/kss 1. Mottagningar genomförs en halvdag varannan vecka enligt one-stop-shop modellen enligt förebild från SUS/Lund. 18 patienter tas emot per mottagning (1,5 tim ca 10 min per patient). Bemanning sker med 3 läkare och 3 ssk/usk, 4-5 undersökningsrum och en operationssal. Behov finns av att utöka antalet mottagningar. Utbildningskapacitet finns för 2 allmänläkare per mottagning. 2. Prickmottagning 2-3 tim per vecka med patienter (10 min per patient) 3. Hud-öronmottagning (hud- och ÖNH-läkare, multidisciplinärmottagning) en halvdag per vecka där patienter som kommer på remiss gällande hudtumörer i ansikte/hals. 20 patienter per mottagning (5 min per patient). Utbildningskapacitet 1-2 ST-läkare (hud/öron/allmänmedicin). 4. Hud-kirurgmottagning (hud- och kirurgläkare, multidisciplinär mottagning) en halvdag varannan vecka. Här bedöms patienter med PAD-verifierat melanom eller där stark misstanke om melanom finns enligt remiss. Hit kommer även patienter för uppföljning av kirurgisk behandling och för planering ev vidare kirurgi som led i melanombehandling. Under 2010 registerades 53 nybesök och 113 återbesök på denna mottagning. Utbildningskapacitet 1-2 STläkare (hud/kirurgi) eller AT-läkare). Uöver dessa mottagningar kontrolleras också patienter med ökad hudcancerrisk (bl a dysplastiskt naevus syndrom, organtransplanterade patienter m fl) regelbundet på hudmottagningen. NU-sjukvården Tre typer av mottagningar bedrivs. 1.Tumörmottagningar där behandling sker vid första besöket. Kapacitet 8 10 patienter per läkare/mottagningspass. I genomsnitt genomförs 9 mottagningspass per vecka. 2.Prickmottagningar genomförs 4-5 gånger per vecka med kapacitet för 12 patienter under två timmar. Mottagningarna bemannas med en läkare, en ssk och en läkare under utbildning. Vid behov behandlas dessa patienter direkt under mottagningen, alternativt efter mottagningen samma dag. 3.Öron/Hud rond (teambesök där öronläkare och hudläkare deltar) för bedömning och vid behov åtgärd av hudtumörer i huvud/hals regionen. Stort utbildningsvärde. Utbildningskapacitet 1-2 ST-läkare (hudklinikens och även andra ST-läkare under randutbildning). Antalet tumörmottagningar anpassas till behoven, som ökar konstant. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Två typer av prickmottagningar bedrivs. 1. Mottagningar genomförs en halvdag per vecka enligt one-stop-shop modellen efter förebild från SUS/Lund. 30 nyremitterade patienter tas emot varje mottagning. Tre läkare och tre ssk/usk bemannar mottagningen. Utbildningskapacitet finns för 1 2 allmänläkare per mottagning.

