Handhavande och skötsel av centrala venösa infarter

Region Skåne September 2009 Handhavande och skötsel av centrala venösa infarter Genomförande och utvärdering av ett utbildningsprogram Författare: Margareta Troeng Handledare: Peter Hagell

Handhavande och skötsel av centrala venösa infarter Genomförande och utvärdering av ett utbildningsprogram Författare: Margareta Troeng Handledare: Peter Hagell September 2009 Abstrakt Centrala venösa infarter medför risk för infektioner som kan bli livshotande för infektionskänsliga patienter med maligna blodsjukdomar. Forskningsresultat har visat att enkla hygienåtgärder vid handhavande och skötsel av infarter samt utbildning för tillämpning av åtgärderna kan minska infartsrelaterade infektioner. För att undersöka om sjuksköterskor som genomgått ett utbildningsprogram för skötsel och handhavande av centrala venösa infarter i högre grad tillämpade anvisade riktlinjerna än sjuksköterskor som ej genomgått utbildningsprogrammet, genomfördes en studie med strukturerade observationer utifrån en checklista. Data från de båda grupperna jämfördes statistiskt. Resultaten visar att sjuksköterskorna som genomgått utbildningsprogrammet hade signifikant färre avvikelser från anvisade riktlinjer. Nyckelord Centrala venösa infarter, utbildningsprogram, kliniska riktlinjer, följsamhet

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Problembeskrivning... 2 Bakgrund... 3 Risk för komplikationer vid centrala venösa infarter... 3 Infektioner relaterade till centrala venösa infarter... 3 Evidensbaserade åtgärder för att förhindra kateterrelaterad infektion... 4 Utbildning... 5 Sammanfattning... 5 Syfte... 6 Metod... 6 Urval av undersökningsgrupp... 6 Undersökningsgruppen... 6 Jämförelsegruppen... 7 Utbildningsprogrammet... 7 Studiematerial... 7 Undervisningspass... 8 Examination... 8 Forskningstradition och valt undersökningsinstrument... 9 Checklista...10 Genomförande av datainsamling...10 Genomförande av databearbetning...11 Etisk avvägning...12 Resultat...13 Bakgrundsdata...13 Avvikelser från riktlinjer i grupperna...13 Avvikelser från riktlinjer för enskilda moment...14 Jämförelse mellan utbildningsgruppen och jämförelsegruppens slutenvård...15 Diskussion...16 Diskussion av vald metod...16 Studiedesign och urval...16 Checklista...17 Datainsamling...17 Diskussion av framtaget resultat...18 Från evidens till klinisk effekt en modell...19 Tillämpning av riktlinjer efter utbildning med uppföljning...20 Tillämpning av riktlinjer utan utbildning och uppföljning...21 Hinder för tillämpning av riktlinjer...23 Konklusion...23 Referenser...25 Bilaga 1 (9) 30 Bilaga 2 (9) 31 Bilaga 3 (9) 33 Bilaga 4 (9) 35 Bilaga 5 (9) 37 Bilaga 6 (9) 38 Bilaga 7 (9) 39 Bilaga 8 (9) 40 Bilaga 9 (9) 41

Problembeskrivning Patienter med maligna blodsjukdomar ges ofta intensiva behandlingar och många av sjukdomarna får ett kroniskt förlopp. Behandlingarna leder till efterföljande perioder med nedsatt blodbildning och påverkat allmäntillstånd. Behovet blir då stort av stödjande terapi med bl.a. transfusioner, antibiotika och parenteral nutrition. För att behandling och provtagning skall kunna genomföras på ett säkert sätt behöver patienterna en central venös infart. Central venkateter (CVK) med enkellumen läggs ofta in akut och för korttidsbruk. För långvarigt behov inopereras en subkutan venport. En väl fungerande central venös infart är livsviktig för dessa patienter vars tillstånd snabbt kan försämras och bli kritiskt. De upplever ofta den centrala venösa infarten som en livlina. Undersökningar visar att patienter som fått opererat in en subkutan venport för onkologisk behandling upplever ökad livskvalitet och stor lättnad över att slippa perifera nålstick (Goossens, Vrebos, Stas, De Wever & Frederickx, 2005; Johansson, Engervall, Björvell, Hast & Björkholm, 2009). Problem med centrala venösa infarter är framför allt av infektiös karaktär såsom misstänkt kateterrelaterad sepsis, infektionstecken kring CVK-insticket eller i huden över den subkutana venporten. Sådana infektioner innebär inte bara förlängda vårdtider utan också försämrad livskvalitet för patienterna som drabbas (Blot et al., 2005). Evidensbaserade riktlinjer anger åtgärder för skötsel och hantering av centrala venösa katetrar som har visats minska risken för infektioner (O Grady et al., 2002; Pratt et al., 2007). Dessa åtgärder är framför allt handhygien, aseptisk teknik och desinfektion av insticksstället med klorhexidinsprit samt utbildning i standardiserade, evidensbaserade åtgärder med regelbunden uppföljning. Studier har visat att det är viktigt med uppföljning av utbildningsinsatser för att effekten skall bli långvarig (Coopersmith et al., 2004; Yilmaz, Caylan, Aydin, Topbas & Koksal, 2007). Vid uppföljning sex år efter en tidigare studie sågs hur kontinuerlig utbildning av alla nyanställda medfört bibehållen reduktion i kateterrelaterad sepsis (Eggimann, Hugonnet, Sax, Harbarth, Chevrolet et al. 2005). För att minska risken för infektiösa komplikationer relaterade till CVK eller subkutan venport hos patienter med maligna blodsjukdomar har ett utbildningsprogram för sjuksköterskor 2

sammanställts vilket utvärderas i föreliggande arbete. Utbildningsprogrammet omfattade även andra komplikationer som riskerar att inträffa vid kvarliggande centrala venösa infarter. Bakgrund För intensiv behandling och långvarig uppföljning av patienter med cancersjukdomar har det blivit vanligt att använda centrala venösa infarter (Johansson, 2003). Eftersom kateterspetsen hos dessa mynnar i en centralt belägen ven med högt blodflöde kan säkrare administrering ske av cytostatika, andra kärlretande läkemedel och stora infusionsvolymer (Dougherty, 2006). Dessutom kan katetern kvarligga under lång tid och blodprovstagning underlättas. De typer av centrala venösa infarter som används vid onkologisk behandling är framför allt central venkateter (CVK) och subkutan venport, mindre ofta perifert inlagd central kateter (PICCline) (Johansson, 2003). Risk för komplikationer vid centrala venösa infarter Beroende på typen av central venös infart finns risk för olika komplikationer vid inläggningen, t.ex. pneumothorax, hemothorax, blödning, hematom och luftemboli. Komplikationer som kan inträffa vid kvarliggande centrala venösa infarter är infektion, ocklusion, trombos, luftemboli, extravasering, felläge och kateterskada (Dougherty, 2006). Av dessa komplikationer hör infektion till de allvarligaste och är väl undersökt i många studier (Maki, Kluger & Crnich, 2006). Infektioner relaterade till centrala venösa infarter Kateterrelaterad infektion kan vara lokal eller systemisk (Dougherty, 2006). Lokal infektion kan uppstå kring insticksstället, kring katetertunneln eller i huden över venporten. Tecken på lokal infektion är rodnad, ömhet, svullnad eller pus. Kateterrelaterad systemisk infektion (septikemi) definieras av amerikanska Center for Disease Control and Prevention (CDC) som förekomst av septiska symtom med samtidigt fynd av 3

