GUCH hjärtsvikt och transplantation Johan Holm Docent Hjärtsvikt och klaffkliniken SUS
Heart failure by NYHA in 6684 Swedish ACHD patients. All diagnoses 19% are in NYHA class II-III NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Non cardiac 19% were in NYHA II or worse, 5% were NYHA III-IV Mean age 40.6 years
NYHA class in 163 Mustard Senning operated TGA patients (systemic RV) 30% are in NYHA class II-III NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV NYHA class I Thilén U. SWEDCON registry annual report 2010
Ventricular function in all patients with systemic RV (Mustard and CCTGA) by echocardiography Normal Mild Moderate Severe 33% had moderate or severely reduced RV function Thilén U. SWEDCON registry annual report 2010
Medical treatment Convincing data on the treatment of RV failure remain sparse, and studies are small Systemic RV a pragmatic use of drugs seems appropriate Winter M M. Heart 2009;95:960-963
Medical therapy in 785 patients with Fontan operation, Mustard/Senning, or Tetralogy of Fallot % 60 50 High use Of betablockers for arrhythmia 40 30 20 10 BB ACE Diuretic 0 Fontan Mustard ToF 107 163 515 (n) J Holm, U Thilén. SWEDCON Swedish GUCH registry database 2010
GUCH och hjärtsvikt inte bara EF<40 Låg evidens för medikamentell behandling Använd läkemedel pragmatiskt vid symtom Högersvikt med low output och dålig fyllnad av vänster kammare Kvarstående lesioner efter palliativ kirurgi åtgärd? Volymsbelastning pga. shunt före kirurgi Behandla arytmi aktivt Höger kammare i systemposition Preload- beroende cirkulation Patienten är adapterad till låg minutvolym diagnos missas BNP bra för uppföljning
GUCH och transplantation Vad man skall transplantera? Enbart hjärtat En eller två lungor tillsammans med rekonstruktivt ingrepp på det egna hjärtat Hjärt-Lung-transplantation
GUCH och transplantation När man skall transplantera? GUCH patienten är adapterad och Tx frågan tas upp sent när hjärtsvikt är manifest Man måste fråga sig om man skall transplantera sett till förväntad risk och nytta och jämfört med förutsättningar hos andra mottagare
Diagnoser för transplanterade patienter med komplex congenital hjärtsjukdom (n=106) Single ventricle 62 Palliation or no intervention 25 Glenn 8 Fontan 29 Tetralogy of Fallot 10 Transposition 36 Pulmonary atresia 19 Pulmonary stenosis 21 Chen et al Ann Thorac Surg 2004;78:1352-61
Hjärttransplantation diagnoser hos barn och vuxna 62% CHD Age 11-17 years 25% 7% 5% Myopathy Congenital CAD Malignancy Other ReTX 1% 0% GUCH 3 % ReTX 3% Congenital 3% Adults CAD 38% Misc. 1% Valvular 3% Myopathy 53% Adapted from ISHLT Reg data 2007
Hjärttransplantation i Lund 1988-2011 Mottagarens ålder (n=245) 120 100 80 60 40 20 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61- Ålder (år) Björn Kornhall 2012
60 50 Hjärttransplantationer i Sverige 1988-2011 Göteborg (n=511) Lund (n=249) Stockholm (n=62) (n = 822) 40 30 20 10 0 2009 2010 2011 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Björn Kornhall 2012
35 Hjärttransplantationer i Lund 1988-2011 (n=249) 30 25 20 15 10 5 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 Björn Kornhall 2012
60 50 40 Thoraxtransplantationer i Lund 1988-2011 Hjärt-Lung (n=8) Dubbellunga (n=145) Singellunga (n=104) Hjärta (n=249) (n = 506) 30 20 10 0 2008 2009 2010 2011 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Björn Kornhall 2012
35 30 25 varav utan någon pump varav från inopererade pumpar (alla LVAD) varav från utanpåliggande pumpar Hjärttransplantationer i Lund 1988-2011 (n=249) 20 15 10 5 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Björn Kornhall 2012
Mekaniskt stöd, LVAD HeartMate LVAD, särskilt vid: Hög PVR Njurpåverkan 50 40 % of patients 30 20 10 Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 0 ISHLT 2011 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Year * LVAD, RVAD, TAH
Ischemisk hjärtsjukdom 61 Hjärttransplantation i Lund 1988-2011 Mottagarens diagnos (n=245) Myokardit 14 ARVD 4 Högersvikt +VT/VF 2 VOC 16 GUCH 6% Tumor cordis 1 Kron vask rejektion 1 HCM 10 DCM (Adria) 3 RCM/Konstrikt 6 DCM+AS/AI 11 Dilaterad kardiomyopati 115 Björn Kornhall 2012
Vem kan få ett hjärta? Den som är så svårt hjärtsjuk att det inte finns något annan hjälp Och som är frisk nog på alla andra sätt för att ha nytta och glädje av hjärtat länge
Transplantationsutredning Om hjärtat är dåligt nog Om allt annat är bra nog
PA -81 TGA single ventricle Fontan 1985 (RA PA) VO2 max 11 ml/min/kg Hjärtkat: RA 24 mmhg LV sd 20 mmhg Levercirrhos
Hjärttransplantation Indikationer Svår hjärtsvikt med uttalad orkeslöshet, andfåddhet och trötthet Förväntad överlevnad mindre än ett år All medicinsk behandling prövad All annan kirurgisk behandling övervägd och bedömd som utsiktslös Både patientens livslängd och livskvalitet kan förväntas öka väsentligt efter en transplantation
Hjärttransplantation Kontraindikationer Hög biologisk ålder Varje sjukdom, utöver hjärtsjukdomen, som kan förväntas begränsa patientens överlevnad eller allvarligt begränsa patientens livskvalitet Varje sjukdom eller tillstånd som kan förväntas väsentligt öka riskerna för avstötning eller för svåra biverkningar av de nödvändiga medicinerna Svår njursvikt (om den inte bara beror på hjärtsvikt!) Ta upp frågan i tid!
