Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(10) Dokument ID: 09-38452 Fastställandedatum: 2016-02-15 Giltigt t.o.m.: 2017-02-15 Upprättare: Eva B Sving Fastställare: Kjell Norman Trycksårsprevention specialistvård - Hälso- och sjukvård, Region Gävleborg Innehåll 1. Syfte och omfattning... 1 2. Allmänt... 1 3. Ansvar och roller... 2 3.1. Ansvarig verksamhetschef... 2 3.2. Vårdenhetschef... 2 3.3. Läkare... 2 3.4. Sjuksköterska... 2 3.5. Undersköterska... 2 3.6. Fysioterapeut... 2 3.7. Arbetsterapeut... 3 3.8. Dietist... 3 4. Beskrivning... 3 4.1. Tryck... 3 4.2. Skjuv... 3 4.3. Friktion... 3 4.4. Trycksårskategorier... 4 4.5. Trycksårsprevention... 4 4.5.1. Riskbedömning... 4 4.5.2. Tryckavlastning... 5 4.5.3. Nutrition... 7 4.5.4. Mikroklimat... 8 4.5.5. Prevention vid uppkomna trycksår... 8 4.5.6. Dokumentation i patientens journal... 8 4.5.7. Patient/närstående delaktighet... 9 4.5.8. Senior alert... 9 4.5.9. Avvikelser... 9 5. Plan för kommunikation och implementering... 9 6. Dokumentinformation... 10 7. Referenser... 10 1. Syfte och omfattning Denna rutins syfte är att ge personal det stöd de behöver för en evidensbaserad trycksårprevention. Målet är att patienter med risk att utveckla trycksår får den omvårdnad de är i behov av så trycksår ej utvecklas. Rutinen ska omfatta alla patienter som skrivs in med trycksår eller patienter med risk för trycksår och ska vara känd och följas av berörd vårdpersonal i Region Gävleborg. 2. Allmänt Trycksår är ett återkommande problem inom vården och betecknas som en vårdskada vilket orsakar stort lidande för patienten. Förekomsten av trycksår inom vården varierar mellan 5-22 % i internationella och nationella studier.
Rutin 2(10) Trycksår är en lokal skada på hud och underliggande vävnad orsakad av otillräcklig blodtillförsel på grund av tryck och/eller skjuv. Vissa grupper av patienter är mer känsliga och har större risk att utveckla trycksår än andra. Internationella riktlinjer för trycksårsprevention är utvecklade av två stora organisationer tillsammans, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) och National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, (2011) har tagit fram en nationell riktlinje. I det preventiva arbetet påtalas vikten av att tidigt riskbedöma och identifiera patienter med risk att utveckla trycksår och att tidigt planera individuella trycksårpreventiva åtgärder. Evidensbaserad trycksårprevention leder till minskad risk för patienter att utveckla trycksår. 3. Ansvar och roller 3.1. Ansvarig verksamhetschef Verksamhetschef ansvarar för att rutinen implementeras i sin verksamhet. 3.2. Vårdenhetschef Vårdenhetschef ansvarar för att rutinen är känd, att rutinen följs av vårdteamet kring patienten. Vårdenhetschefen ansvarar även för att personalen har tillräckliga kunskaper samt ges möjlighet till utbildning. 3.3. Läkare Läkaren har medicinskt ansvar i det förebyggande arbetet av trycksår. 3.4. Sjuksköterska Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning och ansvara för att varje enskild patient med risk att utveckla trycksår får en individuell vårdplan, och att denna dokumenteras i patientens journal. Den individuella vårdplanen ska planeras tillsammans med patienten. Sjuksköterskan och undersköterskan ansvarar tillsammans med patienten för genomförandet. 3.5. Undersköterska Undersköterskan ansvarar tillsammans med sjuksköterskan att planerad trycksårprevention utförs hos patienten. Undersköterskan ansvarar också för att rapportera förändringar i patientens status. 3.6. Fysioterapeut Sjukgymnasten ansvarar för att stödja personalen i planering och genomförande av mobiliserande och tryckavlastande åtgärder. Ansvarar även för att undervisa i rätt förflyttningsteknik till personal, patient och närstående samt rekommenderar lämpliga friktionsreducerande hjälpmedel så att trycksår undviks.
