Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2018

2 1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSRAPPORT FÖR SOLLENTUNA KOMMUN INLEDNING... 3 MÅLUPPFYLLELSE ÅTGÄRDER SOM VIDTAGITS ÖVERGRIPANDE FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN, UNDER 2018:... 5 EGENKONTROLL AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 2018:... 6 BEMANNING, HSL- PERSONAL... 7 SJUKSKÖTERSKEBEMANNING... 7 LÄKARINSATSER ARBETSTERAPEUT OCH SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT DIETIST ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: INTERNUTREDNINGAR OCH LEX MARIA KVALITETSREGISTER ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: AVVIKELSERAPPORTERING GÄLLANDE HSL ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: DEMENSVÅRD OCH PSYKIATRISK OMVÅRDNAD ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: FALL OCH FALLSKADOR ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: REHABILITERING ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: TRYCKSÅR OCH ANDRA SVÅRLÄKTA SÅR ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: NUTRITION ANALYS GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: HYGIEN OCH SMITTSKYDD ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 29

3 MEDICINTEKNISKA PRODUKTER (MTP) AVVIKELSER MTP ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE: PALLIATIV VÅRD ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: LÄKEMEDELSHANTERING OCH DELEGERING KVALITETSGRANSKNING AV LÄKEMEDELSHANTERING DAGVERKSAMHET FÖR ÄLDRE LSS-VERKSAMHETER AVVIKELSER LÄKEMEDELSHANTERING ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: MEDICINSK FOTSJUKVÅRD ANALYS FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE MUNHYGIEN OCH TANDVÅRD ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: DOKUMENTATION, INFORMATIONSSÄKERHET OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: INKONTINENS ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: MAS MÅL FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET I SOLLENTUNA BILAGA 1:3 1:14 Patientsäkerhetsberättelser för 2018 från verksamheterna i Sollentuna

4 3 Inledning Denna rapport syftar till att göra en sammanställning och analys av hälso- och sjukvården i Sollentuna kommun under Rapporten är uppdelad i olika temaområden som berör verksamheterna. I dessa teman finns statistik, sammanfattning, analys, goda exempel och förbättringsområden. Rapporten inleds med en kort sammanfattning gällande patientsäkerhetsarbetet i Sollentuna kommuns verksamheter som helhet. Vidare i rapporten kommer hälso- och sjukvård benämnas HSL, medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS och särskilt boende för äldre SÄBO. I Sollentuna kommun fanns per dec SÄBO enligt LOU med 407 platser (-Minerva) 22 korttids/växelvårdplatser på Nytorp korttidsboende 6 SÄBO enligt LOV har placeringar från Sollentuna. Det är ungefär samma antal placeringar som 2016 och 2017 då vi hade ca 40 st. 3 dagverksamheter för äldre LSS Rehab & Hälsa ansvarar för HSL- insatserna i grupp- och servicebostäder samt daglig verksamhet. Sollentuna kommuns MAS är ansvarig för samtliga dessa verksamheter förutom SÄBO enligt LOV. personer som bor i verksamhet kan vara fler än antal platser då det kan vara parboende i en lägenhet. Då Minerva är under avveckling har verksamheten räknats bort från samtliga jämförelser. Förklaring av förkortningar och begrepp: SÄBO- särskilt boende för äldre LOU- lagen om offentlig upphandling LOV- lagen om valfrihetssystem BPSD- kvalitetsregister, arbetsmetod för demensvård PPM- punktprevalensmätning, mätning som görs vid en specifik tidpunkt LSS- lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade MNA- Mini Nutritional Assessment, bedömningsinstrument gällande nutrition ASIH- avancerad sjukvård i hemmet, landstingets specialistvård för sjukvård i hemmet. ROAG- bedömningsinstrument för munhälsa ESBL, VRE, MRSA resistenta bakterier NVP- Nationell vårdplan för palliativ vård VISAM- beslutstöd för sjuksköterska vid försämring i allmäntillstånd och akut sjukdom MCSS/APPVA- elektroniskt signeringssystem för läkemedelshanteringen ADL bedömning- Aktivitet i Dagliga Livet OAS- omvårdnadsansvarig sjuksköterska