Hjärttransplantation Kontraindikationer forts Allvarlig leversjukdom Allvarlig lungsjukdom Hög lungkärlsresistens Atheroscleros på andra ställen än i hjärtat Tumörsjukdom som inte är säkert botad Infektionssjukdom som inte är säkert botad Diabetes med svåra sen-komplikationer Andra sjukdomar med dålig prognos
Hjärttransplantation Kontraindikationer forts Missbruk, psykisk sjukdom eller personlighetsstörning som omöjliggör en bestående samsyn om den krävande uppföljningen och medicinering. Att utföra en transplantation är att sluta ett livslångt samarbetskontrakt mellan två parter den som tar emot hjärtat och oss i sjukvården.
Vad skiljer transplantation vid GUCH från andra thoraxtransplant hos vuxna? (1) Kirurgiskt tekniska svårigheter tidigare hjärtoperationer avvikande anatomi Kollateraler som kan ge fatala blödningar! Långvarig funktionsnedsättning gör det svårt att prognosticera när det är rätt tid att sätta upp på Tx väntelista, Andra indikationer - Cyanos etc Svårigheter att värdera lungkärlsresistens
Vad skiljer transplantation vid GUCH från andra thoraxtransplant hos vuxna? (2) Associerade tillstånd Missbildningar i andra organsystem Thoraxdeformiteter, restriktiv lungfunktionsnedsättning, Proteinförlorande enteropati Tillväxthämning
Vad skiljer transplantation vid GUCH från andra thoraxtransplant hos vuxna? (3) PRA (Panelreaktiva antikroppar) efter tidigare blodtransfusioner eller biologiskt graftmaterial ger ökad risk för rejektion Unga patienter med piggare immunsystem och mindre fördragsamhet med biverkningarna av den immunosuppressiva terapin Patientens och anhörigas förväntningar?
Kirurgiskt tekniska problem vid GUCH (1) Riskabel sternotomi Dilaterat hjärta Höga ventryck Tidigare conduitkirurgi Täta adherenser, kollateraler och blödningar Anomalier i de centrala kärlen Hur kanylera för hjärt-lungmaskinen? Hur anpassa inflöden och utflöden?
Kirurgiskt tekniska problem vid GUCH (2) Hur lösa malformationer i lungartärerna - både naturliga och sådana som beror på tidigare kirurgi Återskapande av delar som saknas Reparation av skador efter tidigare kirurgi Alltid diskussion på GUCH konferens före Tx diskussion Transplantationsrond
Lungkärlsresistens (PVR) Orsaker till förhöjd resistens Långvarig vänsterhjärtsvikt med stas Shuntvitium med tryck- och/eller volymsbelastning Problem Högersvikt omedelbart efter transplantation Bestående low output och sekundär organsvikt, ffa njursvikt
ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: 1/2002-6/2009) 100 90 1-<3 Wood units (N = 7,269) 3-<5 Wood units (N = 2,277) 5+ Wood units (N = 776) Survival (%) 80 70 60 1-<3 vs. 3-<5: p = 0.0006 1-<3 vs. 5+: p = 0.0893 3-<5 vs. 5+: p = 0.6820 Hög lungkärlsresistens ger dålig prognos! 50 0 1 2 3 4 5 6 7 ISHLT 2011 Years Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
ADULT HEART TRANSPLANTATION: T½ 10 år Kaplan-Meier Survival by Era 100 80 1982-1991 vs. 1992-2001: p = 0.8460 Bättre med tiden 1982-1991 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001 1992-2001 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001 Survival (%) 60 40 20 1982-1991 (N=20,504) 1992-2001 (N=36,879) 2002-6/2009 (N=22,477) HALF-LIFE 1982-1991: 10.2 years; 1992-2001: 10.7 years; 2002-6/2009: NA 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Years ISHLT 2011 Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Diagnosis (Transplants: 1/1982-6/2009) Survival (%) 100 80 60 40 Cardiomyopathy (N = 35,912) Coronary artery disease (N = 34,220) Congenital diagnosis (N = 1,511) Retransplant (N = 1,628) Valvular (N = 2,788) Other (N = 351) men går HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.9 years; CAD: 9.8 years; Congenital: 13.1 years; Retransplant: 5.8 years; Valvular: 12.1 years; Other: 11.8 years bättre sedan 20 0 GUCH hög tidig mortalitet All pair-wise comparisons with coronary artery disease and retransplant are significant at p = 0.001 except CAD vs. other (p=0.1541). All other pair-wise comparisons were not statistically significant. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Years ISHLT 2011 Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