samma mikroorganism i perifert blod och på kateterspetsen (O Grady et al., 2002). Mikroorganismerna i blodet kommer antingen från huden kring insticksstället via kateterns utsida eller via kateterns insida genom kontaminering av katetermynningen vid manipulering. Eftersom centrala venkatetrar har olika liggtid, skall enligt CDC förekomsten av kateterrelaterad septikemi anges per 1000 kateterdagar och inte som tidigare, i procent av antalet katetrar (O Grady et al., 2002). I en stor undersökning från intensivvårdsavdelningar i USA varierade förekomsten av kateterrelaterad septikemi mellan 2,7 och 7,4 per 1000 centralvenösa kateterdagar beroende på typ av intensivvårdsavdelning, med det lägsta talet för thoraxvård och det högsta för traumavård (National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, 2004). Att typ av central infart inverkar på förekomsten sågs i en metastudie från 2006 med 0,1 respektive 2,7 septikemier per 1000 kateterdagar för subkutan venport och korttids-cvk (Maki et al., 2006). Andra inverkande faktorer är sjukhusets storlek och undervisningsgrad, graden av sterilitet under inläggningen, operatörens kompetens och vana, bemanning och kompetens bland sjuksköterskor på vårdavdelningarna samt patientfaktorer (Kritchevsky et al., 2001). I en studie av patienter med hematologiska sjukdomar som hade CVK registrerades 7,2 kateterrelaterade septikemier per 1000 dagar (Nosari et al., 2008). Lång liggtid för katetern och neutropeni p.g.a. höga doser cytostatika ökade risken. Evidensbaserade åtgärder för att förhindra kateterrelaterad infektion Kateterrelaterad septikemi ökar morbiditet, förlänger vårdtider, försämrar livskvalitet och leder till ökade vårdkostnader (Maki et al., 2006). Den ökade dödligheten uppges ligga mellan 12 % och 25 % (O Grady et al., 2002). Minskning av antalet infektioner i samband med centrala venösa infarter innebär stor vinst för både den enskilde och samhället. Flera studier visar på lyckade satsningar. Vid en multicenterstudie omfattande 108 intensivvårdsavdelningar propagerades för användande av fem evidensbaserade åtgärder vilka rekommenderades av CDC som de mest effektiva för att minska kateterrelaterade infektioner i blodbanorna (Pronovost et al., 2006). De fem åtgärderna som poängterades var handhygien, kateterinläggning under maximalt sterila förhållanden, huddesinfektion med Klorhexidin, undvikande av vena femoralis för kateterinläggning samt daglig kontroll av katetern med värdering av patientens fortsatta behov av central venös infart. Med dessa åtgärder minskade 4

infektionsfrekvensen från 7,7 per 1000 kateterdagar före interventionen till 1,4 efter 18 månader (Pronovost et al., 2006). Utbildning Utbildning i inläggning, handhavande och skötsel i enlighet med evidensbaserade riktlinjer samt uppföljning av utbildning ses som effektiva åtgärder för att minska kateterrelaterade infektioner och rekommenderas starkt av CDC (O Grady et al., 2002). Flera interventionsstudier har genomförts avseende effekterna av självstudiematerial som metod för att förbättra handhavandet av centrala venösa infarter och därmed minska komplikationerna (Coopersmith et al., 2002; East & Jacoby, 2005; Pronovost et al., 2006; Warren, Zack, Cox, Cohen & Fraser, 2003; Warren et al., 2004; Yilmaz et al., 2007). Studiematerialet i dessa studier var inriktat på riskfaktorer och betonade betydelsen av att följa standardiserade riktlinjer för handhygien, aseptik i handhavande och skötsel samt observans på infektionstecken. Resultaten har visat minskningar i kateterrelaterad septikemi som ligger mellan 40 och 66 %. Dock har exempelvis Coopersmith et al. (2004) funnit bristande följsamhet till angivna riktlinjer 18 månader efter genomgånget självstudieprogram. Det är även känt från t ex handhygienstudier att vårdpersonalens följsamhet till givna riktlinjer avtar med tiden efter genomförda kampanjer trots att övertygande bevis om effekten presenterats för dem (Boyce & Didier, 2002; Pittet, 2000). Ahlin et al. (2006) undersökte genom en observationsstudie sjuksköterskors följsamhet till lokala evidensbaserade riktlinjer efter deltagande i ett utbildningsprogram om centrala venösa infarter. Resultaten visar att vid observerad CVK-omläggning eller nålsättning i subkutan venport följde 60 % av sjuksköterskorna riktlinjerna fullständigt. Bland de som avvek noterades att 10 % bar ringar eller armbandsur, 9 % inte utförde korrekt huddesinfektion och 7 % hade brister i aseptisk teknik. Sammanfattning Som ovan beskrivits medför kvarliggande centrala venösa infarter risk för infektioner som kan bli livshotande för infektionskänsliga patienter med maligna blodsjukdomar. Det har 5

också visats att infektionsrisken kan minskas betydligt genom enkla hygienåtgärder vid handhavande och skötsel av infarterna. För att uppnå effekt skall åtgärderna vara tydligt beskrivna och tillämpas. Eftersom tillämpningen av anvisade åtgärder är avgörande för effekten av skrivna evidensbaserade riktlinjer är det av intresse att undersöka hur dessa följs av sjuksköterskor efter en genomgången utbildning. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka i vilken grad sjuksköterskor som genomgått ett utbildningsprogram för skötsel och handhavande av centrala venösa infarter följde anvisade kliniska riktlinjer jämfört med sjuksköterskor som ej genomgått utbildningsprogrammet. Metod Urval av undersökningsgrupp Undersökningsgruppen Undersökningsgruppen utgjordes av sjuksköterskor som arbetade inom en verksamhet för hematologisk specialistsjukvård vid ett universitetssjukhus i södra Sverige. Verksamheten omfattade en vårdavdelning, en läkarmottagning med dagvård, ett benmärgslaboratorium samt ett sekretariat för stamcellstransplantationer med en sjuksköterskemottagning för patienter som genomgått allogen stamcellstransplantation. Inom den slutna vården fanns 17 vårdplatser. Av dessa upptogs cirka en tredjedel av patienter som behandlades med stamcellstransplantation. Övriga vårdplatser upptogs av patienter med olika hematologiska diagnoser av vilka akut leukemi och myelom var vanligast. Inom verksamhetsområdet var sammanlagt 63 sjuksköterskor anställda under studieperioden april 2007 maj 2008. De hade varierande tjänstgöringsgrad och växlade mellan dagvård och 6

