WARFARINBEHANDLING VID FÖRMAKSFLIMMER

WARFARINBEHANDLING VID FÖRMAKSFLIMMER Kvalitetskontroll på Västervården Husläkarmottagning Susanna Siljeholm, ST-läkare, Västervården Husläkarmottagning Mars 2012 Klinisk Handledare: Måns Nedlich, specialistläkare, allmänmedicin, Västervården HLM, Vetenskaplig Handledare: Jan Hasselström, med dr, specialistläkare, allmänmedicin, Storvretens VC/Centrum för Allmänmedicin CeFAM,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 BAKGRUND... 3 SYFTE... 5 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 MATERIAL OCH METOD... 5 Studiedesign... 5 Material... 5 Metod... 6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 8 RESULTAT... 8 DISKUSSION... 12 CHADS2 riskstratifiering och warfarinbehandling... 12 TIR som kvalitetsmått... 13 Styrkor och svagheter... 14 Implikationer... 14 Framtida studier... 15 Slutsats... 15 REFERENSER... 16 BILAGOR... 18 1

SAMMANFATTNING Bakgrund Warfarin reducerar risken för stroke vid förmaksflimmer(ff). Socialstyrelsen rekommenderar warfarinbehandling till patienter med FF och ytterligare minst en allvarlig eller två måttliga riskfaktorer för stroke. Välskött antikoagulationsbehandling med TIR (time in therapeutic range) över 75 procent minskar risken för tromboembolism med en acceptabel risk för allvarlig blödning. Syfte Syftet med denna studie var att göra en kvalitetskontroll avseende warfarinbehandling hos patienter med FF på Västervården husläkarmottagning (HLM). Frågeställningar Hur stor andel patienter med diagnos FF och ytterligare minst en allvarlig riskfaktor eller två måttliga riskfaktorer för blodpropp (enligt CHADS2) behandlas med warfarin? Hur stor andel av behandlingstiden ligger warfarinbehandlade patienter med FF inom terapeutiskt intervall för målområdet PK(INR) 2,0-3,0 under perioden 2010-11-01 till 2011-10-31? Metod Journalbaserad retrospektiv tvärsnittsstudie. Studiedeltagare var samtliga patienter med diagnos FF listade på Västervården HLM under perioden 2010-11-01 till 2011-10-31. Studiedeltagarna riskstratifierades enligt CHADS2 och bedömdes avseende trombosprofylax. Hos warfarinbehandlade patienter beräknades TIR enligt Rosendaals metod. Resultat Av patienter med FF och CHADS2 2 poäng behandlas 87 procent med warfarin. Av patienter med FF och CHADS2 0-1 poäng behandlas 76 procent med warfarin. Hos patienter med FF och warfarinbehandling beräknades ett medelvärde för TIR inom målområdet PK(INR) 2,0-3,0 till 78 procent. Slutsats Studien visar att Västervården HLM har en god kvalitet på warfarinbehandlingen hos patienter med FF. Både avseende antalet patienter med allvarliga riskfaktorer som behandlas med warfarin och kontrollen på PK (INR)-nivåerna. I studien ses också ett stort antal patienter som behandlas med warfarin trots att säker indikation saknas. 2