Rutin 3(10) 3.7. Arbetsterapeut Arbetsterapeuten ansvarar för att rekommendera/förskriva tryckavlastande hjälpmedel. Arbetar för att öka patientens aktivitetsförmåga och självständighet så att trycksår förebyggs. Anpassar patientens sittställning. 3.8. Dietist Dietisten ansvarar för att utreda nutritionsproblem, ordinera, följa upp och utvärdera insatser. Undervisar vårdpersonal/patient/närstående kring nutrition 4. Beskrivning Patienter som ligger eller sitter länge i samma ställning riskerar att utveckla trycksår. Risken ökar om patienten till exempel är äldre, har kognitiv svikt, sjuklig fetma, är undernärd eller uttorkad. Känsel- och/eller cirkulationsstörningar i huden är andra exempel på riskfaktorer liksom hudområden som utsätts för fukt eller temperaturhöjning. Hud där det tidigare funnits trycksår är alltid känsligare och har därmed ökad risk för att nytt trycksår ska uppstå. Ett trycksår är en lokaliserad skada i hud och/eller underliggande vävnader. Det orsakas av tryck och/eller skjuv. Tryck orsakas av att patientens egen kroppstyngd pressar huden mot underlaget. Speciellt känslig är hud vid utskjutande benpartier som hälar och korsben. 4.1. Tryck Uppstår av personens kroppstyngd mot underlaget. Kroppsdelar där ben ligger nära hud, såsom hälar och korsben, är speciellt utsatta. Sår kan också uppstå om ett föremål trycker mot huden. Vilket tryck som behövs för att ett sår skall uppstå beror dels på tryckets kraft, dels på hur länge vävnaden utsätts för tryck. Känsligheten för tryck varierar mellan olika individer och i olika vävnader. Trycksår orsakas av lokal syrebrist som leder till vävnadsskada samt/eller av skada i muskelceller där ben möter muskelvävnad. Högt tryck över benutskott under kort tid och lågt tryck över benutskott under lång tid är lika skadligt. 4.2. Skjuv Uppstår när olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra, exempelvis när en persons huvudända höjs, och personen glider ned i sängen. Motsvarande gäller i stol/rullstol. När huden är varm och fuktig glider den inte mot underlaget trots att kroppen i övrigt är i rörelse neråt. Blodkärlen knickas eller tänjs ut och cirkulationen upphör eller försvåras. Tryckets kraft och hur länge huden har utsatts för tryck avgör om trycksår uppstår. Högt tryck över benutskott under kort tid och lågt tryck över benutskott under lång tid är lika skadligt. 4.3. Friktion Uppstår om personen dras och inte lyfts i sängen. Det kan också uppstå när en fot eller armbåge gnids mot underlaget.
Rutin 4(10) 4.4. Trycksårskategorier Trycksår indelas i fyra kategorier: Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Huden är rodnad men intakt. Den rodnade huden bleknar inte vid tryck. Mörk pigmenterad hud kan sakna det tecknet men färgen skiljer sig då från omkringliggande hudområde. Huden kan även vara, fast, mjuk, varmare eller kallare än den normala huden omkring samt smärtande. Kategori 2: Delhudskada Delhudsskada visar sig som ett ytligt sår eller som blåsa. Öppet sår har rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. En blåsa kan vara serumfylld, intakt, öppen eller sprucken. Kategori 3: Fullhudskada Subkutant fett är synligt men inte ben, sena eller muskel. Fibrinbeläggning kan vara synlig. Djupet av skadan varierar beroende på lokalisation. Näsrygg, öra, malleoler saknar subkutant fett och är en fullhudsskada, trots att den är ytlig. Andra områden med rikligt subkutant fett kan utveckla extremt djupa sår. Kategori 4: Djup fullhudskada Djup fullhudsskada involverar ben, sena eller muskel. Djupet i mm varierar beroende på lokalisation. Där subkutant underhudsfett saknas som vid näsrygg, öra eller