sluten vård. Av de 63 sjuksköterskor som var i tjänst under någon del av studieperioden deltog 57 i något av de utbildningstillfällen som gavs. Sex sjuksköterskor bortföll p.g.a. tjänstledighet, föräldraledighet, sjukskrivning eller avslutad tjänst. Av de 57 sjuksköterskorna följdes 46 upp med individuell klinisk examination i samband med omläggning av CVK eller nålsättning i subkutan venport. Elva sjuksköterskor kunde inte examineras p.g.a. nattjänst, byte till administrativ tjänst, föräldraledighet eller avslutad tjänst. Jämförelsegruppen För att undersöka i vilken grad anvisade riktlinjer följdes bland de sjuksköterskor som genomgått utbildningsprogrammet jämfört med sjuksköterskor som inte genomgått denna utbildning valdes en jämförelsegrupp ut från fyra vårdavdelningar och en dagvårdsenhet inom onkologisk verksamhet vid samma sjukhus. Denna verksamhet valdes för att karaktären på omvårdnaden skulle vara likartad för de båda grupperna. Vid tiden för observationerna tjänstgjorde här 67 sjuksköterskor. Dagvårdsenhetens sjuksköterskor hade hela sin anställning inom den öppna vården. Vid regelbundna besök flera gånger i veckan tillfrågades sjuksköterskorna om medverkan i samband med att de hade en planerad CVK-omläggning eller nålsättning i subkutan venport. Totalt rekryterades 41 sjuksköterskor, 30 från den slutna vården och 11 från den öppna, till jämförelsegruppen under studieperioden. Utbildningsprogrammet Utbildningen omfattade ett studiematerial, ett undervisningspass där en föreläsning om komplikationer ingick samt en klinisk examination vid CVK-omläggning alternativt nålsättning i subkutan venport. Sjuksköterskorna fick skriftlig information om utbildningen då studiematerialet delades ut (Bilaga 1). Studiematerial Studiematerialet delades ut personligen till sjuksköterskorna i undersökningsgruppen, ungefär en månad före undervisningspasset. I studiematerialet ingick en artikel av Hammarskjöld, 7

Linder, Larsson & Jertborn (2001), avsnittet Infartsrelaterade infektioner i blodbanorna (Isaksson & Agvald-Öhman, 2006) i Socialstyrelsens rapport Att förebygga vårdrelaterade infektioner samt verksamhetens riktlinjer för hantering och skötsel av CVK och subkutan venport. Dessa riktlinjer omfattade tio olika PM. De mest centrala var PM för CVK-omläggning (Bilaga 2), PM för nålsättning i subkutan venport (Bilaga 3), PM för skötsel av CVK och subkutan venport, komplement till nationella riktlinjer (Bilaga 4). Övriga PM var riktlinjer för insticksblödning, hudskydd, krananvändning, spolning, blododling, åtgärder vid uteblivet backflöde samt borttagande av CVK. Dessa PM kompletterades med en film om CVK-omläggning och ett bildspel om nålsättning i subkutan venport vilka lades ut på verksamhetens hemsida. Dessa hade framställts inom verksamheten för att åskådliggöra det bästa sättet att praktiskt tillämpa de skrivna anvisningarna. Tillsammans med studiematerialet distribuerades ett diagnostiskt test med frågor som knöt an till innehållet. Sjuksköterskorna uppmanades att göra testet inför föreläsningen. Undervisningspass Undervisningen bestod av en föreläsning som varade i ca 60 minuter. Innehållet utgick från komplikationer som kan inträffa vid kvarliggande centrala venösa infarter: infektion, mekanisk/trombotisk ocklusion, extravasering och luftemboli. Bakgrund till komplikationerna gavs och förebyggande åtgärder samt omvårdnad vid inträffade komplikationer beskrevs utifrån evidens alternativt beprövad erfarenhet. Efter föreläsningen gavs tillfälle att gå igenom frågorna i det diagnostiska testet. Examination Sjuksköterskorna skulle ha varit med vid ett undervisningstillfälle för att få lov att examineras. Tiden mellan undervisning och examination var för de flesta 2 3 månader. De examinerades antingen vid CVK-omläggning eller vid nålsättning i subkutan venport. CVKomläggning innebar fler moment för hygien och aseptik och valdes därför företrädesvis då 8

vårdavdelningens sjuksköterskor skulle examineras. Sjuksköterskorna i verksamhetsområdets öppenvård examinerades däremot i nålsättning, eftersom de patienter som behandlas där oftast har subkutan venport. Under examinationen observerades sjuksköterskan utifrån en checklista med 14 punkter (Bilaga 5). Direkt efter examinationen träffades sjuksköterskan och examinatorn i avskilt utrymme för feedback och genomgång av avvikelser från, eller excellens i, uppsatt norm. Sjuksköterskan fick sedan under dialog besvara fem av 14 allmänna teorifrågor med innehåll som hämtats från studiematerialet. Examination med efterföljande feedback och teoridiskussion varade i 60 90 minuter. Forskningstradition och valt undersökningsinstrument För att undersöka hur sjuksköterskor följde anvisade kliniska riktlinjer efter att ha genomgått ett utbildningsprogram för skötsel och handhavande av centrala venösa infarter valdes en kvantitativ ansats med strukturerad observation som metod. Denna metod är enligt Polit och Beck (2008) lämplig då specifika beteenden i förväg valts ut för undersökning. Observationerna gällde främst beteenden för hygien och aseptik, men även beteenden för att förebygga ocklusion och extravasering. Metoden är också lämplig då det finns risk att undersökningspersonerna vid intervju eller enkät inte skulle ge pålitliga svar (Polit & Beck, 2008). Undersökningen genomfördes som ett kvasiexperiment med post-test eftersom undersökningsgrupp och jämförelsegrupp inte fördelades slumpmässigt och eftersom mätning av följsamhet till anvisade riktlinjer endast gjordes efter genomgånget utbildningsprogram (Hartman, 2004; Polit & Beck, 2008). De anvisade riktlinjerna var lokala och detaljerade tillämpningar (Bilaga 2 4) av avsnitten Subkutan venport (Palmé, 2008) och Central venkateter (Johansson, 2008) i den nationella Handbok för hälso- och sjukvård. I riktlinjerna angavs rutiner för skötsel och handhavande som enligt forskningsresultat och klinisk erfarenhet har visats kunna förebygga komplikationer, främst infektioner (Isaksson & Agvald-Öhman, 2006) men även ocklusion och extravasering. 9

