Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen Vård och omsorg Antaget av Kommunstyrelsen 2012-09-05, reviderad 2013-09-16
Innehållsförteckning 1 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete... 3 2 Nämndens ansvar för kvalitetsarbetet... 3 2.1 Socialstyrelsen... 3 2.2 Nämndens ansvar i Malmö stad... 3 3 Processer och rutiner som leder till en god kvalitet... 4 3.1 Socialstyrelsen... 4 3.2 Processer och rutiner för god kvalitet i Malmö stad... 4 4 Processer och rutiner för samverkan... 5 4.1 Socialstyrelsen... 5 4.2 Processer och rutiner för samverkan I Malmö stad... 6 5 Systematiskt förbättringsarbete... 6 5.1 Socialstyrelsen... 6 5.2 Systematiskt förbättringsarbete i Malmö stad... 7 5.2.1 Uppdrag i det systematiska förbättringsarbetet... 7 5.2.2 Riskanalys... 7 5.2.3 Egenkontroll... 7 5.2.4 Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser... 8 5.2.5 Rapporteringsskyldighet... 8 6 Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet... 8 6.1 Socialstyrelsen... 8 6.2 Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i Malmö stad... 9 2
1 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ett ledningssystem är ledningens stöd för att systematiskt och fortlöpande säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Med ledning menas både politisk och tjänstemannaledning. Syftet med ett övergripande ledningssystem är att beskriva Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om systematiskt kvalitetsarbete, samt vad som ska gälla för Malmö stad i ett övergripande perspektiv. Dokumentet ska vara ett stöd i stadsområdesförvaltningens/sociala resursförvaltningens arbete med ett fortlöpande systematiskt kvalitetsarbete och uppbyggnad av ledningssystem. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas och anger att det är vårdgivaren (HSL) eller den som bedriver socialtjänst (SoL) eller verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. 2 Nämndens ansvar för kvalitetsarbetet 2.1 Socialstyrelsen Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd har nämnden ansvar för att det finns ett ledningssystem. Detta ansvar kan inte överlåtas på någon annan. Däremot är det möjligt att uppdra åt någon eller några i verksamhetens organisation att utföra uppgifter som ingår i kvalitetsarbetet. Nämnden ska då ange hur uppgifterna är fördelade i verksamheten (3 kap.1-3 SOSFS 2011:9) (Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 11/2011 s. 3). 2.2 Nämndens ansvar i Malmö stad Nämnden ska: fastställa de i kvalitetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse redovisade mål, strategier och årliga planering för systematiskt kvalitetsarbete, kontinuerligt följa upp och utvärdera målen för det systematiska kvalitetsarbetet, besluta om fördelning av uppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet, i verksamhetens organisation, revidera ledningssystemet vid behov. I ett nämndsbeslut ges avdelningschef i uppdrag att å nämndens vägnar ansvara för att verkställa och utveckla ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet inom sitt verksamhetsområde samt att leda kvalitetsarbetet. Uppdraget ska utföras i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och enligt övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beslutad av kommunstyrelsen. Kvalitetsarbetet ska bedrivas i samarbete med medicinskt ansvarig sjuksköterska, medicinskt ansvarig för rehabilitering 1, chefer och medarbetare. 1 Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får enligt 24 andra stycket HSL en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra den uppgift som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska. 3
Hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten ska anges i stadsområdesnämndens/sociala resursnämndens ledningssystem. Det ska tydligt framgå: hur och när uppföljning och utvärdering ska ske, vem som ansvarar för olika delar i ledningssystemet. 3 Processer och rutiner som leder till en god kvalitet 3.1 Socialstyrelsen Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd utgörs ledningssystemet av att de processer och rutiner som leder till en god kvalitet: identifieras, beskrivs och fastställs, kontrolleras och utvecklas. Socialstyrelsen definierar kvalitet på följande sätt: att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. Enligt Socialstyrelsens definition är en process en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. I varje process ska de aktiviteter som ingår i processen fastställas. Varje process bör bestå av aktiviteter som måste utföras för att mål och andra krav på verksamheten ska uppfyllas. Vidare ska aktiviteternas inbördes ordning bestämmas. För varje aktivitet ska skriftliga rutiner utarbetas. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Nämnden har ansvar för att klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt kartlägga de krav och mål som gäller för respektive verksamhet. Därefter bedöms vilka processer och rutiner som verksamheten behöver fastställa för att uppfylla dessa krav och mål. 3.2 Processer och rutiner för god kvalitet i Malmö stad Kommunfullmäktige och nämnderna i Malmö stad beslutar om mål för verksamheterna. Stadskontoret stödjer kommunstyrelsen i rollen som styrande, samordnande och uppföljare av den kommunala verksamheten. I uppdraget ingår att ta fram förslag till mål, riktlinjer och handlingsprogram för Malmös vård och omsorg. Stadskontoret är även ett stöd till stadsområdesförvaltningarna i långsiktiga planerings- och utvecklingsfrågor. I Malmö stad finns gemensamma: beslut, riktlinjer och anvisningar för all vård och omsorg inom socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), antagna av politiker eller tjänstemän, 4