malleoler kan en djup fullhudsskada vara ytlig. En kategori IV skada kan även innefatta hel hud. En svart nekros bedöms som en kategori IV även om huden är hel. Även blodfyllda hudblåsor räkans som kategori IV skada. Se även klassifikation av trycksår http://www.puclas.ugent.be/puclas/s/ 4.5. Trycksårsprevention Evidensbaserad trycksårprevention inkluderar riskbedömning, hudinspektion och planerade åtgärder i en vårdplan, vilken ska revideras kontinuerligt. Riskbedömningen utförs i Region Gävleborg med riskskattningsinstrument Norton tillsammans med klinisk bedömning och hudinspektion. Riskbedömningen ska sedan ligga till grund för vårdplanering med åtgärder, mål och utvärderingar. Att utarbeta en vårdplan med omvårdnadsåtgärder tillsammans med patient/närstående ger större möjlighet att förhindra vårdskada och lidande. Utförd riskbedömning, hudinspektion och vårdplan ska dokumenteras i patientjournal. Vid förändrad patientstatus utförs ny riskbedömning och en ny plan. Den omvårdnadsåtgärd som riktar sig direkt mot orsaken till trycksår är att minska eller förhindra tryck på huden. Andra omvårdnadsåtgärder såsom förbättrad nutrition och hudvård ökar patientens möjlighet att tåla trycket bättre. 4.5.1. Riskbedömning Riskbedömning ger information om vilka riskfaktorer patienten har samt om trycksår redan finns. Patientens risker och vårdplan ska kommuniseras mellan vårdprofessioner inom teamet
Rutin 5(10) där patienten vårdas samt till berörda professioner när patienten byter avdelning eller vårdnivå. Tidig riskbedömning ska utföras och dokumenteras på alla patienter eftersom trycksår kan uppkomma och försämras snabbt. En strukturerad riskbedömning innebär: Hudinspektion vid patientens ankomst till sjukhus, inom 2 timmar eller vid första besöket i hemmet. Riskbedömning med Modifierade Nortonskalan tillsammans med klinisk bedömning bör utföras inom 2 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen eller vid första besöket i hemmet. Riskbedömningen ligger till grund för de omvårdnadsåtgärder patienten behöver. De sju olika delskalorna i den Modifierad Nortonskalan ger specifik information om vilka risker patienten har och används därför som stöd i att planera omvårdandsåtgärder. 4.5.2. Tryckavlastning 4.5.2.1. Åtgärder Tryckavlastning är en viktig del i omvårdnadsarbetet. Det handlar om att minska eller ta bort trycket mot huden. Att fördela trycket över en större yta genom bra positionering av patienten eller/och genom att använda tryckfördelande underlag. Tiden som huden utsätts för tryck är en viktig variabel, så regelbunden lägesändring är viktigt. Tryckkraften mot specifik kroppsdel kan minskas genom rätt positionering. Med stöd av t ex kuddar, kan en utsatt kroppsdel totalavlastas och trycket förhindras helt. Skjuv är också en orsak till trycksår. Förebygg skjuv genom rätt positionering och rätt förflyttningsteknik. Förutom att se till att patienten har rätt underlag/madrass/dyna och regelbunden lägesändring eller lägesändras, så är mobilisering en mycket viktig åtgärd. Alla patienter bör komma upp ur sängen dagligen, förslagsvis vid måltider samt toalettbesök, självklart med reservation för medicinska restriktioner. Att sitta vid måltiden ökar möjligheten att försörja sig per os. Förflyttningar är ett riskmoment då skjuv och friktion lätt kan uppstå. Vårdpersonal ska därför ha kunskap om friktionspunkter, förflyttningshjälpmedel, positionering och förflyttningsteknik som minskar risken för att trycksår utvecklas. Vid svåra patientfall där det är problem med tryckavlastning ska hela teamets kompetens användas. Kontakta arbetsterapeut och fysioterapeut för