Checklista För registrering av observerade beteenden utarbetades en checklista (Bilaga 5) enligt anvisningar för strukturerad observation (Polit & Beck, 2008) och efter modell från en tidigare liknande studie (Ahlin et al., 2006). I processen att välja ut beteenden som svarade mot syftet i undersökningen underlättade det att författaren till denna studie hade kunskap och klinisk erfarenhet i det specifika omvårdnadsområdet. Beteenden för observation valdes så att de representerade olika komplikationsförebyggande moment i riktlinjerna och att de ingick i en välavgränsad situation, nämligen CVK-omläggning eller nålsättning i subkutan venport. Checklistan omfattade 14 moment. Det första gällde om patienten informerats av sin sjuksköterska om att en observatör skulle vara närvarande och syftet med detta. Två observationer gällde noggrannhet i uppdukning och ordningsföljd av vissa moment. Åtta moment avsåg rutiner för hygien och aseptik varav två endast förekom vid CVK-omläggning, nämligen Undersökningshandskar användes vid borttagande av gammalt förband och Handdesinfektion utfördes efter avtagande av undersökningshandskar. Momentet Korrekt hantering av venportsnålen gällde endast vid nålsättning. Funktionskontroll av infartssystemet och spolningsteknik observerades också. Checklistan var utformad så att momenten var ordnade i tidsföljd. Vid varje moment angavs JA eller NEJ för registrering av beteende som följde respektive avvek från anvisade riktlinjer. Kriterier för korrekt beteende beskrevs för moment där det kunde uppstå tveksamhet. Korrekt utförd handhygien definierades enligt Handbok för hälso- och sjukvård (Greitz, 2008) och detaljerade brittiska riktlinjer (Pratt et al., 2007). Huddesinfektion definierades enligt rekommendationer från Socialstyrelsen (Hedin, 2006). Genomförande av datainsamling I utbildningsgruppen genomfördes examinationer under perioden april 2007 till maj 2008. Examinationstillfället planerades som regel en eller ett par dagar i förväg. För att en examination skulle komma till stånd behövdes ett tillfälle då en patient enligt rutin behövde CVK-omläggning alternativt nålsättning i venport samtidigt som en kandidat till examination och examinator skulle finnas i tjänst och tillgängliga. För sjuksköterskan gällde 10

examinationen en ordinarie arbetsuppgift som skedde i sedvanlig miljö vid patientens sängplats och under normala arbetsbetingelser. Observatören, som också var den som genomförde utbildningsprogrammet, var en av verksamhetens ordinarie sjuksköterskor. Till en början förhöll sig observatören passiv och tyst i situationen, men övergick efter de första två observationerna till att vara småpratande och kollegial eftersom sjuksköterskorna då upplevde situationen mindre spänd. Vid examinationen observerades sjuksköterskan utifrån de olika momenten i checklistan. Korrekt eller avvikande beteende registrerades. Jämförande observationer av sjuksköterskorna vid den onkologiska verksamheten gjordes i april och maj 2008. Vid denna verksamhet hade en mindre andel av patienterna central venkateter varför det under perioden endast fanns möjlighet att observera nålsättning i venport. Riktlinjerna i den nationella Handbok för hälso- och sjukvård (Johansson, 2008; Palmé, 2008) angavs som enda grund för skötsel och handhavande av centrala venösa infarter. Sjuksköterskorna observerades under likvärdiga förhållanden som utbildningsguppens sjuksköterskor. Observationerna varade i 20 30 minuter. Genomförande av databearbetning Beräkningar och test utfördes i SPSS för Windows, version 14.0. Frekvenser beskrevs med deskriptiv statistik. Data från sådana variabler i checklistan som inte var jämförbara i båda grupperna exkluderades ur i analysen. De var Undersökningshandskar användes vid borttagande av gammalt förband (nr 6) och Handdesinfektion utfördes efter avtagande av undersökningshandskar (nr 7) eftersom ingen examinerades vid CVK-omläggning i jämförelsegruppen. Likaså uteslöts variabeln Korrekt hantering av venportsnålen (nr 11) eftersom bara 24 av 46 sjuksköterskor i utbildningsgruppen examinerades vid nålsättning i venport. Variabeln Hantering i övrigt skedde enligt PM (nr 14) exkluderades eftersom den inte var tillämplig i jämförelsegruppen. Den första variabeln, Patienten informerad, ingick inte heller i beräkningarna. Den fungerade som kontroll att patienten var informerad om att en observatör skulle närvara i situationen och avsåg inte följsamhet till riktlinjer. Eftersom grupperna var små och inte normalfördelade användes icke-parametriska test för prövning om skillnader förelåg mellan dem (Ejlertsson, 2003). Mann-Whitneys test utfördes på variabler i kvotskala: ålder, antal år i yrket som sjuksköterska och antal år i aktuell 11

specialitet. Samma test användes för att jämföra antalet avvikelser från anvisade riktlinjer d.v.s. data på ordinalskalenivå. Fishers exakta test användes för de data som innebar klassificering, nämligen kön samt korrekt eller avvikande utförande av de olika enskilda momenten i checklistan. Spearmans rangkorrelationskoefficient användes för att i en icke normalfördelad undergrupp undersöka sambandet mellan år i yrket och antal avvikelser. Signifikansnivån bestämdes till p < 0,05 (tvåsidigt). Etisk avvägning Studien godkändes av verksamhetschefen vid det aktuella verksamhetsområdet och rådgivande yttrande erhölls från Vårdvetenskapliga etiknämnden, Medicinska fakulteten vid Lunds universitet (VEN A4-08). Uppdraget att genomföra en kvalitetssäkrande utbildning i skötsel och hantering av centrala venösa infarter med uppföljande examination, gavs av verksamhetschefen vid det aktuella verksamhetsområdet. Utbildningen skulle vara obligatorisk för alla kliniskt verksamma sjuksköterskor. Skriftlig information om utbildningsprogrammets syfte och innehåll lämnades till sjuksköterskorna en månad före planerat utbildningstillfälle (Bilaga 1). När en sjuksköterska var aktuell för klinisk examination fick hon senast dagen innan skriftlig förberedande information (Bilaga 6). Efter examinationen tillfrågades sjuksköterskan om skriftligt samtycke till att resultaten från examinationen fick ingå i föreliggande studie (Bilaga 7). Tillstånd att göra jämförande observationer av sjuksköterskor inom den onkologiska verksamheten gavs av FoUU-ledaren vid denna verksamhet. Efter att detta tillstånd inhämtats informerades berörda avdelningschefer muntligt och skriftligt om studien (Bilaga 8) och informationsblad lades ut på de olika enheterna. Sjuksköterskornas deltagande var frivilligt. Alla lämnade inför observationstillfället skriftligt samtycke till att data som registrerades skulle få ingå studien (Bilaga 7). Alla patienter informerades muntligt i förväg av sin ansvariga sjuksköterska om att en observatör skulle vara med vid den rutinenliga CVK-omläggningen alternativt nålsättningen. Den information som rörde enskilda patienter under observationerna behandlades enligt Sekretesslagen (SFS 1980:100). 12