5 Måluppfyllelse 2018 Följa upp den nya organisationen av paramedicinsk personal Uppfyllt. Reducera användandet av sömnläkemedel och lugnande läkemedel med 10%. Uppfyllt: Lugnande sänkt med 17%, Sömnläkemedel sänkt med 9% Samtliga verksamheter ska göra minst en egenkontroll gällande följsamhet till basal hygien Uppfyllt: samtliga SÄBO Göra oanmälda kvalitetsgranskningar av läkemedelshanteringen på samtliga SÄBO enl LOU Uppfyllt: ej Minerva Påbörja ett strukturerat fallskadepreventivt arbete i samtliga SÄBO enl LOU Uppfyllt Alla patienter ska ha en aktuell riskbedömning gällande fall Delvis uppfyllt Följa upp arbetet med BPSD i samtliga SÄBO med demensplatser Delvis uppfyllt: fortsätter 2019 Alla inkontinensskydd ska ordineras individuellt av sjuksköterska Delvis uppfyllt: 80% av SÄBO, kvarstår som mål för 2019 NVP ska användas vid samtliga väntade dödsfall på SÄBO enl LOU Delvis uppfyllt: Ett SÄBO använder inte NVP under 2018, kommer börja under 2019 o Samtliga SÄBO ska byta duschslangar och munstycken årligen enligt vårdprogrammet för Legionella från vårdhygien Ej Uppfyllt: Hälften av SÄBO har inte bytt duschslangar o Införa BPSD i dagverksamhet för äldre med demensinriktning Ej Uppfyllt: Utgår då omfattande utvecklingsarbete gällande dagverksamhet pågår.

6 5 Åtgärder som vidtagits övergripande för att öka patientsäkerheten, under 2018: Genomförd planerad egenkontroll Årlig fotstatus för diabetiker ingår nu i den medicinska fotsjukvården på remiss. De upphandlingar som gjorts under året gällande SÄBO innehåller krav på sjuksköterska dygnet runt, omvårdnadsansvar för max antal patienter (15-16st) per heltidsanställd sjuksköterska och rehab personal 2.0 årsarbetare per 100 patienter. Upphandlingsdokumenten SÄBO samt nya avtal innehåller krav på minst en specialistsjuksköterska samt sjuksköterska med högskoleutbildning i inkontinensvård (förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel) Uppdaterat FFU för LOV SÄBO med krav på sjuksköterska 7-21 alla dagar. Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren Senior alert, Palliativa registret och BPSD (beteendemässiga och psykiska symptom vid demens) Uppdatering av MAS-hemsida och riktlinjer Utbildning i BPSD för medarbetare på SÄBO Sjuksköterskedag med utbildning i bedömningsinstrument VISAM Rehabdag med utbildning i fallpreventivt arbete Utbildning erbjuden samtlig personal i Sollentunas verksamheter gällande basal hygien Nätverksmöten gällande NVP samt palliativ vård för samtliga SÄBO Alla verksamheter, utom dagverksamhet för äldre, har skrivit en patientsäkerhetsberättelse med formulerade mätbara mål för fortsatt patientsäkerhetsarbete på verksamhetsnivå Samtliga medarbetare har genomfört webbutbildning att arbeta säkert med läkemedel gällande läkemedelshantering för att erhålla delegering. Införande av VISAM på samtliga SÄBO samt till viss del inom LSS MCSS/APPVA används nu på samtliga LSS boenden Samverkansmöte med läkarorganisationen och fortsatt utveckling av den gemensamma samverkansöverenskommelsen Samverkansmöten med vårdcentralerna i Sollentuna gällande samarbete med LSS Rehab & Hälsa

7 Egenkontroll av hälso- och sjukvården 2018: Sammanställning av avvikelser gällande hälso- och sjukvård 2018 Fortlöpande granskning av delegeringsbeslut Oanmäld kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen på samtliga SÄBO (utom Minerva) Uppdatering av lokala läkemedelsrutiner på samtliga SÄBO (utom Minerva) Kvalitetsuppföljning av medicintekniska produkter på samtliga SÄBO samt grupp- och servicebostäder Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom analys av avvikelser och genomförda kvalitetsförbättringar utifrån analysen samt utifrån de nationella kvalitetsregistren Uppföljning i form av HSL- enkät har genomförts på samtliga verksamheter Uppföljningar tillsammans med kvalitetsstrateg på två SÄBO enligt LOV I 13 grupp- och servicebostäder har granskning av läkemedelshantering, basal hygien och avvikelsehantering genomförts tillsammans med verksamhetschef för LSS Rehab & Hälsa och MAS. Reaktiva uppföljningar av MAS på flertalet verksamheter (ca 30 besök) Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från MAS. Följsamheten bedöms som relativt god. Under året har tre anmälningar enligt lex Maria gjorts till IVO (3 st 2015, 5 st 2016, 2 st 2017). Fem ärenden har anmälts till Patientnämnden under 2018 (5 st 2015, ett ärende 2016, 5 st 2017). Synpunkter och klagomål utreds och hanteras enligt gällande rutin. Samtliga enheter har ett ledningssystem i vilket patientsäkerhetsarbetet ingår. Verksamheternas patientsäkerhetsberättelser finns i Bilaga