förflyttningsteknik och hjälpmedelsutprovning. Tryckavlastande åtgärder ska planeras individuellt tillsammans med patienten och dokumenteras i patientjournalen och rapporteras via muntliga- och/eller läsrapporter. De planerade åtgärderna ska kommuniceras till övriga berörda professioner i teamet. Åtgärderna ska kontinuerligt utvärderas. Rapportera fortsatt behov och utförda insatser samt mål till nästa i vårdnivå. Lägesändringar ska tillämpas för alla patienter som har risk att utveckla trycksår, oberoende vilken madrass patienten ligger på. Lägesändringar ska vara planerade. För att möjliggöra utvärdering av tidsintervallet i lägesändringar ska någon typ av schema
Rutin 6(10) användas. Om trycksår finns ska det också noteras så lägesändringen avlastar befintligt trycksår. I liggande rekommenderas att patienten lägesändras växelvis höger sida, rygg och vänster sida. 30 graders sidoläge är att föredra (stöd behövs). I ryggläge rekommenderas att patient ligger med höjd huvudända ca 30 grader och fotändan höjd och vinklad så tyngden fördelas över större hudytor. Små förändringar i läget, så kallade mikrovändningar är också effektivt och kan tillämpas mellan helomvändningar. Hälar ska avlastas om patienten inte själv rör på benen, oavsett vilken madrass denne ligger på. Tänk särskilt på detta om patienten har cirkulationssvikt i benen, smärta eller nedsatt känsel. Till exempel får diabetespatienter genom sjukdomen en sämre blodcirkulation och känsel i benen, vilket leder till en ökad risk för trycksår. Hälarna ska därför alltid avlastas hos dem. Var observant på att patienten ligger på ett slätt underlag. Undvik veck på lakan och tryck av KAD- slangar mm. Bädda inte med plast/ inkontinensskydd om det inte är nödvändigt, detta för att behålla madrassens trycksårsförebyggande funktion. Sittande ställning ger ett högt tryck på sittbensknölarna och en tryckfördelande sittdyna ska användas vid risk för trycksår. En god sittställning innebär att tyngden vilar på hela lårbenet och en upprätt ställning som minimerar skjuv. Fötterna ska vila på golv eller fotstöd och med knän som vilar på samma höjd som höfterna. Observera eventuella tryck på foten även i sittande, avlasta vid behov. I sittande är lägesändring viktigt. Patienten ska rekommenderas att själv ändra läge ofta (t ex genom att sätta sig framåtlutad mot ett bord några minuter eller lyfta sig från underlaget genom armhävning). Om patient inte själv har förmågan att lägesändra ska personalen utföra lägesändringen. Om patienten sitter i en rullstol med möjlighet att ändra lutning på ruggstödet är det lämpligt att växla hur mycket stolen är bakåtlutad för att variera trycket. Det är bättre att patienten sitter uppe flera kortare stunder under dagen, förslagsvis vid måltider, än en lång stund. Utvärdera med hudinspektion och reglera sittandetiden efter det. Minska friktionen på huden genom att använda friktionsminskande hjälpmedel vid alla förflyttningar, såsom slider, glidbrädor och sidenlakan. Ge patienten tid att själv medverka vid förflyttningen. Minska skjuvkraften genom att använda friktionsminskande hjälpmedel vid förflyttningar och lägesändringar. Positionera patienten i en bra sitt/liggställning, där hon/ han inte glider nedåt eller framåt. Tänk även på att använda sängens funktioner och inställningsmöjligheter. Se även Vårdhandboken: http://vardhandboken.se/ 4.5.2.2. Material Patientens status, vikt, trycksårskategori och egna förmåga avgör vilket tryckavlastande material patienten bör ligga/ sitta på samt vilket förflyttningsmaterial som bör användas. En grundutrusning bör vara: Sängar som möjliggör lägesändringar på skonsamt sätt.
