KUNGLIGA INGENJÖRSVETENSKAPSAKADEMIN. Prövningar för svensk medicin. Infrastruktur Tillgänglighet

KUNGLIGA INGENJÖRSVETENSKAPSAKADEMIN Prövningar för svensk medicin Infrastruktur Tillgänglighet 2013-10-29 Utkast 2 Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien Postadress: Box 5073, 102 42 Stockholm Besöksadress: Grev Turegatan 16, Stockholm Tel: 08-791 29 00 Fax: 08-611 56 23 Organisationsnummer: 262000-1160 E-post: info@iva.se Webbplats: www.iva.se

2 Innehåll 1. Projektgruppen Infrastruktur Tillgänglighet... 3 2. Inledning... 3 3. Tillgänglighet till information om kliniska studier för intresserade patienter och prövare... 4 Problemställning... 4 Möjliga lösningar... 4 Forskningspatient.se... 4 Rekommendation... 6 4. Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering och datainsamling i kliniska studier... 6 Problemställning... 6 Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering... 6 Tillgänglighet till patientdata för datainsamling i kliniska studier... 6 Möjliga lösningar... 7 E-hälsotjänster Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering... 7 Örebromodellen Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering... 8 Rekrytering av studiepatienter till klinisk forskning... 9 SWE-CAN Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering och datainsamling 10 Projekt 4D Tillgänglighet till patientdata för datainsamling i kliniska studier... 12 Rekommendation... 12 5. Tillgänglighet till nationellt samordnade kliniska forskningscenter med regional kunskap... 14 Problemställning... 14 Möjliga lösningar... 14 Gothia Forum Ett koncept för nationell samordning... 14 Nationella behov... 15 Nationella styrtal för kliniska studier... 16 En nationell modell för samordning av klinisk forskning... 17 En indgang... 17 Rekommendation... 18 6. Hur läkemedelsföretag och CRO kan underlätta klinikernas arbete med kliniska studier... 18 Problemställning... 18 Möjliga lösningar... 19 Rekommendation... 20

3 Projektgruppen Infrastruktur Tillgänglighet IVA-projektet Prövningar för svensk medicin är ett handlings- och resultatinriktat projekt med tydliga målbilder för ökad samverkan, förbättrade incitament, förstärkt infrastruktur och förenklade processer kring kliniska studier i Sverige. Ett av de övergripande målen är att vända den sjunkande trenden med industrisponsrade kliniska prövningar genom att skapa en neutral mötesplats för samverkan mellan vård, akademi, industri och patienter, dels att ta fram en gemensam målbild för intressenterna samt ett antal konkreta åtgärdsförslag som omedelbart kan implementeras. På de följande sidorna presenteras förslag från arbetsgruppen Infrastruktur Tillgänglighet. I arbetsgruppen Infrastruktur Tillgänglighet har ingått: Viveka Åberg (Merck Serono) ordförande i arbetsgruppen, Peter Asplund (Quintiles), Roger Juhlin (Svenska Sällskapet för Pharmaceutical Medicine, SSPM), Göran Karlström (Center för ehälsa i samverkan, CeHis), Eva Norgren-Holst (Clinical Research Support, CRS), Patrik Sjöberg (Inera), Bengt Westermark (Uppsala Universitet), Jenny Palming (Gothia Forum) projektledare, Erica Dahlquist (IVA) kommunikatör och skribent Inledning Effektivt genomförda kliniska studier med hög kvalitet och snabba resultat leder till att en förbättrad vård införs tidigare samt att Sverige blir ett attraktivt land för kliniska studier, vilket är fördelaktigt för patienter, sjukvård och samhälle. För att uppnå detta krävs samordnade insatser på nationell nivå inom flera områden. Arbetsgruppen Infrastruktur Tillgänglighet har fokuserat på följande förbättringsområden: Tillgänglighet till information om kliniska studier för intresserade patienter och prövare Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering och datainsamling i kliniska studier Tillgänglighet till nationellt samordnade kliniska forskningscenter med regional kunskap och förankring Tillgänglighet till kliniker: Hur läkemedelsföretag/cro kan underlätta klinikernas arbete med kliniska studier Dessa problemområden beskrivs nedan och möjliga lösningar presenteras.

4 Tillgänglighet till information om kliniska studier för intresserade patienter och prövare Problemställning Tillgång till patienter är en kritisk faktor för att kunna genomföra kliniska studier, utan patienter inga studier. Problem att hittat lämpliga patienter förlänger rekryteringsfasen och tiden att genomföra studien, vilket är kostsamt för sponsorn och försenar resultaten. Många studier idag sker med skräddarsydda behandlingar för subpopulationer av patientgrupper, vilket gör det svårare att hitta lämpliga patienter. Sjukvården har dessutom ofta en pressad situation med brist på tid och resurser. En väg att rekrytera forskningspatienter till kliniska studier är att patienterna själva hittar information om studierna och anmäler sitt intresse för att delta. Möjliga lösningar Genom att samla information om samtliga planerade/pågående kliniska studier i Sverige, såväl företagssponsrade som prövarinitierade, underlättas möjligheterna för intresserade patienter och prövare att hitta studier att delta i. Genom att länka olika webbsidor såsom e-hälsotjänster, patientorganisationers hemsidor och sociala medier till ett sådant register/portal får fler potentiella forskningspatienter kännedom om pågående och planerade studier och kan på så sätt bidra till snabbare patientrekrytering. Idag finns inget fullständigt register över kliniska studier i Sverige. Däremot finns Forskningspatient.se, ett register för kliniska studier, som skulle kunna utvecklas. Forskningspatient.se Webbsidan Forskningspatient.se har som syfte att sprida information om forskningsstudier och medicinsk forskning i allmänhet samt att göra det lättare för patienter att hitta studier och hålla sig uppdaterade om vad som görs inom ett område. Målet är att lista alla studier som pågår i Sverige, även de som inte söker deltagare för tillfället. Webbsidan är publik och alla har möjlighet att söka information om aktuella forskningsstudier. Studierna presenteras per diagnosområde (ICD) med information om tidsperiod, status och plats i Sverige. En kort beskrivning av diagnos, viktiga inklusions- och exklusionskriterier samt sponsor ges på svenska. Sidan innehåller även information om vad en klinisk studie är/varför kliniska studier utförs och länkar till artiklar med information om medicinsk forskning samt ger patienterna möjlighet att ställa frågor till experter. Arbetet med Forskningspatient.se startade 2011 och drivs och ägs av Medect Clinical Trial AB, som fick ett stöd från Tillväxtverket 2012 på 300 000 SEK. Idag finansieras arbetet med egna medel. Information om studier hämtas manuellt från publika databaser såsom WHO, Eudract, ClinTrials.gov. Trettiofem kliniska studier finns inlagda på sidan och samtliga är godkända av etikprövningsnämnden för internetbaserad rekrytering.

