Förmaksflimmer Kan ett riktlinjebaserat, strukturerat omhändertagande förbättra kardiovaskulär prognos? REFERAT Kardiovaskulära vårmötet den 26 april 2012, Waterfront, Stockholm Moderatorer: Överläkare Carina Blomström-Lundqvist och överläkare Tord Juhlin. Patienter med förmaksflimmer utgör en växande grupp med stora besvär, vilket medför att man också söker vård ofta. Diagnosen är vanlig för personer över 40 år och risken att drabbas är omkring 25 procent. Länge har förmaksflimmer varit ett nedprioriterat tillstånd i vården, men under de senaste 20 åren har oplanerade sjukhusvistelser till följd av flimmer ökat med 60 procent och allt fler sjukhus inför specialiserade flimmermottagningar. Under senare tid har det också gjorts stora framsteg när det gäller uppföljning och behandling. Här följer ett referat från symposiet om strukturerat omhändertagande under det kardiovaskulära vårmötet med rubriken: Kan ett riktlinjebaserat strukturerat omhändertagande leda till en bättre och mer kostnadseffektiv vård? Förmaksflimmer; kardiovaskulär risk, sjukvårdsbehov och behandlingsstrategier Professor Lennart Bergfeldt Förmaksflimmer har en betydande negativ inverkan på patienters livskvalitet, men i dag finns det goda möjligheter att, med sin läkares hjälp, hitta olika sätt att förbättra prognosen och därmed livskvaliteten. Professor Lennart Bergfeldt inledde symposiet med att tala om viktiga paradigmskiften under 2000- talet när det gäller behandlingsstrategier. Vi har gått från en situation där det var vanligt att man, så fort flimmer upptäcktes hos en patient, försökte närmast rutinmässigt konvertera detta flimmer till sinusrytm. Insatserna gjordes i princip utan hänsyn till kostnaderna. År 2002 kom de båda studierna AFFIRM (Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhythm Management) och RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) som visade att frekvensreglering som kombineras med strokeprofylax inte fungerar sämre än rytmreglering. Konsekvensen blir att vi inte erbjuder alla patienter elkonvertering längre. Vi har lärt oss att det inte är lönt att gång på gång elkonvertera och prova antiarytmika efter antiarytmika. En patient som har flimmer har även sämre diagnos vid stroke. Kanske är flimmer en lika viktig riskfaktor som hypertension. Vad som är glädjande är att risken kan reduceras med antikoagulationsbehandling. SE-DRO-12-05-03
Lennart Bergfeldt vill hävda att vården genomgått ett paradigmskifte när det gäller prevalensen av förmaksflimmer. Många tidigare studier är baserade på kroniskt förmaksflimmer, eftersom man trodde att permanent flimmer var farligare än paroxysmalt och persisterande flimmer. Nu visar moderna studier att vi haft fel. Flimmertypen tycks inte spela någon roll. Detta leder vidare till andra frågor om hur många som egentligen har förmaksflimmer. Hur stark är associationen till stroke och hur mycket har vi att vinna på strokeprofylax? Det finns i dag förhållandevis säkra uppgifter som visar att prevalensen av förmaksflimmer är betydligt högre än vi tidigare trott. Om man exempelvis extrapolerar data från Halmstad sjukhus, där studier pågår, så blir prevalensen i Sverige mer än 300 000 individer, vilket är betydligt högre än tidigare siffror från 2000-talet på omkring 150 000. Det är väldigt stor andel av de som har ischemisk stroke, som också har förmaksflimmer och denna association är starkare än vi tidigare trott. Även de mänskliga och ekonomiska vinsterna med en lämplig profylax är större än man tidigare trott. Kostnaderna när det gäller förmaksflimmer uppskattades för ett par år sedan av hälsoekonomerna Lisa Eriksson och Ingela Björholt. De tittade på patienter som blev inlagda eller vårdade på sjukhus under år 2007. Om man gör en försiktig extrapolering av deras data med 140 000 personer totalt i landet, alltså väldigt lågt räknat, skulle bara denna grupp medföra kostnader på 6,6 miljarder under ett år. Detta är högre kostnader än exempelvis depressioner och bröstcancer. Kunskapsläge antiarytmika; var står vi? Docent Pyotr Platonov Det finns i dag sex registrerade preparat att tillgå för att förebygga förmaksflimmer. Samtliga har relativt blygsam effekt på omkring 50 procent och bär alla på biverkningar. Pyotr Platonov inledde med att beskriva det forskningsläge som ligger till grund för rådande rekommendationer
