Dnr.2016/0081. Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2015

Dnr.2016/0081 Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2015

Sidan 2 av 35 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSRAPPORT FÖR SOLLENTUNA KOMMUN 2015... 1 INLEDNING... 4 BEMANNING, HSL- PERSONAL... 6 SJUKSKÖTERSKEBEMANNING... 6 LÄKARINSATSER... 8 ARBETSTERAPEUT OCH SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT... 9 DIETIST... 10 ANALYS:... 10 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 10 DEMENSVÅRD OCH PSYKIATRISK OMVÅRDNAD... 10 ANALYS:... 11 GODA EXEMPEL:... 12 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 12 INTERNUTREDNINGAR OCH LEX MARIA... 12 KVALITETSREGISTER... 13 ANALYS:... 14 GODA EXEMPEL:... 14 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 14 AVVIKELSERAPPORTERING GÄLLANDE HSL... 15 ANALYS:... 15 GODA EXEMPEL:... 15 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 15 FALL OCH FALLSKADOR... 16 RISKBEDÖMNING, ÅTGÄRDER OCH UPPFÖLJNING I SENIOR ALERT... 17 ANALYS:... 17 GODA EXEMPEL:... 17 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 17 TRYCKSÅR OCH ANDRA SÅR... 18 ANALYS:... 19 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 19 NUTRITION... 19 NATTFASTA... 20 DIETIST... 20 RISKBEDÖMNINGAR... 20 SPECIALKOST, EXEMPELVIS NÄRINGSDRYCK, KOST SOM ÄR ENERGITÄT (E-KOST) OCH KONSISTENSANPASSAD MAT... 20 ANALYS... 21 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 21 HYGIEN OCH SMITTSKYDD... 21 ANALYS:... 23 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 23 MEDICINTEKNISKA PRODUKTER (MTP)... 24 AVVIKELSER MTP... 24 ANALYS:... 24 GODA EXEMPEL:... 25 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 25

Sidan 3 av 35 PALLIATIV VÅRD... 25 ANALYS:... 26 GODA EXEMPEL:... 26 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 27 LÄKEMEDELSHANTERING OCH DELEGERING... 27 SÄBO ENL LOU INKL KORTTIDS... 27 DAGVERKSAMHET FÖR ÄLDRE... 27 LSS-VERKSAMHETER... 28 AVVIKELSER LÄKEMEDELSHANETRING... 28 ANALYS:... 29 GODA EXEMPEL:... 29 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 29 MEDICINSK FOTSJUKVÅRD... 29 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE... 30 MUNHYGIEN OCH TANDVÅRD... 30 ANALYS:... 31 GODA EXEMPEL:... 31 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 31 DOKUMENTATION OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING... 31 ANALYS:... 33 GODA EXEMPEL:... 33 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 33 INKONTINENS... 33 ANALYS:... 34 GODA EXEMPEL:... 35 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 35 VÅRDTYNGDSMÄTNING, STATISTIK ÖVER VISSA HSL-INSATSER... 35 ÖVERGRIPANDE MÅL FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET I SOLLENTUNA 2016... 35 BILAGA 1:1 1:14 Patientsäkerhetsberättelser för 2015 från verksamheterna i Sollentuna

Sidan 4 av 35 Inledning Denna rapport syftar till att göra en sammanställning och analys av hälso- och sjukvården i Sollentuna kommun under 2015. MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) har valt att lägga upp rapporten i olika temaområden som berör verksamheterna. I dessa teman finns statistik, sammanfattning, analys, goda exempel och förbättringsområden. Rapporten inleds med en kort sammanfattning gällande patientsäkerhetsarbetet i Sollentuna kommuns verksamheter som helhet. Vidare i rapporten kommer hälso- och sjukvård benämnas HSL, medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS och särskilt boende för äldre SÄBO. I Sollentuna kommun finns 12 SÄBO enligt LOU (SÄBO enl LOU), 4 SÄBO enligt LOV (SÄBO enl LOV), 4 dagverksamheter för äldre samt Sollentuna Äldrerehab. et platser på SÄBO enligt LOU är 527 (omvårdnad 192, demens 215, servicehus 71) varav 49 platser är korttids/växelvårdsplatser. SÄBO enligt LOV har 178 platser (73 omvårdnad, 105 demens), Sollentuna har inte alla dessa platser till sitt förfogande utan i dagsläget har vi 5 placeringar på dessa. Sollentuna kommuns MAS är ansvarig för samtliga dessa verksamheter förutom SÄBO enligt LOV. Från den 1oktober 2015 har MAS även hälso- och sjukvårdsansvar för 20 grupp- och servicebostäder inom LSS samt 13 dagliga verksamheter. Förklaring av förkortningar och begrepp: SÄBO- särskilt boende för äldre LOU- lagen om offentlig upphandling LOV- lagen om valfrihetssystem BPSD- kvalitetsregister, arbetsmetod för demensvård PPM- punktprevalensmätning, mätning som görs vid en specifik tidpunkt LSS- lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade MNA- mini nutritional assessment, bedömningsinstrument gällande nutrition ASIH- avancerad sjukvård i hemmet, landstingets specialistvård för sjukvård i hemmet. ROAG- bedömningsinstrument för munhälsa ESBL, VRE, MRSA resistenta bakterier Åtgärder som vidtagits övergripande för att öka patientsäkerheten under 2015: Genomförd planerad egenkontroll Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren Senior alert, Palliativa registret och BPSD (beteendemässiga och psykiska symptom vid demens) Uppdatering av MAS-hemsida och riktlinjer Sjuksköterskedag med utbildning i klinisk bedömning samt praktiska övningar

Sidan 5 av 35 Utbildning erbjuden för samtlig personal i Sollentunas verksamheter gällande basal hygien Utvärdering med hjälp av en HSL- enkät har genomförts på samtliga verksamheter Påbörjad utformning av strukturerad uppföljning PPM-mätningar gällande trycksår, fall och vårdrelaterade infektioner (HALT) Alla verksamheter, utom dagverksamhet för äldre, har skrivit en patientsäkerhetsberättelse med formulerade mål för fortsatt patientsäkerhetsarbete på verksamhetsnivå Samtliga LSS-verksamheter som kommunen nu har HSL- ansvaret för har besökts av MAS och en kartläggning gällande behovet och åtgärder som behöver vidtas har gjorts En ny avvikelsekategori har tagits fram patientsäkerhet. I denna finns utrymme för exempelvis brister i kommunikation, informationsöverföring och HSL-insatser Samtliga avvikelseblanketter har uppdaterats och går att fylla i på datorn Egenkontroll av hälso- och sjukvården 2015: Sammanställning av avvikelser gällande hälso- och sjukvård 2015 Fortlöpande granskning av delegeringsbeslut Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen på samtliga SÄBO Uppdatering av lokala läkemedelsrutiner på samtliga SÄBO Kvalitetsuppföljning av medicintekniska produkter på samtliga SÄBO samt vissa LSS boenden Samverkansmöten en gång per halvår med de två auktoriserade läkarorganisationerna och fortsatt utveckling av de gemensamma samverkansöverenskommelserna Samverkansmöten med vårdcentralerna i Sollentuna gällande övertagandet av hälso- och sjukvården inom LSS Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom analys av avvikelser och genomförda kvalitetsförbättringar utifrån analysen samt utifrån de nationella kvalitetsregistren Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från MAS. Följsamheten bedöms som förhållandevis god. Under året har tre anmälningar enligt lex Maria gjorts till IVO (2014 rapporterades inga anmälningar enligt lex Maria). Fem ärenden har anmälts till Patientnämnden. Synpunkter och klagomål utreds och hanteras enligt gällande rutiner. Vården planeras och utförs i samverkan med patienten om patienten så önskar, även i samverkan med närstående. Samtliga enheter har ett ledningssystem i vilket patientsäkerhetsarbetet ingår. Verksamheternas patientsäkerhetsberättelser finns i Bilaga 1-14.

