XIX NUMMER 6 NOVEMBER

ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX NUMMER 6 NOVEMBER 2010 Tema: Livsmedel Probiotika

NYHET 3 enkla sätt att öka energi- och näringsintaget 3 x 40 ml = 480 kcal 6 g protein Calogen Extra innehåller mycket energi och är även kompletterad med vitaminer och mineraler. Calogen Extra kan med fördel ges till patienter med sjukdomar som kräver högt energi- och proteinintag, t ex: cancer, KOL eller anorexi. Äldre undernärda patienter med dålig aptit har ofta svårt att äta stora volymer och även då passar Calogen Extra bra. Calogen Extra tolereras väl och har en bra compliance. Den lilla volymen gör att aptiten påverkas minimalt. Nutricia Nordica AB, Box 1348, 111 83 Stockholm Tel: 08-24 15 30 Fax: 08-24 18 80 E-post: info@nutricia.com www.nutricia.se

Organ för Sveriges Kliniska Dietister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Trydells Tryckeri AB Kommande nummer TEMA: Livsmedel Probiotika Ledare: GMO - en het potatis 4 Nutritionsbehandlingsprocessen (Del III) 8 Probiotika välsignelse eller bländverk 12 Probiotika kan inte rekommenderas vid allergi 20 Matens påverkan på tarmhälsan 22 Rätt kost förebygger typ II och hjärt-/kärlsjukdom 24 Probiotika hjälper inte mot salmonella 26 Hälsopåståenden granskade av EFSA 28 Ny studie visar hälsofördelar med nordisk mat 30 SÄRNÄR ett system i limbo 32 Bokanmälan: Mat för Gubbar och Tanter 36 Dietist&Jobbet: Vad skall jag begära i arvode? 38 ESPEN: First Announcement och abstracts 2010 39-43 DRF informerar 46 Nr. Manusstopp Utgivning 1/11 28 jan 19 feb 2/11 23 mars 8 april 3/11 14 maj 28 maj Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-upplaga 2009: 5.800 20 26 30 Medlem av: 34 36 38 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt nov 2010 No 6 vol.xix 3

ledare Magnus Forslin, redaktör GMO - en het sojaböna Välkommen till årets sista utgåva av Dietistaktuellt vårt livsmedelsnummer som till stor del kommer att behandla probiotika. Ett minst lika aktuellt ämne på matbloggar och i nyhetsmedia är GMO (Genmodifierade Organismer). Den mångåriga debatten kring GMO-produkter fick ny aktualitet i september då City Gross trots livsmedelsverkets invändningar drog igång en stor kampanj med sin slogan Välj GMO fritt!, vilket främst innebär att deras svenska, färska fläskkött kommer från grisar som växt upp med GMO-fritt foder. Nu tycks också flera livsmedelskedjor vilja följa City Gross exempel. GMO är tvivelsutan ett laddat begrepp framför allt i Sverige, delar av Europa men även i Japan. Däremot kan skälen variera till varför man anser att GMOprodukter skall undvikas och bojkottas. Det finns i debatten några vanligt förekommande argument mot GMO: 1. Det är farligt (eller snarare vi vet inte om sådana produkter i framtiden kan bli skadliga) 2. Det rubbar vårt naturliga ekosystem eller reducerar den biologiska mångfalden. 3. Det riskerar att kontaminera icke modifierade grödor. 4. Tekniken strider mot naturen, dvs det är etiskt fel att experimentera med den. Och 5. Tekniken är kapad och kontrollerad av ekonomiska intressen (t ex multinationella livsmedelsoch/eller bekämpningsmedelsföretag), som har vinstpotential och inte mänsklighetens fromma för ögonen. Var och en av dessa frågor är i sig mycket komplex och kan inte behandlas här. (Tilläggas bör, vilket sällan framgår i diskussionen, att det är väl vetenskapligt förankrat att GMO-produkter har odlats och konsumerats av miljontals människor i snart två decennier, utan att hitintills ha givit upphov till några skadeverkningar på vare sig människa eller miljö.) I debatten tenderar man att göra tekniken i sig ansvarig; den är boven som måste låsas in. Men kniven är som bekant varken ond eller god, resultatet beror istället på vem som väljer att göra vad med den. Vi vet att GMO idag har en stor potential att ge oss betydande miljövinster och stävja svält i tredje välden. Huruvida vi väljer att nyttja denna möjlighet för att skapa en bättre och hälsosammare tillvaro är emellertid inte längre ett tekniskt eller vetenskapligt spörsmål, utan snarare en etisk och politisk fråga (och möjligtvis för City Gross en kommersiell dito). 4 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

För att en BRA dag börjar med en GOD morgon! NY UNIK Produkt Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com

Krönika Socialstyrelsens nya sjukdomsförebyggande riktlinjer Karin Haby, leg dietist Mödrahälsovården, Göteborg Bör implicerar tyvärr inte skall D et var mycket i huvudet när jag gick ut från Ullevi konferenscentrum i Göteborg en snöig novembereftermiddag. Tillsammans med 100-talet andra personer från Västra Götaland vårdgivare från såväl primärvård som sjukvård, politiker, beslutsfattare, tjänstemän, hög som låg var jag med om ett maratonliknande väckelsemöte där vi med hjälp av korta föreläsningar, inlägg, gruppdiskussioner och paneldebatt fick ta del av förslaget till de nya nationella sjukdomsförebyggande riktlinjerna från Socialstyrelsen. Väckelsemöte på så sätt att det var en väldigt positiv och intensiv dag med en stämning och entusiasm av det slag som uppstår när människor med samma intresse eller passion samlas runt ett ämne eller en aktivitet de brinner för. I det här fallet våra levnadsvanor. Det handlade om de fyra levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräckligfysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Detta eftersom det är de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige och man har beslutat på riksdagsnivå att det är angeläget att hälso- och sjukvården erbjuder åtgärder för alla fyra levnadsvanorna. Så Socialstyrelsen åker denna höst runt i landet och presenterar resultatet av det arbete som pågått sen några år med att ta fram sjukdomsförebyggande riktlinjer. Man besöker åtta platser från norr till söder och en Socialstyrelsemedarbetare sa i pausen att de känner sig som något av ett teatersällskap som dimper ner här och där, och att föreställningen blir mycket olika i de olika landsdelarna beroende på de lokala förhållandena som 6 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt farten, att just dietister skulle passa för kan ha varierande fokus och politik. Så att ta hand om denna rådgivning, samt här direkt efter valet och i VGR endast skulle även kunna ta hand om utbildett år efter Vårdvalets införande, blev det ningen av alla de som känner sig kallade. i Göteborg många frågor om hur riktlinutbildning var också en het fråga jerna ska kunna efterlevas och följas upp. som debatterades, och Väldigt mycket kom att Hur arbeta folkhälsoin- i till exempel Läkartidhandla om just Vårdvalet då många handuppriktat i ett ersättningssys- ningen oroar man sig över hur doktorn ska räckningar och inlägg gällde detta: Hur arbeta tem som inte prioriterar de hinna, och sjuksköterskan kunna, ge dessa folkhälsoinriktat i ett er- långa ingående samtalen råd det krävs en tersättningssystem som inte mins extra högskoleutprioriterar de långa ingå- med patienten, vilket är ende samtalen med paden metod som bevisats ge bildning för att få motsvarande kompetens tienten, vilket är den mesom dietisten. Mintod som bevisats ge resul- resultat när det gäller att sann! Så Läkartidningtat när det gäller att änd- ändra vanor? en konstaterar att det ra vanor? handlar om en dietist eller specialutbilsocialstyrelsen har nämligen dammdad person för att efterleva riktlinjerna. sugit den vetenskapliga världen på artikdet var inte utan att man kände lar (31 000 stycken!) och hittat evidensig litet stolt denna dag, dels för att så sen som lett fram till 132 konkreta remånga dietister varit med i arbetet att ta kommendationer om mat, motion, alkofram de preliminära riktlinjerna, dels för hol och tobak. att man förstod att vi kommer att räkdessa livsstilsråd ska ges via kort rådnas med i framtiden! Men för att allt ska givning (några minuter), rådgivning (en kunna komma till stånd krävs intreshalvtimme), samt kvalificerad rådgivse och engagemang från politiker och ning (upp till en timme) och här kräver beslutsfattare, och att folk trycker på framför allt råden runt maten den längre som en politiker sa när någon påpekade och mer kvalificerade rådgivningen. Och att riktlinjerna kanske bara skulle bli en gissa vem som ska ge de råden? Ja det var tumme, då det inte finns några skall uti högsta grad oklart men många i publian bara bör och det inte blir någon påken förstod nog väl det dolda budskapet följd om riktlinjerna inte efterlevs. från dietist Ingrid Larsson när hon i sitt Fram till den 13 december finns det eleganta och koncisa framförande (alla tid att gå in och titta på riktlinjerna på föreläsare hade 8 minuter!) listade kostsocialstyrelsen hemsida och tycka till coacher, kostrådgivare, hälsocoacher m om något som i högsta grad gäller medfl som har den äran men kanske inte utborgarens och inte minst vår (dietistens) bildningen för ändamålet. Hon nämnde framtid! här helt naturligt, nästan liksom i förbi-