6 vanliga prickmottagningar (en halvdag per mottagning) genomförs varje vecka. Dessa bemannas av en läkare och en ssk/usk. Här undersöks patienter, varav de flesta är nyremitterade patienter och där procent av besöken är återbesök för behandling av hudtumörer som kräver behandling med exempelvis kryokirurgi eller mindre operativa ingrepp. Med ett ständigt ökat remissflöde behöver antalet prickmottagningar utökas, med en onestop-shop -mottagning eller två vanliga prickmottagningar per vecka. Utöver prickmottagningarna har kliniken 1. En gemensam melanomrond med en hudläkare och en plastikkirurg varje vecka där 4-6 patienter med remisser för stark misstanke om melanom bedöms. 2. Två mottagningar (halvdagar) per vecka för regelbundna kontroller av patienter med ärft lighet för melanom (dysplastiskt nevus syndrom). Här följs cirka 400 patienter tillhörande över 100 familjer med åtminstone två fall av melanom samt dysplastiska nevi. 3. Fyra mottagningar per vecka (två heldagar) för bedömning av patienter med icke-melanom hudcancer inför behandling med fotodynamisk terapi samt behandling av patienter med kraftiga solskador och ständigt återkommande hudtumörer. Här följs även organtransplanterade patienter som utvecklar ett stort antal skivepitelcancer och patienter med Gorlins syndrom som utvecklar 100-tals basalcellcancer. 4. En gemensam rond med en hudläkare och en ögonläkare per månad för bedömning av basaliom på ögonlock samt behandling med kryoterapi. 5. Sex Mohsbedömningsmottagningar á timme vardera per månad. En till två hudkirurger träffar nya patienter remitterade från hela Sverige med högaggressiva basaliom i ansiktet för att planera inför Mohs mikrografisk kirurgi. Södra Älvsborgs sjukhus Mottagningsverksamheten bedrivs på följande sätt. 1. För närvarande finns tumörronder insprängda i övrig mottagningsverksamhet, som planeras efter behov. Vanligtvis har minst en läkare tumörmottagning/mottagningspass med kapacitet att ta hand om 8 10 patienter. Mindre ingrepp som stansar, kryo och curettage görs vid behov. I genomsnitt genomförs ca en tumörmottagning per mottagningspass eller 9-10 tumörmottagningar per vecka. Dessa tumörmottagningar innefattar även sk prickmottagningar liksom mottagning för immunosupprimerade. Kliniken erbjuder utbildning för 2 ST-läkare i allmänmedicin (1-3 mån efter val) samt för en AT-läkare vid behov. 2. Ingen specifik prickmottagning. 3. I nuläget inga gemensamma ronder med kirurg- eller ÖNH-läkare. Till följd av det ökande remissinflödet kommer en översyn av tumörverksamheten göras under hösten 2011.

7 Standardremiss hudtumörer Bilaga 2 5

8 Bilaga 3 6 Projektplan för försöksverksamhet för ett mer patientfokuserat och effektivt vårdflöde för diagnostik och åtgärd av misstänkta hudtumörer Försöksverksamhet: Att använda teledermatoskopi för snabbare och bättre prioritering av de patienter som har misstänkta hudtumörer och som remitteras från primärvård till hudspecialist. Sökande: John Paoli, MD, PhD Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) Ansvarig för verksamheten för hudcancer och kirurgi Karin Terstappen, MD, PhD Hudkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) Processägare Hudcancer (Regionalt Cancercentrum) Alexander Börve, MD Doktorand vid Sahlgrenska akademin Ägare av idoc24 Carin Sandberg, MD, PhD Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Verksamhetschef Johan Dahlén Gyllencreutz, MD Hudkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) Hudläkare Akademisk samarbetspartners: Sahlgrenska akademin, Inst för kliniska vetenskaper, avdelningen för dermatologi och venereologi John Paoli, MD, PhD Karin Terstappen, MD, PhD Carin Sandberg, MD, PhD CHI Centre for Healthcare Improvement vid Chalmers tekniska högskola Svante Lifvergren, MD Förståndare CHI Andreas Hellström, PhD Föreståndare CHI Alexander Chakhunashvili, PhD CHI

9 7 Definitioner: Teledermatologi innebär diagnostik av hudsjukdomar med hjälp av digitala fotografier skickade till en hudläkare för konsultation. 1 Dermatoskopi är en välbeprövad teknik som används av hudläkare för att öka den diagnostiska säkerheten vid bedömning av hudtumörer. 2,3 Ett dermatoskop är ett diagnostiskt verktyg med ett förstoringsglas och speciell belysning som tillåter avbildning av färger, strukturer och mönster inom överhuden samt översta delen av läderhuden. Teledermatoskopi är en vidareutveckling av teledermatologin. Vid teledermatoskopi skickas både kliniska fotografier samt dermatoskopibilder på hudtumörer för att ge ytterligare diagnostisk information till den bedömande hudläkaren. 4 En smartphone är en mobiltelefon med uppkoppling till internet samt med möjlighet till installation och användning av IT applikationer. I telefonen kan kliniska och dermatoskopiska bilder skickas via Multimedia Messaging Service (MMS) eller e mail.