BAKGRUND Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste hjärtrytmrubbningen och ökar risken att drabbas av stroke upp till femfaldigt (1). Warfarin och acetylsalicylsyra (ASA) reducerar risken för stroke vid förmaksflimmer. Warfarin är mer effektivt än ASA men har en högre frekvens av allvarliga biverkningar som blödningar och kräver en större följsamhet hos patienten (1, 2, 3, 4). Idag behandlas drygt 1,5 % av Sveriges befolkning med warfarin. Den bäst studerade indikationen är primär profylax vid FF, vilket också utgör 60 procent av behandlingarna (5). FF medför stora hälsoekonomiska kostnader och den årliga kostnaden i Sverige har uppskattats till 6,6 miljarder kronor (6,7). Komplikationer till sjukdomen, bland annat stroke och hjärtsvikt, står för drygt hälften av den totala kostnaden och utgör därmed den enskilt största bidragande faktorn (7). Warfarinbehandling med ett terapeutiskt intervall på PK(INR) 2,0 3,0 är associerat med en minskad totalmortalitet och reducerar risken för stroke vid FF med en liten total risk att drabbas av allvarlig blödning (2). Att mäta hur stor andel av tiden warfarinbehandlade patienter ligger inom terapeutiskt intervall används ofta som ett kvalitetsmått på säker och effektiv warfarinbehandling (8). Rosendaals metod för att beräkna TIR (time in therapeutic range) är den metod som oftast används i studier (9). Hög TIR, över 75 procent, korrelerar väl till en klart lägre risk för både allvarliga blödningar och tromboemboliska händelser som till exempel stroke (3,10). De faktorer som ökar risken för stroke vid FF är hjärtsvikt, hypertoni, ålder över 75 år, diabetes och tidigare stroke/tia. Socialstyrelsen rekommenderar att patienter med FF och ytterligare minst en allvarlig eller två måttliga riskfaktorer behandlas med warfarin. Förutsatt att sjukvården gjort en noggrann kartläggning av patientens blödningsrisk (3). I CHADS2 (tabell 1), som är ett internationellt vedertaget verktyg som används för att riskbedöma patienter med FF, ges ett poäng för vardera av nämnda riskfaktorer samt två poäng för tidigare stroke/tia (11). Risken för tromboembolism ökar med antalet riskfaktorer som adderas till varandra och strokerisken är vid låg poängsumma 1,9 procent per år och vid maximala poäng 18 procent per år (12). 3

Tabell 1. CHADS2 - skattningsskala för riskbedömning av patienter med förmaksflimmer BOKSTAV RISKFAKTOR POÄNG C Hjärtsvikt (EF < 40%) 1 H Hypertoni (> 140/90 mmhg ) 1 A Ålder ( 75 år) 1 D Diabetes 1 S Tidigare stroke/tia 2 Enligt rekommendationerna från Socialstyrelsen bör patienter som har CHADS2 2 poäng eller mer behandlas med warfarin. Vid CHADS2 0-1 poäng bör ytterligare en individuell riskbedömning göras med skattningsskalan CHA2DS2-VASc, som är ett komplement till CHADS2 och utvecklats i syfte att ännu säkrare kunna bedöma val av antitrombotisk behandling (13). Hos patienter med FF utan någon av ovanstående riskfaktorer är strokerisken 0,5 procent per år, vilket som regel inte motiverar tromboemboliprofylax på grund av blödningsrisken behandlingen medför (12). Enligt Socialstyrelsen är det bara cirka 50 procent av patienterna med FF som är lämpliga för behandling med warfarin som får det (14). Önskvärt vore om andelen behandlade patienter i denna grupp kunde ökas till cirka 70 procent (3). En ökad behandling skulle leda till färre antal stroke och till kostnadsbesparingar inom sjukvården (2,15). På Västervården Husläkarmottagning (HLM) är det okänt många patienter som har diagnos FF och hur stor andel av dessa som medicinerar med warfarin. Det har inte tidigare kontrollerats om Socialstyrelsens rekommendationer avseende warfarinbehandling hos patienter med FF följs. Det har heller inte tidigare kontrollerats om warfarinbehandlingen håller god kvalitet med hög TIR som kvalitetsindikator. Kvalitetssäkring av warfarinbehandling är av stor vikt för att minimera behandlingsriskerna. Både med hänsyn till den enskilda patienten och ur ett hälsoekonomiskt perspektiv (6). 4

SYFTE Syftet med denna studie var att göra en kvalitetskontroll avseende warfarinbehandling hos patienter med FF på Västervården HLM. Detta genom att kontrollera om Socialstyrelsens rekommendationer avseende hög andel warfarinbehandling hos patienter med FF och ytterligare riskfaktorer efterföljs samt om god behandlingskontroll med hög TIR hålls. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur stor andel av patienter med diagnos FF och ytterligare minst en allvarlig riskfaktor eller två måttliga riskfaktorer för blodpropp behandlas med warfarin? 2. Hur stor andel av behandlingstiden ligger warfarinbehandlade patienter på Västervården med FF inom terapeutiskt intervall för målområdet PK(INR) 2,0-3,0 under perioden 2010-11-01 till 2011-10-31? MATERIAL OCH METOD Studiedesign Studien är en journalbaserad retrospektiv tvärsnittsstudie. Material Västervården HLM som sedan starten 1993 är en privat husläkarmottagning i Praktikertjänsts regi. Mottagningen ligger i Vällingby, en av Stockholms Nordvästra förorter och har cirka 11 600 listade patienter. Här arbetar sju stycken fast anställda specialister och två ST-läkare. Personalomsättningen i samtliga yrkesgrupper har alltsedan starten varit mycket låg. Studiepopulationen bestod av patienter listade på Västervården HLM och studiedeltagare var de patienter som hade diagnos FF under perioden 2010-11-01 till 2011-10-31. 5

