Quizgenomgång Anna-Lena Fastén Specialist i allmänmedicin Strama Stockholm 2016-04-14 strama@sll.se Sidan 1 Fall A Anton som är 25 år och tidigare frisk söker vårdcentralen med halsont sedan två dagar. Han har ingen hosta eller snuva. Han kan äta och dricka även om det gör ont när han sväljer. I väntrummet sitter han obesvärat och bläddrar i en tidning. Han har 38,1 i temp. Vid inspektion av mun och svalg ses rodnade tonsiller med beläggningar. Han har inga förstorade lymfkörtlar i käkvinklarna. Sidan 2 Hur handläggs onda halsar? Sidan 3 1
Strep A Ta snabbtest för streptokocker på de patienter som uppfyller 3 Centorkriterier feber >38.5 svullna lymfkörtlar i käkvinklarna belagda tonsiller ingen hosta Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98% Sidan 4 Varför inte ta Strep A på alla? Vi fångar friska bärare, som inte ska behandlas eller behandlar en lindrig halsfluss där antibiotika inte påverkar utläkningstiden nämnvärt. Varför ta Strep A om fyra kriterier är uppfyllda? Sidan 5 Andel positiva odlingar kopplat till antal kriterier 1 kriterium=10% 2 kriterier=20% 3 kriterier=40% 4 kriterier=50-60% Sidan 6 2
Effekt av antibiotika Om 3-4 kriterier och positivt snabbtest ger 1-2,5 dygns kortare sjukdom. Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt av penicillin 0-2 kriterier och positivt snabbtest < 16 timmars kortare sjukdom Sidan 7 Sidan 8 Och hur gör vi faktiskt? Sidan 9 3
100% 90% 80% 142 VC i SLL: Andel antibiotikabehandlade patienter med faryngotonsillit där det finns en positiv StrepA 2015 Källa: RAVE Faryngotonsillit omfattar J02, J020, J028, J029, J03, J030, J038, J039, J36, J369 Mål 80 % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Torsviks VC Riksby VC Salems VC Hallonbergens VC Täby Centrum Doktorn Enebybergs VC Vallentunadoktorn Stocksunds VC Boo VC Bollmora VC Stadshusdoktorn Järna VC Runby VC Gröndals VC HL Österåker Axelsbergs VC Trångsunds VC Djurö VC Ektorps VC Vendelsö VC Vallentuna Husläkargrupp Huddinge VC Kva Surbrunn Norrvikens VC Tallhöjdens VC Nykvarns VC Lisebergs VC Skärholmens VC Vallatorpsdoktorn Tullinge VC Råsunda VC Liljeholmskajens VC Täby VC Jakobsbergs VC Husby Akalla VC Liljeholmens VC Hallunda VC Mörby VC HLM Korallen Sigtuna Läkarhus Capio VC Bro Aleris VC Stureplan Capio VC Högdalen Kringlans Vårdcentrum Capio VC Lina Hage Trollbäckens VC Vaxholms VC Spånga VC HLM Täby centrum HL Margretelund Familjeläkargruppen Odenplan Ältapraktiken Djursholmsdoktorn Capio VC Wasa Essinge VC Luna VC Tveta Hälsocentral Valsta VC Rudans VC Segeltorps VC HLM Johannes St Eriks VC Fittja VC Sätra VC VC Badhotellet Aleris Järva VC Norrtälje Södra VC Capio VC Östermalm Djursholms HLM Kvartersakuten Matteus Jordbro VC Ekerö VC Tensta VC Kista VC Kungsholmsdoktorn Stuvsta VC Capio VC Solna Östra VC Gustavsbergs VC Väsby Läkargrupp Capio VC Vårberg Vårby VC Capio VC Väsby Capio VC Ringen Rissne VC Rotebro VC Tumba VC Näsby Parks HLM Täby Kyrkby HLM Din VC Bagarmossen Hagalund Frösunda VC Stockholms Sjukhem VC Capio VC Hagsätra Alby VC Gärdets VC Storvretens VC Capio VC Södermalm Edsbergs VC Älvsjö VC Flottiljens VC Cityakuten HLM Capio VC Slussen Flemingsbergs VC Turebergs VC Hässelby VC Hälsocentralen Akka Brandbergens VC Capio VC Farsta Hornstulls VC Kungsängens VC Fisksätra VC Aleris VC Tyresöhälsan VC Solnas Hjärta Handens VC Rosenlunds VC Kvartersakuten Serafen Råcksta Vällingby Närvårdsmott Solna Centrum VC Märsta Närvård Capio VC Årsta