8 7 Bemanning, HSL- personal Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå. Detta innebär att kommunen ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdspersonal omfattande sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut samt dietist. Sjuksköterskebemanning Sollentuna har i sina avtal med SÄBO enl LOU olika krav på hur sjuksköterska ska finnas på plats, dock minst 11 timmar per dag. Inom LOV finns inget specifikt krav på bemanning i nuläget men beslut togs i december 2018 att skärpa kraven. De nya kraven, som gäller från september 2019, innebär sjuksköterska på plats 7-21 alla dagar. De nya avtal som utarbetats för LOU under 2018 innehåller krav på sjuksköterska dygnet runt. Den första oktober 2015 tog kommunen över ansvaret för den basala hälso- och sjukvården i grupp- och servicebostad samt daglig verksamhet inom LSS. Individerna får dessa insatser av LSS Rehab & Hälsa från AB SOLOM. Fyra av Sollentunas SÄBO enligt LOU har sjuksköterska på plats dygnet runt, övriga har jourteam som ansvarar under kvällar (från 18) och nätter. De har en inställelsetid på 30 minuter. Från februari 2019 har även det största boendet, Edsbergs äldreboende, sjuksköterska på plats dygnet runt. I tabellen på nästa sida redovisas bemanningen av sjuksköterskor i Sollentunas verksamheter. Sjuksköterska benämns i tabellen ssk.

9 platser årsarbetare ssk dagtid 2016 årsarbetare ssk dagtid 2017 ssk/patient 2017 årsarbetare ssk dagtid 2018 ssk/patient 2018 Ssk på plats Företag jour-ssk kommer från antal patienter ssk jourtid ansvarar för patienter en ssk heltid är omvårdnadsansvarig för 2018 Ssk med specialistutbildning Vilken utb SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2,6 2,8 0,10 2,8 0,10 Alla dagar Ulrikas gård 60 3,46 4,25 0,07 3,5 0,06 Alla dagar Norrgården 46 3,0 2,8 0,07 2,8 0,07 Alla dagar 7-18 AB SOLOM 280 AB SOLOM 280 Mobila Teamet Aleris Vård av äldre Distriktssjuksk öterska Bergkälla 58 4,2 4,2 0,07 4,23 0,07 Alla dagar dygnet runt Ssk på plats dygnet runt 17 Gabriels gård 20 2,13 2,16 0,11 2,18 0,11 Alla dagar 7-18 Klara Nytorp (äldreboende + korttids) Alla dagar AB SOLOM Demens (Silviasjuksköterska) Lenalundsgården 40 2,78 2,83 0,07 2,82 0,07 Alla dagar AB SOLOM Ribbings backe 48 3,6 3,6 0,08 3,6 0,08 Alla dagar dygnet runt Rådan 52 4,15 4 0,08 4 0,08 Alla dagar dygnet runt Soltorp 41 4,55 4,5 0,11 4,5 0,11 Alla dagar dygnet runt Ssk på plats dygnet runt 16 Ssk på plats dygnet runt 16 1 Demens (Silviasjuksköterska) Ssk på plats dygnet runt 8 3 geriatrik, demens och psykiatri