5 För att kunna anmäla sig till en studie, skapa ett konto eller utnyttja en tjänst, måste man registrera sig som medlem. I samband registrering lämnas samtycke till: a. att de uppgifter som lämnas blir registrerade b. att namn och kontaktuppgifter lämnas ut till tredje part dvs. till Forskningsansvarig vid universitet, sjukhus, nationella och internationella företag etc. som avser att genomföra en forskningsstudie inom de områden som medlemmen är intresserad av c. att namn och kontaktuppgifter används av Forskningsansvarig för att kontakta medlemmar för att undersöka intresset av att delta i den planerade studien efter att följande information givits: - den övergripande planen för forskningen - syftet med forskningen - de metoder som kommer att användas - de följder och risker som forskningen kan medföra - vem som är forskningshuvudman - att deltagandet i forskningen är frivilligt - att man har rätt att när som helst avbryta sin medverkan i forskningsprojektet Att bli medlem innebär inte att man samtycker till att delta i en forskningsstudie utan samtycke lämnas till Forskningsansvarig om och när medlemmen blir tillfrågad och väljer att delta i en studie. Forskningsansvarig får bara spara uppgifterna om medlemmen om han/hon samtyckt till att delta i studien. I annat fall måste uppgifterna raderas. Då en ny studie läggs till i databasen skickas automatiskt ett mejl till alla medlemmar vars intresseområden stämmer överens med studien. Intresserade medlemmar kan då anmäla sig och ett formulär skickas ut till de intresserade. En personlig intervju kan också förekomma innan ett deltagarunderlag lämnas till forskningsenheten. I dagsläget har Forskningspatient.se cirka 1 500 medlemmar. Därutöver finns en tidigare använd databas med cirka 15 000 personer som kommer att tillfrågas om migrering till Forskningspatient.se. Av de som besöker webbsidan anmäler sig cirka 30% som medlemmar. Forskningspatient.se kan hjälpa sponsorer att snabbare rekrytera forskningsintresserade patienter till aktuella studier samt sprida nyheter om forskning. Forskningspatient.se huvudfokus ligger dock på att hjälpa patienter att hitta kliniska studier. Detta är inte möjligt utan ett samarbete mellan forskande företag, vården, akademin och patienterna. Därför är alla samarbeten som kan ge medlemmar nya möjligheter att hitta mediciner och vård som ligger i forskningens framkant av intresse. Personuppgifter som samlas in av Medect Clinical Trial AB kan överföras till annan part om och när Medect Clinical Trial AB överlåter hela eller någon del av verksamheten. Den som förvärvar verksamheten tar då över ansvaret att hantera alla uppgifter i enlighet med vad medlemmarna samtyckt till.

6 Rekommendation Arbetsgruppen anser att Forskningspatient.se är en mycket bra grund att bygga vidare på för att få ett komplett register över/en portal till alla planerade och pågående läkemedelföretags-, prövarinitierade och medtech studier i Sverige och underlätta för patienter att delta i kliniska studier. Vi föreslår att registret byggs ut med mer information så att även prövare kan använda registret för att överblicka vilka studier som pågår och planeras. Ägandeformen bör ses över och förändras från privat till offentlig sektor. Förvaltare av webbplattformen skulle kunna vara SKL, ett samarbetsorgan, en myndighet eller ett institut. Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering och datainsamling i kliniska studier Problemställning Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering I takt med att färre kliniska studier utförs i Sverige har också antalet patienter som deltar i kliniska studier minskat. Rekrytering av patienter till studier är många gånger en av de faktorer som avgör var en studie placeras. Genom att snabbt kunna överblicka hur många patienter som finns i regionen och återkoppla detta till sponsorn ökar chanserna att studien kommer till landet och regionen. Därför är det mycket viktigt att snabbt kunna besvara förfrågningar från sponsorer vad gäller tillgång till patienter och även kunna kontakta dessa patienter och tillfråga dem om deltagande. En annan faktor som skulle kunna påskynda patientrekryteringen till kliniska studier vore om man redan på förhand visste vilka patienter som var intresserade av att delta i kliniska studier. Dagens lagstiftning för att söka patientdata i exempelvis journalsystem, kvalitetsregister, biobanker gör det svårt att utnyttja dessa system för att identifiera potentiella forskningspatienter till kliniska studier. Tillgänglighet till patientdata för datainsamling i kliniska studier Vid insamling av patientdata för klinisk forskning är ett stort hinder de många och icke kommunicerande system som används för t.ex. journaler, biobanker och kvalitetsregister. En önskan skulle vara att ett litet land som Sverige skulle kunna samordna all informatik relaterad till patienters hälsa i ett system såsom man t.ex. har gjort inom vissa delar av USA (Kaiser Permanente i Oakland, Kalifornien). Alternativet är att överföra informationen från de olika systemen/databaserna till ett nytt system innehållande komplett information för ändamålet. Ett annat skulle kunna vara att utveckla ett verktyg som har möjlighet att söka upp relevant information från andra system/databaser.