Resultat Bakgrundsdata Utbildningsgruppen utgjordes av 46 sjuksköterskor som genomgått utbildningsprogrammet för hantering och skötsel av centrala venösa infarter. Jämförelsegruppen bestod av 41 sjuksköterskor som inte genomgått utbildningsprogrammet. De båda grupperna beskrivs i tabell 1. Det förelåg inte några signifikanta skillnader mellan grupperna (Tabell 1). Tabell 1. Beskrivning av deltagarna i de båda observerade grupperna. Kön Utbildningsgrupp n=46 Jämförelsegrupp n=41 Kvinna, antal (%) 42 (91) 38 (93) Man, antal (%) 4 (9) 3 (7) P-värde (tvåsidigt) 1,00 a Ålder, md (q 1 q 3 ) 35,5 (27,75 41,00) 36,4 (29,00 44,00) 0,98 b m (min max) 36,8 (25 64) 35 (24 57) År i yrket, md (q 1 q 3 ) 4,8 (1,50 10,25) 7,9 (1,38 11,00) 0,78 b m (min max) 7,0 (0,25 41) 3,0 (0,25 34) År i specialiteten, md (q 1 q 3 ) 1,5 (0,50 7,00) 3,4 (0,50 5,50) 0,87 b m (min max) 4,2 (0,1 21) 2,0 (0,25 18) n=antal; md=median; q 1 q 3 =första till tredje kvartilen; m=medelvärde; min=lägsta värde; max=högsta värde. a Fishers exakta test; b Mann-Whitney U-test. Avvikelser från riktlinjer i grupperna I utbildningsgruppen observerades 22 omläggningar av CVK och 24 nålsättningar i subkutan venport. I jämförelsegruppen observerades 41 nålsättningar i subkutan venport. I snitt (median / medelvärde) observerades 1 / 0,8 avvikelser från riktlinjerna i utbildningsgruppen och 3 / 3,5 avvikelser i jämförelsegruppen. Antalet avvikelser var signifikant (p<0,001) fler i jämförelsegruppen (Tabell 2). 13

Tabell 2. Jämförelse mellan grupperna avseende totala antalet avvikelser från riktlinjer vid omläggning av CVK eller nålsättning i subkutan venport. Utbildningsgrupp n=46 Jämförelsegrupp n=41 P-värde (tvåsidigt) Antal avvikelser a, md (q 1 q 3 ) 1,0 (0,00 1,00) 3,0 (2,00 5,00) <0,001 b m (min max) 0,8 (0 3) 3,5 (1 7) n=antal; md=median; q 1 q 3 =första till tredje kvartilen; m=medelvärde; min=lägsta värde; max=högsta värde. a Data baseras på variabler jämförbara i båda grupperna, d.v.s. variablerna 2 5, 8 10 och 12 13. b Mann-Whitney U-test. Avvikelser från riktlinjer för enskilda moment Grupperna jämfördes också avseende antal avvikelser för de enskilda momenten. Testet visar att jämförelsegruppen hade signifikant fler avvikelser på momenten Handdesinfektion, Skyddsrock, Huddesinfektion, Materialets sterilitet och Spolning med pulsteknik (Tabell 3). Tabell 3. Jämförelse mellan grupperna avseende antal avvikelser från riktlinjer för de observerade momenten. Antal avvikelser Observerad variabel (nr) a Utbildningsgrupp Jämförelsegrupp P-värde b n=46 n=41 (tvåsidigt) Uppdukning var komplett (2) 2 5 0,25 Handdesinfektion före start var korrekt (3) 6 28 <0,001 Ringar, armband, armbandsur avtagna (4) 0 2 0,22 Tvättren skyddsrock togs på (5) 1 16 <0,001 Huddesinfektion var korrekt (8) 5 23 <0,001 Materialets sterilitet bevarades (9) 2 29 <0,001 Kateteröppningen hanterades aseptiskt (10) 5 4 1,00 Funktionskontroll gjordes (12) 1 1 1,00 Spolning med pulsteknik gjordes (13) 13 34 <0,001 a Variablerna 6 (Undersökningshandskar användes vid borttagande av gammalt förband), 7 (Handdesinfektion utfördes efter avtagande av undersökningshandskar), 11 (Korrekt hantering av venportsnålen) och 14 (Hantering i övrigt skedde enligt PM) är ej inkluderade p.g.a. att ingen examinerades vid CVK-omläggning i jämförelsegruppen (6 och 7), variabel 11 ej var tillämplig i 22 av 46 fall i utbildningsgruppen och att variabel 14 ej var tillämplig i jämförelsegruppen. b Fishers exakta test. 14

Jämförelse mellan utbildningsgruppen och jämförelsegruppens slutenvård Eftersom 11 av de 41 observationerna i jämförelsegruppen gällde sjuksköterskor som enbart arbetade inom öppenvård prövades om data från dessa observationer inverkade på de skillnader som erhölls då utbildningsgrupp och jämförelsegrupp jämfördes. De 30 sjuksköterskorna i jämförelsegruppens slutenvård och utbildningsgruppens 46 sjuksköterskor jämfördes avseende bakgrundsdata. Analysen visar inga signifikanta skillnader i ålder (p=0,14) eller tid som sjuksköterska inom specialiteten (p=0,38). Dock noteras en tendens (p=0,05) att sjuksköterskorna i jämförelsegruppens slutenvård hade kortare yrkeserfarenhet som sjuksköterskor (Bilaga 9, Tabell 1). De två grupperna, jämförelsegruppens slutenvård och utbildningsgruppen, bedömdes som jämförbara. Därför testades skillnad i antal avvikelser från riktlinjer dem emellan. Testet visar att antalet avvikelser från riktlinjer var signifikant fler (p<0,001) även bland sjuksköterskorna i jämförelsegruppens slutenvård (Bilaga 9, Tabell 2) Analys av avvikelser för de olika momenten visade också, med ett undantag, samma skillnader som då utbildningsgruppen jämfördes med hela jämförelsegruppen (Bilaga 9, Tabell 3). Undantaget var momentet Tvättren skyddsrock togs på som inte längre visar skillnad (p=0,33). Då frekvenserna för avvikelse på detta moment undersöktes ses att ingen av de 11 observerade sjuksköterskorna i jämförelsegruppens öppenvård tog på skyddsrock. Sjuksköterskorna i jämförelsegruppens slutenvård hade kortare yrkeserfarenhet än de i utbildningsgruppen. För att undersöka om det var dessa sjuksköterskor med kort yrkeserfarenhet som oftare avvek från riktlinjerna än de mer erfarna sjuksköterskorna i samma grupp, gjordes en analys med hjälp av grafisk beskrivning med boxplot (Bilaga 9, Figur 1). I denna ses inga skillnader mellan de sjuksköterskor som arbetat upp till två år i yrket och de som arbetat längre tid. Sambandet mellan variablerna beräknades med Spearmans rangkorrelationskoefficient till 0,14 (p=0,48), vilket inte visar något signifikant samband. Mann-Whitneys test visar inte heller någon skillnad i antal avvikelser mellan de båda grupperna (p=0,97). 15