10 9 LSS LSS Rehab och hälsa 140 (112 som har fasta insatser 2018) 1,5 2,35 0,02 2,35 mån-fre 8-17 Vard kväll + helg dag, Nytorp 175 Vard 7-8 Gillbogården natt AB SOLOM 280 SÄBO enl LOV Grönskogen 35 1,5 1,5 0,04 1,5 0,04 Vard 8-16 Edsby slott ,04 2 0,04 Vard 8-16 Klara 600 Vårdliljan Muskötvägen 60 6,35 7 0,12 4 0,06 Alla dagar 7-17 Rotsunda strand ,06 4 0,06 Alla dagar Widaby 54-2,5 0,07 2,5 0,07 Alla dagar Förenade care ASIH 110 Klara 600 Frösunda Uppgift saknas om antal Barnmorska Narkossjukskö terska Attendo Årstaberg 56-2,25 0,04 2 0,03 Vard 7-16 Attendo mobila teamet Vård av äldre Attendo Enhagsslingan ,05 2 0,03 Alla dagar 8-16 Attendo mobila teamet

11 Läkarinsatser Alla SÄBO i Sollentuna har Legevisitten som läkarorganisation dygnet runt. Känd skriftlig rutin för hur läkare ska kontaktas dygnet runt finns i samtliga verksamheter. Alla SÄBO har ett besök av läkare i veckan utom Rotsunda strand som har två besök i veckan. Korttidsplatserna har ett annat läkaransvar. Här har SÄBO-läkarna ansvar för de individer som kommer till korttids från sjukhuset och hemmet när det gäller akuta insatser, övrigt har respektive vårdcentral ansvar för upplever endast en av verksamheterna att läkarinsatserna inte är tillräckliga för en god och säker vård. patienter timmar i veckan läkare är på plats på boendet 2017 timmar i veckan läkare är på plats på boendet 2018 SÄBO enl LOU Gillbogården Ulrikas gård Norrgården Bergkälla Gabriels gård Nytorp Lenalundsgården Ribbings backe Rådan Soltorp SÄBO enl LOV Grönskogen Edsby slott Muskötvägen Rotsunda strand Widaby Attendo Årstaberg Attendo Enhagsslingan

12 11 Arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut Flera av Sollentuna kommuns SÄBO enligt LOU hade fram till 30 okt 2017 tillgång till AB SOLOMs Äldrerehab som tillhandhöll paramedicinsk personal. Från 1/ har alla SÄBO enl LOU egna arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster anställda. En grundbemanning finns reglerad i avtalet (minst 2% årsarbetare rehabpersonal per patient, fritt att fördela mellan yrkeskategorierna). De flesta verksamheter upplever en förbättring gällande närvaro och insatser från paramedicinsk personal efter denna förändring. Flera verksamheter upplever också att det är positivt att ha egen personal utifrån tillgänglighet, kontinuitet och möjlighet att jobba mer teambaserat runt specifika svårigheter. Det enda som nämnts som negativt under 2018 är möjlighet till kollegial samverkan. Alla verksamheter utom två anser att det finns den paramedicinska personal som behövs för en god och säker vård. patienter årsarbetare Arbetsterapeut och Fysioterapeut 2016 årsarbetare Arbetsterapeut och Fysioterapeut 2017 (efter 1/11) årsarbetare Arbetsterapeut och Fysioterapeut 2018 SÄBO enl LOU Gillbogården 27 0,60 0,60 0,60 Ulrikas gård 60 1,23 1,30 1,20 Norrgården 46 0,80 1,12 1,10 Bergkälla 58 1,0 1,15 1,22 Gabriels gård 20 0,35 0,40 0,40 Nytorp 40 1,60 1,60 2,0 Lenalundsgården 40 0,70 0,80 1,0 Ribbings backe 48 1,40 1,0 1,0 Rådan 52 1,10 1,25 (inkl. 25% vårdhundsförare) 1,0 Soltorp 41 1,15 1,5 0,80 LSS LSS Rehab och hälsa 1,75 1,75 1,5 SÄBO enl LOV Grönskogen 35 0,40 0,40 0,40 Edsby slott 50 0,40 0,40 0,40 Muskötvägen 60 1,75 2,0 2,0 Rotsunda strand 63 2,0 2,0 2,0 Widaby 54 (18) - 1,3 1,25 Attendo Årstaberg 56-0,80 1,2 Attendo Enhagsslingan 60-2,0 2,0