Nutritionsbehandlingsprocessen The Nutrition Care Process del III Harmonizing the Future Trough the Nutrition Care Process and International Dietetics and Nutrition Terminology Rapport från en internationell workshop i Chicago av Ylva Orrevall, dr, leg dietist Dietistkliniken och Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm I slutet av september fick jag äran att representera DRF på en internationell workshop arrangerad av den amerikanska dietistorganisationen American Dietetic Association (ADA). Syftet med mötet var att diskutera hur den modell som ADA utvecklat för dietistens Nutritionsbehandlingsprocess (Nutrition Care Process) och ADA:s Internationalla dietetik och nutritionsterminologi (International Dietetics & Nutrition Terminology-Standardized Language for the Nutrition Care Process) kan bli användbara redskap för dietister världen över. ADA vill initiera ett större internationellt samarbete mellan dietister, både i kliniskt arbete och i forskning. Vi var representanter från tretton länders dietistorganisationer som samlades på ADA:s huvudkontor i Chicago under fyra intensiva dagar. Samtliga världsdelar var representerade på mötet och från Europa deltog, förutom jag själv från Sverige, även representanter från de brittiska, holländska och ungerska organisationerna. Som många svenska dietister redan känner till, bland annat genom de artiklar som tidigare har publicerats i Dietistaktuellt (se nr 3.10 och 4.10) har ADA sedan ett antal år bedrivit ett omfattande kvalitets- och utvecklingsarbete genom att identifiera och beskriva de olika stegen i dietistens Nutritionsbehandlingsprocess det vill säga 1. Nutritionsutredning vid nya och återbesök, 2. Nutritionsdiagnos 3. Nutritionsåtgärd 4. Nutritionsuppföljning och utvärdering (se figur 1, sid 10). Som ett komplement till nutritionsbehandlingsmodellen har ADA också skapat ett standardiserat språk där varje steg i nutritionsbehandlingsprocessen har väl definierade specifika termer (kan liknas vid det vi brukar kalla sökord ) som dietisten kan använda sig av för att dokumentera sin behandling. Det steg i nutritionsbehandlingsprocessen som är nytt för de flesta dietister i världen är nutritionsdiagnos. Syftet med ADA:s arbete är inte att skapa en standardiserad vård för den enskilda patienten utan att standardisera processen för dietistens yrkesutövning. På detta sätt kan dietisten stärka sin yrkesroll, öka sitt kritiska tänkande och förbättra kvaliteten på nutritionsbehandlingen. För andra yrkesgrupper inom vården har standardiserade språk funnits sedan länge. Exempelvis läkarnas internationella diagnossystem ICD-10, sjuksköterskornas omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA och ICF för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I USA har implementeringsarbetet för nutritionsbehandlingsprocessen och den standardiserade nutritionsterminologin pågått sedan 2003. Under workshopen blev vi presenterade ett antal abstract från ADA:s senaste kongress där dietister på olika sätt hade implementerat nutritionsbehandlingsprocessen och det standardiserade språket, och där man också, med hjälp av dessa verktyg, hittat nya metoder att utvärdera sin behandling. ADA har räknat med en implementeringsperiod på minst 10 år innan alla ADA:s ca 70.000 medlemmar börjar tillämpa modellen och det standardiserade språket i sitt dagliga arbete, men i och med att det i dag är en obligatorisk del i undervisningen vid de flesta amerikanska dietistutbildningar kommer en majoritet av de nyutexaminerade dietister vara väl förtrogna med arbetssättet redan under sin studietid. Nu börjar dietister i hela världen få upp ögonen för ADA:s arbete, och inom ADA anser man sig nu redo för att initiera ett mer formellt internationellt samarbete kring den fortsätta utvecklingen av Nutritionsbehandlingsprocessen och Internationell dietetikoch nutritionsterminologin. ADA:s vision är att dietister världen över ska ha ett gemensamt standardiserat språk som möjliggör och förenklar ett internationellt samarbete kring behandlingsplaner, utvärderingsmetoder, kvalitetsuppföljningar och inte minst 8 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

Nutritionsbehandlingsprocessen en gemensam plattform för framtida forskning inom dietistens arbetsområde. Tänk så fantastiskt det skulle vara om dietister världen över definierar centrala begrepp i sin yrkesutövning på samma sätt och hur detta skulle kunna förenkla kommunikationen om till exempel behandlingsstrategier. På sikt skulle detta möjliggöra att vården för den enskilda patienten i större utsträckning blir evidensbaserad vilket ökar både kvalitet på dietistens behandling och gör den mer patientsäker. Redan nu har de kanadensiska och australiensiska dietistorganisationerna tagit beslut om att rekommendera sina medlemmar att arbeta efter ADA:s nutritionsbehandlingsmodell och använda sig av den standardiserade dietetik och nutritionsterminologin. Implementeringsarbetet i dessa länder har påbörjats både för yrkesverksamma dietister och i dietistutbildningen. På den senaste australiensiska dietistkongressen presenterades ADA:s arbete som A big bang för dietetics. Utifrån min erfarenhet av ADA:s arbete och utifrån det som jag fick ta del av under Chicagomötet så är jag benägen att hålla med australiensarna jag tror att detta är det mest betydelsefulla som hänt inom dietistkåren under de 25 år som jag arbetat som dietist. I Europa har ännu inget land påbörjat ett nationellt implementeringsarbete men i flera länder, däribland Malaysia och Sverige, är arbetet på gång. Den stora diskussionsfrågan under mötet var hur man i nästa steg kan implementera ADA:s nutritionsbehandlingsmodell och standardiserade språk internationellt. Det troliga är att i framtiden kommer den internationella dietistorgansisationen International Confederation of Dietietic Associations (ICDA) (www.internationaldietetics.org) ha en stor roll i detta arbete och bidra till den internationella utvecklingen. ICDA består i dag av 40 medlemsorganisationer från hela världen och kommer kunna bidra genom att sprida information bland sina medlemsorganisationerna. Tyvärr har DRF inte kunnat bli medlem i ICDA då endast en organisation från varje land kan vara medlem. För Sveriges del så upptas den platsen för närvarande av Kost och Näring, dvs ekonomiföreståndarnas organisation. Förhoppningsvis kan detta komma att ändra sig framöver. Trots att DRF inte är medlemmar i ICDA så är vi välkomna att delta vid deras kongresser. Nästa ICDA-kongressen hålls i Sydney i september 2012 (www.icd2012.com). Då kommer med stor sannolikhet nutritionsbehandlingsprocessen och det standardiserade språket vara en av programpunkterna. För att göra det arbete som ADA har bedrivit internationell användbart krävs stora resurser och mycket engagemang från dietister världen över. Det Vi var representanter från tretton länders dietistorganisationer som samlades på ADA:s huvudkontor i Chicago under fyra intensiva dagar. Mjölkfrämjandets webbplats har blivit en del av svenskmjolk.se, webben för svenska mejerinäringens branschorganisation. När du söker information om mjölk, näring och hälsa hittar du nu all information du behöver på svenskmjolk.se under fliken Mjölk, smör, ost. Mjölkfrämjandet en del av Svensk Mjölk dietistaktuellt.indd 1 10-11-01 14.52.42 DietistAktuellt nov 2010 No 6 vol.xix 9