Metod Genom sökning i vårdcentralens journalsystem Profdoc med hjälp av RAVE hittades 195 patienter med diagnos FF. RAVE är det program som utvecklats för att ta ut och sammanställa data, som medicinska parametrar och läkemedelsförskrivning från patienter med kroniska sjukdomar, ur journalsystemet profdoc (16). En patient som hade erhållit felaktig diagnos exkluderades. Samtliga patienter med verifierat FF avidentifierades och personuppgifterna ersattes med ett kodnummer i Excel. Genom läsning av journaler samlades uppgifter in om kön, ålder, diagnos, uppgifter om warfarin- respektive trombylbehandling, antalet behandlingsdagar med warfarin, PK(INR) värden samt provtagningsfrekvens. Följande riskfaktorer för stroke vid FF kontrollerades och registrerades för varje patient: hjärtsvikt (EF < 40 %), hypertoni (>140/90 mm Hg), ålder 75 år, diabetes samt stroke/tia. Patienterna riskstratifierades enligt CHADS2 skattningsskala. Vid beräkning och kontroll av TIR exkluderades patienter med FF som inte behandlades med warfarin. Patienter som regelbundet kontrollerat INR på annan vårdinstans eller behandlats med warfarin kortare tid än 30 dagar exkluderades. Inga patienter exkluderades på grund av att de avlidit eller flyttat (Figur 1). 6

. Patienter med diagnos FF n 195 st Patienter med FF n 194 st Patienter med FF och warfarinbehandling n 163 st Patienter med FF och warfarinbehandling kvar i studien för kontroll av TIR n 153 st Exkluderats på grund av felaktig diagnos n 1 st Icke warfarinbehandlade patienter exkluderades n 31 st Exkluderade på grund av kort behandlingstid alternativt PK(INR) kontroller annan instans n 10 st Figur 1. Flödesschema avseende exklusion inför beräkning av TIR TIR för målintervallet PK(INR) 2,0-3,0 bestämdes enligt beräkningsmetoden beskriven av Rosendaal m fl (9). Med denna metod antar man att förändringen mellan två PK(INR) värden är linjär. Ett individuellt TIR (itir) för samtliga patienter i studien beräknas genom att räkna ut hur många dagar som PK(INR) ligger inom terapeutisk intervall i förhållande till det totala antalet behandlingsdagar. Perioden när warfarin sattes in, 4 veckor, räknades inte med. TIR för samtliga patienter beräknades som ett medelvärde. 7

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Studiedeltagare utsattes för integritetsintrång i de fall då studieledaren inte var patientansvarig läkare. Det fanns också risk för integritetsintrång mot den läkare som var patientansvarig i det enskilda fallet. Verksamhetschefen hade inför studien informerats skriftligt och gett sitt skriftliga medgivande att undertecknad tilläts samla data från journaluppgifter hos patienter med diagnos FF. Läkarkollegor på Västervården HLM informerades muntligt om studien och gav sitt tillstånd. Patienter listade på mottagningen informerades genom ett anslag i väntrummet, med information om att det i kvalitetssyfte pågick en studie med granskning av datajournaler. Anonymitet garanterades genom att alla personuppgifter och data kodades för studiedeltagaren. Det kodade materialet har varit inlåst på mottagningen, endast åtkomligt för studieledaren. Materialet hanterades endast av studieledaren som tidigare skrivit under sekretessavtal. Ingen studiedeltagare kan identifieras vid presentation av studien. Studien kontrollerade kvalitetsindikatorer avseende warfarinbehandling hos patienter med FF och är därmed ett led i ett utvecklingsarbete och kvalitetssäkring på husläkarmottagningen. Studien har inte påverkat individer, varken fysiskt eller psykiskt. De risker för integritetsintång som både patienter och vårdpersonal utsattes för, har uppvägts av den nytta studien har medfört. RESULTAT Cirka 11 600 stycken patienter är listade på Västervården. Under den studerade perioden, 2010-11-01 till 2011-10-31, hade 194 stycken patienter ett dokumenterat FF. Majoriteten var män. Medelåldern i gruppen var 77,7 år. Medianen var på 79 år. Kvinnorna var något äldre än männen. Tabell 1 visar karakteristika hos patienter med diagnostiserat FF samt förekomst av riskfaktorer. Hypertoni och hög ålder var de vanligaste riskfaktorerna. 8