Om en patient inte får några läkemedel alls efter elkonvertering, så kommer inte mer än 15 procent som återvänder till mottagningen efter ett år att uppvisa sinusrytm. Om man däremot använder läkemedel, så kan man få upp denna siffra till 40 50 procent. Men flertalet patienter återfaller senare till förmaksflimmer trots att man använder läkemedel. Platonov fortsatte med att beskriva ett mycket komplicerat evidensläge, eftersom det finns en mängd studier av olika kvalitet. Man mäter dessutom samtidigt variabler av helt olika dignitet, allt ifrån huvudvärk till njurskador eller mortalitet. Han hävdar att man för att få en bild av det samlade läget måste välja ut studier av hög kvalitet och ta hjälp av metaanalyser av dessa studier. Platonov lyfte fram metaanalyser som behandlar allvarliga biverkningar som kräver sjukhusinläggning, och här finns tydliga skillnader mellan läkemedlen. Alla antiarytmiska läkemedel har relativt likvärdig effekt mot förmaksflimmer, med undantag för Amiodarone som är mer effektiv. Samtidigt har Amiodarone både vanligare och allvarligare biverkningar. Allvarliga biverkningar är i allmänhet förknippat med samtliga läkemedel, förutom Dronedarone, som har betydligt lägre förekomst av allvarliga biverkningar. Det finns bara ett fåtal studier som är designade för att besvara frågan om mortalitet. Men det underlag som finns visar att Sotalol verkar vara förknippat med ökad dödlighet, men det används fortfarande för vissa patienter. Det sammanfattade forskningsläget har mynnat ut i ett par principer som ligger till grund för de riktlinjer som tagits fram av European Society of Cardiology (ESC år 2010). Det första man konstaterar är att effekten av antiarytmiska läkemedel är blygsam. Därför ska säkerhet snarare än effekt ligga till grund för val av preparat. Vad detta mynnar ut i är att man konstaterar att samtliga preparat har en effekt och rekommenderas därför. Amiodarone är mest effektivt, men bör på grund av allvarliga biverkningar användas när andra preparat inte kan användas. Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom ska den initiala terapin vara Dronedarone, Flecainide, Propafenone eller Sotalol. Platonov ville som avslutning understryka ESC riktlinjer, vilka han instämde i.
Det första beslutet när man väljer rytmreglering måste baseras på patientens symtom och inte något annat, och säkerhet snarare än effekt bör ligga till grund för valet av preparat. Vinster med strukturerat omhändertagande Överläkare Tord Juhlin Traditionellt har förmaksflimmer varit en lågt prioriterad patientgrupp. Flimmerpatienter har ofta placerats i en allmän hjärtkö och ofta tagits om hand efter lång väntetid, av ganska oerfarna läkare. Detta har historiskt medfört en låg följsamhet i guidelines, förklarar Tord Juhlin. Men på senare tid har intresset för tillståndet ökat och behandlingsmöjligheterna blivit bättre. Vid Kardiologiska kliniken UMAS i Malmö tillämpas sedan en tid tillbaka ett strukturerat omhändertagande. Sammantaget blir fördelarna att vi får en samlad kunskap, alla patienter får samma utredning och bedömning, vi uppnår kortare väntetider och får bättre kontroll på flödena. Med den här modellen jämfört med konventionella sparar vi i Malmö 200 läkarbesök per år, vilket förstås är betydande. Den södra sjukvårdsregionen omfattar 15 sjukhus. I denna region påbörjades år 2004 ett kvalitetssäkringsarbete inom flimmervården. När vi inledde arbetet var skillnaderna mellan sjukhusen stora. Det förekom upprepade elkonverteringar utan någon tanke bakom och innan patienten kom in så var ofta ingen utredning gjord. Det fanns heller inga gemensamma vårdprogram. Frånvaron av struktur gav längre väntetider och med ansvaret spritt på flera, ökade risken för individuella skillnader. År 2010 lades förslag på ny struktur och en särskild flimmersköterska inrättades. Flimmerpatienter hade hamnat på kartan, vilket medfört bättre omhändertagande och kortare väntetider. Vi gick igenom journaler och såg att intentionerna stämmer väl överens med verkligheten, berättar Tord Juhlin. Strukturerat omhändertagande lönar sig. Det har visats i studier från Maastricht i Holland, där man genomfört stora satsningar på sköterskebaserade mottagningar med ett strukturerat omhändertagande. I en klinisk studie på 712 patienter 1, som randomiserades till strukturerat eller konventionellt omhändertagande, såg man signifikanta skillnader i hårda endpoints. 1,1 procent av patienterna hade avlidit med ett strukturerat omhändertagande medan 3,9 procent avlidit med standardomhändertagande.