Nutritionsbehandlingsprocessen krävs att terminologin översätts till andra språk men det krävs också att språket på olika sätt bearbetas för att passa i andra kulturer och behandlingstraditioner. I dagsläget är vissa delar av manualen skrivna enbart för att passa den amerikanska dietistkåren, exempelvis referensvärden för näringsintag och olika former av labbvärden och man hänvisar också till evidensbaserade riktlinjer utarbetade i USA. Här kommer ett mer internationellt perspektiv behövas. Redan i dag har ADA en process där man genom att fylla i ett formulär på ADA:s hemsida (www.eatright.org ) kan framföra synpunkter på språket eller föreslå nya termer. Det standardiserade språket är i ständig utveckling och terminologin uppdateras vartannat år. I den senaste och 3:e versionen som publicerades i augusti 2010 har det till exempel tillkommit tio nya termer för nutritionsdiagnoser. I dag finns det 70 termer som dietisten kan välja mellan för att ställa en nutritionsdiagnos, det vill säga diagnostisera det problem som hon/han självständigt ansvarar för att behandla. Genom att ställa en nutritionsdiagnos kan dietisten identifiera och beskriva ett specifikt nutritionsproblem som kan åtgärdas eller förbättras genom dietistens självständiga insats. ADA har sedan flera år ett samarbete med SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine) som är ett system för systematisk representation av medicinsk terminologi som täcker alla områden av klinisk information. Man har nu kommit fram till att inkludera hela ADA:s standardiserade nutritionsterminologi som ett set i detta system eftersom det kommer underlätta uppdatering av språket. Detta är dock ett omfattan- de arbete och det kommer ta tid innan detta arbete är klart. I Sverige är Socialstyrelsen ansvarig för SNOMED CT. Framtida forskning I framtiden kommer det med stor sannolikhet finnas möjligheter till internationella samarbetsprojekt och forskning kring modellen för Nutritionsbehandlingsprocessen och Internationell dietetik- och nutritionsterminologi. Redan nu har ADA uppmärksammat att det finns ett stort behov av att utveckla metoder för att utvärdera dietistens åtgärder och har efterfrågat internationellt samarbete kring projekt för att utvärdera användbarheten av olika skalor. För den som är intresserad så finns ett upprop publicerat på ADAs hemsida (se länk i slutet av artikeln). Det skulle exempelvis kunna vara en utgångspunkt för dietister som vill göra ett mastersarbete Vid mötet uttryckte de kanadensiska och australiensiska dietisterna intresse av att samarbeta med ADA i forskningsprojekt kring dessa frågor. DRF kongressen 2011 I vår kommer samtliga dietister i Sverige ha möjlighet att ta del av ADA:s arbete i samband med DRFs kongress 4-5 april 2011. Huvudtemat på kongressen kommer att vara Nutritionsbehandlingsprocessen och Internationell dietetik- och nutritionsterminologi. Esther Myers från ADA är inbjuden att presentera ADA:s arbete (se info på www.drf.nu). * * * Mer information om ADA:s arbete hittar du här: www.eatright.org/healthprofessionals/content.aspx?id=7077 2011 American Dietetic Association. Reprinted with permission. Figur1. ADAs modell av Nutritionsbehandlingsprocessen 10 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

Annons BECEL FÖR GODA VANOR FÖR DIG OCH DINA PATIENTER ENKLA FÖRÄNDRINGAR KAN FÖREBYGGA HJÄRT-KÄRL- SJUKDOM Hjärt-kärlsjukdom är den ledande dödsorsaken i Sverige, trots att den ofta kan förebyggas. Enkla förändringar av den dagliga kosten och livsstilen spelar en viktig roll för att minska risken för hjärtkärlsjukdom. FÖR ATT MINSKA RISKEN FÖR HJÄRT- KÄRLSJUKDOM, REKOMMENDERAR VÄRLDSHÄLSO- ORGANISATIONEN ATT VI BÖR: äta mindre mättat fett och transfett få i oss tillräckliga mängder fleromättade omega-6- och omega-3-fetter äta mycket frukt och grönsaker äta mindre salt röra på oss mer hålla vikten under kontroll FETT OCH HÄLSA Att välja rätt typ av fett är viktigt efter som det har en stor inverkan på kolesterolvärdet som i sin tur påverkar hjärthälsan. Ett stort intag av mättat fett, som finns i feta mejeriprodukter som ost, smör, grädde samt fett kött, pajer och bakverk höjer kolesterolvärdet, vilket är en av flera riskfaktorer för hjärt-kärl sjukdom. Den fleromättade fettsyran linolsyra (omega-6), som finns i t.ex. solros-, majs- och linfröolja hjälper kroppen att bibehålla normala kolesterolvärden. Världshälsoorganisationen och även svenska myndigheter, genom Svenska näringsrekommendationer (2005) rekommenderar att man minskar intaget av mättade fetter och byter ut dem mot fleromättade fetter som omega-6 och omega-3. ÖKA DE ESSENTIELLA FETT- SYRORNA OMEGA-6 OCH OMEGA-3 Fleromättade fetter och särskilt de essen tiella fettsyrorna omega-6 och omega-3 är goda nyheter för hjärthälsan. Det finns starka vetenskapliga evidens för att både omega-6 som återfinns naturligt i solros- och majsolja och i livsmedel där de ingår och vegetabilisk omega-3 som återfinns i bland annat raps- och linfröolja och i livsmedel där de ingår hjälper till att bibehålla normala kolesterolvärden. UPPTÄCK BECEL FÖR FRISKARE HJÄRTAN För en optimal hälsa och hjärthälsa rekommenderar Livsmedelsverket användning av mjukt margarin rikt på fleromättat fett, som innehåller mindre mättat fett än smör. Att välja Becel är ett smakrikt och enkelt sätt att äta hälsosamt om man tänker på sitt hjärta, tillsammans med en i övrigt hälsosam kost och regelbunden fysisk aktivitet. Becel, med en hög andel omättat och fleromättat fett och en unik mix av omega-6- och omega-3-fetter, är enkla och goda val för dina patienters hälsa och hjärthälsa. Becel kan bres på bröd, användas till matlagning, stekning och bakning. Becel kan också smälta på potatis, pasta och grönsaker. Läs och lär mer om Becel och en hälsosam kost på www.becel.se. Referenser: World Health Organization. Preventing chronic diseases; A vital investment. WHO: Geneva, 2005, p 15 http://whqlibdoc.who.int Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, WHO Technical Report Series 916. Geneva 2003. http://www.who.int/hpr/nph/docs who_fao_expert_report.pdf Hu FB et al (2002). Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease. JAMA; 288:2569-2578 Brouwer IA et al (2004). Dietary alpha-linolenic acid is associated with reduced risk of fatal coronary heart disease, but increased prostate cancer risk: a meta-analysis. J Nutr; 134(4):919-22.