10 Beskrivning av försöksverksamheten: 8 Distriktsläkare inom primärvården i Västra Götalandsregionen (VGR) ser dagligen hundratals patienter som söker för oklara hudförändringar. I vissa fall är hudförändringar godartade och distriktsläkaren kan då lämna lugnande besked till patienten. Men i många fall har distriktsläkaren svårt att avgöra om hudförändringen är godartad eller elakartad. Patienten måste då remitteras till en hudspecialist. Varje dag skickas många pappersremisser inom VGR. På varje remiss beskrivs den aktuella hudtumören. Hudläkaren får remissen via vanlig post först några dagar senare, för att sedan bedöma och prioritera patienten. Dessvärre är beskrivningen av hudförändringen i remissen ofta otillräcklig, varför så gott som alla patienterna prioriteras lågt, vilket innebär tid hos hudläkare inom 3 månader (inom ramen för den aktuella vårdgarantin). Vi föreslår härmed en försöksverksamhet som bygger på digitala remisser med kliniska respektive dermatoskopiska bilder på hudtumörer för bättre, snabbare och säkrare prioritering av patienter som remitteras från distriktsläkare till hudspecialist inom VGR. Distriktsläkare som vill remittera en patient till hudspecialist för en eller flera misstänkta hudtumörer tar kliniska bilder samt dermatoskopibilder på dessa med en smartphone (iphone 4) och anpassat dermatoskop (Fotofinder Handyscope ). Bilderna skickas som remiss till hudspecialist tillsammans med svar på standardiserade kliniska frågor med information om patientens hudförändring ( ar) och symtom. Hudspecialisten besvarar teledermatoskopiremissen inom 1 2 arbetsdagar via Short Message Service (SMS) eller e mail. Exempel på svar kan vara: Godartad förändring (exakt diagnos kan anges) som inte behöver behandlas. Patienten bör informeras om vikten av egenkontroll och att han/hon kan höra av sig till inremitterande vid tillväxt, ändrad form, ändrad färg eller annat. Elakartad tumör (exakt diagnos kan specificeras) kan inte uteslutas. Patienten kallas inom X antal veckor till Hudkliniken, SU eller SkaS. Svar enligt det första exemplet innebär att man sparar ett onödigt läkarbesök för patienten. Samtidigt får såväl distriktsläkaren som patienten snabb feedback på diagnosen utan att behöva vänta på tid hos hudspecialisten. Svar enligt det andra exemplet innebär sannolikt en bättre och mer korrekt prioritering av patienten jämfört med när man bedömer vanliga pappersremisser som endast innehåller text och som därmed är svåra att bedöma. Dessutom ökar sannolikheten för att patienten kan få diagnos och att man därför kan planera för den mest sannolika behandlingen på det första läkarbesöket på hudkliniken. Idag får patienten endast en diagnos på första besöket och behöver därför komma på ytterligare återbesök om kirurgisk behandling planeras. Om distriktsläkaren överväger att operera bort en hudförändring direkt på vårdcentralen för säkerhets skull så erbjuder metoden också möjlighet till en snabb second opinion av hudläkare. Onödiga ingrepp kan därmed undvikas i högre utsträckning. Osäkerhet/oerfarenhet avseende hudtumördiagnostik inom primärvården har i flera studier visat sig leda till många onödiga operationer. Detta leder i sin tur till ökade kostnader för sjukvården och överbelastning av de patologer som bedömer tumörerna mikroskopiskt. Sammanfattningsvis kan försöksverksamheten leda till 5,6 :