Även antalet inläggningar var betydligt lägre med strukturerat omhändertagande. I Malmö tillämpas ett strukturerat omhändertagande som bygger på fyra delar: Remisshantering, läkarbesök (FF1), eventuell elkonvertering och sköterskebesök (FF2). I det första steget går man bland annat igenom om elkonvertering är rimlig. Man beställer ultraljud, tar blodprov och skickar ut information till alla patienter. Vid det andra steget, som är det enda läkarbesöket, FF1, går man igenom patientens symtom och historia noggrant. Finns möjlighet till bibehållande av sinusrytm? Man bedömer ålder, symtom, flimmerduration och ultraljud. Är patienten inte satt på koagulantia, så skickas en remiss. Här har vi sett en mycket glädjande utveckling där fler och fler patienter redan är insatta på antikoagulaantia när de kommer från primärvården. Vi tittar också på om patienten är bra frekvensreglerad och lägger upp en behandlingsplan. Patienten ska alltså inte snurra runt i systemet utan bara ha ett besök. Tre månader efter elkonverteringen sker ett återbesök, FF2, med flimmersköterskan. Här fångar man upp patienter som har symtom och genomför det som tidigare beslutats i planeringen, förklarar Tord Juhlin. På sjukhuset har man flimmermöten 5 gånger per år med ansvariga läkare, flimmersköterskor, sekreterare och representant från antikoagulantiamottagningen. Man ser över flaskhalsar, informerar och utbildar. Det finns ett gemensamt vårdprogram med primärvården. Tiden som krävs för detta är två sköterskor som delar på tjänsten, som omfattar 20 timmar per vecka. Sekreteraren tar fyra timmar, underläkare och allmänläkare åtta timmar och två till fyra timmar för överläkarna. Denna arbetstid sparar omkring 200 läkarbesök per år, avslutar Tord Juhlin.
Individuella intervjuer: Lars Gustafsson är överläkare och medicinskt ansvarig för hjärtsjukvården på Visby Lasarett, där man inom kort kommer att tillämpa ett eget upplägg för strukturerat omhändertagande. Han följde därför seminariet med stort intresse. Det upplägg vi har, kommer att se ut så att distriktsläkarna själva gör den första bedömningen, sätter in antikoagulantia och anmäler till elkonvertering. Detta medför att vi slipper tidsförluster som kommer av att först behöva träffa en specialist. Vi kommer att presentera vårt nya förfarande den andra maj. De största fördelarna med ett strukturerat omhändertagande är att fler patienter får adekvat behandling med antikoagulantia. De patienter som ska ha elkonvertering får också den snabbare. Ann Hovland Tanneryd är distriktsläkare på Hemse vårdcentral på södra Gotland. Vi har i dag en bra struktur när det gäller hjärtsvikt, men inte för förmaksflimmer. Vi har inte resurser till en heltidsanställd flimmersköterska, men nu efter seminariet har jag funderat över möjligheten att kanske hjärtsviktssköterskan även blir flimmersköterska. Ett strukturerat omhändertagande innebär lite bättre ordning och reda, där både primärvården, slutenvården och patienterna vet vad de ska göra och risken för slarv minskar. För att skapa strukturerade vårdprogram träffar vi representanter för olika specialistinriktningar en gång i månaden. Nästa vecka ska vi träffa hjärtspecialisterna från Visby, för att upprätta nya riktlinjer för strukturerat omhändertagande för flimmerpatienter. E post Ann Hovland-Tånneryd, 0498-20 46 56 E-post ann.hovland tanneryd@gotland.se Lars Gustafsson, 0498-26 80 00 (växel), lars.gustafsson@gotland.se 1. Jeroen M.L. Hendriks et al. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. European Heart Journal March 27, 2012