God prognos om man överlever ett år Conditional on Survival to 1 Year (Transplants: 1/1982-6/2009) 100 80 HALF-LIFE Cardiomyopathy: 14.7 years; CAD: 12.2 years; Congenital: 18.7 years; Retransplant: 10.1 50% years; lever Valvular: 16.3 years efter 18 år Survival (%) 60 40 All pair-wise comparisons are significant at p < 0.05 20 0 Cardiomyopathy (N=28,336) Coronary artery disease (N=26,762) Congenital diagnosis (N=1,085) Retransplant (N=1,071) Valvular (N=2,122) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Years ISHLT 2011 Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
ADULT HEART TRANSPLANTS (1/2004-6/2009) Risk Factors for 1 Year Mortality VARIABLE Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 N Relative Risk P-value 95% Confidence Interval Temporary circulatory support* 180 3.32 <.0001 2.46-4.48 Diagnosis: Congenital vs. cardiomyopathy 271 2.23 <.0001 1.67-2.97 Temporary continuous flow device 31 2.10 0.0204 1.12-3.92 Total artificial heart 58 1.82 0.0365 1.04-3.20 Recipient history of dialysis 256 1.72 <.0001 1.35-2.19 Recipient on ventilator at time of transplant 285 1.59 0.0006 1.22-2.07 Previous transplant 298 1.51 0.0046 1.14-2.01 Chronic continuous flow device 731 1.48 0.0008 1.18-1.87 Chronic pulsatile flow device 1401 1.34 0.0022 1.11-1.62 Prior transfusion 2056 1.26 0.0032 1.08-1.46 Recipient with infection requiring IV drug therapy within 2 weeks prior to transplant 1021 1.23 0.019 1.03-1.46 Donor cause of death: anoxia vs. head trauma 1146 1.22 0.0275 1.02-1.45 Diagnosis: coronary artery disease vs. cardiomyopathy 4257 1.19 0.0126 1.04-1.36 Ventricular remodeling 1348 0.80 0.0177 0.66-0.96 Balloon pump 578 0.71 0.0062 0.55-0.91 ISHLT 2011 * Temporary circulatory support includes ECMO and temporary pulsatile flow devices. (N=10,271)
Resultat Hjärta Johan Johan Nilsson 2009 Holm GUCH kurs 2012
Resultat Hjärta 92% 82% 71% 1 år 5 år 10 år Johan Johan Nilsson 2009 Holm GUCH kurs 2012
HEART-LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival for All Ages (Transplants: January 1982 - June 2009) Survival (%) 100 80 60 40 N=3,957 50% lever efter 5 år Half-life = 4.8 years Conditional Half-life = 12 years N at risk at 22 years = 48 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ISHLT 2011 Years Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
DIAGNOSIS IN ADULT HEART-LUNG TRANSPLANTS (January 1982 - June 2010) CF 14% IPF 4% IPAH 28% IPAH 28% COPD/Alpha-1 6% Congenital Heart Disease 36% Congenital heart disease 36% Re-transplant 2% Other 6% Acquired heart disease 5% Other includes cancer, LAM, OB, sarcoidosis, bronchiectasis ISHLT 2011 Johan J Holm Heart GUCH Lung kurs Transplant. 2012 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
300 Hjärttransplantation i Lund 1988-2011 (n=249) Mottagarens medianväntetid 250 200 150 100 50 0 2008 2009 2010 2011 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Väntetid (dagar) Björn Kornhall 2012
Skånes Universitetssjukhus Väntetid (dagar) Hjärttransplantation i Lund 1988-2011 (n=249) Mottagarens tid på väntelistan 1200 1000 Sen retranspl Tidig retranspl 800 600 400 200 0 1 21 41 61 81 101 121 141 161 181 201 221 241 Björn Kornhall 2012 Mottagare nr
Hur skall man göra vid transplantationen? (1) För exakt timing krävs Perfekt samarbete och kommunikation mellan hämtteam och recipient team Hur lång tid tar det att ta ut recipienthjärtat? Kan ta 7-8 timmar i svåra fall! Hur mycket vävnad skall lämnas kvar i recipienten? Vilka vävnader måste fås med ifrån donatorn?
GUCH transplantation Hjärtransplantation är en möjlighet för GUCH patienter Långtidsöverlevnad är bättre än hos andra grupper Tidig mortalitet är högre Mekaniskt stöd blir vanligare Immunologiska problem Timing av utredning