11 En säkrare prioritering av de tumörremisser som bör skickas till hudspecialist Snabbare besked om diagnos för patienten och inremitterande Minskad onödig väntetid för patienter med hög misstanke om malignt melanom eller skivepitelcancer Färre onödiga ny och återbesök hos hudspecialist Färre onödiga excisioner 9 Bakgrund: Hudcancer i Sverige Varje år drabbas över svenskar av hudcancer. Incidensen av de tre vanligaste cancerformerna (malignt melanom, skivepitelcancer och basaliom) ökar kraftigt i Sverige. Dessutom har antalet patienter med förstadier till malignt melanom tredubblats det senaste decenniet och antalet förstadier till skivepitelcancer ökar lika snabbt som de invasiva formerna. 7 All hudcancer är botbar om patienten får diagnosen i tidigt stadium. Dessvärre dör 500 personer per år i hudcancer pågrund av sen diagnostik. God tillgänglighet till hudspecialist är därför av största betydelse. Bedömning av hudtumörer med dermatoskopi hos hudspecialister leder till ökad diagnostisk säkerhet och högre kostnadseffektivitet. 3,8 Studier visar att patienter med malignt melanom får sin diagnos tidigare av hudläkare jämfört med andra läkare, vilket förbättrar prognosen avsevärt. 9 Idag finns dock för få utbildade hudspecialister vilket innebär en minskad tillgänglighet till bästa möjliga vård samt ökade kostnader för sjukvården. Allmänläkare måste dagligen bedöma misstänkta hudtumörer utan den utbildning eller de nödvändiga verktyg som behövs för att kunna ställa korrekt diagnos. Studier har visat att allmänläkare endast ställer rätt diagnos på 20 av de vanligaste hudåkommorna hos 50 % av patienterna medan en hudspecialist gör det i 92 % av fallen. 10 Telemedicin Utvecklingen inom informationstekniken innebär nya möjligheter att förenkla kommunikationen mellan olika vårdgivare, men också mellan vårdgivare och vårdtagare. De senaste åren har begreppet e hälsa (ehealth) kommit i fokus, både på det nationella planet och inom EU. Med hjälp av ITlösningar kan tillgängligheten i vården öka och den enskilde individen bör därmed kunna ta ett större ansvar för sin egen hälsa. Teledermatologi Telemedicin inom dermatologi har varit ett mycket aktivt område globalt de senaste 20 åren. Det finns över 100 studier publicerade inom området teledermatologi. 11 Dermatologiska sjukdomar lämpar sig särskilt väl för telemedicin. Det vanligaste systemet som används inom teledermatologi bygger på Store & Forward (S&F) teknik. 12 Detta innebär i praktiken att bild och textinformation skickas från en avsändare och lagras digitalt för att vid lämplig tidpunkt bedömas av hudspecialisten som sedan kan besvara förfrågan. Resultat från en pågående studie med S&F teknik utförd vid Hudklniken, SU (i manuskript) visar att remisser från distriktsläkare till dermatolog skickade via MMS (text & kliniskt foto taget med mobiltelefonkamera) ger snabbare remisshantering och har stor potential för en bättre prioritering jämfört med vanliga skriftliga remisser. Hela 15 % av patienterna i studien kunde få diagnos och behandlingsförslag utan att behöva träffa dermatolog. De remisser som hade hudtumörfrågeställning, vilket var en majoritet, var dock svårbedömda pga att endast kliniskt foto, och ej dermatoskopifoto bifogades remissen. Utan dermatoskopibilder har mottagande hudläkare svårigheter att på telemedicinsk väg bedöma tumörens malignitetspotential. Där