Diskussion Diskussion av vald metod Studiedesign och urval Strukturerade observationer valdes som metod eftersom definierade beteenden i en vanligt förekommande klinisk situation i förväg valts ut för granskning. Denna metod bedömdes ge mer tillförlitliga data än om undersökningspersonerna genom enkät eller intervju själva skulle ha beskrivit sitt beteende vid CVK-omläggning eller nålsättning i venport. Det hade då funnits risk att svaren snedvridits i riktning mot ett mer korrekt beteende än det verkliga (Polit & Beck, 2008). Flera faktorer kan ha påverkat resultatens giltighet. Utbildningsprogrammet pågick under en period med stor omsättning av sjuksköterskor. Det fanns därför begränsad möjlighet att inom verksamheten jämföra mätningar på samma individer före och efter utbildning alternativt vid mätning efter utbildning och en tid senare. Några slutsatser om utbildningsprogrammets långtidseffekt kan därför inte dras. I stället jämfördes med sjuksköterskor från en annan verksamhet. Urvalet av dessa sjuksköterskor skedde inte slumpmässigt. Det finns därför risk att det inte var representativt. Likaså var inte fördelningen mellan vilka som erhöll respektive inte erhöll utbildningen slumpmässig. I bakgrundsdata avseende kön, ålder, år i yrket och år inom specialiteten fanns dock inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Ändamålsenligt urval tillämpades i stället med idén att omvårdnadens karaktär skulle vara likartad för sjuksköterskorna i de båda grupperna (Polit & Beck, 2008). Sjuksköterskorna vid den onkologiska verksamheten kontaktades genom regelbundna besök flera gånger i veckan angående möjliga och lämpliga tillfällen för observation. De kan genom själva förfrågan eller genom sina kolleger ha upplevt ett tryck på sig att delta även om de var informerade om frivillighet. Eftersom data inte samlades in förrän efter att sjuksköterskorna i undersökningsgruppen deltagit i utbildningen finns inga utgångsvärden för hur de följde anvisade riktlinjer. De skillnader som ses i resultaten kan därför bero på att grupperna från början var olika och inte 16

vara en följd av utbildningen. Det kan även ha påverkat resultaten att 11 av de 41 sjuksköterskorna i jämförelsegruppen enbart tjänstgjorde inom öppen vård medan sjuksköterskorna i utbildningsgruppen roterade mellan öppen och sluten vård. Dock sågs motsvarande skillnad mellan grupperna då endast sjuksköterskor i sluten vård jämfördes, vilket inte tyder på att detta skulle vara av avgörande betydelse. En annan olikhet var att sjuksköterskorna i jämförelsegruppen utgick från riktlinjerna i Handbok för hälso- och sjukvård (Johansson, 2008; Palmé, 2008), medan sjuksköterskorna i utbildningsgruppen genom utbildningen var anvisade lokala riktlinjer i tillägg till denna handbok. Checklista Checklistan utformades efter modell från ett observationsprotokoll som använts vid en tidigare studie inom hematologisk vård vid ett annat universitetssjukhus (Ahlin et al., 2006). Att utgå från existerande instrument för observation rekommenderas av Polit och Beck (2008) eftersom det underlättar jämförelser mellan studier. Det kan också bidra till fortsatt utveckling av ett instrument. I föreliggande studie utökades observationerna av evidensbaserade infektionsförebyggande åtgärder med observationer av funktionskontroll, spolteknik och hantering av venportsnål. Dessa tillägg gjordes för att de är nationellt rekommenderade, om än inte evidensbaserade, åtgärder för att förebygga komplikationer som extravasering och ocklusion i systemet (Johansson, 2008; Palmé, 2008) och att de förekom vid de situationer som valts för observationerna. De olika beteenden som skulle observeras avgränsades. Kriterier för korrekt beteende preciserades och beskrevs i checklistan för att det vid registrering av observationer inte skulle uppstå tveksamhet om ett beteende var korrekt eller inkorrekt. Datainsamling För båda grupperna skedde observationerna i sjuksköterskornas vanliga arbetsmiljö medan de utförde en för dem vanligt förekommande arbetsuppgift. Situationerna för datainsamling var inte lika fördelade mellan grupperna. I jämförelsegruppen observerades enbart situationer med 17

nålsättning i subkutan venport, medan 22 av 46 observationer i utbildningsgruppen gällde CVK-omläggning. För att detta inte skulle påverka resultaten exkluderades vid databearbetningen de variabler som bara var giltiga vid CVK-omläggning. Det fanns risk att sjuksköterskorna skulle reagera på situationen att bli bedömda alternativt observerade och därför kunna bli spända, nervösa eller mer noggranna i att följa riktlinjer än annars (Polit & Beck, 2008). Under de första observationerna höll sig observatören tyst i bakgrunden. Sjuksköterskorna upplevde sig då iakttagna och spända, vilket dock i dessa fall inte ledde till några avvikelser. Observatören övergick därefter till att vara småpratande och kollegial, vilket uppskattades av sjuksköterskorna, som kände sig mindre kontrollerade. Samma förhållningssätt användes i båda grupperna. Risken att det kunde minska skärpan i datainsamlingen motverkades bl. a. av att observatören var kliniskt verksam och väl insatt i beteenden för korrekt utförande av de olika momenten i checklistan, att de definierade beteendena krävde mycket litet subjektiv bedömning samt att registreringen var enkel att utföra. Det fanns också risk för att observatören omedvetet kunde påverka deltagarna mot ett önskat beteende. Eftersom alla observationer genomfördes av samma observatör kan detta fel vara genomgående i studien. Å andra sidan kan det medföra stabilitet i data att de registrerats av samma observatör. Diskussion av framtaget resultat För att minska risken för komplikationer relaterade till CVK eller subkutan venport hos patienter med maligna blodsjukdomar, genomfördes ett utbildningsprogram efter modell från en hematologisk verksamhet vid ett annat universitetssjukhus (Ahlin et al., 2006). I utbildningsprogrammet ingick en klinisk examination där sjuksköterskornas följsamhet till anvisade riktlinjer observerades enligt en checklista. Data från observationerna låg till grund för föreliggande studie där utbildningsprogrammet utvärderades mot en jämförelsegrupp som inte genomgått utbildningen. Resultaten från studien visar att sjuksköterskorna som genomgått utbildningsprogrammet i signifikant högre grad följde anvisade riktlinjer än de sjuksköterskor som inte gått utbildningen. De avvikelser från definierat beteende som oftast förekom i jämförelsegruppen 18