7 Möjliga lösningar E-hälsotjänster Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering De nationella e-hälsotjänsterna, och då i synnerhet Nationella Patientöversikten (NPÖ) kan vara en möjlig väg för att fånga och dokumentera patienters vilja att delta i kliniska studier. E-hälsofrågorna skulle också kunna underlätta genomförandet av studier genom inhämtning av information från medverkande patienter. NPÖ visar upp väl definierade informationsmängder ur olika journalsystem på ett nationellt standardiserat sätt som idag via inloggning är tillgängligt för vårdens medarbetare inom ramen för de regelverk som följer av gällande lagstiftning. Hela användningssättet bygger på att man anger en personidentitet och sedan kan ta del av information om denna person från många olika källor/vårdgivare. Det är tekniskt fullt möjligt att inom ramen för dessa tjänster definiera upp en informationsmängd kring vilja att delta eller kring faktiskt deltagande i kliniska studier. En sådan informationsmängd skulle i sådant fall efter utveckling och driftsättning också kunna aktivt visa upp patientens viljeyttring när man slår in personidentiteten. Den önskade lösningen skulle vara att man även kunde söka på vilka personer med vissa urvalskriterier som har angivit val för deltagande i skisserad informationsmängd ovan. Idag finns inget sådant sökgränssnitt, men tekniskt sett finns inga hinder att använda NPÖ på ett sådant sätt. Idag finns dock inget stöd i lagstiftningen för att med hjälp av NPÖs grundläggande koncept göra utsökningar av grupper av patienter. I analysen av frågeställningarna har vi haft kontakt med ansvarig utredare från Socialdepartementet som håller på med översyn av Patientdatalagen (PDL). Ovanstående resonemang har diskuterats för att undersökta om det kan vara en framkomlig utvecklingsväg. Fördelarna skulle vara att man genom dokumentation i ordinarie journalsystem på ett enhetligt sätt kan uppnå nationell standardisering och sökmöjlighet för att fånga patientens vilja. I diskussionen angav dock utredaren tydligt att han inte identifierat någon som helst politisk vilja för att driva utvecklingen åt det håll som skulle krävas för att skapa ovan önskade lösning, varför förslag för ett sådant förfarande inte förväntas i den pågående översynen. Om inte NPÖ bedöms kunna visa upp information systematiskt enligt ovanstående skulle det vara starkt önskvärt att patienters vilja att delta i vetenskapliga studier kan dokumenteras på ett enhetligt sätt i Sveriges samtliga journalsystem. För att få en nationell styrning kring detta skulle Socialstyrelsens arbete kring fackspråk och informationsstruktur behöva involveras i detta arbete. Möjligheten att använda e-hälsotjänsten Mina Vårdkontakter (MVK) för dialog med patienter som på något sätt uttryckt önskan till vetenskapligt deltagande eller för enkäter/uppföljningar inom ramen för kliniska studier har diskuterats. Tjänsten som sådan möjliggör att enkäter, frågor och svar med mera utbyts mellan patienten och behörig vårdpersonal på ett säkert sätt. En utveckling för att stödja vetenskaplig användning finns dock inte i utvecklingsplanen fram till 2018, men såvitt vi kunnat bedöma finns alla tekniska förutsättningar för att kunna skapa sådan användning. Det är alltså ur den aspekten endast en

8 ekonomisk fråga. Fördelen skulle vara att man på ett enhetligt sätt, som befolkningen redan är på väg att vänja sig vid, kan kommunicera på ett säkert sätt mellan vården och befolkning/patienter. Lösningen är då oberoende av lokalt journalsystem med mera och innebär en möjlighet att säkert kunna kommunicera med patienter över hela Sverige. Detta skulle kunna vara ett kostnadseffektivt sätt att via befintlig tjänst utöka nyttjandet till att även innefatta ett vetenskapligt syfte. Ytterligare en möjlighet som idag används i mycket begränsad omfattning är att ur nationella kvalitetsregister söka fram patienter som skulle kunna ingå i studier. Forskning i sig är ett i PDL godkänt syfte, men det är inte tydligt att framsökning av patienter för senare forskning är tillåtet. Detta behöver framföras i samband med pågående översyn av PDL som ett önskat godkänt syfte eller att klargöra att befintligt forskningssyfte även innefattar den inledande fasen med framsökning av patienter. Örebromodellen Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering I Örebro har en modell tagits fram för att centralt kunna söka data från landstingets journaler och på så sätt kunna identifiera forskningspatienter vars diagnos och inklusionskriterier stämmer överens med den aktuella studien. År 2007 togs ett policydokument fram inom Örebro läns landsting (ÖLL) med tydliga regler och rutiner för centralt uttag av data. Hälso- och sjukvårdsdirektören inom ÖLL gav en arbetsgrupp (ÖLLs e-hälsostrateg, landstingsjurist, PUL-ansvarig, forskningsdirektör, ansvariga förvaltare SYSteam Cross samt olika representanter från forskningsavdelningarna och ansvariga för samordning av vårdsystem inom ÖLL 2011) i uppdrag att ta fram nya förslag till övergripande rutiner kring data för forskning, kliniska studier mm kopplat till patientdatalagen (PDL). Arbetsgruppens förslag förankrades hos berörda parter inom ÖLL, exempelvis primärvårdschefen och samtliga verksamhetschefer inom primärvården, forskningsdirektören och samtliga forskningschefer och de privata vårdgivarna inom Hälsovalet. Rutinerna för uttag av patientdata omprövas vid behov, men alltid minst en gång per år. Alla dokument och blanketter finns tillgängliga på webben. Arbetet fortsätter nu för att hitta olika lösningar inom området e-hälsa och även sprida och implementera arbetssätten inom alla förvaltningar inom ÖLL.