12 för vore det fördelaktigt med teledermatoskopi som ger hudläkaren möjlighet att med större säkerhet urskilja godartade tumörer från elakartade tumörer (t ex melanom). Nya mobiler (smartphones) som iphone med anpassade dermatoskop (Fotofinder Handyscope, Bild 1) kan utnyttjas för att skicka teledermatoskopiska bilder. Studier har visat att teledermatoskopi tillåter en korrekt handläggningsplan för patienter med såväl pigmenterade som icke pigmenterade hudtumörer. 13,14 Teledermatoskopi med bilder tagna med mobiltelefonkamera har också visat sig ge hög diagnostisk säkerhet Bild 1. Fotofinder Handyscope och iphone 4, digitalt dermatoskop anpassat till smartphone. IT lösningen (Tele dermis ): Företaget idoc24 AB grundades av Alexander Börve, specialistläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och doktorand inom patientcentrerade hälsosystem på Sahlgrenska akademin. idoc24 AB erbjuder IT lösningar för att överföra bilder och textinformation på ett anonymt och säkert sätt via mobila applikationer (t ex Internet eller MMS). Under 2009 utförde idoc24 ett pilotprojekt med Vården på Webben i VGR med mycket bra resultat (i manuskript). Privatpersoner i VGR fick skicka in bilder och text om sin hudåkomma anonymt till hudspecialist för bedömning och sjukvårdsrådgivning. I 70 % av fallen fick patienterna egenvårdsinformation och 30 % hänvisades till en hudläkare eller till vårdcentralen för vidare utredning eller åtgärd. idoc24s IT lösning bygger på plattformen Tele Dermis. Plattformen ligger på en egen fysisk server (dedikerad) i Sverige på ett serverhotell. Plattformen kan ta emot bilder och text från mobiler med MMS, en iphone applikation, en Android applikation och från ett internetformulär. När bilden skickas in får avsändaren oavsett hur man har skickat in sin förfrågan en 8 siffrig randomiserad kod som kvitto. Ingen information som kan spåras till avsändaren (e post, IP nummer, telefonnummer) lagras på servern. Medverkande specialistläkare inom Dermatologi och Venereologi kan logga in på plattformen för att bedöma och besvara inkommande fall på ett snabbt, säkert och bekvämt sätt. 16 MMS tjänsten går genom en så kallad MMS aggregator som har avtal med samtliga operatörer och funkar med Svenska SIM kort och fungerar även från utlandet där roaming kan användas. IPhone applikationen fungerar för alla modeller av iphone /ipod använda inom EU. Från försöksverksamhet till forskning Försöksverksamheten med telemedicinsk remittering och teledermatoskopi som presenteras här föreslås även utvärderas som forskningsprojekt vid Sahlgrenska akademin (Göteborgs

13 11 Universitet) samt i samarbete med CHI, Chalmers, för att garantera patientsäkerhet, analysera fördelar och nackdelar samt beräkna potentiella besparingar för patienten och sjukvården. Likaså kommer flödestider samt resultat ur patientperspektiv följas och analyseras före, under och efter interventionen. Därför planeras även en ansökan till Etikprövningsnämnden som skrivs parallelt med denna ansökan. Praktiskt genomförande Utvalda vårdcentraler i VGR (förslagsvis stycken) förses med en iphone 4 och ett dermatoskop av typen Handyscope. Samtliga iphone får idoc24s applikation installerad i förväg så att de kan börja användas direkt. En specifik plattform inom Tele Dermis förbereds för att dedikeras till de patienter som är anknutna till forsöksverksamheten. Samtliga patienter som kräver remiss på grund av hudtumör från de utvalda vårdcentralerna till hudspecialist inom regionen skickas via applikationen. För att skicka en remiss öppnar distriktsläkaren applikationen i sin iphone. Applikationen uppmanar distriktsläkaren att först ta en makroskopisk bild och sedan en dermatoskopibild med telefonen och det anpassade dermatoskopet. Därefter fyller distriktsläkaren i ett kort formulär med uppgifter om patienten och tumören: kön, ålder, antal misstänkta lesioner, lokal, storlek, duration, hur de har ändrat sig, misstänkt diagnos, andra tidigare sjukdomar och annan relevant information. Dessa uppgifter har visat sig vara av intresse vid bedömning av teledermatoskopiremisser. 17 Tekniken är mycket enkel och kan läras ut till användarna på bara några minuter. Teledermatoskopiremissen skickas till Tele Dermis plattformen. Deltagande hudläkare med spetskompetens inom hudcancer och dermatoskopi får direkt besked via e mail att ett nytt fall finns på plattformen för bedömning. Efter inloggning i systemet kan fallet bedömas och ett svar kan skickas tillbaka via sms till distriktläkarens iphone. Svar skickas i regel inom timmar men kan även komma så snabbt som inom några minuter. 16 Distrikstläkaren får en 8 siffrig kod tillsammans med svaret från hudspecialisten. Om remiss till hudspecialist bedöms vara nödvändigt skickar distrikstläkaren en vanlig pappersremiss med personuppgifter och den 8 siffriga koden till hudspecialist för kallelse. Anledningen till att personuppgifterna inte kan skickas direkt via applikationen beror på att det fortfarande idag är olagligt enligt föreskrift 2008:14. Under det år som försöksverksamheten utförs beräknar vi att kunna få in över 1000 patientfall som är ett mer än tillräckligt underlag för att utvärdera metodens säkerhet, kostnadseffektivitet, fördelar och nackdelar.