Sidan 6 av 35 Bemanning, HSL- personal Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå. Detta innebär att kommunen ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdspersonal innefattande sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut samt i vissa fall dietist. Sjuksköterskebemanning Sollentuna har i sina avtal med SÄBO enl LOU krav på att sjuksköterska ska finnas på plats 11 timmar per dag. Inom LOV finns inget specifikt krav på bemanning. Dagverksamhet för äldre har inom AB SOLOM en avsatt sjuksköterska en timme i månaden per verksamhet. EVEO har ingen resurs annat än från vårdcentralen. Den första oktober 2015 tog kommunen över ansvaret för den basala hälso- och sjukvården i grupp- och servicebostad samt daglig verksamhet inom LSS. Dessa individer servas av ett team från AB SOLOM som heter LSS Rehab & Hälsa. Fyra av Sollentunas SÄBO enligt LOU har sjuksköterska på plats dygnet runt, övriga har jourteam som ansvarar under kvällar och helger. De har en inställelsetid på 30 minuter. I tabellen på nästa sida redovisas bemanningen av sjuksköterskor i Sollentunas verksamheter. Sjuksköterska benämns i tabellen ssk.

Sidan 7 av 35 platser/ individer årsarbe tare ssk dagtid ssk/pati ent Jour-tid Företag jour-ssk kommer från antal patienter ssk jourtid ansvarar för patienter en ssk heltid är omvårdnadsansvarig för Ssk med specialistutbildning Vilken utb SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2,45 0,090 = Alla dagar 18.30-07 Ulrikas gård 60 3,5 0,058 Alla dagar 18.30-07 Norrgården 46 2,8 0,061 Alla dagar 18-07 AB SOLOM 237 AB SOLOM 237 Mobila Teamet Aleris 122 Bergkälla 58 3,65 0,063 Ssk på plats dygnet runt Gabriels gård 20 2,2 0,110 Alla dagar 18-07 Nytorp 40 4,97 0,124 Alla dagar Lenalundsgår den 21.30-07 40 2,3 0,057 Alla dagar 18.30-07 Minerva 25 2,6 0,104 Alla dagar 18-07 Ribbings backe Care Team 350-400 AB SOLOM 237 AB SOLOM 237 Mobila Teamet Aleris 122 48 3,6 0,075 Ssk på plats dygnet runt Rådan 52 3,9 0,075 Ssk på plats dygnet runt Soltorp 41 4,5 0,109 Ssk på plats dygnet runt 9 1 Geriatrik 20 0 18 2 Geriatrik Demens 27 1 Demens 10 0 10 2 Kirurgi DSK 16 0 8 0 16 0 10 0 8 3 DSK Barn OP Tors Backe 71 2,0 0,028 Vard 16.30-07Helg 00-24 alla dagar AB SOLOM Helg dag 98 Kväll/natt 237 35 2 Demens Geriatrik Onkologi

Sidan 8 av 35 LSS LSS Rehab och hälsa 128 (88 som har insatser idag) 1,5 0,012 (0,017) Vard 17-08 Helg 00-24 Vard Tors Backe 199 Helg AB SOLOM 44 0 237 SÄBO enl LOV Grönskogen 35 1,5 0,043 Vard 16-08 helg 00-24 Edsby slott 20 1 0,050 Vard 16.30-08 Helg 00-24 Muskötvägen 60 5 0,083 Alla dagar 17-07 Rotsunda strand 63 4 0,063 Alla dagar 21-07 Care Team 350-400 Vårdliljan? Förenade care ASIH? Care Team 350-400 17 0 20 0 20 1 15 1 Medicinsk vård Geriatrik Läkarinsatser Alla SÄBO i Sollentuna har Legevisitten som läkarorganisation dygnet runt, utom Gillbogården som har Rotebro VC dagtid mån-fre (jourtid har även de Legevisitten). Känd skriftlig rutin för hur läkare ska kontaktas dygnet runt finns i samtliga verksamheter. Alla SÄBO har ett besök av läkare i veckan utom Ribbingsbacke och Rotsunda strand som har två besök i veckan. Korttidsplatserna har ett annat läkaransvar. Här har SÄBO-läkarna ansvar för de individer som kommer till korttids från sjukhuset och hemmet när det gäller akuta insatser, övrigt har respektive vårdcentral ansvar för. SÄBO enligt LOV har andra läkarorganisationer. I dessa verkar Legevsitten, Familjeläkarna Saltsjöbaden samt Örbygeriatriken. Frågan nedan ställdes till alla SÄBO. Är antalet besök och timmar per vecka som läkaren är på SÄBO tillräckligt för en god och säker vård? 29% 71% Ja Nej

Sidan 9 av 35 patienter timmar i veckan läkare är på plats på boendet Kommentarer från boendet SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2 Ulrikas gård 60 6 Norrgården 46 2 Som det är idag efter ronden så är det mycket som återstår och måste kompletteras via telefon. Det sker i dagsläget 2-3 gånger i veckan. Vi önskar att ansvarig läkare gör klart jobbet på plats så våra sjuksköterskor inte måste bevaka att inte något har missats. Bergkälla 58 5 Vi anser att det borde vara ca 8 timmars läkartid fördelat på två halvdagar i veckan. Gabriels gård 20 3 Bättre samarbete med ssk, läkaren måste lyssna bättre på ssk:s synpunkter Nytorp 40 4 Annan organisation än på SÄBO Lenalundsgården 40 3 Minerva 25 2 Ribbings backe 48 4 Rådan 52 4 Soltorp 41 3 Tors Backe 71 6 Önskar 2 ronddagar/vecka ca 5 timmar per gång SÄBO enl LOV Grönskogen 35 4 Edsby slott 20 4 Muskötvägen 60 6 Rotsunda strand 63 6 Läkaren har bråttom härifrån. När ssk ringer har inte läkaren tid att ta ställning utan får återkomma vilket kan dröja många timmar och ibland kommer fax nattetid. Arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut Alla SÄBO uppger att de har tillräckligt med insatser från arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut för att kunna ge insatser till de patienter som har ett behov. Korttids/växelvård på Nytorp anser att de har för lite resurser för att kunna ge den rehabilitering som behövs. Sollentuna kommuns SÄBO har tillgång till AB SOLOM Äldrerehab som tillhandahåller paramedicinsk personal till flera SÄBO enligt LOU. Vissa