9 Rekrytering av studiepatienter till klinisk forskning Figur 1 Schematisk bild över Örebromodellen. Vid varje feasibility-förfrågan kontaktas berörda enheter/kliniker för att få en samlad bild av studiens genomförbarhet samt en diskussion om hur man på bästa sätt kan rekrytera studiedeltagare. För de enheter och kliniker som man inte haft något samarbete med sedan tidigare beskrivs arbetssätt för rekrytering av studiepatienter mycket noga, och all eventuell ny information utvärderas med tanke på genomförbarheten av studien. Inför sponsorns ansökan till Läkemedelsverket (LV) och Etikprövningsnämnden (EPN) är ambitionen att informationen om rekryteringsåtgärderna lämnas in så brett som möjligt, exempelvis genom annonsering, affischering, sökning via olika organisationer, registersökning och journalsökning med utskicksbrev. Utan bred rekrytering stannar hela processen upp och en rättelse kan behöva lämnas in vilket sammantaget ger ökade kostnader och dessutom förskjuts det planerade studieavslutet framåt i tid. Ska rekryteringen av studiedeltagare ske via journalsystem och utskicksbrev förbereds önskemålen om vilka parametrar man ska göra utsökningen av data i god tid innan ansökan förväntas bli godkänd. När EPN och LV godkänt studien lämnas det vidare för bedömning och signering av verksamhetschef eller jämbördig person. Därefter går blanketten vidare till utkoordinator/utvecklare för Vårdsystem, LandstingsIT. Beroende på kriterierna som satts upp returneras en fil med exempelvis namn och adress, ett arbete som tar en till två veckor. Därefter går det ut personliga brev till patienterna med information om studien med en uppmaning om att svara om de vill delta. De patienter som ringer upp telefonscreenas för den tänkta studien. Om patienterna av någon anledning inte kan delta får de en förfrågan om de kan tänka sig att finnas kvar i databasen för eventuell ny studieförfrågan senare. På så sätt skapas en databas av personer som gett sitt samtycke till att tillfrågas om framtida klinisk forskning.

10 Om det skulle behövas under telefonscreeningen får personen en direkt fråga om det går bra att gå in i deras journal. Såväl personens medgivande till databasregistering och journalgranskning dokumenteras av forskningssköterskan på aktuell blankett. SWE-CAN Tillgänglighet till patientdata för snabb patientrekrytering och datainsamling Inom onkologin har man dragit slutsatsen att sjukvårdens och forskningens fragmentering och skilda huvudmannaskap är en bidragande orsak till svårigheterna att bedriva optimal sjukvård och forskning. Det finns visserligen exempel på fungerande trepartssamarbete mellan stat, landsting och industri, men oftast rör det sig då om enstaka initiativ, ofta baserade på tradition och etablerade personliga kontakter. En nationell struktur för samarbete finns inte. Av denna anledning har man tagit initiativ till en nationell kraftsamling, SWE-CAN, för att förbättra samarbetet över gränserna akademi sjukvård industri. SWE-CAN är tänkt att fungera som en nationell portal för klinisk och translationell cancerforskning som genom att samordna regionala cancercentra (RCC) ska göra större tvärvetenskapliga multicenterstudier möjliga. De sex regionala cancercentra bildades efter förslag från utredningen om en nationell cancerstrategi. Förutom att förbättra vårdprocesserna inom cancerområdet ska RCC arbeta för att fler patienter får möjlighet att delta i kliniska studier. De skall också utveckla strukturer för samarbete med akademisk forskning och den forskande industrin samt främja innovationer i cancervården. Genom att de sex RCC-cheferna har bildat en nationell grupp (RCC i samverkan) i SKLs regi har man för första gången skapat en nationell mötesplats för cancervården. Den nationella cancerportalen kan ses som en vidareutveckling av RCCs verksamhet med fokus behandlingsstudier. Inom SWE-CAN ska patientdata från cancervården samlas in longitudinellt i form av journaluppgifter, radiologiska undersökningar, vävnadsprover och blodprov. I och med att SWE-CAN utgörs av de regionala cancercentrana innebär det att man har tillgång till den slutna sjukvårdens resurser och patienter, vilket i sin tur kan underlätta sökandet efter studiepatienter och deras data för kliniska prövningar och behandlingsuppföljning av godkända läkemedel. Vid vissa cancerdiagnoser sker insamlingen spontant, dvs. oberoende av pågående studier, för att upprätta en infrastruktur för framtida projekt. I andra fall kan insamlingen vara helt prospektiv och projektstyrd och då utgör SWE-CAN en färdig administrativ struktur med beredskap för att snabbt få igång en nationell studie. SWE-CAN kommer att vara fysiskt belägen vid något av de sex landstingsdrivna RCCna. Övriga RCC kommer att kunna bidra i sina specifika kompetensområden. En anledning till att RCC ska utgöra kärnan i den nationella cancerportalen är att projektet som nämnts ovan ligger inom ramen för RCCs uppdrag. Genom RCCs nära samverkan med cancervården har man en självklar ingång till patientvården. Samtidigt måste man ta med i beräkningen att cirka 90% av all klinisk forskning i Sverige utgår från de medicinska fakulteterna. Portalen måste givetvis organiseras som ett nära samarbete, både strukturellt och funktionellt, mellan stat (universitet) och landsting (sjukvård). Samarbetet bör regleras genom avtal, där de sex landstingsregionerna

11 och de sju medicinska fakulteterna utgör parter. Genom att samordna de sex regionala cancercentra underlättas större nationella tvärvetenskapliga multicenterstudier. Specifikationer av gemensamma standarder för insamling av prover, patientdata och informationshantering behöver utvecklas. SWE-CAN ska fungera som en samlande kraft inom den kliniska och translationella cancerforskningen på det nationella planet. Projektet kan utvecklas till att bli internationellt konkurrenskraftigt genom nära samverkan med andra nationella strukturer och resurser. Det Nationella biobanksrådet (NBR) samordnar de landstingsägda biobankerna och utgör en viktig resurs. Genom verksamheten vid SciLifeLab finns tillgång till avancerade biomedicinska teknikplattformar. Se även Figur 2. En viktig funktion för SWE-CAN är att underlätta uppföljningen av nya cancerläkemedel. Behandlingseffekter, resistensutveckling och eventuella biverkningar kan följas i nationella forskningsprojekt, där basen är tillgången till longitudinellt insamlade patientdata och vävnadsmaterial. En förebild för SWE-CAN finns i U-CAN-projektet (www.u-can.uu.se), som genomför en sjukvårdsintegrerad longitudinell insamling av prov och information från cancerpatienter i Uppsala och Umeå. Sedan 2010 har fler än 4500 patienter enrollerats. Projektet finansieras inom ramen för regeringens satsning på strategiska forskningsområden (SFO) i samarbete med landstinget i Uppsala län. Nya beslutsstöd för cancervården har upphandlats för att underlätta arbetsflödet och rapporteringen till nationella kvalitetsregister. Uppföljning av behandlingsresultat och fördelning av resurser är en annan viktig uppgift för U-CAN. Figur 2. Idéskiss för SWE-CAN som ett nav för nationella strukturer inom cancerforskning och cancervård. SWE-CAN drivs som ett projekt inom RCC i samverkan, dvs som ett samarbetsprojekt med SKL som värd, mellan de sex regionala cancercentra. RCC driver en registerfunktion för cancerdiagnoser (INCA) och organiserar arbetet kring regionala vårdprogram. I RCCs uppdrag ligger att öka kvaliteten och genomströmningen i den regionala cancervården. RCC, regionala cancercentra; SFO, strategiska forskningsområden; SciLifeLab, Science for Life Laboratory; Cf, Cancerfonden; RBC, Regionalt biobankscentrum; NBR, Nationella Biobanksrådet; SoS, socialstyrelsen; SKL, Sveriges kommuner och landsting.