Probiotika Probiotika välsignelse eller bländverk Probiotika har sedan dess kommersiella lansering för ett tiotal år sedan kommit att laddas med stadigt ökade förväntningar om ett undergörande universalelixir väntar runt hörnet. Livsmedelsindustri och alternativmedicin har varit ivriga fanbärare för probiotikaprodukternas förtjänster som profylax och terapi för en diger lista diagnoser. Dessvärre har inte forskningen kunnat presentera säkra, evidensbaserade resultat i den takt som konsumenter och patienter vore betjänta av i ljuset av all den marknadsföring som sjunger probiotikans lov. Det har på senare tid t o m höjts röster som varnar för en alltför naiv och optimistisk hållning till de välvilliga mikroorganismernas företräden. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Med probiotika avses mikroorganismer som antas vara hälsosamma för värdorganismen, bl a genom att konkurrera med patogena bakterier i kroppens vävnader. Begreppet kommer från det latinska prefixet pro (för) och det grekiska morfemet bio (liv). WHO har valt följande likvärdiga definition av begreppet: Live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host [1]. Det kan därför uppfattas som contradictio in adjecto att ens hypotetiskt anta att probiotika skulle kunna vara verkningslöst eller även skadligt för sin värd. Inte desto mindre publicerade Läkartidningen en artikel i våras med rubriken Probiotika - tarmens vänner eller fiender?[2]. Innan vi tittar närmare på författarnas resonemang, kan det vara det lämpligt att rekapitulera vilka förtjänster probiotika i anses ha och något om dess medicinska historik. En kort historik Den som brukar tillskrivas upptäckten av att vissa bakterier kan ha en viktig betydelse för hälsan är den ukrainske nobelspristagaren vid Pasteurinstitutet i Paris Eli Metchnikoff. Han föreslog i början av förra seklet att: The dependence of the intestinal microbes on the food makes it possible to adopt measures to modify the flora in our bodies and to replace the harmful microbes by useful microbes. Hans tanke var att man skulle kunna förlänga livet genom att förbättra bakteriebalansen i tarmfloran [3, 4]. Ungefär samtidigt upptäckte en fransk pediatriker, Henry Tissier, att barn med diarré hade en litet antal av en viss Y-formad bakterie i feces, medan det fanns gott om samma, bi-fida, bakterie hos friska barn. Tissier noterade också att det fanns en klar korrelation mellan mängden bifidobakterier och barn som ammats, medan flaskbarn hade betydligt färre.tissier hade redan 1889 upptäckt Bifidobacterium spp [4,5]. Efter Metchnikoffs död 1916, försköts forskningen kring mag-/tarmbakterier till USA. Man började göra antaganden om att gastrointestinala bakterier, har betydande positiva konsekvenser för organismen i stort, och 1935 upptäckte man att vissa stammar av Lactobacillus acidophilus blev ytterst aktiva när de tillfördes tarmfloran, och man fick flera positiva resultat vid olika studier på bakteriestammen, bl a tycktes bakteriestammen vara behjälplig vid kronisk förstoppning [6]. Även Japan låg långt framme på 1930-talet: Dr Minoru Shirota utvecklade Yakult, en dryckblandning som innehöll stabila stammar av Lactobacillus casei (se även Yakult nedan)[7]. Själva begreppet probiotika myntades dock först på sextiotalet, och användes då för att referera till ämnen som skapats av vissa mikroorganismer, och som främjar tillväxten av andra[8]. (Något som idag snarare skulle omfattas av begreppet prebiotika). På 70-talet skulle termen användas av R B Parker på ett sätt som vi känner igen: organisms and substances which contribute to intestinal 12 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

Probiotika microbial balance. Men det är egentligen inte förrän på nittiotalet som probiotika uttalat får den mer specifika betydelse vi är vana vid levande organismer, som när de intages i tillräcklig mängd, ger upphov till en positiv hälsoeffekt [9, 10]. Här begränsas definitionen bara till att 1. omfatta produkter som innehåller levande organismer (i Japan kan man fortfarande vara av annan åsikt vad gäller kravet på levande ), och 2. Produkten måste även innehålla en tillräcklig mängd bakterier som leder till önskad effekt [11]. Det finns en lång historia när det gäller hälsopåståenden som kan knytas till mikroorganismer i mat. I synnerhet beträffande laktobaciller. I probiotiska sammanhang brukar man referera till en persisk version av Gamla Testamentet (Första Mosebok 18:8) i vilken det står: Abrahams höga ålder berodde på att han intog sur mjölk. Vidare, beskriver författaren och naturfilosofen Plinius den äldre under det första århundradet hur man behandlar gastroenterit med fermenterade mjölkprodukter[12]. Metchnikoffs tog också fasta på uppgifterna om att kosten hos steppfolken i Ryssland och Bulgarien till stor del utgjordes av surmjölksprodukter och att dessa människor blev mycket gamla. Han introducerade själv en kost innehållande sur mjölk som fermenterades med en bakterie han kallade Bacillus bulgaricus. Vännerna följde hans exempel och snart började läkare i Paris att förskriva fermenterad mjölk till sina patienter [11]. Ny tid, ny miljö, nya vanor Historien har också förändrat vårt sätt att leva. Och därmed den gastroenterologiska miljön. Hygien, steriliseringsnit, förändrad levnadsstandard och inte minst våra kostvanor, har gradvis lett till att vår ursprungliga tarmfloran förändrats. Dessutom har det naturliga bakterieinnehållet i vår kost kraftigt reducerats; vår mat levereras ofta fryst eller kyld, fermentering är sällan ett bevaringsalternativ. Processad och raffinerad mat innehåller ofta konserveringsmedel. Vidare har pastörisering, kokning, stekning och ett minskat intag av mjölksyraproducerade produkter under det senaste seklet bidragit till en utarmad tarmflora[15]. En frekvent användning av antibiotika, desinfektionsmedel och andra antibakteriella medel och produkter har givetvis också bidragit. Probiotikans hälsoaspekter Goda bakterier är nödvändiga för att utveckla vårt immunsystem, för att skydda oss mot elakartade mikororganismer som kan ge upphov till olika sjukdomar och de hjälper oss också att bryta ned och ta upp näringsämnen. Man kan grovt dela in probiotika i tre grupper där bakterierna: 1. Ökar välbefinnandet 2. Verkar profylaktiskt eller 3. Har terapeutiskt effekt [2]. Den ryske fysiologen Ilya Ilyich Metjnikov (mer bekant med den franska stavningen Eli Metchnikoff ) (1845-1916) var bl a verksam vid universitetet i Odessa (nuvarande ukraina. Fick Nobelpriset för sina pionjärinsatser kring phagocyter, och brukar anses vara den vetenskapsman som först redogjorde för probitika och dess möjliga effekter på värdorganismen. Begreppet probiotika myntades inte förrän 1965. Ett sätt att beskriva probiotikans roll för vårt hälsa är att se den som en faktor i ett mikrobiskt balansnummer[16]. Dels genom att kompensera för ett underskott; t ex så stryker även goda bakterier med vid användning av antibiotika. Probiotika tas för att stävja bieffekter som flatulens och diarré. På samma sätt kan laktosintioleranta söka mildra de gastroinstestinala symptom som uppstår till följd av laktasbrist. Dels kan ovälkomna mikroorganismer som sjukdomsbildande bakterier, svamp och parasiter i sig ge upphov till obalans hos värdorganismen [17]. Mycket av den forskning som idag pågår inom området handlar just om att försöka fastställa om probiotika kan förebygga eller behandla en rad sjukdomar som antas bero på sådan obalans, nämnas bör: IBS, infektiösa diarrésjukdomar, IBD (t ex ulcerös colit och Chron s disease), infektioner orsakade av Helicobacter pylori (t ex magsår), parodontit, underlivsinfektioner, mag- och/eller lufvägssjukdomar hos små barn, hudinfektioner, prostatacancer, med mera[18,19]. Ett stort område som engagerar forskarna vilar på det faktum att gastrointestinala celler är förbundna med immunsystemet. Och det bedrivs därför mycket forskning som försöker fastställa huruvida man genom probiotika kan förbättra en individs immunförsvar [20, 21]. Det finns även intressanta resonemang som handlar om probiotika som vapen mot antibiotikaresistena bakterier i mag/tarmsystemet[22]. Men resultaten? Hypoteserna, indikationerna och de kvalificerade DietistAktuellt nov 2010 No 6 vol.xix 13