Tabell 1. Karakteristika hos patienter med dokumenterat FF Antal n(%) Ålder medel År(±SD) Hjärtsvikt n (%) Hypertoni n (%) Ålder 75 n (%) Diabetes n (%) Stroke/TIA n (%) STUDIEPOPULATIONEN Alla Män Kvinnor 194 117 (60,3) 77 (39,7) 77,7 (8,6) 76,6 (9,5) 79,2 (8,2) 35 (18,0) 21 (17,9) 14 (18,2) 163 (84,0) 96 (82,1) 67 (87,0) 126 (65) 71 (60,1) 55 (71,4) 24 (12,4) 18 (15,4) 6 (7,8) 39 (20,1) 27 (23,1) 12 (15,6) Vid närmare analys av riskfaktorer och riskstratifiering enligt CHADS2 (tabell 2) kan man se att 70 procent av patienter med FF har CHADS 2 poäng eller högre. Medelåldern i denna grupp var 81 år och 87 procent behandlades med warfarin (figur 2). Tabell 2. CHADS2 klassificering av patienter med FF i relation till tromboemboliprofylax. CHADSKLASSIFICERING AV PATIENTER MED FÖRMAKSFLIMMER CHADS 0-6 poäng CHADS 0 poäng CHADS 1 poäng CHADS 2 poäng Antal n(%) 194 9 (4,6) 49 (25,3) 136 (70,1) 0 Profylax n(%) 6 (3,1) 1 (11,1) 2 (4,1) 3 (2,2) ASA n(%) 25 (12,9) 2 (22,2) 8 (16,3) 15 (11,0) Wafarin n(%) 162 (83,5) 5 (55,6) 39 (79,6) 118 (86,8) ASA + Warfarin n(%) 1 (0,5) 1 (11,1) 0 (0) 0 (0) 9

Av patienter med FF och CHADS2 0-1 poäng behandlas 76 procent med warfarin (figur 3). Ingen efterforskning gjordes om skälen till detta. Medelåldern hos patienter i denna grupp var 70 år. Warfarinbehandling vid CHADS2 2 Warfarinbehandling vid CHADS2 0-1 poäng Warfarin 13% Ej Warfarin Warfarin Ej warfarin 22% 87% 78% Figur 2. Andel patienter med FF och CHADS2 2 poäng som behandlas med warfarin. Figur 3. Andel patienter med FF och CHADS2 0-1 poäng som behandlas med warfarin. CHADS2 poäng i medeltal för samtliga patienter med FF var 2.2, medianvärde 2,0 Endast två patienter hade en dokumenterad CHADS2 i journal. Efter exklusion kvarstod 153 patienter med FF för beräkning av TIR. Figur 4 visar fördelning av itir på antal patienter. Medianvärdet för itir är 80 procent. 25 percentilen ligger på 67 procent. 75 percentilen ligger på itir 92 procent. Ett medelvärde för TIR inom målområdet PK(INR) 2,0-3,0 beräknades till 78 procent. Besöksfrekvensen för hela gruppen var i genomsnitt 12 besök per år. 10

Fördelning itir (%) 45 40 35 30 25 Antal Patienter 20 15 10 5 0 30 % 31-40 % 41-50 % 51-60 % 61-70 % 71-80 % 81-90 % 91-100 % Figur 4. Fördelning av i TIR på antal patienter Tittar man på TIR fördelat på ålderskategorier ser man att samtliga grupper uppfyller TIR >75 procent utom ålderskategorin 50-59 år som ligger på TIR 65 procent (Figur 5). TIR 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90-99 år TIR Figur 5. Fördelning itir (%) på olika åldersgrupper angivna i år 11