12 Projekt 4D Tillgänglighet till patientdata för datainsamling i kliniska studier Projekt 4D är ett samverkansprojekt för vård och forskning mellan Karolinska Institutet och Stockholms Läns Landsting (SLL). Vårdgivare inom Stockholms län använder idag olika metoder för att samla in och dokumentera patientdata. Att arbetsmetoderna ser olika ut försvårar överföring av information och leder till att vården ibland upplevs som mindre förutsägbar och mindre jämlik. Bristerna i dagens insamling av data innebär även att forskningen har mindre underlag att utgå från. Med en enhetlig struktur för kunskapsöverföring och en mer systematisk insamling av data kommer forskningen att kunna bedrivas på fler patienter än idag. Ett ökat samarbete mellan vård och forskning kommer även att underlätta för nya forskningsresultat att snabbare omvandlas till nya behandlingsmetoder i vården. Det är mot denna bakgrund som Projekt 4D har initierats. Projekt 4D studerar fyra folkhälsosjukdomar, artrit, hjärtsvikt, typ 2 diabetes och bröstcancer, för att se hur vården och forskningen inom dessa diagnoser kan stärka samarbetet och öka kunskapsöverföringen. Arbetet har utmynnat i ett förslag på fokusområden som omfattar en ett-, tre- och femårsplan med ett vårdmål och ett forskningsmål för varje diagnos. En avgörande del av projektet är också informatiken inom dessa diagnoser. Informatik är det som håller ihop nätverkssjukvården och som ska bära den information som patienterna, sjukvården och den kliniska forskningen skapar och behöver för verksamheten. Genom att både patienter, sjukvårdsaktörer och forskare också kan ta del av informationen skapar det förutsättningar för att utveckla hälso- och sjukvården på ett helt nytt sätt. Förutom informatiken är det viktigt att skapa ett ersättningssystem för vården som baseras på resultat och kvalitet. Om man koncentrerar sig på dessa väsentliga aspekter leder det både till effektivisering och bättre slutresultat. Om man inför ett vård-värde-baserat ersättningssystem så kommer den kliniska forskningen in i vården naturligt. Förhoppningen är att Projekt 4D inte bara ska intressera läkemedelsindustrin, bioteknikindustrin och vårdansvariga inom SLL utan också att projektets resultat så småningom ska ligga till grund för ett nationellt vårdsystem där informatik- och ersättningssystemet är de två enskilt viktigaste faktorerna. Rekommendation Vårdgivare i Sverige använder olika metoder för att samla in och dokumentera patientdata. Detta försvårar överföring av information mellan olika vårdgivare men är också ett problem när forskare behöver tillgång till kliniska data. Med systematisk insamling och en enhetlig struktur för överföring av data kommer forskningen att kunna bedrivas på fler patienter än idag. Ett ökat samarbete mellan vård och forskning kommer även att underlätta för nya forskningsresultat att snabbare omvandlas till nya behandlingsmetoder i vården. Om medborgare skulle kunna ge ett generellt samtycke till att bli informerade och tillfrågade om kliniska studier skulle rekryteringen av studiepatienter underlättas. Därför förordar arbetsgruppen att information gällande intresse av att delta i kliniska studier införs i

13 patientjournalen. För att detta skall kunna hanteras systematiskt föreslås att Socialstyrelsen kontaktas för att få en nationell rekommendation kring hur en dokumentation av samtycke till forskning skulle kunna se ut. Dagens lagstiftning tillåter inte utnyttjande av e-hälsotjänster för att identifiera patientpopulationer som skulle kunna tillfrågas om deltagande i en klinisk studie. Nationella Patientöversiktens (NPÖ) datamodell skulle vara extremt väl lämpad för att kunna söka fram grupper av patienter utifrån valda kriterier. Idag finns dock endast stöd för att söka fram information om en patient i taget. Förändring av lagstiftningen verkar inte vara aktuell, vilket medför svårigheter att utnyttja de nationella e-hälsotjänsterna, även om det tekniskt skulle vara möjligt. Vi föreslår att kontakter tas för att försöka påverka utvecklingen mot att tillåta en mer utvecklad sökfunktionalitet baserad på NPÖ informationsmodell. Den nationella ehälsotjänsten Mina Vårdkontakter (MVK) har alla förutsättningar för att kunna vara en generell lösning för informationsutbyte mellan patienter och vården/forskare. Grundplattformen som finns stöder alla typer av informationsutbyte. Just forskningsstöd finns dock inte i utvecklingsplanen och skulle kräva extra finansiering och resurser. Vi förordar att stöd för sådan utveckling söks. Arbetsgruppen anser vidare att det i lagstiftning/regelverk för kvalitetsregister borde förstärkas ännu tydligare än idag att en av de grundläggande syftena med registren är att vara en del av forskningen. I detta arbete måste det också tydligt framgå att det är tillåtet att använda registren för att söka fram patienter som skulle kunna vara möjliga att använda i forskningsstudier. Arbetsgruppen förordar den modell som används för rekrytering av patienter i Örebro. Genom denna modell kan man förbereda arbetet med patientrekrytering under godkännande processen. Då studien är godkänd av LV och EPN kan man snabbt komma i kontakt med aktuella patientgrupper och på detta sätt påskyndas rekryteringen. SWE-CAN möjliggör att information om cancerpatienter och till dem kopplade data snabbt kan identifieras för till exempel kliniska studier. Arbetsgruppen anser att SWE-CAN är en modell som ska användas för att hitta patientdata för snabb patientrekrytering och datainsamling i kliniska studier samt som en av modellerna för nationell samordning av kliniska forskningscentra (mer information nedan). Arbetsgruppen tror på principen som framförs i Projekt 4D och att det är en grundförutsättning för att optimera både vården och den kliniska forskningen. För att den skall vara genomförbar på regional och även nationell nivå är en fungerande överföring av data, informatiken, en springande punkt. Med ett nationellt/regionalt fungerande samarbete mellan vård och forskning enligt Projekt 4D underlättas införande av regionala kliniska prövningsenheter enligt den nedan beskrivna Gothia Forum-modellen.