Sidan 10 av 35 verksamheter har i avtal reglerat att de ska tillhandahålla resurser för att säkerställa rehabiliteringsinsatserna och anlitar inte Äldrerehab. Äldrerehabs uppdrag är att tillgodose rehabiliteringsbehovet utifrån kundens/patientens behov, inte närvarotid per boende som kan variera över tid. Den enda reglering som finns är att Nytorp ska prioriteras om de har en beläggning som överstiger 30 platser så länge medicinsk prioritering inte säger annorlunda. Bemanning ska styras utifrån vad uppdraget kräver och det individuella behovet ska vara vägledande för bemanningen. En grundbemanning finns reglerad i avtalet. Dietist Från och med 2016 ska kommunerna tillhandahålla dietistresurs till individer i SÄBO. Detta finns ännu inte i alla verksamheter. Inom LSS tillhandahåller landstinget dietist vid behov. Analys: Sollentuna har olika krav på olika verksamheter (LOU och LOV). Sollentuna ställer krav på 11 timmars sjuksköterska i SÄBO enl LOU, är det ett kvalitetssäkrande krav? Bemanningen är väldigt olika gällande sjuksköterskeinsatser. Dietistresurs finns inte i alla SÄBO. MAS är kritisk till den relativt låga sjuksköterskebemanningen i vissa verksamheter. I dagsläget finns det faktorer som visar på att de krav som ställs inte hinns med gällande förebyggande insatser. Detta diskuteras vidare under respektive kapitel i rapporten. Frågan om resurser gällande rehabilitering på korttidsvistelsen är komplex. Flera faktorer påverkar upplevelsen av tillgång till rehabilitering. Det kan exempelvis bero på att förväntningarna hos de individer som kommer till korttidsvård är för höga. Kommunens uppdrag är inte rehabilitering utan habilitering. Landstinget ska tillhandahålla rehabilitering. Förbättringsområden: Följa upp nyckeltal på exempelvis antal ssk/patient istället för timmar verksamheten bemannas Utvärdera kraven som ställs gällande bemanning Dietistresurs behöver säkerställas i alla SÄBO under 2016 Utvärdera skillnaden i läkarinsatser samt lyfta upp de åsikter som framkommit angående läkarinsatserna på samverkansmöte med läkarorganisationer Utvärdera bemanningen av paramedicinsk personal på korttidsboende Demensvård och psykiatrisk omvårdnad. Sollentuna har 215 platser på SÄBO med demensinriktning i LOU, 105 platser inom SÄBO LOV (Sollentuna har idag 5 individer placerade) och ca 30 platser på dagverksamhet för äldre. Utbildningsnivån varierar men de flesta verksamheterna har utbildat sin personal i demens. Sollentuna har tre Silviasystrar och en Silviasjuksköterska i kommunen. Individer med demensdiagnos finns i flera verksamheter, inte bara på demensboenden. Psykiatrisk problematik såsom ångest, psykossjukdom och depression finns också hos patienterna.

Sidan 11 av 35 patienter (antal demensplatser) patienter med demensdiagnos ssk med utbildning i demens patienter med psykiatrisk diagnos Arbetar med BPSD SÄBO enl LOU Gillbogården 27 0 2 0 Nej Ulrikas gård 60 10 1 6 Nej Norrgården 46 (26) 26 3 6 Ja Bergkälla 58 (33) 25 1 4 Ja Gabriels gård 20 (20) 20 3 0 Ja Lenalundsgården 40 (24) 24 0 1 Ja Minerva 25 (16) 16 3 1 Ja Ribbings backe 48 (32) 36 4 11 Ja Rådan 52 (32) 36 3 16 Ja Soltorp 41 (41) 41 8 25 Ja Tors Backe 71 8 1 32 Nej SÄBO enl LOV Grönskogen 35 (18) 32 2 3 Ja Edsby slott 20 (20) 20 1 10 Nej Muskötvägen 60 (40) 19 0 2 Nej Rotsunda strand 63 (27) 27 1 0 Ja Dagverksamhet för äldre Häggviksgården 26 (26) 26 1 0 Nej Solrosen 22 (?) 9 1 0 Nej Analys: BPSD har införts i olika grad på olika SÄBO, de har kommit olika lång att implementera arbetssättet. Det bor patienter med demensdiagnos på platser som inte är avsedda för dementa. Utbildningsinsatserna har varierat mellan verksamheterna, detta kan bero på hur många demensplatser som finns och hur mycket verksamheten satsar på utbildning inom området. Den sjuksköterska som ansvarar för dagverksamheterna för äldre med demensinriktning har utbildning i demens. Inom området LSS finns en demensproblematik som skiljer sig från SÄBO. Här finns individer med andra diagnoser i grunden, där behövs speciella kunskaper för att kunna upptäcka demens.

Sidan 12 av 35 Goda exempel: Bergkälla har en Silviasjuksköterska, de arbetar enligt BPSD och har goda resultat från det. Ribbings backe har under två år arbetat intensivt med implementering av BPSD och de har i och med detta sett en minskad beteendeproblematik hos sina dementa patienter. Patienterna är lugnare och har mindre oro. Förbättringsområden: Implementera BPSD fullt ut i samtliga verksamheter med demensplatser Påbörja implementering i de verksamheter där man har dementa patienter Fortsatta utbildningsinsatser gällande demens för sjuksköterskor och paramedicinsk personal. Utbildning inom demens riktad till LSS-verksamheter Öka kunskapen inom området äldrepsykiatri Införa BPSD i dagverksamhet för äldre med demensinriktning Internutredningar och Lex Maria Under 2015 har 13 internutredningar gällande hälso- och sjukvårdsavvikelser (ej Lex Maria) gjorts i sex olika SÄBO enligt LOU, inga från övriga verksamheter. De gäller läkemedelshantering, fall och bedömningar gjorda av HSL-personal. En utredning gäller ett klagomål som anhörig lämnat in till IVO, ärendet avslutades utan påföljd. Tre Lex Maria-anmälningar har gjorts under 2015 från MAS i Sollentuna. Nr 1: SÄBO Suicid. Nr 2: SÄBO Läkemedelshantering. Medfört allvarlig vårdskada. Patienten har fått sina läkemedel krossade vilket har givit en för hög koncentration av läkemedel i blodet. Patienten fick föras till sjukhus på grund av detta. På Danderyds sjukhus konstaterades förhöjt värde av litium, diagnos intoxikation. Nr 3: SÄBO Läkemedelshantering. Kunnat medföra allvarlig vårdskada. Patienten har fått dubbel dos insulin. Från SÄBO enligt LOV har inga anmälningar gjorts. Detta ligger utanför MAS i Sollentunas ansvarsområde då det är respektive utförares MAS som tillser deras anmälningar. Svar på antal eventuella anmälningar och internutredningar har inhämtats via HSL-enkät.