gällde momenten Handdesinfektion, Användande av skyddsrock, Huddesinfektion, Bevarande av materialets sterilitet samt Spolteknik. Samtliga observerade sjuksköterskor i jämförelsegruppen utförde handdesinfektion alternativt handtvätt samt huddesinfektion men tekniken i utförandet följde inte evidensbaserade rekommendationer (Hedin, 2006; Pratt et al., 2007). En liknande ofullständighet noterades i samma grupp vid användningen av steril metod: samtliga använde sterila handskar men vid mer än hälften av observationerna kontaminerades handskarna eller annat sterilt material. I studien av Ahlin et al. (2006) sågs liknande brister i teknik även bland sjuksköterskor som redan genomgått utbildning. Det noterades i samma studie att sju av 68 sjuksköterskor bar smycken. I föreliggande studie observerades ringar hos två sjuksköterskor, vilka därmed varken iakttog riktlinjerna i Handbok för hälso- och sjukvård (Greitz, 2008) eller Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2007:19). Ren skyddsrock användes inte av någon av dagvårdssjuksköterskorna i jämförelsegruppen och inte heller av fem sjuksköterskor i den gruppens slutenvård. Från evidens till klinisk effekt en modell Utgångspunkt för föreliggande studie har varit välgrundade forskningsresultat (O Grady et al., 2002; Pronovost et al., 2006) som visat att infektioner relaterade till centrala venösa infarter har minskats genom tillämpning av hygienåtgärder genom utbildning i hygienåtgärder genom uppföljning av utbildning i hygienåtgärder. Av detta kan man sluta sig till att utbildning i hygienåtgärder och även uppföljning av utbildningen leder till ökad tillämpning. I denna studie undersöks i vilken grad som utbildning med uppföljning påverkar tillämpningen av riktlinjer. Studien kan representera ett av flera steg i en sekvens för kvalitetssäkring av hantering och skötsel av centrala venösa infarter, nämligen steget uppföljning. För att visa dess plats i sekvensen, och för tolkningen av resultaten, har de olika stegen ställts samman i en modell (Figur 1). 19

KVALITETSSÄKRINGS-SEKVENS för att förebygga komplikationer, ffa infektioner Evidens Åtgärder som enligt forskning förebygger komplikationer: Hygien, aseptik och utbildning Riktlinjer Kliniska anvisningar grundade på -evidens -teoretiska antaganden -klinisk erfarenhet Internationella/nationella Lokalt anpassade till bl a patientgrupp/ lokala förhållanden/ material/ tid och kostnad Implementering Förutsättningar för genomförande av riktlinjer: - på organisationsnivå - på ledningsnivå - på individnivå Utbildning Kunskap om riktlinjers HUR och VARFÖR utifrån komplikationer, med syfte att motivera till tillämpning av riktlinjer Uppföljning Klinisk examination/ observation av tillämpning av riktlinjer Feedback Effekt på tillämpning av riktlinjer: TILLÄMPNING AV RIKTLINJER MINSKNING AV KOMPLIKATIONER KLINISK EFFEKT Figur 1. Modell för hur forskningsresultat kring hantering och skötsel av centrala venösa infarter effektivt kan minska komplikationer. Tillämpning av riktlinjer efter utbildning med uppföljning Sjuksköterskorna som genomgått utbildningsprogrammet tillämpade anvisade riktlinjer i signifikant högre grad än sjuksköterskorna i jämförelsegruppen. Andra studier har visat att sjuksköterskor i praktiken inte alltid följer riktlinjer trots att de är väl kända för dem (Ahlin et al., 2006; Shapey, Foster, Whitehouse, Jumaa & Bion, 2009). Förutom själva utbildningen med studiematerialet, kan flera andra faktorer ha bidragit till att det i föreliggande studie observerades en hög grad av tillämpning. En sådan kan ha varit att utbildningsprogrammet omfattade flera på varandra följande insatser. En annan kan ha varit att de olika insatserna var utlagda under minst en månads tid, vilket gav utrymme för övning mellan utbildning och examination. Olika insatser har visats vara olika effektiva vid genomförande av kliniska riktlinjer. Förändringseffekten för påminnelser beräknades till 14%, för distribution av utbildningsmaterial till 8%, för uppföljning och feedback till 7%, medan effekten för enstaka utbildningstillfällen uppgavs vara lägre än någon av dessa (Grimshaw, Eccles & Tetroe, 2004). Eiman Johansson (2007) framhåller att uppföljning med feedback är viktiga faktorer för hur riktlinjer efterföljs i samband med PVK-skötsel. Själva vetskapen om att det 20