Rutin 7(10) Madrass i sängarna ska vara högspecificerad skummadrass, förebyggande upp till sårkategori 2. Behandlande madrass till exempel luftväxelmadrass eller madrass med kontinuerligt lågt tryck skall finnas att tillgå direkt när behov uppstår. Madrassen ska användas förebyggande till patienter som bedöms ha extra stor risk att utveckla trycksår och till patienter med sår kategori 3-4. Gör en individuell bedömning av patientens behov och förmåga då möjlighet att lätt kunna mobilisera kan vara viktigare än luftmadrass. Vid osäkerhet rådgör med arbetsterapeut eller fysioterapeut. Glidlakan (eller likvärdigt material) ska användas till alla patienter som har svårt att själva förflytta sig i sängen samt till patienter som ligger på en luftmadrass. Friktionsminskande material ska användas till patienter som inte själva kan utföra lägesändring. Tryckavlastande sittdyna ska användas till rullstolsburna patienter som riskerar att utveckla trycksår. Om patienten har trycksår ska en luftburen sittdyna användas. Kontakta arbetsterapeut för individuell utprovning. Hälavlastande hjälpmedel skall användas vid behov. Viktigt att komma ihåg att patienter med nedsatt känsel exempelvis diabetespatienter som genom sjukdomen har sämre blodcirkulation och känsel i benen vilket leder till en ökad risk för trycksår, alltid ska ha hälavlastning. 4.5.3. Nutrition Det finns idag ett gott vetenskapligt stöd för att undernäring är en riskfaktor för trycksår och att rätt nutrition i samband med medicinsk behandling minskar risken för att trycksår uppstår. Det är därför viktigt med tidig upptäckt och behandling av undernäring och malnutrition. Tillstånd som sår, katabolism och malabsorption påverkar energi- och näringsbehovet. Malnutrition kan också uppstå av andra orsaker som försämrat näringsintag och ökat näringsbehov. Bedömning av näringsstatus ska utföras genom att använda riskskattnings-instrument Mini Nutritional Assessment (MNA) eller Subjective Global Assessment of Nutritional status (SGA), tillsammans med klinisk bedömning. Den gjorda bedömningen ligger till grund för vilka åtgärder som ska planeras för patienten. Om patienten är i risk för malnutriton och har risk för trycksår ska olika åtgärder sättas in. I de fall problem kring nutritionen kvarstår efter insatta åtgärder ska dietist kontaktas. Har patienten svårigheter med att svälja eller hostar i samband matintag kontaktas logoped för utredning. Kontakta arbetsterapeuten för att optimera sittställningen. Nutritionsåtgärder vid risk för trycksår/har trycksår och samtidigt risk för undernäring: En grov energibehovsskattning i kcal utförs. Erbjud generellt minst 30-35 kcal/ kg kroppsvikt och dag, proteinintaget rekommenderas vara 1,25 1,5 g protein/kg kroppsvikt och dag. Erbjud också 1 ml vätska/kcal varje dag. Erbjud 3 huvudmål och 2-3 mellanmål/dag. 3 huvudmål och 2 näringsdrycker/dag har i studier visats sig ge positiv effekt vid risk för trycksår. Det optimala är att dessa mål
Rutin 8(10) är fördelade jämnt över dagen. Undvik nattfasta över 11 timmar. A- eller E-kost rekommenderas. Näringsdrycker ska vara energi- och proteinrika. Helst ska energi-näringsbehovet täckas av mat via munnen, men fungerar inte det så behövs enteral och/eller parenteral nutrition. Tänk på att patienten ska ha rätt sittställning och kan behöva hjälp med matning, guidning och/eller påputtning för att kunna få i sig maten. Väg patienten regelbundet. Vid viktnedgång se över vad som kan åtgärdas för att förhindra fortsatt viktminskning och förbättra näringsstatusen. Kalori och vätskeregistreringar är en form av enkla uppföljningar för att ta reda på hur mycket patienten får i sig. Patienter i livets slutskede kräver ofta mindre energimängder, vilket är viktigt att ta hänsyn till. 4.5.4. Mikroklimat Det finns en ökad forskning om att mikroklimatet har betydelse för risken att få trycksår. Mikroklimat är definierat som den lokala värmen och fukten på huden. Varm hud ökar metabolismen och fuktig hud minskar hudens elasticitet, därmed ökar risken att få trycksår. Kontrollera patientens hudvärme och fukt vid omvårdnad Använd, om möjligt material i säng och stol som inte ökar koppsvärme och fuktig hud. Skydda huden vid inkontinens genom att använda en barriärprodukt. Huden ska hållas mjuk. Använd mjukgörande medel för att öka fuktigheten i huden. Huden skall smörjas med mjuka rörelser med hela handen. Använd inte fingertopparna, eftersom huden då kan utsättas för onödigt tryck. Använd inte massage som