Sidan 13 av 35 Kvalitetsregister Vilka kvalitetsregister används i verksamheten? SÄBO enl LOU SÄBO enl LOV Korttids- och växelvård Alla SÄBO enl LOV uppger att de använder statistiken i sitt förbättringsarbete, detta gör även korttidsvården i Sollentuna. Inom SÄBO enl LOU är det 75% som använder statistiken i sitt förbättringsarbete. SveDem är ett kvalitetsregister för demensvård, detta har inte Sollentuna krav på att utförare ska använda, frågan ställdes i HSLenkäten för att utvärdera hur och om det används i kommunen. Senior Alert I hela Sollentuna har antalet registreringar i Senior Alert ökat från 1019 stycken 2014 till 1271 stycken 2015. åtgärdsplaner ligger dock konstant runt 67 % på de som har fått en risk för fall, undernäring eller trycksår. Tittar man på hur många som sedan har följts upp är siffran 20 %. Nedan redovisas antalet riskbedömningar gjorda per verksamhet samt hur många av de med risk för trycksår, undernäring och fall som har åtgärdsplaner. I kolumnen minsta målvärde redovisas det antal riskbedömningar som

Sidan 14 av 35 verksamheten minst ska ha gjort om inget sker (en riskbedömning var 6:e månad på samtliga patienter). I sista kolumnen visas med färg om man når upp till minsta målvärde, rött betyder att man inte når upp, grönt att man nått minsta målvärde. Röd färg betyder alltså att verksamheten inte arbetar enligt rutin med Senior Alert. Grönt betyder inte att verksamheten är framme vid målet, men att de är en bit på väg. riskbedömningar gjorda 2015 Har åtgärdsplan för fall när risk finn Har åtgärdsplan för undernäring när risk finns Har åtgärdsplan för trycksår när risk finns minsta målvärde SÄBO enl LOU Gillbogården 58 43 % 48 % 29 % 54 Ulrikas gård 104 80 % 71 % 59 % 120 Norrgården 196 89 % 88 % 85 % 92 Bergkälla 171 55 % 45 % 59 % 116 Gabriels gård 35 38 % 26 % 17 % 40 Lenalundsgården 70 96 % 72 % 74 % 80 Minerva 26 100 % 95 % 92 % 50 Ribbings backe 93 83 % 86 % 78 % 96 Rådan 106 29 % 35 % 30 % 104 Soltorp 56 84 % 85 % 92 % 64 Tors Backe 135 96 % 88 % 87 % 142 Analys: De flesta verksamheter använder BPSD i utvecklingsarbetet, endast en verksamhet använder sig aktivt av Senior Alert i verksamhetens förbättringsarbete. Palliativa registret används också av några SÄBO enligt LOU i utvecklingsarbetet, men inte av alla. Inom dagverksamhet för äldre används inga kvalitetsregister, inte heller inom LSS-verksamheterna. Statistiken över Senior Alert är på årsbasis för hela 2015, vissa verksamheter har förbättrat sina resultat mycket under sista kvartalet, det syns dock inte på statistiken i denna tabell. Det finns även de som har halkat efter under andra halvan av 2015 men gjort bra resultat under första halvan. Överlag är det ganska ojämnt resultat. Även om verksamheten har höga procentsatser på antal åtgärdsplaner kan det vara missvisande om inte tillräckligt många riskbedömningar är gjorda. Goda exempel: Norrgården har arbetat i Senior Alert med riskbedömningar och åtgärdsplaner löpande under hela året. Förbättringsområden: Implementera Senior Alert inom LSS-verksamheterna där individer är äldre än 65 år Fortsätta arbetet med att använda kvalitetsregister och deras resultat i verksamhetens förbättringsarbete

Sidan 15 av 35 Arbeta med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar i Senior Alert Avvikelserapportering gällande HSL MAS har en riktlinje för avvikelsehantering som gäller avvikelser inom hälso- och sjukvård. Dessa är indelade i följande kategorier, fall, läkemedel, trycksår, medicintekniska produkter (MTP) samt patientsäkerhet. I den sistnämnda kategorin innefattas dokumentation, informationsöverföring, HSL-insats av legitimerad personal, HSL-insats av delegerad personal samt övriga avvikelser som rör patientsäkerhet. Alla verksamheter har rutin för avvikelserapportering, uppföljning samt analys. Teammöten är vanliga, i dessa analyseras och åtgärdas avvikelser systematiskt. De flesta verksamheter beskriver att ett teamarbete finns där avvikelser hanteras. Detta går till på lite olika sätt, nedan följer några exempel: Teammöte med rehab. Sjukgymnast och arbetsterapeut går in i verksamhetens avvikelsesystem, tar del av och skriver kommentarer och åtgärder Rehabpersonal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal går igenom fallskador 1g/månad Var tredje månad samlas samtliga personalkategorier, tillsammans med verksamhetschef och en omvårdnadspersonal per avdelning. Samtliga avvikelser fall och läkemedel lyfts Avvikelseråd 1g/mån där sjuksköterska, rehab och chef går igenom alla HSLavvikelser med analys och åtgärd Rehab tillsammans med verksamhetschef träffas månadsvis När behov uppstår träffas man i team om den aktuella boende. Från januari 2016 finns inplanerade teammöten varje månad Analys: För att få en bra avvikelsehantering krävs ett ledningssystem som fungerar i hela verksamheten. Här behövs en struktur för analyser, åtgärder och utvärdering. Senior Alert är en hjälp på vägen när det gäller trycksår och fall, i de andra kategorierna behöver verksamheterna själva utarbeta ett arbetssätt som fungerar. För att få till en sådan struktur krävs det båda resurser, vilja och kompetens. Utan struktur och återkoppling blir avvikelsehanteringen endast en pappersprodukt som inte leder till någon förbättring utan bara en ökad arbetsbörda. Målet med avvikelsehantering är verksamhetsförbättringar samt minskat lidande för patienterna. Goda exempel: Ulrikas gård, Bergkälla, Norrgården, Soltorp, Gillbogården och Ribbings backe är goda exempel på verksamheter som idag arbetar strukturerat med sina avvikelser. De är inte alla i mål med samtliga kategorier än, men fallskadearbetet i team är i gång hos alla. Förbättringsområden: Fortsätta arbetet med att rapportera in avvikelser, det finns fortfarande ett mörkertal på vissa verksamheter Samtliga verksamheter ska arbeta strukturerat med att analysera, åtgärda och utvärdera avvikelser samt återföra detta i verksamheten Ny avvikelserapportering till MAS varje månad istället för årsvis MAS ska ut till alla verksamheters arbetsplatsmöten för att prata om och förklara vad som ska rapporteras in som HSL-avvikelse

Sidan 16 av 35 Dagverksamhet för äldre ska rapportera avvikelser enligt MAS riktlinjer Fall och fallskador Fallskadeprevention är ett stort arbete i våra verksamheter. Detta arbete kräver struktur, systematik och en samverkan mellan samtliga yrkeskategorier för att lyckas bra. I frågorna till SÄBO enl LOV frågades efter fall med allvarlig skada (fraktur eller sjukhusvistelse). SÄBO enl LOV har redovisat lite olika, en del allvarlig skada och en del alla skador. De går inte att jämföra mellan verksamheter men går att jämföra inom verksamheten då redovisningen gjorts på samma sätt 2014 och 2015. Om en ökning respektive minskning på mer än 10 % skett redovisas det i sista kolumnen. Om rutan är tom betyder det att ingen information redovisats från verksamheten, 0 betyder att verksamheten redovisat denna siffra. SÄBO enl LOU platser/ individer fall totalt 2014 fall totalt 2015 reg fall i Senior Alert 2015 fall med skada 2014 fall med skada 2015 Gillbogården 27 104 97 65 20 7 L Ulrikas gård 60 95 109 105 Ö Norrgården 46 57 84 13 0 6 Ö Bergkälla 58 194 199 8 9 15 L Gabriels gård 20 42 37 7 M Nytorp 40 124 110 6 6 5 M Lenalundsgården 40 90 110 109 9 4 Ö Minerva 25 33 28 0 3 1 M Ribbings backe 48 103 121 103 1 Ö Rådan 52 92 119 13 17 Ö Soltorp 41 92 159 2 Ö Tors Backe 71 131 209 147 32 33 Ö Summa: 527 1157 1382 79 89 Ö Trend Ö= Ökat L = Lika M= Minskat LSS LSS Rehab och hälsa (okt-dec) 128 (88 som har insatser idag) - 11 - Alvarlig skada 0