efter utbildningen skulle bli uppföljning i form av examination ökade förmodligen motivationen för utbildningsgruppens sjuksköterskor att både memorera och tillämpa anvisade riktlinjer. Efter examinationen gavs feedback på utförandet av CVK-omläggningen alternativt nålsättningen. Då ställdes också några teorifrågor om komplikationer. Liksom i studien av Ahlin et al. (2006) var reflektionen kring utförandet mycket uppskattad av sjuksköterskorna. De kände trygghet i att få bekräftelse på att de gjorde rätt eller få korrigerat det som inte utfördes korrekt. Genom att det praktiska handlandet verbaliserades blev den tysta kunskapen mer öppen för granskning. Detta medförde en djupare förståelse, men även en utveckling av praxis eftersom examinationerna innebar tillfällen till att observera och samla in goda exempel på individuella och förbättrade tillämpningar utifrån givna förutsättningar. På detta sätt kan examination och feedback också bidra till förbättring av lokala riktlinjer med grund i sjuksköterskornas reflektion över sitt eget utförande. Utbildning med examination hade påbjudits av ledningen för verksamheten vilket underlättade implementeringen och bidrog till en positiv inställning bland sjuksköterskorna. Genom att utbildningstillfällena upprepades och examinationerna kontinuerligt pågick inom verksamheten uppstod ett klimat med spontana omvårdnadsdiskussioner där sjuksköterskorna själva gav varandra påminnelse, uppföljning och feedback om skötsel av de centrala venösa infarterna. Detta kan ha medfört ökad grad av tillämpning bland de sjuksköterskor som observerades under den senare delen av undersökningen. Vid introduktion av nyanställda kom dessutom de sjuksköterskor som redan examinerats att fungera som rollmodell för dem som senare skulle examineras. Detta kan ha fungerat som en påminnelse för de erfarna sjuksköterskorna och förstärkt utbildningseffekten samtidigt som de nyanställda sjuksköterskorna redan före utbildningsprogrammet övat in ett korrekt beteende. Tillämpning av riktlinjer utan utbildning och uppföljning Sjuksköterskorna i jämförelsegruppen hade signifikant fler avvikelser från anvisade riktlinjer än sjuksköterskorna i utbildningsgruppen. I bakgrundsdata finns inga skillnader som kan förklara de olika resultaten mellan grupperna. De avvikelser från definierat beteende som oftast förekom i jämförelsegruppen gällde Handdesinfektion, Användande av skyddsrock, 21

Huddesinfektion, Bevarande av materialets sterilitet samt Spolteknik. En närliggande förklaring till resultaten är att sjuksköterskorna i jämförelsegruppen inte hade fått någon specifik utbildning i hantering och skötsel av centrala venösa infarter. En annan skillnad som kan ha bidragit till resultatet är att de riktlinjer som tillämpades i de båda grupperna visserligen baserades på samma evidens men hade olika grad av operationalisering eller omarbetning från en generell beskrivning till en beskrivning med konkreta och detaljerade anvisningar anpassade till lokala förhållanden. I jämförelsegruppen arbetade sjuksköterskorna enligt riktlinjerna i den nationella Handbok för hälso- och sjukvård (Johansson, 2008; Palmé, 2008). Sjuksköterskorna i utbildningsgruppen var anvisade lokala riktlinjer (Bilaga 2 och 3) som förtydligade avsnitten i Handbok för hälso- och sjukvård. En film och ett bildspel åskådliggjorde de lokala riktlinjerna. Denna skillnad i operationalisering kan ha bidragit till att sjuksköterskorna i jämförelsegruppen inte fick tillräcklig information för korrekt teknik i utförande. De nationella och de lokala riktlinjerna baseras på samma evidens om handhygien, huddesinfektion och aseptiskt handhavande (O Grady, 2002). I Handbok för hälso- och sjukvård ges generella instruktioner för nålsättning i subkutan venport: Tillämpa basala hygienrutiner. Duka upp allt material. Desinfektera huden omsorgsfullt Invänta inverkningstiden. Arbeta aseptiskt... Byt förband vid behov. (Palmé, 2008, s.5 6). Basala hygienrutiner visas med hjälp av symboler för handdesinfektion, handskar och plastförkläde eller skyddsrock. Det anges inte att handskarna skall vara sterila eller att skyddsrocken skall vara tvättren. Trots det använde alla sjuksköterskor i jämförelsegruppen sterila handskar, men inte alltid någon skyddsrock. De riktlinjer som anvisades i utbildningsgruppen hade lokala tillägg grundade på klinisk erfarenhet, anpassade till en infektionskänslig patientgrupp och överenskomna inom verksamheten. De var detaljerade, konkretiserade och åskådliggjorda samt beskrev materialåtgång, fabrikat och handgrepp. Sådana faktorer kan ha bidragit till att sjuksköterskorna i utbildningsgruppen hade lättare att följa riktlinjerna. I en studie om sjuksköterskors följsamhet till riktlinjer vid PVK-skötsel fann Eiman Johansson (2007) att följsamheten var högre inom vårdavdelningar som hade lokala riktlinjer. Inom den hematologiska verksamheten fanns en tradition att i praxis gemensamt utveckla handhavande och skötsel av centrala venösa infarter. Så var t.ex. riktlinjerna för CVK-omläggning överenskomna efter genomförda workshops. Genom delaktigheten fanns en medvetenhet om innehållet och ett intresse av att alla skulle göra lika, vilket kan vara en faktor som också bidragit till att riktlinjerna följdes bättre. 22

En tredje tänkbar förklaring till att jämförelsegruppens sjuksköterskor i högre grad avvek från evidensbaserade riktlinjer kan ha varit att hantering och skötsel av centrala venösa infarter vid tiden för undersökningen inte var ett prioriterat omvårdnadsområde inom verksamheten. Omsättningen bland sjuksköterskor var stor och ett arbete med att utveckla riktlinjer och följa upp tillämpningen fick kanske stå tillbaka. Hinder för tillämpning av riktlinjer Spolning med pulsteknik var ett moment som många sjuksköterskor i båda grupperna utförde felaktigt. Tekniken beskrivs i avsnittet Central venkateter (Johansson, 2008) i Handbok för hälso- och sjukvård. För sjuksköterskorna i utbildningsgruppen hade den införts i samband med utbildningsprogrammet. Tekniken var beskriven i ett lokalt PM för spolrutiner och hade demonstrerats vid undervisningstillfällena. En förklaring till resultatet att 13 av dessa 46 sjuksköterskor inte tillämpade rätt teknik skulle kunna ligga på implementeringssteget: att sjuksköterskorna inte hade varit delaktiga i införandet. En annan förklaring kan vara att de ännu inte hade införlivat tekniken som vana. I jämförelsegruppen var det endast sju av 41 sjuksköterskor som tillämpade metoden korrekt, vilket tyder på att den var känd men inte allmänt praktiserad. Konklusion Resultaten från föreliggande studie visar att de sjuksköterskor som genomgått ett utbildningsprogram för skötsel och hantering av centrala venösa infarter i högre grad följde anvisade riktlinjer än de sjuksköterskor som inte genomgått utbildningsprogrammet. Bidragande till utbildningsgruppens positiva resultat kan ha varit det kvalitetssäkringsarbete som sedan tidigare pågick inom denna verksamhet. I detta arbete, som hade stöd på ledningsnivå och engagerade sjuksköterskorna, hade lokala konkreta och detaljerade riktlinjer, baserade på evidensbaserade åtgärder, redan tagits fram. Utbildningsprogrammet med uppföljande examination avsåg att stimulera till tillämpning av riktlinjerna. Studiens resultaten kan inte direkt leda till slutsatsen att patienterna som vårdades av sjuksköterskorna i utbildningsgruppen skulle ha minskad risk för infektion, eller att patienterna som vårdades av sjuksköterskorna i jämförelsegruppen skulle ha ökad risk, 23