DISKUSSION I studien på Västervårdens husläkarmottagning kontrollerades kvaliteten avseende val av profylax vid FF. En god majoritet av patienterna med hög risk för tromboembolisk händelse nådde upp till Socialstyrelsens rekommendationer. Hos de patienter som behandlades med warfarin befanns en mycket hög andel ha god behandlingskontroll med måttet TIR. En anmärkningsvärt stor andel av patienterna hade av oklar anledning fått behandling med warfarin utan att nå upp till de CHADS2 poäng där nyttan med behandlingen anses överväga riskerna. CHADS2 riskstratifiering och warfarinbehandling Studien visar att 87 procent av patienterna med FF och CHADS 2 behandlas med warfarin. Västervården HLM uppfyller således väl Socialstyrelsens rekommendationer på att 70 procent av patienterna i denna grupp bör behandlas. I Auricula, Svenskt nationellt kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer och antikoagulation, behandlas cirka 82 procent av patienter med kraftig risk för stroke med warfarin (10). I studien på Västervården HLM är det en anmärkningsvärt stor andel, 76 procent, med FF och CHADS2 klassificering 0-1 poäng som behandlas med warfarin. I jämförelse med Auricula ses att 72 procent av patienterna utan riskfaktorer och cirka 82 procent av patienterna med endast en riskfaktor behandlas med warfarin. Patienterna i registret kommer i huvudsak från slutenvården och det föreligger det med stor sannolikhet en överrepresentation av patienter som är planerade för elkonvertering och därför behandlas med warfarin oavsett riskbedömning enligt CHADS2 (10). Västervården HLM är en öppenvårdsmottagning och patienter planerade för elkonvertering är sannolikhet inte en överrepresenterade. Den höga andelen warfarinbehandling hos patienter med FF och CHADS2 0-1 kan troligen inte förklaras av detta skäl. Noterbart är att medelåldern är 11 år yngre hos patienter med CHADS2 0-1 poäng jämfört med de som har CHADS 2 poäng. I studien är det inte undersökt varför så stor andel patienter med låg CHADS klassificering behandlas med Warfarin. Att både Västervården HLM och Auricula uppvisar god följsamheten till Socialstyrelsens rekommendationer kan tyda både på en god medvetenhet lokalt och dels en i samhället ökad medvetenhet om vikten av korrekt behandling. Men då vi i denna studie samtidigt ser ett stort 12

antal patienter som behandlas med warfarin utan tydlig indikation kan det även tyda på en generellt liberal inställning till warfarinbehandling vid förmaksflimmer. Kvalitetsuppföljning av warfarinbehandling är mycket viktig. Framför allt hos äldre patienter som har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan att förebygga tromboshändelser är störst hos dem (3). Riskbedömning ändrar sig med tid och behandlingsindikationen kräver regelbundna årliga omprövningar, både för att undvika överoch underbehandling (3,11). Dokumenterad CHADS2 riskstratifiering och motivering avseende val av antitrombotisk behandling kan underlätta detta arbete. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har utarbetat förslag till kvalitetsindikatorer vid permanent förmaksflimmer. Enligt dessa bör man eftersträva att över 90 procent av patienterna är riskbedömda enligt CHADS2 (17). På Västervården HLM var en stor andel av patienterna i studien äldre varför en god kvalitetsuppföljning bör eftersträvas. Dock hade endast ett fåtal patienter en dokumenterad CHADS2 riskstratifiering. TIR som kvalitetsmått Det finns vetenskapligt underlag för att god kontroll avseende warfarinbehandling med TIR över 75 procent minskar risken för stroke och allvarlig blödning vid FF (3). Genom att endast inkludera patienter med målintervall PK(INR) 2,0-3,0 samt räkna bort perioden när warfarin sätts in fås ett TIR som avspeglar mottagningens effektivitet att nå målvärdet (10). Västervården HLM uppnår ett medelvärde för TIR på 78 procent. I Sverige redovisar AURICULA i sin årsrapport 2009 ett medelvärde för TIR på 76,1 procent. Patienter med alla diagnoser i rapporten är inkluderade, FF är dock den helt dominerande indikationen (10). I RE-LY studien jämförs behandling med dabigatran och warfarin vid FF (18). Dabigatran är en ny typ av antikoagulerande läkemedel, en så kallad direkt trombinhämmare. I denna randomiserade studie som genomfördes i ett 40-tal länder, inkluderades 18000 patienter med FF och ytterligare minst en riskfaktor för stroke. Patienternas medelålder var 71 år, 63,6 procent var män och deras CHADS2-poäng i medeltal 2,1. Dessa karakteristika och även procentuell fördelning av riskfaktorer liknade den aktuella kvalitetsstudien. TIR var i genomsnitt 64 procent för warfaringruppen i studien och för de svenska studiecentra i genomsnitt 77 procent. (11,18) 13