Sidan 17 av 35 SÄBO enl LOV Grönskogen 35-4 - 1 Alvarlig skada Edsby slott 20-66 - 3 Alvarlig skada Muskötvägen 60-47 - 5 Alvarlig skada Rotsunda strand 63-96 - 10 Alvarlig skada Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert Alla som flyttar in på SÄBO ska ha en riskbedömning gällande fall, efter medgivande från patient ska även denna registreras i Senior Alert. Senior Alert ska sedan användas regelbundet för riskbedömning, åtgärder och uppföljning. En ny riskbedömning ska göras minst var 6:e månad samt när det behövs, exempelvis efter ett fall eller vid förändring i hälsotillståndet. et riskbedömningar bör således minst vara antalet platser x 2 (förutsatt att inget händer och att ingen ny person flyttar in). Analys: Fall och fallskador har ökat lite under 2015 jämfört med året innan. Fall och fallskador inträffar i vård- och omsorgsverksamheter, vissa är relaterade till sjukdomstillstånd och kan tyvärr inte förebyggas. Statistik från Senior Alert visar på olika stor aktivitet i systemet. Vissa verksamheter arbetar med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar intensivt medan andra har halkat lite efter. Ett teamarbete gällande dessa frågor är väldigt viktigt. Alla personalkategorier måste vara inblandade för att kunna arbeta effektivt med fallsakedeprevention. Åtgärder och analys har också beskrivits i olika stor grad i patientsäkerhetsberättelserna. Skillnader finns mellan antal fall rapporterade som avvikelse och antal fall registrerat i Senior Alert. Goda exempel: Ribbingsbacke har i sin patientsäkerhetsberättelse redovisat en analys av varför deras fall har ökat under året. Lenalundsgården ligger i fas med antal fall registrerade i Senior Alert som rapporterats i avvikelser. Förbättringsområden: Inhämta statistik likvärdigt i alla verksamheter t.ex. allvarlig skada vid fall Teamarbete på i samtliga verksamheter för att förebygga fall Få all HSL-personal att arbeta i Senior Alert, även arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut

Sidan 18 av 35 Trycksår och andra sår Alla trycksår går inte att förebygga, en del får vi hem från sjukhusen. Riskbedömning för trycksår ska ske i Senior Alert. Alla trycksår ska rapporteras in som avvikelse till MAS. I verksamheterna har det under de senaste sex månaderna funnits 55 sår (inte bara trycksår, kan även vara bensår etc) som regelbundet lagts om av sjuksköterska. Nedan visas statistik på hur många trycksår som funnits under året i verksamheterna. SÄBO enl LOU platser/ individer trycksår i HSL avvikelser 2014 trycksår i HSL avvikelser 2015 trycksår i Senior Alert 2015 Gillbogården 27 2 4 3 1 Ulrikas gård 60 2 1 4 1 Norrgården 46 5 7 3 0 Bergkälla 58 8 7 1 Gabriels gård 20 10 10 Nytorp 40 4 10 7 4 trycksår i PPMmätning v 40 Lenalundsgården 40 0 0 1 Minerva 25 1 Ribbings backe 48 1 7 3 0 Rådan 52 12 28 Soltorp 41 0 1 1 Tors Backe 71 5 2 Summa: 527 14 38 LSS LSS Rehab och hälsa (okt-dec) SÄBO enl LOV 128 (88 som har insatser idag) - 1 - - Grönskogen 35-1 - - Edsby slott 20-1 - - Muskötvägen 60-5 - - Rotsunda strand 63-10 - -

Sidan 19 av 35 Analys: Trycksår finns ute i våra verksamheter och de uppkommer både där och på andra enheter (t.ex. sjukhus). Det förebyggande arbetet behöver bli bättre samt den strukturerade rapportering av såren. Det är en oförklarlig skillnad mellan de som rapporteras via avvikelser och de som finns i Senior Alert, då dessa ska vara samma antal. PPM-mätningens resultat visar bara på det antal trycksår som finns den dagen man mäter, det vill säga att minst det antalet bör finnas med i Senior Alert och i HSLavvikelser. Kunskapsbrist hos de som är närmast den som behöver vård kan vara en orsak till att trycksår inte rapporteras (kategori1). Det är viktigt att komma åt denna kunskapslucka om den existerar, då det är av stor vikt att kunna arbeta förebyggande med trycksår för att stoppa utvecklingen från kategori 1 till kategori 2-4. Förbättringsområden: Ökad kunskap hos den som vårdar patienten nära och ser hudkostymen dagligen gällande trycksår Struktur i rapporteringen av avvikelser så att statistiken överensstämmer med verkligheten Ökad följsamhet till rutiner för riskbedömningar och åtgärder i Senior Alert Teamarbete i det förebyggande arbetet Nutrition Mat och måltider är ett viktigt inslag i vården. Vård- och omsorgskontoret har genomfört måltidsobservationer på samtliga SÄBO enl LOU inkl korttidsvården under 2015. Denna har återrapporterats till respektive verksamhet, vissa förbättringsområden fanns. Är Sollentunas kostpolicy känd av legitimerad personal i SÄBO enl LOU? 20% 80% Ja Delvis Kostpolicyn är känd av samtliga medarbetare inom dagverksamhet för äldre i Sollentuna.

Sidan 20 av 35 Nattfasta Mätning av nattfasta 2015 (på 6 SÄBO enl LOU) 8% Nattfasta under 11 timmar 92% Ofrivillig nattfasta över 11 timmar 218 patienter ingick i mätningen, 63 hade längre nattfasta än 11 timmar, 46 av dessa hade själva valt det. 17 hade ofrivillig nattfasta längre än 11 timmar. En osäkerhet i mätningen kan vara orsaken till att dessa 17 individer hamnat i kategorin ofrivillig nattfasa. MAS kommer på uppföljningar av alla verksamheter ta upp detta i de verksamheter som berörs. Flera verksamheter har ej sett behov av mätningar då de har regelbundna tider för måltider, de boende får också något att äta när de vill. Verksamheter uppger också att samtliga boende erbjuds kvälls- och nattmål av personalen, många avböjer. Kostombud finns också i flera verksamheter. I SÄBO enl LOV har mätning av nattfasta genomförts på tre av fyra boenden. Totalt ingick 89 personer i mätningen och endast 9 hade nattfasta över 11 timmar, av dessa hade tre stycken valt detta själva. I dessa boenden var den ofrivilliga nattfastan 7%. Dietist Flera SÄBO-verksamheter uppger att de vid behov kontaktar sjukhusets dietist när det gäller patientnära vård. Tillagningskök har tillgång till dietist för beräkning av maten som serveras till brukare samt i vissa verksamheter finns dietist som handleder och utbildar personal. Några har dietist till patienter när det behövs. Inom LSS-verksamheterna är det landstinget som ska tillhandahålla dietistinsatser och patienterna får vid behov remiss via sin husläkare. Riskbedömningar Samtliga SÄBO riskbedömer för undernäring i Senior Alert. Det är ett krav att alla ska riskbedömas i Senior Alert vid inflyttning till SÄBO. Riskbedömning ska även vid behov ske i övriga verksamheter och då med bedömningsinstrumentet MNA. Specialkost, exempelvis näringsdryck, kost som är energität (E-kost) och konsistensanpassad mat Av de som idag bor på SÄBO enl LOU har 52 patienter haft näringsdryck ordinerad av sjuksköterska de senaste sex månaderna, i vissa verksamheter används näringsdryck då någon ätit dåligt. Sjuksköterska eller dietist har ordinerat E-kost till 66 patienter som får det idag (dagen HSL- enkäten besvarades) och 84 patienter har konsistensanpassad kost. 118 patienter matas.