Barkarby VC Brommaplan VC Sophiahemmet AB Capio VC Viksjö Kronans VC Capio VC Gubbängen Vibblaby HLM Aleris VC Tungelstahälsan Saltsjöbadens VC Forums VC Tibra Medica Kista VC BredängsVC Din Doktor Märsta Fridhemsplans VC Märsta Läkarhus Hallstaviks VC Arkadens läkarmottagning Huvudsta VC Capio HLM Serafen Telgeakuten Aleris VC Björkhagens HLM Västervården Ett flertal studier har visat att allmänläkare efter halsundersökning har ungefär 50 % träffsäkerhet i bedömningen om streptokocker föreligger eller ej. Sidan 10 Därför är bakteriologisk diagnostik nödvändig i de flesta fall. Fall B Beata är 32 år och har en lindrig, välbehandlad astma som sällan ger besvär. Hon röker inte. Hon söker vårdcentralen med hosta sedan två veckor. I början hade hon lite feber men den har gått över. Hon hostar lite gult slem men upplever inte att hon har svårt att andas. Hon är opåverkad, har en andningsfrekvens på 18/minut och spridda slembiljud vid lungauskultation. Sidan 11 Pneumoni Symtom/fynd talande för pneumoni är: - feber, dyspné - ökad andningsfrekvens >20/min - takykardi >120/min - nytillkommen uttalad trötthet - andningskorrelerad bröstsmärta - fokalt nedsatta andningsljud - fokala biljud (rassel/ronki), dämpning En påverkad patient! Sidan 12 12 4
Akut bronkit hos lungfriska (även välbehandlade astmatiker) Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp! Sidan 13 Men mykoplasma då? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läker inte fortare med antibiotika Sidan 14 Hur ser det ut på våra vårdcentraler? Sidan 15 5
100% 90% 155 VC i SLL, Akut bronkit: Andel med antibiotika 2015 Källa: RAVE Akut bronkit omfattar J200, J201, J202, J203, J204, J205, J208, J209, J219, J229 (alltså inte hosta, KOL m.fl.) 80% 70% 60% 50% 40% 30% Mål: < 20 % 20% 10% 0% Hallunda VC Djursholmsdoktorn BredängsVC Flemingsbergs VC Huvudsta VC HLM Västervården Järna VC Jordbro VC Fisksätra VC Fittja VC Tveta Hälsocentral Jakobsbergs VC HLM Täby centrum Telgeakuten Capio VC Vårberg Märsta Läkarhus Capio VC Wasa Capio VC Väsby Flottiljens VC Aleris Järva VC Din Doktor Märsta Hagalund Frösunda VC Hallstaviks VC Capio VC Gullmarsplan Barkarby VC Aleris VC Tyresöhälsan Capio VC Södermalm Fem Husläkare Vendelsö VC Arkadens läkarmottagning Djurö VC Älvsjö VC Märsta Närvård Din VC Bagarmossen Aleris VC Tungelstahälsan Mottagningen Sjöstaden Husby Akalla VC Solna Centrum VC Capio VC Högdalen Kungsängens VC Östra VC Capio VC Gubbängen Brandbergens VC Kringlans Vårdcentrum HLM Korallen Capio VC Ringen Saltsjöbadens VC Tallhöjdens VC Tumba VC Cityakuten HLM Capio VC Lina Hage Valsta VC Skärholmens VC Sophiahemmet AB Capio VC Hagsätra Tibra Medica Kista VC Capio VC Farsta Norrvikens VC Ekerö VC Hornstulls VC Storvretens VC Handens VC Forums VC Alby VC Rosenlunds VC Capio VC Viksjö Kista VC Capio HLM Serafen Hässelby VC Capio VC Årsta Norrtälje Norra VC Segeltorps VC Kvartersakuten Matteus VC Badhotellet Tensta VC Tullinge VC Kronans VC Hallonbergens VC Stadshusdoktorn Huddinge VC Sätra VC Totalsumma Väsby Läkargrupp Runby VC Spånga VC Täby VC Turebergs VC Näsby Parks HLM Täby Kyrkby HLM HL Österåker Trollbäckens VC Råcksta Vällingby Närvårdsmott Fridhemsplans VC Råsunda VC Rissne VC HL Margretelund Vallatorpsdoktorn Norrtälje Södra VC HLM Johannes Ektorps VC Bollmora VC Vibblaby HLM To Care HLM Solna Sundbyberg Liljeholmens VC Stuvsta VC Stockholms Sjukhem VC To Care CIty HLM Väddö VC Capio VC Östermalm Brommaplan VC