Probiotika [definitioner] PROBIOTIKA FAO/WHO definierar begreppet som Levande mikroorganismer som när de tillförs i tillräcklig mängd medför hälsovinster för konsumenten. Hälsosamma bakterier finns i naturen och har alltid ingått som en del av människans kost. Tidigare fick man dem främst från syrade grönsaker, fisk, mjölk, ost och kött, idag med ändrad livsstil får vi i oss betydligt mindre på naturlig väg. Probiotika i mag-/tarmkanalen utgörs framför allt av olika stammar av bifido- och laktosbakterier som förmodas ha en rad hälsofrämjande effekter genom att skapa en sund balans mellan olika typer av bakterier i tarmen. Bakterierna deltar i nedbrytning och upptag av födoämnen som olika typer av kolhydrater. PREBIOTIKA Prebiotika betyder före liv i betydelsen främjande av liv, och introducerade av Gibson och Robertfroid 1995. Med prebiotika avses en viss typ av odigrerbara kolhydrater som inte bryts ner förrän de kommer till tjocktarmen. Där sönderdelas de och blir näring åt de nyttiga tarmbakterierna, då främst bifidobakterierna. Exempel på prebiotika är kostfibrer som frukto-oligosackarider(fos) och inulin som t ex finns i banan, lök, havre. Andra exempel är icke nedbrytbar stärkelse och laktulos. SYNBIOTIKA Syftar till nutritionstillskott som kombinerar pro- och prebiotika. Avsikten är att kombinationen skall ge en hälsofrämjande synergei effekt. Exempel på synbitika är bifidobakterier och frukto-oligosackardider eller Lactobacillus rhamnosus GG och inulin. LITE BAKTERIETAXONOMI Bakterier är ordnade efter släkte, art och stam, vilket anges i respektevi bakteries fullständiga namn. Exempel den probiotiska bakterien Lactobacillus rhamnosus GG, är av släktet Lactobacillus, arten rhamnosus och tillhör stammen GG. Ibland ger livsmedelföretag ett särskilt marknadsföringsnamn till en probiotisk bakteriestam. Det kommersiella namnet för rhamnosus är LGG. De allra flesta probiotiska produkter innehåller bakterier från släktena Bifidobacterium och Lactobacillus. De senare omfattar ett 60-tal kända arter. Leuconostoc, Lactococcus, Streptococcus och Pediococcus. är andra släkten som ingår i livsmedel. antagandena är många, men vetenskapligt verifierbara fakta tycks stå i direkt omvänd proportionalitet till antalet uppslag. Ett faktum som inte hindrat livsmedelsindustrin från att ta fram mängder av probiotiska produkter. Livsmedel som ibland marknadsförs med mer eller mindre fantastiska utfästelser, och under 00-talet har vi också kunnat se en exploderande marknad, som tycks ha blivit alltmer oöverskådlig och okontrollerbar. För att råda bot på detta uppdrogs EFSA (European Food Safety Authority) 2006 av EU-kommissionen att granska de hälsopåståenden som används på marknaden. Inte minst beträffande probiotiska livsmedel. I februari i år presenterade EFSA en andra del av sin mycket omfattande utvärdering då endast 8 av 416 hälsopåståenden fick ett godkännande och kunde anses äga vetenskaplig förankring. I oktober kom en ytterligare en del där myndigheten bedömt 808 hälsopåståenden, endast några få ansågs äga tillräcklig evidens (se sid 20). Inget av de hälsopåståenden som rörde probiotika godkändes. EFSA-panelen, som består av oberoende forskare och vetenskapsmän, hade granskat den dokumentation som livsmedelsindustrin lämnat in och som man ansåg ge stöd för påståenden om att probiotika bl a stärkt immunförsvar och minskade magproblem [23]. Särskilt uppmärksammad och även separat behandlad var den ansökan om 12 studier som lämnades in av det japanska företaget som ville göra hälsopåståenden för sin yoghurt, Yakult, innehållande Lactobacillus casei shirotan. Panelen gjorde dock bedömningen att japanernas dokumentation inte kunde påvisa att produkten hade någon effekt på immunförsvaret [24]. U.S. Food and Drug Administration (FDA) och Feederal Trade Commission (FTC) har heller inte godkänt några hälsopåståenden för probiotiska produkter. Föga förvånande har EFSAs höga ribba orsakat högljudd kritik, och industrin anser att kriterierna för dokumentationen varit för vag. Företagen ges nu en andra chans, och ett hundratal ansökningar har nu möjlighet kompletteras. Fortsättning följer.[25] Orsaka fetma? Att vetenskaplig dokumentation ännu i mångt och mycket är bristfällig är en sak, men kan då probiotikan som författarna i Läkartidningen lätt provokativt undrar betraktas som farlig? Probiotika har ju sedan länge en GRAS-stämpel i vetenskapliga sammanhang (Generally Regarded as Safe). [2] Författarna menar att probiotika inte är farligt för friska individer i allmänhet, och pekar på att antalet allvarliga infektioner till följd av probiotikaintag hos friska individer är mycket lågt. Men de skriver samtidigt: Vi vet inte i dag vad kontinuerlig användning av probiotika kan innebära på lång sikt och hur den naturliga floran påverkas av att en och samma probiotiska stam tillförs dagligen. Försök har visat att nyfödda som fått probiotika under sex månader och senare följdes upp vid 4 års ålder visserligen hade mindre av atopiskt eksem men i gengäld tendens till mer av allergisk rinit och astma än en kontrollgrupp [26]. De varnar också för att artificiell kolonisering hos det nyfödda barnet kan påverka den naturliga tarmfloran, vilket i sin tur kan leda till framtida medicinska olägenheter.[2] Ett annat exempel på risk är grampositiva bakterier, s k Firmicutes. Dessa är dominerande hos överviktiga personer, medan motsatsen har noterats bland normalviktiga. Och i djurexperiment har det visat sig att Firmicutes kan förorsaka fetma [27, 28], och frågan har då också väckts om dessa mikroorganismer, som t ex klassiska laktobakterier, kan vara en bidragande orsak till utveckling av fetma. Författarna har onekligen även en poäng då de framhåller att inga probiotiska mikroorganismer koloniserar tarmen permanent, utan de måste stadigt fyllas på. Detta för att vi förmodligen saknar receptorer för dessa mikrober samtidigt som välfungerande tarmflora förhindrar externa bakterier att etablera sig. [2] Det kan helt enkelt vara så att vi inte bör ha dessa bakterier i vårt mag-/tarmsystem även om de på kort sikt kan uppfattas ha en främjande effekt. 14 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Unikt kosttillägg med god och frisk smak med yoghurtkaraktär och semiflytande konsistens