14 Tillgänglighet till nationellt samordnade kliniska forskningscenter med regional kunskap Problemställning Redan idag finns kliniska forskningscentra inrättade på flera orter i Sverige. Tanken är att dessa enheter skall fungera som en första kontaktpunkt för industri och andra intressenter som vill utföra en klinisk studie. Forskningscentrat skall underlätta rekrytering av studiecentra, studiepatienter, förmedla kontakt med relevanta prövare och kliniker samt helst även ha vissa stödfunktioner som kan hjälpa till med ansökningar, feasibility och liknande uppdrag. Exempel på existerande kliniska forskningsenheter är Gothia Forum i Västragötalandsregionen, Karolinska Trial Alliance, KTA, i Stockholm samt liknande initiativ i Skåne, Uppsala och Örebro. Dessa enheter arbetar dock efter olika principer och för att förbättra möjligheterna att utföra kliniska studier i hela Sverige behöver dessa funktioner samordnas på ett nationellt plan. Möjliga lösningar Arbetsgruppen har inventerat marknaden för att identifiera redan existerande initiativ för underlättande av klinisk forskning och då bland annat hittat följande exempel som vi tycker är värda att arbeta vidare med på ett nationellt plan. Gothia Forum Ett koncept för nationell samordning Gothia Forum är en funktion inom Västra Götalandsregionen för samordning av klinisk forskning i regionen. Verksamheten utvecklas i nära samarbete med en Advisory Board med representanter från regionen, sjukvården, akademi och industri. I diskussioner med Gothia Forums Advisory Board har det tydliggjorts att forskningsindustrins möjlighet att bedriva studier i Sverige är beroende av att Sverige presenteras som en region och kan fungera på ett enhetligt sätt. Gothia Forum har därför från start arbetat med transparens och löpande haft kontakt och samverkat med andra regioner om verksamhetens erfarenheter. De olika framgångsfaktorer som Gothia Forum presenterat som vägledning för utformning av liknande funktioner i Sverige är: Det är bråttom! Det är ont om tid att få en nationell samordning av kliniska studier och forskning på plats. Bygg därför på befintlig erfarenhet. Närhet Satsa på en plattform som har närhet till den forskande industrin och en välfungerande forskningsverksamhet. Förkorta ledtider Skapa en kontaktpunkt som erbjuder en samordnad ingång till olika resurser och aktörer i Sverige för kliniska studier. Integrerad del av sjukvården Skapa säkerhet och trygghet för forskningspatient och beställande företag. Rådgivande organ Koppla ett rådgivande organ, en Advisory Board med representanter från berörda aktörer som ser till att verksamhetens inriktning följer dagens och morgondagens behov.

15 Frivillighet En plattform som bygger på frivillighet har visat sig framgångsrik i Västra Götalandsregionen och kan vara nyckeln för att lyckas med samverkan i hela landet. Öppna jämförelser Skapa öppna jämförelser-effekt för klinisk forskning, liksom för vården, med hjälp av nationella styrtal för uppföljning och mätning av kliniska studier. Förenkla och förkorta tiden för identifikation av kliniker och patienter. Utveckla ändamålsenliga IT-stöd för den kliniska forskningen som del i uppfyllandet av den nationella IT-strategin för vård och omsorg. En ingång Erbjud en ingång för samverkan med nationella och internationella företag och myndigheter. Gemensam vision Sätt upp en tydlig vision för att Sverige skall bli världsledande inom klinisk forskning. Samsynen inom regeringens berörda departement bör vara tydlig. Gothia Forum erbjuder också hjälp med att genomföra studier. Exempel på detta kan vara att sätta upp en ecrf, hjälpa till med randomisering och monitorering eller att utforma ansökningar och avtal. Gothia Forum har ett nära samarbete med Centrum för klinisk prövning (CTC) på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. CTC utför studier i alla faser och inom alla terapiområden och fungerar även som en resurs för alla kliniker på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Figur 3. Förslag till nationell samordning av kliniska forskningscentra. Varje kliniskt forskningscenter ska kunna hjälpa så väl industrin som prövare som är intresserade av att genomföra kliniska studier inom regionen. Nationella behov Det har tydliggjorts att delar av det regionala arbetet även behöver lyftas nationellt och det finns ett behov av en nationell samordning. De olika områden där nationell samordning identifierats som nödvändig är behovet av en nationell kontaktpunkt, en nationell mötesplats,