Axelsbergs VC Gustavsbergs VC Kvartersakuten Serafen Sjöstadsdoktorn Torsviks VC Söderdoktorn Djursholms HLM Gärdets VC Edsbergs VC Salems VC Luna VC Capio VC Bro Rotebro VC Kva Surbrunn Familjeläkargruppen Odenplan Ältapraktiken Tranebergs VC Sigtuna Läkarhus Lisebergs VC Aleris VC Stureplan Rudans VC VC Solnas Hjärta Hälsocentralen Akka Liljeholmskajens VC Capio VC Slussen Nykvarns VC Vaxholms VC Vårby VC Aleris VC Björkhagens Capio VC Solna Boo VC Trångsunds VC Mörby VC Enebybergs VC Riksby VC Gröndals VC Kungsholmsdoktorn Bergshamra VC Skarpnäck VC Stureby VC Vallentuna Husläkargrupp St Eriks VC Stocksunds VC Täby Centrum Doktorn Vallentunadoktorn Essinge VC En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har sannolikt akut bronkit. Missfärgade upphostningar saknar värde som indikator för behandlingskrävande infektion. Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling. Var observanta på att ni inte använder diagnosen pneumoni för ofta. Pneumoni däremot ska behandlas med antibiotika. Förstahandsmedel PcV 1gx3 i 7 dagar. Sidan 17 CRP vid nedre luftvägsinfektion? När ska det tas och hur ska det tolkas? Sidan 18 6
CRP? Kan ge vägledning vid mindre tydlig klinisk bild. CRP>100+klinik som talar för pneumoni överväg ab CRP<20 efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni avstå från ab CRP>50+symtom>1 vecka talar för pneumoni överväg ab Lungröntgen kan också vara till hjälp. Sidan 19 Sidan 20 Fall C Carlos som är 1½ år gammal kommer till vårdcentralen pga värk i båda öronen sedan igår. Han är förkyld sedan 3-4 dagar och har feber, idag 39,1. Tidigare är han frisk. Han leker i väntrummet och värjer sig när du ska undersöka honom. Vid inspektion av trumhinnorna ses ogenomskinliga, rodnade, buktande, orörliga trumhinnor. Inget var i hörselgångarna. Sidan 21 7
Akut mediaotit Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Nedsatt AT, svår värk Komplicerande faktorer Telefonrådgivning Tid inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: Avvakta 1-12 år <1år >12 år Nej Aktiv exspektans PcV x 3 i 5 dagar Ja PcV x 3 i 5 dagar Sämre ny bedömning Ej bättre efter 2-3 dygn ny bedömning Sidan 22 Komplicerande faktorer som motiverar antibiotikabehandling Svår värk trots adekvat analgetika Infektionskänslighet pga annan sjd/syndrom eller beh Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjd eller tidigare öronop, dock ej enbart plaströr Känd sensorineural hörselnedsättning Sidan 23 Recidivotit Sidan 24 8
Recidivotit Ny AOM inom 1 månad med symtomfritt intervall Ta NPH-odling Beh i 10 dagar med PcV eller amoxicillin 3 episoder på 6 mån eller 4 på ett år ÖNH Sidan 25 Sidan 26 100% 155 VC i SLL, Akut mediaotit 1 12 år: Andel som ej förskrivits antibiotika 2015 Källa: RAVE (N=antal patienter 1 12 år med akut mediaotit) 90% 80% Akut mediaotit omfattar H660, H664, H669 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Saltsjöbadens VC Råcksta Vällingby Närvårdsmott Capio VC Solna Mottagningen Sjöstaden Gärdets VC Rosenlunds VC Enebybergs VC Torsviks VC Aleris VC Stureplan Familjeläkargruppen Odenplan Kva Surbrunn Märsta Läkarhus Ekerö VC Älvsjö VC Bergshamra VC Essinge VC Vallentuna Husläkargrupp Salems VC VC Solnas Hjärta Hallstaviks VC Din VC Bagarmossen Liljeholmens VC Vendelsö VC Vallentunadoktorn Kvartersakuten Serafen Tullinge VC Gröndals VC Edsbergs VC Vaxholms VC Flottiljens VC Hornstulls VC Råsunda VC Hallonbergens VC Riksby VC Boo VC Spånga VC