rutiner, anvisningar och blanketter som är antagna av avdelningschef för bistånd eller avdelningschef för verksamhet, rutiner utifrån gällande lagstiftning utarbetade och antagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska eller medicinskt ansvarig för rehabilitering. Det ska finnas en ansvarig funktion för varje process och rutin. I ansvaret ligger att regelbundet minst en gång per år följa upp och vid behov revidera processen/rutinen. På nämndens uppdrag fördelas uppgifter gällande processer och rutiner enligt följande: Avdelningschef ska: kommunicera och omsätta kommunfullmäktiges och stadsområdesnämndens/sociala resursnämndens övergripande mål till verksamheten, samt inom sitt uppdrag följa upp, analysera och därigenom utveckla verksamheten, klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt kartlägga vilka krav och mål som gäller för respektive verksamhet, utifrån gällande krav och mål formulera mål för verksamheterna, bedöma vilka processer och rutiner som behöver fastställas för respektive verksamhet för att uppfylla gällande krav och mål, ansvara för att skriftliga beskrivningar av processerna utarbetas, ansvara för att verksamhetsövergripande skriftliga rutiner utarbetas, fortlöpande se över ledningssystemets ändamålsenlighet och revidera ledningssystemet vid behov eller minst en gång per år. Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: ansvara för att den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs i överensstämmelse med gällande författningar, föreskrifter och rutiner, bedöma vilka övergripande processer och rutiner som behöver fastställas för att den kommunala hälso- och sjukvården ska uppfylla gällande krav och mål, utarbeta rutiner gällande den kommunala hälso- och sjukvården. I stadsområdesförvaltningens/sociala resursförvaltningens ledningssystem ska det framgå hur enhetschefer, sektionschefer och medarbetare: ska arbeta utifrån de fastställda processerna och rutinerna, ska medverka till att verksamheten har en god kvalitet och en hög patientsäkerhet, ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 4 Processer och rutiner för samverkan 4.1 Socialstyrelsen Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan mellan olika verksamheter, medarbetare och andra aktörer. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd anger därför särskilt att processer och rutiner för samverkan ska fastställas, för att säkra kvaliteten på de insatser 5
som ges och för att inom hälso- och sjukvården även förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Nämnden ska därför säkerställa att det finns processer och rutiner för hur samarbetet ska bedrivas internt inom och mellan nämnder samt externt med andra myndigheter och aktörer. Med andra aktörer avses t.ex. pensionärs- och intresseorganisationer. 4.2 Processer och rutiner för samverkan I Malmö stad Processer och rutiner för informationsöverföring mellan vårdnivåer, förvaltningar och huvudmän inom Malmö stad ska finnas. I Malmö stad finns för samverkan: antagna avtal, samverkansdokument och rutiner med andra vårdgivare, som ska tillämpas vid behov. I processerna och rutinerna för samverkan ska det framgå vem som har ansvaret för överföring av information mellan de samverkande parterna. Avdelningschef ska: ge möjlighet för medborgare, politiker, medarbetare samt brukaren och deras närstående att föra en dialog kring verksamheternas utveckling och resultat. 5 Systematiskt förbättringsarbete 5.1 Socialstyrelsen Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska nämnden bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Nämnden ska säkerställa att verksamheterna har en god kvalitet, dvs. att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner och att detta leder till att krav och mål för verksamheterna uppfylls. Nämnden ska: fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet (riskanalys), utöva egenkontroll i den frekvens och omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet (t.ex. uppföljning och utvärdering), sammanställa och analysera inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Den information som nämnden får genom riskanalyser, egenkontroll samt utredning av klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser ligger till grund för förbättringsarbetet och nämnden ska vidta de åtgärder som krävs för att säkra en god kvalitet. Om resultatet av riskanalys, egenkontroll eller utredning av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga, så ska dessa förbättras. 6