Sidan 21 av 35 Analys: Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert gällande undernäring utförs i varierande grad i SÄBO. Rekommendationen är att alla riskbedömningar ska uppdateras minst en gång var 6:e månad samt vid förändring i hälsotillståndet. Patientnära dietist i SÄBO är från 2016 ett kommunalt ansvar. Förbättringsområden: Dietistresurs ska sedan 1/1 2016 finnas tillgänglig för SÄBO och dagverksamhet för äldre Riskbedömning, åtgärder och uppföljning gällande nutrition behöver bli mer systematisk. Senior Alert ska användas i SÄBO Näringsdryck ska alltid vara ordinerad av sjuksköterska Nattpersonal kan involveras i genomförandeplanen gällande de boendes matbehov på natten Bör kostombud i samtliga SÄBO Riskbedömningar ska göras med MNA i de verksamheter som inte använder Senior Alert Hygien och smittskydd Resistenta bakterier (ex. MRSA, VRE, ESBL) är idag ett växande problem i samhället, så också i Sollentunas verksamheter. Under 2015 hade Sollentuna 5 individer med MRSA, 1 individ med VRE och 31 individer med ESBL i verksamheterna. Samtliga verksamheter uppger att de har en känd rutin för basal hygien. Följer all personal basala hygienrutiner? Alla verksamheter i Sollentuna 5 12 Ja Nej

Sidan 22 av 35 Har verksamheten (SÄBO) genomfört egenkontroll gällande basal hygien under 2015? SÄBO 6 1 8 Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej Dagverksamhet för äldre 1 3 Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej Inom LSS-verksamheten har ingen mätning gjorts under 2015. Är de föreslagna åtgärderna från 2013 års hygienrond i SÄBO enl LOU genomförda/åtgärdade? 4 8 Ja Delvis Nej

Sidan 23 av 35 Det som återstår att åtgärda är: Desinfektionsrum på Minerva, Tors Backe och Bergkälla gamla delen Handfat i kök på Bergkälla, Norrgården och Minerva Diskdesinfektor på Lenalundsgården Duschslangar och munstycken är ej bytta i samtliga SÄBO Tvättkorgar till omklädningsrum ska köpas in på ett SÄBO Handdesinfektionsmedel i samtliga badrum på Tors Backe Analys: Hygienarbetet pågår ute i alla verksamheter, utbildningsinsatser pågår. Följsamheten till basala hygienrutiner är för låg. Inom LSS-verksamheterna är det helt nytt att arbeta med basal hygien, inom SÄBO och daglig verksamhet har det varit känt i många år. De första tre punkterna under förbättringsområden är vård- och omsorgskontorets ansvar. En åtgärdsplan med prioriteringar är framtagen. Förbättringsområde: Ökad följsamhet till basala hygienrutiner Fortsatt arbete med att åtgärda det som framkommit under hygienronden 2013 Ökad frekvens på egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner i alla verksamheter Alla SÄBO enl LOU ska delta i HALT 2016 (PPM-mätning gällande vårdrelaterade infektioner) Löpande infektionsregistrering enl vårdhygiens rutiner i SÄBO

Sidan 24 av 35 Medicintekniska produkter (MTP) I alla SÄBO finns individuella instruktioner om hur hjälpmedel ska användas till de patienter som använder hjälpmedel. I samtliga SÄBO har personalen utbildning i lyftteknik. I samtliga SÄBO finns aktuell rutin för registrering och kontroll av MTP. Alla SÄBO enl LOU utom Rådan har lämnat in en sammanställning av MTP för 2015 till MAS. Avvikelser MTP avvikelser 2014 avvikelser 2015 Gillbogården 3 14 Ulrikas gård 0 0 Norrgården 0 Bergkälla 3 14 Gabriels gård 0 Lenalundsgården 0 Minerva 2 1 Ribbings backe 13 9 Rådan 1 Soltorp 2 Tors Backe 0 Nytorp korttidsboende 1 2 LSS LSS Rehab & Hälsa - 1 Summa: 23 43 Analys: I sammanställningen från SÄBO framkommer olika investeringsbehov av exempelvis sängar, liftselar och dynor. Årligen upprättas en åtgärdsplan med prioriteringar på vård- och omsorgskontoret gällande de MTP som är kontorets ansvar att köpa in och åtgärda. Sammantaget bedöms MTP vara av gott skick ute i verksamheten på de flesta SÄBO. Flera verksamheter har under året genomfört förflyttningsutbildning för personalen men fortsatta utbildningsinsatser gällande

Sidan 25 av 35 förflyttningsteknik behövs. Inom LSS har en inventering av samtliga MTP påbörjats under 2015. Avvikelser har stigit på flera enheter under 2015, detta beror på en ökad medvetenhet kring avvikelser och att man rapporterar dessa enligt rutin. MAS förväntar sig en ökning av avvikelser under 2016 för att få ett utgångsläge. Avvikelserapporteringen gällande MTP har varit eftersatt på flera verksamheter. MAS känner en större oro för de verksamheter som har 0 avvikelser, är det verkligen möjligt att ingenting har hänt gällande MTP på ett helt år exempelvis inte en enda dyna som legat fel i en rullstol? Många avvikelser i denna kategori skrivs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Genom ett ökat samarbete med Äldrerehab och verksamhetsanställd personal bör avvikelsehanteringen gällande MTP kunna öka under 2016. Goda exempel: Ribbingsbacke och Gillbogården arbetar strukturerat och systematiskt i avvikelserapporteringen kring MTP. De samverkar också på ett bra sätt med sin paramedicinska personal i arbetet kring kvalitetssäkring av MTP. Förbättringsområde: Utveckla ett nytt system för inventering och sammanställning av MTP Fortsätta inventering av MTP inom LSS verksamheterna Fortsätta rapportera avvikelser gällande MTP, mörkertal finns Palliativ vård Inom LSS sköts den palliativa vården av ASIH. I SÄBO finns sex palliativa ombud fördelade på fyra verksamheter. I väntan på den nya palliativa vårdplanen (NVP) påbörjade inga verksamheter under 2015 införandet av LCP (standardiserad vårdplan för palliativ vård). NVP blev tyvärr försenad och väntas bli klar under sommaren 2016. LCP används i sju av tolv SÄBO i Sollentuna (inkl korttids). Tas extrapersonal in för att "sitta vak" vid palliativ vård om det behövs? Alla SÄBO inkl korttids 4 12 Alltid Ibland Nej

Sidan 26 av 35 I många SÄBO finns mål i verksamheten gällande den palliativa vården, nedan följer exempel på dessa: En god omvårdnad i livets slut bygger på begreppen: symtomlindring, självbestämmande, sociala relationer, en acceptabel självbild, möjligheter att sammanfatta sitt liv och komma fram till samtycke att dö. Grunden finns i en humanistisk livsåskådning där respekten för individens integritet, självbild och självbestämmande är centralt. Respekten för den enskilda människan ska alltid stå i fokus och personens vilja vara styrande. Vården syftar till att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid livets slut och ska varken påskynda eller uppskjuta döden Ingen ska behöva dö ensam Vården i livets slutskede skall ges särskild prioritet så att omvårdnad och tillsyn ger på ett säkert, tryggt och värdigt sätt. Värdig, trygg och smärtfri död Att sörja för en god, empatisk och säker vård ingår i både den medicinska och sociala omvårdnaden Samtliga SÄBO använder sig av palliativa registret. Nedan följer statistik från SÄBO enl LOU 120 100 80 60 40 20 0 2014 2015 Målvärde Analys: Sollentuna har en överlag god palliativ vård, en ökning har skett i princip på alla kvalitetsområden under 2015 om man ser till palliativa registret. Det finns i vissa verksamheter större förbättringsområden än i andra. Det finns en kunskapslucka gällande palliativ vård inom LSS-verksamheter. Goda exempel: Gabriels gård har nått målvärden i samtliga parametrar i palliativa registret under 2015.