13 Dietist Från och med 2016 ska kommunerna tillhandahålla dietistresurs till individer i SÄBO. Dietist fanns under 2017 knutet till alla SÄBO, under 2018 verkar det råda tveksamheter i tre SÄBO enl LOU om tillgång till dietist finns. Lokal rutin för hur dietist ska kontaktas finns på drygt hälften av våra SÄBO enl LOU. Inom LSS tillhandahåller landstinget dietist vid behov. Dietistarbetet diskuteras närmare under rubriken nutrition. Analys: Sollentuna har haft olika krav på olika verksamheter (tex mellan LOU och LOV). Bemanningen är således väldigt olika gällande legitimerad personal. Under 2018 har flera verksamheter haft en bristande sjuksköterskebemanning, några av dessa har tagit upp det som en anledning till brister i utvecklingsarbete och måluppfyllelse i sin patientsäkerhetsberättelse. Lenalundsgården och Gillbogården har inte haft samtliga sina sjukskötersketjänster tillsatta vid något tillfälle under Rådan har bytt ut hela sin sjuksköteskebemanning under Det har i dessa verksamheter saknats namngiven OAS till flera patienter. De nya kraven i förfrågningsunderlaget LOV SÄBO gällande sjuksköterska på plats alla dagar i veckan 7-21 är en viktig åtgärd för att öka patientsäkerheten. Under 2018 har flera SÄBO enl LOV sänkt sin sjuksköterskebemanning till nivåer som enligt MAS är orimliga. MAS drar slutsatsen att förändringen gällande tillhandahållande av paramedicinsk personal varit lyckad ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Förbättringsområden: Utvärdera kraven som ställs gällande bemanning av leg. personal

14 13 Internutredningar och Lex Maria Under 2018 ökande antal internutredningar något i jämförelse mot 2017 (från 10 st 2017 till ca 13 st 2018) gällande hälso- och sjukvårdsavvikelser (ej Lex Maria) i SÄBO enligt LOU men de sjönk på SÄBO enligt LOV (från 8 till 2). Utredningarna gäller läkemedelshantering, brister i informationsöverföringen och bedömningar gjorda av HSL-personal. Inom LSS har fem (tre st 2017) utredningar gjorts gällande allvarliga avvikelser, dessa gällde läkemedelshantering, brister i basal hygien, narkotikasvinn och informationsöverföring. Tre Lex Maria-anmälningar har gjorts under 2018 från MAS i Sollentuna. SÄBO läkemedelshantering SÄBO läkemedelshantering SÄBO felaktig/utebliven HSL- insats från sjuksköterska Från SÄBO enligt LOV där Sollentuna har placeringar har inga anmälningar gjorts under 2015 eller Under 2017 gjordes fem anmälningar (tre från Widaby efter MAS i Sollentunas uppföljningar, samt två på Muskötvägen varav en gällde läkarinsatser). Under 2018 är antalet från SÄBO enl LOU åter 0. Detta ligger utanför MAS i Sollentunas ansvarsområde då det är respektive utförares MAS som tillser deras anmälningar. Information kring eventuella anmälningar och internutredningar har inhämtats via HSL-enkät.

15 Kvalitetsregister Samtliga verksamheter uppger att de använder Senior Alert och Palliativa registret. BPSD används i 80 % av SÄBO (alla som har demensplatser). På vilket sätt verksamheterna arbetar med BPSD varierar dock stort. Verksamheterna har kommit olika långt i processen med att använda resultaten från kvalitetsregister i verksamhetens förbättringsarbete. I SÄBO enligt LOV uppger 40 % att de använder statistiken i sitt förbättringsarbete och inom SÄBO enligt LOU är det 80% som uppger att de använder statistiken i sitt förbättringsarbete. Det sker dock i mycket varierande grad beroende på verksamhet och register. Inom dagverksamhet för äldre används inga kvalitetsregister och inom LSS-verksamheterna har arbetet med Senior Alert startat under 2017 men på grund av resursbrist prioriterats ner under Senior Alert Under 2018 uppdaterade Senior Alert sin plattform, nedan följer utdrag från statistik gällande