16 en nationell informationsplattform, nationella styrtal och en nationell modell för samordning av studier. En nationell kontaktpunkt bör skapas för att: Ansvara för nationell samverkan och koordinering med myndigheter inom klinisk forskning Vara kontaktpunkten för nationella resurser för klinisk forskning Vara kontaktpunkten för nationella datakällor och kvalitetsregister Vara kontaktpunkten för nationella nätverk En nationell mötesplats bör inrättas för att: Erbjuda en återkommande konferens för utbyte av erfarenheter och idéer Spridning av kunskap kring klinisk forskning Synliggöra olika regionala initiativ Utveckla och skapa nya kontakter mellan olika aktörer Vara en arena för politisk dialog och debatt En nationell informationsplattform bör skapas för att: Samordnat redovisa vilken klinisk forskning som pågår i Sverige Samordnat i öppna jämförelser redovisa resultatet av den forskning som utförs Samordnat erbjuda prövare och patienter möjlighet att anmäla sitt intresse att delta i kliniska forskningsprojekt genom regionala funktioner (se avsnitt 3 ovan) Genom regionala funktioner presentera information om tillgängliga forskningsresurser samt spetskompetens/experkunskap Genom regionala funktioner på ett snabbt och effektivt sätt kunna identifiera de patienter som efterfrågas för att delta i en specifik studie (se avsnitt 4X ovan) Nationella styrtal för kliniska studier Det finns ett behov av styrtal för att beskriva hur den kliniska forskningen förändras i Sverige. Ett pilotprojekt har därför genomförts av Gothia Forum i samverkan med forskningsindustrin under 2011 och 2012 där styrtal från avslutade kliniska studier i Sverige har insamlats från forskningsindustrin. Pilotprojektet har omfattat utvärdering av mått för mätning av leveranssäkerhet, effektivitet och kvalitet och har beskrivits som en möjlighet att skapa en öppen jämförelse för kliniska studier i Sverige. Under 2013 pågår utveckling av modellen i samarbete med branchorganisationerna LIF och ASCRO med målsättningen att sammanställa data för hela Sverige. Utvecklingen av nationella styrtal skapar förbättrade möjligheter att stärka Sveriges konkurrenskraft internationellt inom klinisk forskning och förbättra förutsättningarna för att fler kliniska studier genomförs i Sverige. Uppföljningsinformation rörande kliniska studier bör samordnas med övrig nationell statistik och forskningsbokslut för att ge en samlad presentation av den kliniska forskningen som bedrivs i landet. Om möjligt bör information även insamlas direkt från de patienter som deltar i den kliniska forskningen genom nationella patientenkäter.

17 En nationell modell för samordning av klinisk forskning Utvecklingen av vården kräver att sjukvården, akademin och industrin kan genomföra större samordnade studier tillsammans eller separat. Dessa studier behöver ofta genomföras över hela Sverige och ibland även tillsammans med andra länder för att tillräcklig kunskap med hög kvalitet skall erhållas. De studier som utförs av sjukvården och akademin har idag ingen nationell modell som säkerställer att studierna kan utföras på ett enhetligt och kvalitetssäkrat sätt. Det bör därför inom ramen för en samordning av klinisk forskning etableras en nationell modell som preciserar vilken kvalitetsstandard som skall råda vid genomförande av nationella studier i Sverige. En sådan modell kan utgöra ett stöd för de organisationer som finansierar dessa studier och användas vid utlysningar av finansiering för klinisk forskning. Modellen bör även underlätta för andra länder att samarbeta med Sverige i olika kliniska forskningsprojekt. Förslag på krav i samband med uppdrag att etablera nationell samordning av klinisk forskning: Att etablera samverkan med alla aktörer inom klinisk forskning Samverkan med landets olika regionala samordningsfunktioner för klinisk forskning Att bedriva utveckling och forskning inom uppdraget Att koppla en uppföljnings- och utvärderingsfunktion till uppdraget Organisatoriska aspekter att beakta vid etablering av uppdrag för nationell samordning av klinisk forskning: En neutral plattform bör skapas med tydlig och enkel möjlighet till samverkan med andra regionala/nationella funktioner Etablering av ett rådgivande organ med representation från samtliga parter Utformning av en nationell gemensam vision Övriga områden med koppling till utredning av nationell samordning av klinisk forskning: Svensk Registerforskning Svensk Behandlingsforskning Biobanker Internationell samordning En indgang En ingång för industrin till kliniska prövningar i Danmark är ett projekt som startade 2010 i Köpenhamnsregionen för att underlätta för klinisk forskning i Danmark. Målet var att vända trenden och öka antal industrisponsrade kliniska prövningar genom att underlätta kontakterna mellan företag och klinker/sjukhus. Den danska regeringen och de danska regionerna kom 2012 överens om att bygga upp en enkel och effektiv process för industrin att ingå avtal gällande kliniska prövningar. Projektet är under uppbyggnad och sprids nu till resten av landet där varje region har en samordnare. Detta innebär att industrin och forskare har en kontaktpunkt för att nå sjukvården. Industrin och forskarna uppmanas att endast kontakta en av de fem regionerna som därefter fördelar arbetet mellan regionerna. Förhoppningen är att minska ledtiderna från överenskommelse till studieavslut för kliniska studier, framförallt genom snabbare patientrekrytering. Genom att hitta rätt patienter till prövningarna kan man hålla de överenskomna tiderna. Strategiska samarbeten har också

18 etablerats mellan industrin och olika regioner samt mellan industrin och enskilda sjukhus för att identifiera kliniker som kan utföra kliniska prövningar. Satsningen leder till att regionerna får kunskap om nya läkemedel, GCP samt forskningserfarenhet. Hälsodirektörerna i de danska regionerna utser nätverkets representanter, vilka har regelbundna möten. Arbetet inom nätverket är avgränsat till industrisponsrade prövningar och kontraktsforskning och offentlig forskning faller utanför nätverkets arbetsuppgifter. Rekommendation Arbetsgruppen rekommenderar att SWE-CAN etableras och utvecklas för onkologisk klinisk forskning. Arbetsgruppen förordar även att regionala forskningscentra inrättas/utvecklas i de 6 sjukvårdsregionerna enligt den Gothia Forum-modell som beskrivs ovan. Dessa regionala forskningscentra skall vara den naturliga kontaktpunkten för alla som bedriver eller planerar att utföra klinisk forskning i regionen. Centrat måste vara så effektivt i sitt sätt att stödja den kliniska forskningen så att fördelarna med att utnyttja dess tjänster blir uppenbara för alla intressenter. Forskningscentra måste bygga upp regionala nätverk med relevanta vårdavdelningar, befintliga forskningscentra och Site Management Organisations (SMOs) samt med kliniska prövare och olika former av specialister i regionen. Arbetsgruppen föreslår även att en nationell samordning av de regionala forskningscentra etableras för att bättre stärka den kliniska forskningen i hela Sverige i enlighet med lösningen som föreslås ovan. Den nationella samordnande funktionen kan antingen förläggas vid ett av de regionala forskningscentra, som får fungera som värd och bistå med administrativt stöd och där delar av verksamheten kan läggas ut på övriga fem centra efter respektive profilområde. Andra alternativa lösningar är att den samordnande funktionen utförs av en styrgrupp, samrådsgrupp, myndighet eller institut. En övergripande nationell struktur där varje regionalt center är uppbyggt enligt Gothia Forum modell och där regionens sjukvård och forskning bedrivs i nära samverkan ser vi som den optimala modellen för svensk klinisk forskning. Hur läkemedelsföretag och CRO kan underlätta klinikernas arbete med kliniska studier Problemställning Att genomföra en klinisk studie innebär mycket arbete för kliniken utöver genomförande och att träffa patienterna. Exempelvis kan erfarna prövare med dokumenterad GCP-utbildning behöva genomgå ytterligare utbildning eftersom vissa företag kräver att prövaren ska ha gått just deras GCP-utbildning. Många kliniker upplever arbetet runt studien som extra tidskrävande när sponsorn anlitat ett CRO-företag som primär kontakt till kliniken. Exempelvis kan sponsorn och CRO-företaget ha olika mallar, vilket gör att prövaren måste