Sidan 27 av 35 Förbättringsområden: När NVP kommer ska alla SÄBO arbeta enligt denna Utbildning i palliativ vård för LSS personal Alla verksamheter bör ta in extrapersonal vid behov för att sitta vak, ingen (förväntade dödsfall) ska behöva dö ensam Alla verksamheter behöver arbeta med att använda en validerad smärtskattning Läkemedelshantering och delegering Aktuell rutin för läkemedelshantering finns i nästan alla verksamheter. På samtliga SÄBO har kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförts under 2015. I Sollentunas SÄBO har dessa genomförts av apotekare och MAS. De brister som framkommit har redovisats i form av åtgärdsplaner för verksamheterna och samtliga verksamheter har påbörjat arbetet med att åtgärda de brister som framkommit. De vanligaste bristerna är otydligheter i lokala rutiner, felaktig förvaring av läkemedel och missad kontrollräkning av narkotika. Åtgärdsplanerna följs upp löpande av MAS. Mycket administrering av läkemedel är i Sollentuna delegerad till omvårdnadspersonal men sjuksköterska har huvudansvaret. Några verksamheter i Sollentuna har under 2015 börjat använda ett elektroniskt signeringssystem i sin läkemedelshantering. SÄBO enl LOU inkl korttids 11 av 12 verksamheter har en lokal rutin för delegering. Det finns idag 535 delegeringar i Sollentunas verksamheter för att ge läkemedel av olika slag, 143 individer har delegering på att ge insulin vid stabilt blodsocker. 30 st har under året dragits tillbaka. 20 av dessa skedde i samband med en Lex Maria-anmälan och var ett krav från MAS. Här har samtliga delegeringar omprövats och de flesta har efter det fått tillbaka sina delegeringar. Anledningar till att delegeringar dragits tillbaka är: Sjuksköterskan kände sig inte säker på att personen ifråga kommer ihåg att dela medicin på utsatt tid Medarbetaren har inte följt rådande rutiner kring läkemedelshantering Klarade ej testet för delegering när delegeringen skulle förnyas Medarbetare som ej tagit kontakt med sjuksköterska vid bortglömd dos läkemedel utan handlat på eget bevåg Personliga misstag Dagverksamhet för äldre I dessa verksamheter finns idag åtta delegeringar fördelat på tre verksamheter. EVEO har ingen delegerad personal. En individ har idag hjälp från personal på dagverksamhet med sina läkemedel.

Sidan 28 av 35 LSS-verksamheter Här finns ett stort behov av åtgärder. Dessa har kartlagts under 2015 och kommer åtgärdas under 2016. I dessa verksamheter finns idag 340 delegeringar för att ge läkemedel av olika slag och 54 delegeringar på att ge insulin. 30 individer har hjälp med sin läkemedelshantering av sjuksköterska i grupp- och servicebostad och i daglig verksamhet är det en patient som regelbundet har hjälp. Det finns i daglig verksamhet även mycket vid behovs medicin i form av kramplösande läkemedel vid epilepsi. Det mesta av administreringen sköts av delegerad personal, iordningställandet sköts av sjuksköterska. Avvikelser läkemedelshanetring avvikelser 2014 avvikelser 2015 Gillbogården 24 23 Ulrikas gård 57 42 Norrgården 17 12 Bergkälla 3 9 Gabriels gård 7 34 Lenalundsgården 13 30 Minerva 22 48 Ribbings backe 77 131 Rådan 17 17 Soltorp 49 28 Tors Backe 97 97 Nytorp korttidsboende 46 45 Summa: 429 516 LSS LSS Rehab och hälsa (okt-dec) - 9

Sidan 29 av 35 SÄBO enl LOV Grönskogen - 3 Edsby slott - 59 Muskötvägen - 23 Rotsunda strand - 52 Analys: De vanligaste avvikelserna är missad signering, dos vid fel tid och missad dos. Några har även gällt felgiven dos, förväxling av patient och dubbel dos. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS. Verksamheterna har i sina patientsäkerhetsberättelser redogjort för hur de arbetar med dessa avvikelser samt vad en ökning respektive minskning kan ha berott på. Mycket läkemedelshantering sker av delegerad personal. Det finns för- och nackdelar med det. Det ger en ökad kontinuitet för patienten men det läggs ett stort ansvar på medarbetare med en lägre utbildning gällande läkemedelshantering. Detta är alltid en stor risk. avvikelser har i kommunen ökat under 2015 men det är ett fåtal verksamheter som står för ökningen. Det har tidigare funnits ett mörkertal och det finns med säkerhet kvar. Det behövs flera års statistik för att kunna dra slutsatser utifrån antal avvikelser. Goda exempel: Gillbogården och Ulrikas gård har under 2015 använt sig av ett elektroniskt signeringssystem. Detta bidrar till ökad patientsäkerhet med hjälp av uppföljning av läkemedelsadministrationen i realtid. Här registreras väldigt många avvikelser automatiskt. Bergkälla har ett lågt antal avvikelser, detta skulle kunna bero på dålig följsamhet till att rapportera, men egenkontroller har gjorts för att säkerställa att så inte är fallet. Detta tyder på en bra och säker läkemedelshantering. Ribbings backe har gjort en analys av varför avvikelserna ökat gällande läkemedelshantering under 2015 och redovisat denna i sin patientsäkerhetsberättelse. Förbättringsområden: Fortsatt arbete med att rapportera avvikelser Ett strukturerat arbetssätt i team gällande avvikelser och åtgärder i verksamheten Utveckla användningen av elektroniskt signeringssystem Säkerställa att samtlig delegerad personal har rätt kompetens för uppgiften Medicinsk fotsjukvård Kommunen har enligt överenskommelse med landstinget kostandsansvar för medicinsk fotsjukvård i SÄBO. För att en patient ska kunna få detta bekostat ska remiss från läkare finnas där vissa kriterier ska uppfyllas, exempelvis diabetes med komplikationer. I Sollentuna har 68 individer fått medicinsk fotsjukvård under 2015.