14 Budget 12 Anpassning av iphone applikationen för försöksverksamheten : Anpassa IT plattformen för att ta emot bilder (inhyrd konsult) : Fortlöpande teknikstöd (inhyrd konsult, initialt 80 h, därefter 20 h per månad) : 20 Handyscope (6000: /st) : 20 iphone (7500: /st) : Telefonabonnemang (200kr/mån i 1 år) : Serverkostnad : Personal kostnad (projektledare med ansvar för utbildning av distriktsläkare samt rapportering, statistiker, sjuksköterska mm) : Resor för leverans av utrustning och utbildning : Totalt: : Ansvariga för projektets genomförande: Teknik Alexander Börve och företaget idoc24 ansvarar för alla tekniska lösningar. Hudspecialister John Paoli, Sahlgrenska Universitetssjukhus Karin Terstappen, Kärnsjukhuset Skövde Carin Sandberg, Sahlgrenska Universitetssjukhus Johan Dahlén Gyllecreutz, Kärnsjukhuset Skövde Vårdcentraler som redan har anmält sitt intresse Backa VC Bergsjöns VC

15 Referenser 13 1 Whited JD. Teledermatology research review. Int J Dermatol 2006; 45: Carli P, de Giorgi V, Chiarugi A et al. Addition of dermoscopy to conventional naked eye examination in melanoma screening: a randomized study. J Am Acad Dermatol 2004; 50: Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE et al. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol 2008; 159: Massone C, Brunasso AM, Campbell TM et al. Mobile teledermoscopy melanoma diagnosis by one click? Semin Cutan Med Surg 2009; 28: Hsiao JL, Oh DH. The impact of store and forward teledermatology on skin cancer diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol 2008; 59: Moreno Ramirez D, Ferrandiz L, Bernal AP et al. Teledermatology as a filtering system in pigmented lesion clinics. J Telemed Telecare 2005; 11: Socialstyrelsen. The Swedish Cancer Registry. National Board of Health and Welfare. Cancer incidence in Sweden 2009 Cancerförekomst i Sverige Lindelof B, Hedblad MA, Ringborg U. [Nevus or malignant melanoma? Correct diagnostic competence results in lower costs]. Lakartidningen 2008; 105: Pennie ML, Soon SL, Risser JB et al. Melanoma outcomes for Medicare patients: association of stage and survival with detection by a dermatologist vs a nondermatologist. Arch Dermatol 2007; 143: Ramsay DL, Fox AB. The ability of primary care physicians to recognize the common dermatoses. Arch Dermatol 1981; 117: Eminovic N. Evaluation of telemedicine triage services with a special focus on dermatology. 2008; University of Amsterdam, Doctoral Thesis. 12 Moreno Ramirez D, Ferrandiz L, Nieto Garcia A et al. Store and forward teledermatology in skin cancer triage: experience and evaluation of 2009 teleconsultations. Arch Dermatol 2007; 143: Warshaw EM, Lederle FA, Grill JP et al. Accuracy of teledermatology for pigmented neoplasms. J Am Acad Dermatol 2009; 61: Warshaw EM, Lederle FA, Grill JP et al. Accuracy of teledermatology for nonpigmented neoplasms. J Am Acad Dermatol 2009; 60: Kroemer S, Fruhauf J, Campbell T et al. Mobile teledermatology for skin tumour screening: Diagnostic accuracy of clinical and dermoscopic image teleevaluation using cellular phones. Br J Dermatol. 16 Borve A, Molina Martinez R. A pilot study of a medical information service using mobile phones in Sweden. J Telemed Telecare 2009; 15: Blum A, Hofmann Wellenhof R, Luedtke H et al. Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18:

16 Del av ärende 9 BÄTTRE TILLGÄNGLIGHET TILL TIDIG DIAGNOSTIK AV MALIGNA HUDTUMÖRER I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN

17 Innehåll Arbetsgruppen 3 Uppdrag 4 Bakgrund 6 Hudcancer behovet ur befolkningsperspektiv 7 Kostnader för hudcancervård 11 Nuvarande vårdprocesser identifierade problemområden 12 Förslag: tydligare vårdprocess med tidig diagnostik 13 Konsekvensanalys; kompetensförsörjning 15 Konsekvensanalys; kostnader 17 Genomförande och uppföljning 18 Bilagor 20 Referenser 31 2

18 Arbetsgruppen Regionkansliet, Strategisk utvecklingsenhet Bo Hallin Hälso- och sjukvårdsstrateg (deltog i utredningen fram till april 2010) Elisabeth Malmborg Regionövergripande ansvarig för tillgänglig vård Elisabet Danielsson Utvecklingsledare och koordinator sektorsrådet för dermatologi och venereologi Hudläkare VGR John Paoli Ansvarig för hudcancer- och kirurgiverksamheten Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Olle Larkö Professor, Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Decanus, Sahlgrenska Akademin Karin Terstappen, Processägare (Hudcancer) Överläkare Hudkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde Justin Dobrescu Överläkare Hudkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Joanna Holm Överläkare Hudkliniken, NU-sjukvården Barbro Lindemalm-Lundstam Överläkare Hudkliniken, Frölunda Specialistsjukhus Primärvården VGR Monica Ericson-Sjöström Ordförande Sektorsrådet allmänmedicin Onkologiskt Centrum Nils Conradi (ordförande och uppdragsansvarig) Verksamhetschef 3