19 skicka in samma information två gånger. Det kan också vara så att sponsor och CROföretaget har olika SOPar, som inte alltid stämmer överens. Frågeformulär i samband med feasibility (studieförfrågningar) kan skickas ut av flera CROföretag för samma studie eftersom sponsorerna tar in offerter från flera företag. Dessa frågeformulär är mycket tidskrävande för kliniken och ofta avgörande om kliniken blir tillfrågad om att delta eller inte. CRO-företagen kan många gånger välja att gå vidare med de länder och kliniker som svarar snabbast på dessa frågor. Klinikerna upplever att många monitorer inte har tillräcklig kunskap om studien, exempelvis studiedesign eller inklusions- och exklusionskriterier. Detta kan grunda sig på att det i många studier är en relativt hög personalomsättning av monitorer vilket bidrar till att studiepersonalen måste assistera monitorn istället för tvärt om och att det blir svårare att bygga upp en relation mellan studieklinik och monitor. Då CRO-företag utgör länken mellan sponsor och prövare och vissa frågor endast kan besvaras av sponsor gör att svaret på många frågor riskerar att fördröjas. Det kan röra frågor om studieprotokollet, IT-system eller avtal. Möjliga lösningar Läkemedels-, medtech- och CRO-företagen måste tillsammans diskutera hur olika processer inom kliniska prövningar kan förbättras för att stärka Sveriges position internationellt. Genom att standardisera mycket av arbetet inför studiestart på en forskningsenhet skulle arbetet avsevärt kunna underlättas. Om GCP-kurser skulle certifieras och godkännas av företagen skulle prövare och övrig studiepersonal inte behöva genomgå GCP-utbildning i samband med varje ny studiestart. I likhet med avtalet som LIF (Läkemedelsindustriföreningen) tagit fram skulle även mallar för till exempel SAErapportering underlätta arbetet med kliniska studier. Arbetet med att besvara feasibility-förfrågningar skulle kunna underlättas om företagen var mer restriktiva med vad som efterfrågas initialt. Samtidigt måste tidsramarna för att besvara feasibility-förfrågningar vara rimliga. De regionala forskningscentra bör bygga upp och vidmakthålla en aktuell informationsbank som kan utnyttjas vid feasibilities så att antalet frågor till läkarna och klinikerna kan minimeras och kvalitén på svaren hållas hög vilket i sig borgar för färre överraskningar samt bättre följsamhet med tids- och kostnadsramar vid ett eventuellt genomförande. Dessutom bör det vara tydligt vem företagen ska kontakta på de lokala forskningscentra för att få hjälp att identifiera rätt klinik och rätt läkare. I ett gränsöverskridande samarbete mellan industri, akademi, vården och kliniska forskningscentra bör man prioritera att gemensamt ta fram fakta och information om Sveriges potential och faktiska leverans av kliniska studier. Gemensamma nyckeltal och öppna jämförelser mellan regioner, sjukhus, andra vårdinrättningar och aktörer är ett måste för att attrahera studier på en internationellt hårt konkurrensutsatt marknad. Med gemensamma nyckeltal och samordnad kommunikation internt inom företagen och externt gentemot alla intressenter inom hälso- och sjukvård, allmänhet och politiker kan vi driva framgång genom

20 att placera studier där leveranssäkerheten är som störst och därigenom stärka vår position som land för kliniska studier. Och detta oavhängigt den uppenbara samhälls- och individnyttan av att kliniska studier de facto även fortsatt genomförs i Sverige. Sponsorer börjar nu gå samman och upprättar centraliserade databanker för att minska den administrativa bördan för kliniker som deltar i deras studier samt för att underlätta för klinikerna att delta i nya studier. Företagen kan på så sätt gemensamt referera till varandras register över till exempel utbildningar så att man endast behöver genomgå utbildningen en gång i ställer för flera gånger åt olika sponsorer (se TransCelerate och DrugDev.org initiativen). Förhoppningen är att fler och fler sponsorer ska knyta sig till databanken och på så sätt underlätta för klinikerna. Rekommendation Arbetsgruppen rekommenderar ett ökat samarbete och etablerandet av en gemensam expertgrupp mellan ASCRO (Association of CROs active in Sweden), LIF och medtech industrin samt vården (i form av de nationellt samordnade kliniska forskningscentrana) och föreslår att LIF tar på sig rollen att skapa ett forum för samverkan. I uppdraget till expertgruppen bör ingå att definiera de nyckeltal och processer som kan utgöra underlag för och driva nationella öppna och konstruktiva jämförelser i produktivitet, effektivitet och kvalité i leverans av kliniska studier. Målsättningen är att gemensamt identifiera problem och hitta kreativa lösningar på nationell nivå samt att på ett samordnat och objektivt sätt marknadsföra Sverige som ett bra land att förlägga kliniska studier i. Exempel på lösningar är att gemensamt standardisera dokument som används inom kliniska studier, GCP-certifiering och att återanvända information från tidigare kontakter med studiekliniker till exempel gällande feasibility-förfrågningar, men också information i avtal och kontrakt.