Sidan 30 av 35 Förbättringsområde Utvärdera avtalen med utförare av medicinsk fotvård, vad har vi för krav på dessa utförare En ny remiss samt ett utvecklat remissförfarande Munhygien och tandvård Munhygien och tandvård är en viktig del i omvårdnaden. Andel munhälsobedömningar som registrerats i Senior Alert har ökat under 2015. ROAG är ett bedömningsinstrument som kan användas för att få en likvärdig och säker bedömning. Denna användning har också ökat i Sollentuna under 2015 och används idag på 75% av våra SÄBO. personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2015 Ev kommentarer SÄBO enligt LOU Gillbogården 23 Ulrikas gård 25 Norrgården 25 Bergkälla 35 Oral Care har utbildat omvårdnadspersonalen Gabriels gård 12 Nytorp Lenalundsgården 0 Inplanerad utbildning för samtlig personal under våren 2016. Alla nya boende anmäls till Oral Care av sjuksköterska Minerva 0 Munvårdsutbildning kommer att hållas under våren 2016 för all personal Ribbings backe 15 Rådan 0 Kontakt har tagits med Oral Care angående utbildning i munvårdsutbildning samt utbildning i ROAG. Ej bestämt datum ännu. Soltorp 0 Tors Backe 0

Sidan 31 av 35 SÄBO enl LOV Grönskogen (Opalen) 15 Samtliga medarbetare genomgår utbildning under dec-jan Gästhemmet Edsby slott 0 Rotsunda strand (Vardaga) 0 centrala rutiner finns Muskötvägen (Förenade Care) 12 Analys: Av de som fått sin munhälsa bedömd i Senior Alert har 46% en åtgärdsplan. Andelen riskbedömningar har ökat men är fortfarande för låg. Utbildningsinsatser har gjorts under 2015 på flera SÄBO men inte alla. Det behövs en ökad kunskap hos all personal för att kunna få en systematik och säkerhet i munhälsoarbetet. Samarbete med tandvården är också viktigt. Goda exempel: Ribbingsbacke registrerar och tar fram åtgärdsplaner för munhälsa i Senior Alert. De har under senare delen av 2015 haft åtgärdsplaner på 100% av de individer som bedömts ha ohälsa i munnen. Förbättringsområden: Alla SÄBO bör riskbedöma enligt ROAG Alla SÄBO ska registrera munhälsa i Senior Alert Öka kunskapsnivån hos all personal gällande munhälsa Dokumentation och informationsöverföring En intern granskning av HSL-journaler har genomförts under 2015 i alla SÄBO enl LOV och i hälften av SÄBO enl LOU inkl korttidsvården. Inom LSS och dagverksamhet för äldre har ingen gransking gjorts. En ny avvikelserapport är framtagen av MAS under 2015 gällande patientsäkerhet där dokumentation och informationsöverföring ingår. et avvikelser gällande dokumentation har varit två st och gällande informationsöverföring elva st. Detta gäller då både information mellan vårdgivare och inom organisationen. Underlaget räcker inte för att under 2015 göra en analys av läget men en stor riskfaktor är när informationsöverföringen brister i vårdkedjan. Flera verktyg finns för att säkerställa och underlätta informationsflödet. Nationell patientöversikt (NPÖ) är en databas som samlar information från olika journalsystem. Här kan man som vårdgivare logga in för att läsa varandras journaler. Det är dock inte fullständigt då alla vårdgivare inte är med i systemet än samt att läkemedelsförskrivning finns inte tillgänglig i Stockholms län. Take Care är det journalsystem som flest vårdgivare inom landstinget använder i Stockholm idag. Läkarorganisationer för SÄBO i Sollentuna använder detta samt de flesta stora sjukhusen. Att få läsbehörighet i det systemet skulle bidra till att göra vården i

Sidan 32 av 35 kommunen säkrare. ICF är en struktur för att skriva journaler som används i hela Europa. Sverige behöver anpassa sina system efter detta. Vissa tekniska problem har funnits under året gällande anslutning till NPÖ och tillgång till läsbehörighet i Take Care. Är verksamheten kopplad till Nationella Patientöversikt (NPÖ) Alla SÄBO inkl korttids 3 Ja Nej 13 Har verksamheten läsbehörighet i Take Care? Alla SÄBO inkl korttids 2 Ja Nej 14 Dokumenteras HSL-journalen enligt ICF? Alla SÄBO inkl korttids 3 Ja Nej 13 LSS Rehab & hälsa dokumenterar enligt ICF men har inte tillgång till Take Care eller NPÖ. Dagverksamhet för äldre har inte tillgång till NPÖ eller Take Care och dokumenterar inte enligt ICF.

Sidan 33 av 35 Analys: Ett av de största riskområdena är informationsöverföring mellan vårdgivare. Information som inte kommer fram eller som är felaktig. Vården står inför flera problem i vårdkedjan då det finns två huvudmän. Datainspektionen och rådande lagstiftning gör det väldigt svårt att föra över information mellan dessa huvudmän, elektronisk överföring är nästan omöjlig. NPÖ är ett försök till att lösa detta. Systemet är dock inte tillförlitligt än. Att få läsbehörighet i Take Care är möjligt men kräver avtal mellan leverantör av systemet och utförare. Det tillkommer här också en del nya ansvarsområden för exempelvis loggkontroller och kostnader för support. Flera SÄBO har under 2015 påbörjat införandet av NPÖ och Take Care men har problem med olika tekniska lösningar. MAS anser att det är bättre att ha dessa system än att inte ha något alls och förordar starkt att alla SÄBO bör ha tillgång till dessa system. Goda exempel: LSS Rehab & Hälsa har en struktur för avvikelser gällande detta område. De har under okt-nov 2015 fått igång en rutin gällande vad som ska rapporteras som en avvikelse. Bergkälla har också arbetat strukturerat för att föra in den nya avvikelsekategorin i verksamheten. Nytorps korttidsvård har under 2015 fått tillgång till NPÖ. Förbättringsområden: ICF behöver införas i samtliga verksamheter under 2016-17 Fortsatt arbete med införandet av NPÖ Fortsatt arbete med att få läsbehörighet i Take Care Öka antalet avvikelser som skrivs gällande dessa två områden, mörkertalet är stort Ökad samverkan med återkoppling av avvikelser gällande informationsöverföring med landstinget Inkontinens Inkontinens är ett stort omvårdnadsområde i våra verksamheter. Många individer använder olika former av inkontinensskydd. Ungefär 75 % av våra äldre i SÄBO har urininkontinens och då är inte de individer medräknade som har kateter. I våra SÄBO har ca 7 % KAD (kvarliggande urinkateter). Sammantaget betyder det att ca 82 % av våra patienter i SÄBO behöver hjälp med sina inkontinensbesvär på något sätt. Sjuksköterska ska alltid ordinera och utvärdera inkontinensskydd individuellt och läkare ordinerar kateter. Alla katetrar ska bytas regelbundet och detta sköts av sjuksköterska. Inkontinens och kateterbruk är stora riskfaktorer för att utveckla urinvägsinfektioner. För att ordinera och utvärdera inkontinensskydd krävs kompetens kring problematiken och hjälpmedel. Flera av patienterna är även dubbelinkontinenta, det betyder att man är både urin- och avföringsinkontinent. Inom LSS-verksamheterna förskrivs inkontinensskydd individuellt av sjuksköterska med förskrivningsrätt/utbildning i inkontinensvård i samtliga verksamheter. Rutin finns dock inte för att kartlägga urinläckage/inkontinens. Dagverksamheterna för äldre har sammanlagt sju individer som de hjälper med toalettbesök eller byte av inkontinensskydd. De individer som deltar i dessa verksamheter får sina skydd förskrivna av landstinget då de bor i eget hem.