Lisebergs VC Fridhemsplans VC Kista VC Hässelby VC Sjöstadsdoktorn Din Doktor Märsta St Eriks VC Tranebergs VC Söderdoktorn Cityakuten HLM Hagalund Frösunda VC Jordbro VC Rudans VC Sigtuna Läkarhus Telgeakuten Capio VC Ringen Stureby VC Trångsunds VC Flemingsbergs VC Gustavsbergs VC Sophiahemmet AB Tensta VC Capio VC Östermalm HLM Johannes HLM Täby centrum Aleris VC Tungelstahälsan Brommaplan VC Fisksätra VC Sätra VC HL Österåker Norrtälje Norra VC Väddö VC Capio VC Södermalm Märsta Närvård Axelsbergs VC Capio VC Wasa Mörby VC Kvartersakuten Matteus Solna Centrum VC Trollbäckens VC Liljeholmskajens VC Rissne VC To Care CIty HLM Barkarby VC Capio VC Gubbängen Capio VC Slussen Rotebro VC Väsby Läkargrupp Kringlans Vårdcentrum Näsby Parks HLM Täby Kyrkby HLM Fem Husläkare Täby Centrum Doktorn Kungsholmsdoktorn To Care HLM Solna Sundbyberg Capio VC Farsta Bollmora VC Brandbergens VC HL Margretelund Täby VC HLM Västervården Tumba VC Luna VC Norrtälje Södra VC Capio VC Lina Hage Stocksunds VC Capio VC Väsby Turebergs VC Capio VC Årsta Stuvsta VC Handens VC Segeltorps VC Forums VC Capio HLM Serafen Runby VC HLM Korallen Aleris Järva VC VC Badhotellet Capio VC Högdalen Capio VC Hagsätra Huvudsta VC Kungsängens VC Tallhöjdens VC Vallatorpsdoktorn Hälsocentralen Akka Nykvarns VC Ektorps VC Storvretens VC Aleris VC Tyresöhälsan Capio VC Viksjö Husby Akalla VC Capio VC Gullmarsplan Alby VC Djursholms HLM Kronans VC BredängsVC Norrvikens VC Fittja VC Capio VC Vårberg Ältapraktiken Östra VC Arkadens läkarmottagning Vibblaby HLM Djurö VC Huddinge VC Järna VC Vårby VC Aleris VC Björkhagens Hallunda VC Stadshusdoktorn Valsta VC Capio VC Bro Djursholmsdoktorn Skarpnäck VC Tveta Hälsocentral Skärholmens VC Jakobsbergs VC Stockholms Sjukhem VC Tibra Medica Kista VC För barn 1 12 år med ensidig AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotika endast vid komplicerande faktorer. Studier har visat att ca 15 % av otiterna är perforerade och att drygt 5 % har svår värk trots analgetika. Några få procent har komplicerande faktorer. Ca 30 % har bilateral otit. Andelen som ej antibiotikabehandlas bör vara ca 50 %. 9
100% 155 VC i SLL, Akut mediaotit 1 12 år: Val av antibiotikum 2015 Källa: RAVE 90% 80% 70% 60% 50% 40% Övriga Amoxicillin PcV 30% 20% 10% 0% Saltsjöbadens VC Tibra Medica Kista VC Vårby VC VC Solnas Hjärta Skarpnäck VC Stureby VC Capio VC Farsta Capio VC Lina Hage Vendelsö VC Sätra VC Capio VC Vårberg Järna VC Ältapraktiken Tullinge VC Vibblaby HLM Telgeakuten Väddö VC Liljeholmskajens VC Aleris VC Björkhagens Husby Akalla VC Capio VC Väsby Gärdets VC Vallentunadoktorn Flemingsbergs VC Stuvsta VC Arkadens läkarmottagning Kvartersakuten Serafen Capio VC Östermalm Liljeholmens VC Salems VC Vallentuna Husläkargrupp Capio VC Gubbängen Gröndals VC Runby VC Bergshamra VC HL Österåker BredängsVC Jordbro VC Capio VC Ringen Boo VC Valsta VC Aleris VC Stureplan Djursholmsdoktorn Råcksta Vällingby Närvårdsmott Capio VC Bro Lisebergs VC Kungsängens VC Märsta Närvård Tensta VC HLM Täby centrum Skärholmens VC Älvsjö VC Fisksätra VC Norrvikens VC Norrtälje Norra VC Axelsbergs VC Vaxholms VC Tumba VC Essinge VC Torsviks VC Capio VC Högdalen Turebergs VC Ekerö VC Norrtälje Södra VC Kungsholmsdoktorn Hässelby VC Spånga VC Mörby VC Gustavsbergs VC Mottagningen Sjöstaden Rotebro VC Rosenlunds VC St Eriks VC VC Badhotellet HLM Korallen Aleris VC Tungelstahälsan Vallatorpsdoktorn Hälsocentralen Akka Handens