5.2 Systematiskt förbättringsarbete i Malmö stad Uppgifterna för det systematiska förbättringsarbetet ska tydligt vara fördelade. I arbetet ingår riskanalys, egenkontroll, hantering och rapportering av klagomål, synpunkter och avvikelser. 5.2.1 Uppdrag i det systematiska förbättringsarbetet På nämndens uppdrag fördelas uppgifterna gällande det systematiska förbättringsarbetet enligt följande: Avdelningschef ska: säkerställa att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner, genom egenkontroll och utredning av avvikelser, besluta om förbättringsåtgärder av processer och rutiner utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser, årligen eller vid behov bedöma vilka utbildningsinsatser eller andra åtgärder som behövs för att säkerställa att medarbetaren arbetar i enlighet med fastställda processer och rutiner, årligen upprätta en plan för kompetensutveckling samt genomföra planerade kompetensutvecklingsinsatser. Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: kontrollera om arbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner, föreslå förbättringsåtgärder inom den kommunala hälso- och sjukvården utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. 5.2.2 Riskanalys Nämnden ska systematiskt använda riskanalyser i förbättringsarbetet. Inför t.ex. organisationsförändringar, införande av ny teknik eller nya arbetssätt ska riskanalys utifrån ett brukarperspektiv genomföras. En sådan riskanalys ska biläggas ärendet till den instans som ska besluta om förändringen. I Malmö stad ska: riskanalyser genomföras fortlöpande då behov finns, resultatet av riskanalyserna spridas till andra verksamheter där identifierade risker också kan finnas, nämnden använda riskanalyserna i analysen av vilka förbättringsåtgärder som ska genomföras, genomförda risk- och händelseanalyser samt vidtagna åtgärder utifrån dessa redovisas i kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen. De modeller som finns i Malmö stad för riskanalys kan användas. Dessa modeller grundar sig på Socialstyrelsens modell för riskanalys, men har anpassats till den kommunala verksamheten. 5.2.3 Egenkontroll I Malmö stad ska: uppföljning i verksamheten årligen ske utifrån en Malmö stad gemensam mall samt resultat sammanställas fortlöpande och redovisas i respektive stadsområdesnämnd och sociala resursnämnden, 7
verksamheten utifrån resultat från brukarundersökningar, planera, genomföra och följa upp åtgärder samt återkoppla till kommunstyrelse och kommunfullmäktige, utvecklingsområden i verksamheten identifieras med stöd av de kvalitetsregister där Malmö stad beslutat delta i. 5.2.4 Klagomål, synpunkter och rapporter om avvikelser Enligt bestämmelser om lex Sarah i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska: medarbetare genast rapportera missförhållanden och risk för missförhållanden till den som bedriver verksamheten, den som bedriver verksamhet utreda och avhjälpa eller undanröja det rapporterade missförhållandet utan dröjsmål, den som bedriver verksamheten, om missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande är allvarligt, snarast anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas lex Maria. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska: medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren, vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). I Malmö stad ska: rutiner för hantering av klagomål och synpunkter följas, klagomål och synpunkter registreras i avvikelsehanteringssystem, inkomna klagomål och synpunkter leda till förbättringar inom verksamheterna. 5.2.5 Rapporteringsskyldighet Medarbetare inom vård- och omsorg ska: rapportera vårdskador eller risker för vårdskador, fall (HSL) respektive missförhållanden och risker för missförhållanden (SoL, LSS), registrera avvikelser, klagomål och synpunkter så att data är tillgängligt för analys och utveckling av verksamheten. 6 Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 6.1 Socialstyrelsen Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med hjälp av ledningssystemet. 8
Verksamheten ska årligen upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse av vilken det ska framgå hur kvalitetsarbetet har bedrivits under det föregående året, vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, och vilka resultat som har uppnåtts. Verksamheten ska årligen senast den 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Denna ska bland annat innehålla hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten, patientsäkerheten genom egenkontroll har följts upp och utvärderats, samverkan har möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada, och risker för vårdskador har hanterats i dokumentationen. 6.2 Dokumentation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i Malmö stad Kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen avseende föregående kalenderår ska godkännas av nämnden senast under mars månad. Kvalitetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. Patientsäkerhetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. Efter godkännande i nämnden ska kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen skickas till Stadskontoret för sammanställning. Avdelningschef ska: årligen upprätta och till nämnden redovisa en kvalitetsberättelse enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bl.a. vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet, årligen upprätta och till nämnden redovisa en planering för det systematiska kvalitetsarbetet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: årligen upprätta och till nämnden redovisa en patientsäkerhetsberättelse enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bl.a. vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården. 9