trycksårsprevention. Kapillärerna i huden kan skadas. Använd glidlakan eller annat glidmaterial för att minska risken för skjuv och friktion 4.5.5. Prevention vid uppkomna trycksår Preventionsåtgärder enligt rutinen gäller även för patienter med uppkomna trycksår. Beakta särskilt: Total avlastning på hudområde där trycksåret uppkommit, gäller alla kategorier av sår. Utred orsak till trycksår. Tillgodose patientens behov av rätt tryckavlastande hjälpmedel. Fortsätt planerad lägesändring där trycksåret ej utsätts för tryck. Viktigt att utvärdera tidsintervall så inte trycksår uppkommer på andra hudområden. Ge smärtlindring vid behov. Skötsel av såret hänvisas till andra dokument. 4.5.6. Dokumentation i patientens journal Dokumentation i patientens journal ska genomföras för att öka patientsäkerheten och kvalitetssäkra tillämpade åtgärder. Dokumentationen ska innefatta:
Rutin 9(10) Resultatet av utförd riskbedömning med Nortonskala och MNA/SGA tillsammans med klinisk bedömning. Resultatet av utförd hudinspektion. Om trycksår identifieras ska dessa kategoriseras enlig Kategori 1-4 Planerade åtgärder för tryckavlastning som till exempel material, planerad vändning och tillvägagångssätt vid förflyttning. Planerade åtgärder för nutrition; energibehov, vikt, längd, ev. BMI, konsistens på mat, åtgärder, målsättning. Planerade åtgärder för hudvård. Utvärdering av insatta åtgärder. Vid överföring till nästa vårdnivå ska patientens risk att utveckla trycksår dokumenteras och rapporteras (epikris). Rapport om utförda åtgärder, vilka hjälpmedel som använts under vårdtiden och patientens riskbedömning enligt Norton och MNA/SGA ska utföras. Beskrivning om vilka fortsatta instanser som patienten bör ha för att minska risken för att utveckla trycksår ska rapporteras. Dietist ansvarar för ordination och förskrivning av livsmedel för särskilda näringsändamål (SÄR-NÄR) till dem som skrivs ut till ordinärt boende. 4.5.7. Patient/närstående delaktighet Delaktighet i sin egen vård skapar större möjlighet till att planerade åtgärder följs av patienten. En muntlig dialog med patient och/eller närstående ska utföras där risker och åtgärder för att förhindra trycksår förklaras och diskuteras. I samråd med patienten/närstående (om möjligt) planeras omvårdnadsåtgärder. Skriftlig informationsbroschyr finns för patient/närstående. 4.5.8. Senior alert Riskbedömning på alla patienter som är 65 år eller äldre och som är inneliggande ska registreras i senior alert. Senior alert är ett webbaserat nationellt kvalitetsregister inriktat på att identifiera risk för bland annat trycksår. Kvalitetsregistret används som verktyg för att ordinera preventiva åtgärder så att undvikbara vårdskador minskas. Registret är också ett verktyg som Region Gävleborg använder för uppföljning av vårdkvalité. 4.5.9. Avvikelser Trycksår som uppstår under vårdtiden ska registreras som avvikelse eftersom det är en vårdskada. 5. Plan för kommunikation och implementering Rutinen kommuniseras via Verksamhetsutvecklare till kvalitetssamordnare inom berörda Verksamhetsområden. Dessa har i uppdrag att informera berörda VC, VEC och medarbetare om rutinen. Rutinen publiceras även som nyhet på Plexus.
Rutin 10(10) 6. Dokumentinformation Reviderad i samråd med: Eva Sving Patientsäkerhetssamordnare, Enheten för Patientsäkerhet, Hälso- och Sjukvård gemensamt. Carola Andersson Utbildningsledare, Kliniskt Träningscentrum Lena Holmgren leg fysioterapeut, fysioterapi specialistvård Gävle sjukhus Lena Sjökvist leg arbetsterapeut, arbetsterapi och dietist specialistvård Gävle sjukhus Anneli Olsson leg dietist, arbetsterapi och dietist specialistvård Gävle sjukhus Camilla Johansson leg sjuksköterska, Hud mottagning, Gävle sjukhus Margareta Berger samordnare, Regiongemensamma kliniska rutiner 7. Referenser Dokumentnamn Plats Riktlinjer för trycksårsprevention (Svensk kortversion) The European Pressure Ulcer Advisory Panel hemsida Vårdhandboken Information och klassifikation av trycksår Nutritionsbehandling i vård och omsorg Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Trycksår. Åtgärder för att förebygga Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide Regionalt vårdprogram. Trycksår Prevention och behandling, SLL Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Senior Alert http://vardhandboken.se/ http://www.puclas.ugent.be/pucla s/s/ www.swespen.se http://webbutik.skl.se The European Pressure Ulcer Advisory Panel hemsida www.vardgivarguiden.se www.socialstyrelsen.se www.senioralert.se