VC Capio VC Södermalm Capio VC Viksjö Capio VC Wasa To Care CIty HLM Din VC Bagarmossen Luna VC Sjöstadsdoktorn HLM Västervården Täby Centrum Doktorn Djursholms HLM Jakobsbergs VC Sigtuna Läkarhus Segeltorps VC Trångsunds VC Kista VC Nykvarns VC Aleris VC Tyresöhälsan HL Margretelund Storvretens VC Råsunda VC Capio VC Solna Forums VC Märsta Läkarhus Rudans VC Hallunda VC Rissne VC Väsby Läkargrupp Östra VC Bollmora VC Capio VC Slussen Familjeläkargruppen Odenplan HLM Johannes Edsbergs VC Kronans VC Stocksunds VC Aleris Järva VC Brommaplan VC Söderdoktorn Brandbergens VC Kvartersakuten Matteus Riksby VC Capio HLM Serafen Täby VC Barkarby VC Ektorps VC Fittja VC Trollbäckens VC Djurö VC Näsby Parks HLM Täby Kyrkby HLM Flottiljens VC Capio VC Gullmarsplan Alby VC Fem Husläkare Din Doktor Märsta Enebybergs VC Tranebergs VC Stadshusdoktorn Huddinge VC Fridhemsplans VC Kva Surbrunn To Care HLM Solna Sundbyberg Solna Centrum VC Cityakuten HLM Hallonbergens VC Tveta Hälsocentral Tallhöjdens VC Capio VC Årsta Capio VC Hagsätra Sophiahemmet AB Hornstulls VC Hallstaviks VC Kringlans Vårdcentrum Stockholms Sjukhem VC Huvudsta VC Hagalund Frösunda VC Vid akut mediaotit rekommenderas i första hand PcV som har god effekt på den vanligaste patogenen S. pneumoniae. Otiter orsakade av H. influenzae är normalt lindrigare och spontanläker ofta. Otiter orsakade av M. catarrhalis är i mycket hög grad spontanläkande. Fall D Diana är 52 år och har varit förkyld i 11 dagar med tjock gul snuva. Hon upplever ett tryck över båda kinderna, men inte så illa att det stört sömnen. Trycket ökar när hon böjer sig framåt. Diana är frisk i övrigt och har kunnat jobba. Sidan 29 Maxillarsinuit Rinit Sinuit Sidan 30 10
Vilka kan ha nytta av antibiotika vid sinuitsymtom? Patient med purulent snuva >10 dagar uttalad smärta ensidiga symtom dubbelinsjuknande Om 3 av 4 är bakteriell sinuit sannolik PcV 1,6gx3 i 7-10 dagar Sidan 31 Sidan 32 Fall E Elsa är 85 år och bor på särskilt boende. Sedan några dagar är hon tröttare än vanligt och aptiten är sämre. Hon har ingen feber. Sköterskan från boendet ringer dig och frågar vad hon ska göra och om det möjligen kan vara en urinvägsinfektion för det har Elsa haft förut. Urinprov är taget och visar positiv nitrit. Sidan 33 11
Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly residents of nursing homes Per-Daniel Sundvall, Göteborg, Sahlgrenska 2014 Sidan 34 ABU-Förekomst Kvinnor 20-50 år 1-5% >70 år 15-20% Sjukhemsboende upp till 50% Män Sjukhemsboende 15-30% Sidan 35 U- Sticka eller inte? -Aldrig slentrianmässigt -Alltid efterhöra specifika symtom! Sidan 36 12
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU är ofarligt och ska inte behandlas. UNDANTAG: Gravida kvinnor och inför urologisk kirurgi ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar, lever i samklang med individen. Skyddande mot mer virulenta bakterier. Sidan 37 Sidan 38 Hur hittar ni riktlinjerna? Någon hemsida? Broschyr? App? Annat sätt? Sidan 39 13
Sidan 40 Sidan 41 Sidan 42 14
Folkhälsomyndigheten har patientinformation om olika diagnoser hitta via patientinformation svenska, arabiska, engelska, finska, sorani, somaliska, spanska Sidan 43 Nationella behandlingsrekommendationer i öppenvården Sidan 44 Sidan 45 15
Sidan 46 www.antibiotikaellerinte.se Sidan 47 Antibiotikakörkortet www.antibiotikasmart.se Sidan 48 16
Kurs om infektioner i primärvården den 26 april. Anmälan på janusinfo.se Sidan 49 17