Probiotika Studier på barn Eftersom probiotika bedömts verka gynnsamt på immunförsvaret har man i många läger ansett det lämpligt att ge detta till barn med eksem. Men i en reviewartikel utförd av referensgruppen Cochrane Skin group, tittade dr Robert Boyle, senior lecturer in paediatric allergy at Imperial College, London, på 12 studier där 781 barn med eksem behandlats med probiotika, och kom fram till att det inte hade något som helst behandlingsvärde, utan riskerade istället ge biverkningar. [29] Han får stöd av dr Susan Prescott vid University of Western Australia som i sin reviewartikel, menar att det idag inte finns data som stöder behandling av allergi med probiotika. Hon menar vidare att det finns studier som pekar på möjligheten att förebygga atopiskt eksem med probiotika, men andra studier som sökt styrka detta har misslyckats [30]. 2007 gjordes även en reviewstudie av Cochranes neonatala referensgrupp [31] som tittat på 12 kvalificerade studier i vilka man försökt fastställa huruvida probiotika kan förebygga allergi eller födoämnesöverkänslighet hos spädbarn. Författarna skriver i sin slutsats: There is insufficient evidence to recommend the addition of probiotics to infant feeds for prevention of allergic disease or food hypersensitivity. Although there was a reduction in clinical eczema in infants, this effect was not consistent between studies and caution is advised in view of methodological concerns regarding included studies. Further studies are required to determine whether the findings are reproducible. Läs mer om barn, probitika och immunologiska sjukdomar på sidan 18. Ett tragiskt fall När det gäller diskussionen om probiotikans eventuella positiva effekt på immunförsvaret hos friska personer har detta kritiserats från vissa håll, eftersom det antas redan fungera optimalt hos de som inte är sjuka. If it ain t broken, don t try to fix it. Det finns också de som höjer ett varnande finger för att sätta in probiotika hos personer med nedsatt immunförsvar, bl a har man pekat på en omdiskuterad studie gjord vid University Medical Center i Holländska Utrecht [32]. Avsik- Probiotisk miljö Den övre delen av matspjälkningssystemet( duodendum, esophagus och mage) har, bl a till följd av nedbrytande magsyra och pankreasenzym, en liten bakteriepopulation. I tjocktarmen är miljön den omvända: Långsam motilitet och repellerande tarmrörelse, håller maginnehållet på plats i Colon sigmoideum. Här upprätthålls också ett balanserat ph-värde genom bikarbonatsekretion. Resultatet blir att ett rikt och komplext bakteriellt ekosystem kan utvecklas. Uppgifterna varierar kraftigt, men rimliga uppskattningar gör gällande att det finns omkring 500 olika bakteriearter i tarmen, varje gram feces innehåller flera tusen miljoner bakterier, 10 14. Som jämförelse brukar man nämna att en fullvuxen människa består av ca 10 13 celler. I stort sett alla bakterier i mag-tarmklanalen är anaeroba. ten var att se om probiotika kunde ha en profylaktisk effekt på infektuösa komplikationer och därmed på mortaliteten hos patienter med akut pankreatit. Resultatet blev det omvända, mortaliteten blev högre hos dessa patienter än i den jämförande placebogruppen. Den holländska myndigheten för livsmedelssäkerhet- Voedsel en Waren Autoriteit har nu förordat att probiotika inte skall ges till IVA-patienter. [33] I en intervju gjord för Daily Mail (29 januari 2008) säger chefsdietist Catherine Collins vid St Geroge s Hospital i London att flera engelska sjukhus numera följer den nederländska rekommendationen: In unhealthy people with weakened immunity the so-called friendly bacteria, such as Lactobacillus casei or Bifidobacteria, which make up probiotics, are treated as hostile invaders. In some cases they can induce a potentially fatal condition [sic] called Lactobacillus septicaemia, says Collins. [34] Morgondagens probiotika Detta sagt finns det inget skäl att tvivla på att probiotika har framtiden för sig, men alla divergerande resultat och svårtolkade studier, visar att några enkla slutsatser, åtminstone inte ännu, låter sig formuleras. Probiotikans förtjänster vilar sannolikt på ett komplext samspel mellan en rad mer eller mindre kända faktorer: befintlig tarmflora, interaktion mellan olika bakteriekulturer, dos, individuell genetik, typ av diet (inte minst prebiotika), genomik, osv. Mer praktiska frågor behöver också få tydligare svar, t ex vilken överlevnad har egentligen olika bakteriekulturer i livsmedelhanteringen, från laboratorium till butik? Hur kan vi utveckla probiotika som överlever ett peroralt intag saliv, magsyra, peristaltik, mucus, proteolys och annan spjälkning, utgör effektiva barriärer för externt liv. Därför kan det också bli så att prebiotika, probiotikans bränsle, kan bli en ännu hetare hälsokandidat i framtiden. Med rätt prebiotika kan vi stimulera tillväxten av redan förekommande önskvärda bakteriestammar i tarmfloran. Referenser [1] FAO/WHO (2001). Report of a Joint FAO/ WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization. [2] Benno P, Ernberg I, Midtvedt Tore, Norin E. Zachrisson K. (2010) Probiotika tarmens vänner eller fiender? Läkartidningen: Vol 107,907-909. [3] Schrezenmeir J, de Vrese M. (2001) Probiotics, prebiotics, and synbiotics approaching a definition. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 73, No. 2, 361S-364s, Feb. [4] Metchnikoff E. (1907)Lactic acid as inhibiting intestinal putrefaction. In Chalmers Mitchell P, editor: The prolongation of life: Optimistic studies. W. Heinemann, London. 161-183. 16 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