På Västervården HLM förefaller således warfarinbehandlingens kvalitet mätt med måttet TIR peka på en god behandlingskontroll både vid jämförelse med Socialstyrelsens riktlinjer, kvalitetsregistret Auriculas genomsnittliga värden liksom RE-LY-studiens internationella och svenska siffror. Noterbart är dock att vid kontroll av TIR uppdelat på ålderskategorier uppfyller patienter i åldern 50-59 år inte målvärdet TIR >75 %. Övriga åldersgrupper uppfyller detta mål. Denna studie ger inte svar på orsaken till detta. På Västervården HLM sker huvuddelen av warfarinordinationerna i samband med läkarbesök och i första hand av patientansvarig läkare. Detta ger en noggrann, individualiserad och kontinuerlig uppföljning av varje patient och bidrar sannolikt till en god kvalitet och följsamhet till behandlingen. Styrkor och svagheter Studiens styrka är att alla patienter med diagnosen FF på Västervården HLM under tidsperioden 2010-11-01 till 2011-10-31 är undersökta. En svaghet är att hänsyn inte tagits till inplanerade behandlingsavbrott för till exempel tandläkarbesök. Ytterligare en svaghet var att det i journalen inte fanns säkra uppgifter om tidigare stroke/tia, då detta inte diagnossatts om patienten inte primärt handlagts på vårdcentralen vid insjuknandet. Implikationer Resultatet från studien motiverar till en fortsatt och bibehållen bra handläggning av patienter med FF. Önskvärt vore en mer noggrann dokumentation av CHADS2 riskstratifiering, val av antitrombotisk profylax och årliga omprövningar av warfarinbehandling. Kvaliteten på genomförd behandling är viktig även vid diskussion kring strokeprevention med nya perorala alternativ till warfarin. I dessa diskussioner bör noggrant undersökas hur strokeprevention med nya perorala alternativ kan bedrivas med samma höga kvalitet som för närvarande hålls avseende warfarin. 14

Framtida studier En utvärdering skulle vara av intresse avseende det höga antalet warfarinbehandlade patienter med FF och CHADS2 0-1 poäng, där behandlingen med warfarin har ett tveksamt värde. Framtida studier skulle kunna svara på följande frågor: Finns det en överrepresentation av patienter inplanerade för elkonvertering i denna grupp trots att studien är gjord på en öppenvårdsmottagning? Skulle dessa patienter rekommenderas ha warfarinbehandling efter ytterligare utvärdering och riskstratifiering enligt CHA2DS2-VASc? Finns det en benägenhet att vara mer liberal med warfarinbehandling hos yngre patienter trots avsaknad av ytterligare riskfaktorer? En närmare utvärdering av orsaken till det sämre resultatet avseende TIR i den yngre åldersgruppen skulle också vara av intresse. Slutsats Denna studie visar att Västervården HLM har en god kvalitet på warfarinbehandlingen hos patienter med FF, väl i nivå med svenska publicerade siffror. Slutsatsen är giltig både vad avser antalet patienter med allvarliga riskfaktorer som behandlas med warfarin och kontrollen på PK (INR)-nivåerna. Detta är viktigt både avseende blödnings- och strokerisk för den enskilda patienten och av samhällsekonomiska skäl. I studien ses också att ett stort antal patienter som behandlas med warfarin trots att säker indikation saknas. 15