19 Uppdrag Förekomst av hudcancer De tre vanligaste formerna av hudcancer är malignt melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer (basaliom). Hudcancer (exklusive basalcellscancer) är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige efter prostatacancer och bröstcancer. Malignt melanom är den mesta allvarliga formen av hudcancer. Antalet maligna melanom har ökat kraftigt under senare tid i Sverige och västra sjukvårdsregionen. Incidensen i regionen har sedan 1970-talet varit högre i regionen än riket. Det högre insjuknandet i regionen anses ha samband med större solexposition men framförallt genetiska skillnader i förhållande till riket. Malignt melanom är en hudcancer med uttalad förmåga att ge dottersvulster. När sjukdomen väl spridit sig i kroppen finns idag ingen effektiv terapi att ge. Mer än 400 personer avlider varje år i Sverige och ett 60-tal i regionen till följd av malignt melanom. Vidare har antalet invånare med skivepitelcancer ökat under senare tid i såväl Sverige som i regionen. Ungefär 60 personer i landet respektive cirka 20 personer i regionen dör årligen på grund av spridd sjukdom. Antalet fall av basalcellscancer har mer än fördubblats under de senaste tio åren till cirka per år i riket och uppskattningsvis i regionen. Ett ökande hälsoproblem är hudcancer efter organtransplantation. Personer som får ett nytt organ behandlas under resten av livet med läkemedel som sänker det egna immunförsvaret i syfte att inte stöta bort den nya vävnaden. En bieffekt av denna immundämpning är att risken ökar för fler och mer aggressiva hudcancrar. Hudcancer efter organtransplantation kan uppkomma redan efter några år hos cirka 40 procent av de transplanterade. Den ökade förekomsten av hudcancer har medfört att antalet remisser, läkarbesök, operationer och andra tumörbehandlingar har ökat kraftigt under den senaste tioårsperioden på hudklinikerna i regionen. Ett exempel är att antalet remisser för hudcancer som inkommit till SU:s hudklinik under denna period har tredubblats. Remisserna kommer både från primärvården och andra sjukhuskliniker. Kirurgisk behandling av hudcancer utförs både på hudklinikerna och inom kirurgiska verksamheter på sjukhusen. Den kraftiga ökningen av hudcancer i regionen och den ökade tillströmningen av patienter har förändrat förutsättningarna för främst hudklinikernas verksamhet. Det finns därför anledning att regiongemensamt identifiera de största problemen, analysera dessa och föreslå åtgärder för att säkra tillgången till tidig diagnostik och behandling av hudcancer i regionen. Uppdrag Hudcancer är en allvarlig sjukdom och det är av stor vikt att kunna erbjuda medborgarna i regionen en god vård vid hudcancer. En avgörande faktor är en tidig diagnostik och behandling särskilt vid malignt melanom. Tidig diagnostik och behandling förutsätter en väl fungerande vårdprocess med god kompetens och korta ledtider. För att främja en jämlik vård ska det finnas regionala medicinska riktlinjer för tidig diagnostik och behandling av hudcancer och en tydlig arbetsfördelning mellan primärvård, hudklinik och kirurgin på sjukhusen. Hudcancervården ska följas upp fortlöpande och uppföljningen ska ligga till grund för lärande och förbättringsarbete. Uppdraget innebär att identifiera och beskriva de viktigaste problemen för att åstadkomma och upprätthålla en tidig diagnostik och behandling av hudcancer i regionen på kort och längre sikt. redovisa förslag till regiongemensam vårdprocess vid hudcancer som baseras på bästa tillgängliga kunskap och med en tydlig arbetsfördelning mellan primärvård, hudklinik och kirurgiska verksamheter. 4

20 föreslå mål och åtgärder för att säkra tillgången till tidig diagnostik och behandling vid hudcancer. Som en del av åtgärderna bör en plan för kompetensförsörjning av hudläkare och en plan för kompetensutveckling av allmänläkare utarbetas. redovisa hur implementeringen av föreslagna mål och åtgärder ska följas upp samt hur uppföljningen av tidig diagnostik och behandling av hudcancer fortsatt ska ske i regionen. Primärprevention av hudcancer ingår inte uppdraget utan denna typ av åtgärder behandlas i den regionala cancerstrategin. Arbetsorganisation och tidplan Förslag till åtgärder för tidig diagnostik och behandling av hudcancer utarbetas av Onkologiskt centrum/hälso- och sjukvårdsavdelningen med Nils Conradi som uppdragsansvarig. Arbetet bör kopplas till de uppdrag som Regionala processägare i cancervården ska utföra och som är under införande. En arbetsgrupp bildas med representanter för sektorsråden i allmänmedicin, hudsjukdomar och kirurgi, personalstrategiska avdelningen samt Onkologiskt centrum/hälso- och sjukvårdsavdelningen. Arbetet kommuniceras med berörda intressenter och rapporteras till program- och prioriteringsrådet. Förslag redovisas senast den 30 september 2010 till hälsooch sjukvårdsdirektören. 5