Probiotika [5] Tissier, H. (1900) Recherches sur la flore intestinale des nourrissons (etat normal et pathologique) Paris. Thèses: 1-253. Tissier, H. (1906) Traitement Des infections intestinales par la méthode de la flore bactérienne de l intestin. Critical Reviews of the Society for Biology. pp60:359-361. [6] Rettger, L.F., W.N. Levy, L. Weinstein, and J.E. Weiss(1935). Lactobacillus acidophilus and its therapeutic application. Yale University Press, New Haven. [7] www.yakult.co.jp (2010-11-15) [8] Lilly DM, Stillwell RH (1965): Probiotics: Growth promoting factors produced by microorganisms. Science, 147 : 747-748. [9] Guarner F, Schaafsma GJ (1998): Probiotics. Int J Food Microbiol, 39: 237-238. 16. [10]Parker RB. (1974) Probiotics, the other half of the antibiotic story. Anim Nutr Health, 29:4 8. [11] Jürgen Schrezenmeir and Michael de Vrese. (2001) Probiotics, prebiotics, and synbiotics -approaching a definition. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 73, No. 2, 361S-364s [12]. Bottazzi V. (1983) Food and feed production with microorganisms. Biotechnology.Vol 5:315 63. [13] Colbert, D (2010). Probiotics what do we really know? Irish Medical Times.September 28. [14] Colbert, D. (2010) The Benefits of Probiotics. Irish Medical Times. October 5. [15] Ericson E, Ericson T. (2004) Klinisk mikrobiologi infektioner Immunologi Sjukvårdshygien. Liber. Falköping. [16] Fuller R. (1989). Probiotics in man and animals. J Appl Bacteriol. Vol May;66(5):365-78. [17] Ouwehand AC, Salminen S, Isolauri E. (2002) Probiotics: an overview of beneficial effects. Antonie Van Leeuwenhoek. Vol Aug;82(1-4):279-89. [18]Zuccotti GV, Meneghin F, Raimondi C et al (2008) Probiotics in clinical practice: an overview. J Inter Med Res 36(1):1A 53A [19] Giacomo P, Battino M (2010).The use of probiotics in gastrointestinal diseases. Mediterr J Nutr Metab Vol 3:105 113 [20] Ljungh A, Wadstrom T (editors) (2009). Lactobacillus Molecular Biology: From Genomics to Probiotics. Caister Academic Press. ISBN 978-1- 904455-41-7. [21]Corthésy B, Gaskins H.R,4 Mercenier A. (2007) Cross-Talk between Probiotic Bacteria and the Host Immune System. J. Nutr. 137: 781S 790S. [22] D Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ ( June 2002). Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: metaanalysis. BMJ 324 (7350): 1361. doi:10.1136/ bmj.324.7350.1361. PMID 12052801. PMC 115209. [23] European Food Safety Authority. (2010). Nutrition and health claims. www.efsa.europa.eu/en/ndatopics/topic/nutrition.htm (2010-11-15) [24] European Food Safety Authority. (2010). www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/1860.htm (2010-11-15) [25] Bederoff J. (2010) EU rensar i yoghurtdjungeln. Veckans Affärer. 2010-10-07 [26] Kalliomki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolaur. (2003) E. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet. Vol. 36:1869-71.. [27] Ley RE, Turnbaugh PJ, Klein S, Gordon JI (December 2006). Microbial ecology: human gut microbes associated with obesity. Nature 444 (7122): 1022 3. doi:10.1038/4441022a. PMID 17183309. [28] Raoult,Didier (September 2009). Probiotics and obesity : a link?. Nature 9: 616. doi:10.1038/ nrmicro2209. [29] Boyle RJ, et al. (2008)Probiotics for treating eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006135. DOI:10.1002/14651858.CD006135.pub2.), [30] Prescott SL, Björkstén B. (2007)Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. Aug;120(2):255-62. [31] Osborn DA, Sinn JKH. (2007) Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006475. DOI: 10.1002/14651858.CD006475.pub2), [32] Sheldon T. (2008) Dutch trial of probiotics in acute pancreatitis is to be investigated after deaths BMJ Vol 336:296 doi:10.1136/ bmj.39482.327350.c2. [33] Budding J.(2009)UMC Utrecht betreurt procedurele tekortkomingen PROPATRIA-onderzoek. Medical Facts.nl (17 December) [34] Bee P. (2008) Probiotics, not so friendly after all? The Times,Nov. 10, 2008. NYHET! Livsmedel för kostbehandling av IBS Dokumenterad effekt på IBS - framför allt på smärta och känsla av uppblåsthet 1 Ett portionsförpackat pulver som löses i vatten och ger en välsmakande dryck med citrussmak, dricks två gånger/dag Finns att köpa på: NUTRITIONSPORTALEN MEDIQ SVERIGE Läs mer om PROIBS och kostbehandling av IBS i Dietistaktuellt 2 Boka ett personligt besök info@proibs.se 031-40 72 50 PROIBS är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP) - kostbehandling av IBS/Colon irritabile och bör användas i samråd med läkare eller dietist. Är näringsmässigt inte ett komplett livsmedel och är ej heller lämplig att använda som enda näringskälla. PROIBS är ett komplement till övrig kost och kan drickas av friska. Rekommenderas till personer från 13 år. 1. Effekt av AVH200 hos patienter med IBS/Colon Irritabile, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg. Läs mer www.proibs.se 2. Dietistaktuellt Vol XIX Nummer 4 Sept 2010 s 22-23 Sahlgrenska Science Park, 413 46 Göteborg - www.proibs.se - info@proibs.se - 031-40 72 50

Probiotika Ny översiktsstudie på ingång Probiotika kan inte rekommenderas för att behandla eller förebygga immunologisk sjukdom Dr Christina West, Klinisk vetenskap, enheten för Pediatrik vid Umeå universitet, är en av Sveriges främsta experter inom området probiotika och allergi. Hon är för närvarande engagerad i en uppföljningsstudie rörande barn som gavs probiotika under den tid de avvänjdes från amning. Hon är också aktuell med en stor reviewartikel för den medicinska webbsidan UpToDate där hon tillsammans med professor Susan Prescott, en internationellt erkänd expert inom området allergiprevention, har gjort en omfattade inventering av studier rörande sambandet probiotika och allergier. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Lactobacillus casei Den studie som Christina West nu arbetar med påbörjades 2000 då spädbarn i åldrarna fyra till 13 månader gavs Lactobacillus casei F19 under avvänjningsperioden. Studien som var unik i sitt slag kom också att bli Christina Wests avhandlingsarbete. Anledningen till att vi fokuserade på perioden då amningen upphör är för att detta är en kritisk tid då immunförsvaret i tarmen utsätts för en stor påfrestning. Immunförsvaret exponeras kraftigt för inte bara nya bakterier, utan även för antigen och allergen via den fasta födan. Christinas hypotes var att om probiotika tillfördes under denna känsliga tid, skulle det kunna resultera i positiva effekter på tarmflorans framtida sammansättning och immunförsvarets utveckliing. Man observerade också att den grupp barn som fått gröt med Lactobacillus casei F19, hade haft en mindre benägenhet att utveckla eksem jämfört med den grupp barn som fått placebo. Effekten skulle åtminstone delvis kunna förklaras av att probiotikan snabbare balanserade de exponerade barnens T-cellsmedierade immunförsvar. Något som även bekräftades vid mätning av förhållandet av olika cytokinnivåer i serum. Däremot såg vi ingen skillnad i jämförelse med placebogruppen när det gällde nivåerna av IgE-antikroppar, vilket gör det svårt att presentera några definitiva slutsatser om probiotikans eventuella allergiförebyggande förtjänster. Däremot vill man se om barnen har bibehållit den skyddande immunförsvarsbalansen och Christina West et al har därför gjort nya undersökningar och provtagningar på dessa barn som nu är i skolåldern. Man tittar också på IgE-sensibilisering och luftvägsallergier. Studien beräknas vara klar hösten 2011. Aktuell forskning Christina West och Susan Prescott från University of Western Australia har precis gjort en sammanställning av studier för den USA-baserade medicinportalen UpToDate.com I sin review har författarna gått igenom bevisläget för både probiotika och prebiotika vad gäller allergiprevention. Jag kan med ganska stor säkerhet säga att med det vetenskapliga underlag som vi har tillgängligt idagsläget, berättar Christina West, kan varken probiotika eller prebiotika rekommenderas för att behandla eller förebygga allergisk sjukdom. Hon menar att det visst kan finnas studier in vitro och djurförsök, där man kan påvisa effekter av prebiotika och probiotika, men dessa kan bara betraktas som intressanta indikationer. Resulta- 18 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt

Probiotika ten från de klinisk undersökningar som finns publicerade idag är inte entydiga.det krävs väldesignade, omfattande kliniska undersökningar för att de positiva studieresultaten, skall kunna översättas till genuin, klinisk effekt, och evidensbaserad rekommendation. Och än så länge saknas sådana resultat. Christina West tycker heller inte att det är så konstigt. Dessa frågor är ytterst komplexa och många parametrar spelar in som t ex värdorganismens genom, kosthållning, befintliga tarmflora och livsmiljö i stort. Det är exempelvis en avsevärd skillnad att tillföra en probiotisk bakterie till ett barn i Finland, och att göra det till ett barn i Australien. Frågor kring val av bakterieart, vilken dos som skall administreras och hur länge, utgör också variabler som befinner sig i limbo. De intressanta resultat som trots allt ett fåtal undersökningar kunnat presentera vad gäller probiotikas skyddande effekt hos barn, har i samtliga fall försvunnit då en uppföljning gjorts. Christina West nämner bl a en stor studie utförd av Erkki Savilahtis forskargrupp i Helsingfors, där man följt barn upp till fem års ålder. Under de sista veckorna av havandeskapet gavs mödrarna synbiotika (en blandning av pre- och probitika). Efter förlossningen fick spädbarnen samma blandning under sina sex första månader. När barnen testades vid två års ålder noterades intressanta indikationer på en möjlig allergipreventiv effekt av synbiotikan, men när gruppen tittade på barnen igen vid fem års ålder var skillnaden borta. Hon framhåller också Deklaration: att när teamet gjorde en s k subgruppsanalys, Enzym såg de att laktas bland 250 barn mg som (Apergillus var föd- oryzae) en framtida roll att och prebiotika har vsmedel da somed kejsarsnitt maltodextrin, tycktes synbiotikan konstituens ha en E572 skyddande effekt vad gäller IgE-medierade allergiska ler vår hälsa, kan- spela när det gäl- Kapsel: gelatin, färgämnen E172, E171, konstituens tt kunna bryta ske vid behandling, 10 gram cker). nare påverkar E551, stabiliseringsmedel (natriumlaurylsulfat) men framförallt vid Användningsområde: olika preventiva insatser. /eller mjölk- Att förtäras tillsammans med mjölk och produkter av personer med laktosintolerans Jag eller vill gärna ex betona, gastroenterit. säger vid nedsatt laktasaktivitet av annan genes t Christina avslutningsvis, att vi fort- Dosering: 1-2 kapslar sväljs i början av förtärandet farande av befinner mjölk, mejeriprodukter eller annan laktoshaltig oss föda. i startblocken Kapslarna kan även öppnas och innehållet strös på över det laktosinnehållande mat eller blandas i mjölk. Detta det. Visserligen kan vara bra har här områ- för barn. mänskligheten använt probiotika se- Förvaring: dan urminnes tider, Rumstemperatur. men som föremål Förvaras oåtkomligt för barn. för vetenskapliga studier är det bara något eller några decennier gammalt. De stora ge- Med det vetenskapliga Tillverkare: underlaget Oy Schwarz Verman vi idag Pharma Ab, Kerava, idag Kremers så kan Finland Urban Co. USA varken probiotika Marknadsföres eller prebiotika av: rekommenderas Biolac AB, AB. Sverige Helsingborg. för behandla eller förebygga Kundkontakt allergier tel. eller 042 15 031-785 andra 84 immunologiska 1905, 30, e-mail: info@biolac.se. nombrotten ligger sjukdomar, säger forskare dr Christina West ännu framför oss. Andaktsfull förväntan. Kommer framtiden att utvisa om probiotika bör supplementeras vid amningsavvänjning? sjukdomar, framförallt eksem, så även vid 5 års ålder. Christina West menar att det kan vara så att vissa undergrupper kan ha mer nytta av den här typen av behandling, men att det är för tidigt att uttala sig med säkerhet om detta. Den här typen av studier till trots Christina är ganska övertygad om att pro- Överkänslig mot mjölk? för laktosintoleranta DietistAktuellt nov 2010 No 6 vol.xix 19

Livsmedel Ägg, hälsomat eller kolesterolbomb? Mångsidiga, mättande, billiga och näringsrika, det finns mycket gott att säga om ägg. Men så är det deras höga innehåll av kolesterol, cirka 200 mg per ägg. Kan det höja blodets kolesterolhalt och göra att risken för hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsjukdomar ökar? Ull a Johansson Nutritionist ulla.idun@lsn.se I Sverige har vi aldrig haft någon allmän rekommendation om hur mycket kolesterol vår mat högst bör innehålla, istället ligger fokus på fettkvaliteten. Inte heller vid kostbehandling av sjuka anges några gränser för kolesterolintaget (1). I den nyligen utkomna boken Geriatrisk nutrition rekommenderas ägg som en bra källa till protein och andra näringsämnen (2). På Hjärt- och Lungfondens hemsida står det att typen av fett påverkar kolesterolhalten mer än kolesterolmängden i maten och det finns inga specifika råd utifrån matens kolesterolinnehåll (3). Det har emellertid inte alltid varit så. I 1982 års version av Sjukhuskoster fanns två blodfettsänkande koster, båda med begränsningar för kolesterolintaget. Den högsta begränsningen, högst 300 mg kolesterol/dag, gällde för personer med uttalad höjning av S-kolesterol (blodfettsänkande kost typ II). Personer med måttlig förhöjning av S-triglycerider med eller utan måttlig förhöjt S-kolesterol rekommenderades istället att hålla sitt intag under 500 mg/dag (blodfettsänkande kost typ IV). Kanske är detta en förklaring till den fortsatta oron för ägg. I USA har man däremot fortfarande en gräns för kolesterolintaget. På AHA:s hemsida kan man bland annat läsa att mättat fett, transfett och kolesterol höjer LDL och att kolesterolintaget bör vara mindre än 300 mg dagligen (4). I Storbritannien har British Heart Foundation nyligen uppdaterat sina råd med avseende på kolesterol (15). Idag står där att för de flesta människor har mängden mättat fett de äter betydligt större påverkan på blodets kolesterolvärde än mängden kolesterolrik mat som t ex ägg (5). De ger följaktligen inte heller någon gräns för hur många ägg man kan äta i veckan. Däremot framhåller de att personer med familjär hyperkolesterolemi kan vara känsliga för matens kolesterolinnehåll (15,5). Förhöjt kolesterol och ägg som riskfaktorer Förhöjt kolesterolvärde som en riskfaktor för kranskärlssjukdom har sin grund i studier som gjordes i mitten av 1900-talet. Sedan dess har antalet riskfaktorer utvidgats väsentligt och sänkning av förhöjt kolesterol är inte den enda målsättningen för att förebygga och behandla hjärt-/ kärlsjukdomar. I en studie såg man till exempel att hälften av de patienter som kommit in på sjukhus med hjärtattack hade låga LDL-värden (6). När det gäller LDL har det visat sig att LDL-partikelns utseende har betydelse för risken för hjärt-/kärlsjukdom. En större LDL-partikel är bättre än en som är liten och tät (7). Det är också viktigt att ha tillräckligt hög nivå av HDL så att balansen LDL/HDL blir så optimal som möjligt (7,16). En forskargrupp har värderat ett antal riskfaktorer för kranskärlssjukdom i relation till varandra och även tagit med äggkonsumtion (16). Man kom fram till att amerikaner, 25 år och äldre, som äter ett ägg om dan ökar sin risk för kranskärlssjukdom med mindre än 1 %. Författarnas slutsats var att effekten av att minska äggkonsumtionen är försumbar jämfört med att förbättra kosten som helhet, försöka hålla normalvikt, sluta röka och börja motionera. Kolesterol är en livsviktig molekyl. Däremot är vi inte beroende av att få den via maten. Den mängd som behövs kan tillverkas i kroppen, cirka 1 gram tillverkas dagligen. Den egna tillverkningen påverkas till viss del av mängden kolesterol i maten. Vår förmåga att nedreglera den egna tillverkningen vid högt kolesterolintag är däremot inte alltid så effektiv. Det gör att en del reagerar med förhöjt S-kolesterol vid högt kolesterolintag medan andra inte påverkas alls. Enligt en del källor höjer högt kolesterolintag kolesterolvärdet hos ungefär 1/3 av befolkningen (7). Även om ägg höjer kolesterolvärdet hos en del av oss höjer det oftast både LDL och HDL vilket gör att risken för hjärt-/ kärlsjukdom inte påverkas lika negativt som om enbart 20 vol. XIX No 6 nov 2010 DietistAktuellt