REFERENSER 1. Komplettering av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 samt strokesjukvård 2009 stöd för styrning och ledning. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18371/2011-6-23.pdf 2. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8592/2008-102- 7_20081028.pdf 3. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/17790/2009-11-4.pdf 4. Benavente, O, Hart, R, Koudstaal, P, Laupacis, A, McBride, R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD001925. 5. A.Själander, A.Jeppson, PJ Svensson. Riktlinjer för behandling med antikoagulantia vid klaffprotes. Läkartidningen nr 39 2010 volym 107: s 2326-2328 http://ltarkiv.lakartidningen.se/2010/temp/pda38655.pdf 6. C.Blomström Lundqvist, J.Schwieler. Kateterablation av förmaksflimmer bra då läkemedel inte hjälper. Läkartidningen nr 20 2011 volym 108: s 1126-1130 7. L.Bergfeldt, I.Björholt. Hög samhällskostnad för förmaksflimmer. Läkartidningen nr 39 2010 volym 107: s 2150 http://ltarkiv.lakartidningen.se/2010/temp/pda38531.pdf 8. Veeger NJ, Piersma-Wichers M, Tijssen JG, Hillege HL, van der Meer J. Individual time within target range in patients treated with vitamin K antagonists: Main determinant of quality of anticoagulation and predictor of clinical outcome. A retrospective study of 2300 consecutive patients with venous thromboembolism. Br J Haematol. 2005 Feb;128(4):513-9. 9. Rosendaal, FR. Cannegieter, SC. Van der Meer, FJ.Briet, E. A method to determine the optimal intensity of oral coagulant therapy. Thromb Haemost. 1993; 69(3):236-9 16

10. AuriculA Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer och Antikoagulation. Årsrapport 2009. http://www.ucr.uu.se/auricula/index.php/arsrapporter 11. SBU ALERT-RAPPORT NR 2011-04, 2011-05-04. Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/3/dabigatran_stroke_formaksflimm er_201104.pdf 12. Själander A, Wallentin L, Rosenqvist M, Svensson P J. Blodproppshämmande behandling vid förmaksflimmer. Bakgrund till nya rekommendationer och behandlingsalternativ. Läkartidningen nr 37 2008 volym 105: s 2478-80. http://ltarkiv.lakartidningen.se/2008/temp/pda35526.pdf 13. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för: Hjärtkärlsjukdomar och för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Lathund. Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling. http://www.janusinfo.se/documents/expertgruppsdokument/lathund_formaks_flimmer _3sid_2011.pdf 14. Öppna jämförelser och utvärdering 2009 Hjärtsjukvård (Socialstyrelsen 2009) http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8518/2009-126- 93_200912693_rev.pdf 15. Waran och Waranbehandling- En handbok Hans Johnsson, Lennart Stiegendal, Andra upplagan, 2011-03-09 16. Engfeldt P, Popa C, Bergensand P, Bernsten C, Lindgren O, Navay I, et al. Kvalitetsarbete kring läkemedelsförskrivning i primärvården. Nytt databasprogram underlättar uppföljning av läkemedelsbehandling. Läkartidningen nr 50 2001 volym 98: s 5767-71 http://ltarkiv.lakartidningen.se/2001/temp/pda23920.pdf 17

17. Hemsida för Svensk Förening för AllmänMedicin, SFAM:s kvalitetsindikatorer för fömaksflimmer http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqformaksflim mer09.pdf (Fastställt 2009-01-23.Kontaktperson i SFAM.Q: annika.bramaneriksson@ltdalarna.se) 18. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al, for the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Godkännande Verksamhetschef Patientinformation Journalgranskning 18

Bilaga 1 Vällingby 2011-10-10 Undertecknad ger härmed sitt tillstånd att Susanna Siljeholm får logga in som behörig i journalsystemet samt samla data från journaluppgifter. Journalerna genomläses enbart för att kontrollera resultat och utvärdera behandling avseende medicinering med warfarin. Detta i Studiesyfte och som ett led i ett utvecklingsarbete och kvalitetssäkring på Vårdcentralen. Vera Deac, Verksamhetschef Västervården 19

Bilaga 2 PÅ DENNA VÅRDCENTRAL GÖR VI GRANSKNINGAR AV VÅRA DATAJORNALER I KVALITETSSYFTE FÖR ATT FÖRBÄTTRA OCH UTVECKLA VÅRDEN. OM DU HAR FRÅGOR ELLER SYNPUNKTER ÄR DU VÄLKOMMEN ATT KONTAKTA VERKSAMHETSCHEFEN. 20