16 15

17 Analys: De verksamheter som arbetar aktivt enligt BPSD använder även data från registret i utvecklingsarbetet. Senior Alert och Palliativa registret används också av några SÄBO enligt LOU i utvecklingsarbetet, men inte av alla. Överlag ser det ut som om arbetet med Senior Alert går åt rätt håll, sedan 2016 har mycket stora förbättringar skett. Det verkar som om antalet riskbedömningar och åtgärdsplaner ökar, men det som halkar efter är uppföljning av insatta åtgärder. Bergskälla har en åtgärdsplan för att komma i fas med sitt arbete i Senior Alert under LSS Rehab & Hälsa har påbörjat registreringar men inte haft möjlighet att arbete systematiskt med dessa riskbedömningar. Goda exempel: Norrgården har fortsatt sitt fina arbete i Senior Alert med riskbedömningar och åtgärdsplaner löpande och har ett bra teamarbete gällande riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar. Förbättringsområden: Implementera Senior Alert inom LSS-verksamheterna där individer är äldre än 65 år, eller behov finns Öka arbetet med att använda kvalitetsregister och deras resultat i verksamhetens förbättringsarbete

18 17 Avvikelserapportering gällande HSL MAS har en riktlinje för avvikelsehantering som gäller avvikelser inom hälso- och sjukvård. Dessa är indelade i följande kategorier: fall, läkemedel, trycksår, medicintekniska produkter (MTP) samt övrig patientsäkerhet. I den sistnämnda kategorin innefattas dokumentation, informationsöverföring, HSL-insats av legitimerad personal, HSL-insats av delegerad personal samt övriga avvikelser som rör patientsäkerhet. Alla verksamheter har rutin för avvikelserapportering, uppföljning samt analys. Teammöten är vanliga, i dessa analyseras och åtgärdas avvikelser systematiskt. De flesta verksamheter beskriver att ett teamarbete finns där avvikelser hanteras. Detta går till på olika sätt, det är vanligt med regelbundna kvalitetsråd där flera olika professioner är representerade. I respektive verksamhets patientsäkerhetsberättelse (bilaga ) återfinns närmare information kring detta. Analys: För att få en säker och givande avvikelsehantering krävs ett ledningssystem som fungerar och är känt i hela verksamheten. Det behövs en struktur för analyser, åtgärder och utvärdering. För att få till en sådan struktur krävs det resurser, vilja och kompetens. Utan struktur och återkoppling blir avvikelsehanteringen endast en pappersprodukt som inte leder till någon förbättring utan bara till en ökad arbetsbörda. Målet med avvikelsehantering är verksamhetsförbättringar samt minskat lidande för patienterna. Idag fungerar det olika väl i verksamheterna, en del har välfungerande rutiner andra inte. Hos de flesta verksamheter finns brister i hur man sammanställer och analyserar sina avvikelser systematiskt, men det sker förbättringar. Åtgärder och riskanalyser på individbasis fungerar ofta väl, men på verksamhetsnivå finns det stora utvecklingsmöjligheter. Förbättringsområden: Fortsätta arbetet med att rapportera in avvikelser, det finns fortfarande ett mörkertal på vissa verksamheter och i vissa kategorier. Verka för att utförarna ska arbeta strukturerat med att analysera, åtgärda, utvärdera och återkoppla avvikelser Verka för att utförarna genomför riskanalyser och åtgärdsplaner på verksamhetsnivå Verka för att utförarna skapar forum för teamarbetet gällande avvikelser på individnivå

19 Demensvård och psykiatrisk omvårdnad Individer med demensdiagnos/kognitiv svikt finns i de flesta verksamheter, inte bara på demensavdelningar. et med demensdiagnos är ungefär samma antal som föregående år, strax över hälften har en demensdiagnos (56% 2018, 58 % 2017, i SÄBO enligt LOU). Att patienter har psykiatrisk problematik såsom ångest, psykossjukdom, personlighetsstörning och depression är vanligt i våra verksamheter och under 2018 har det fortsatt öka, från 15% 2017 till 49% Första december 2017 öppnade åtta nya boendeplatser för patienter med demens samt åtta platser för patienter med psykiatriska behov på Nytorps äldreboende. Användandet av lugnande läkemedel har glädjande sjunkit från 52%-43%. Även användande av sömnläkemedel har sjunkit något (från 47%-43%). Under 2018 har fokus legat på uppföljning av BPSD i våra SÄBO. Detta kommer fortsätta under 2018 då det finns en trend som visar att BPSD arbetet bidrar till minskad användning av lugnande- och sömnläkemedel. Samtliga SÄBO enl LOU med demensplatser uppger att de arbetar med BPSD. I SÄBO enl LOV är resultatet detsamma utom på Grönskogen. Analys: Det bor relativt ofta patienter med demensdiagnos/kognitiv svikt på platser som inte är avsedda för personer med demenssjukdom. Implementeringen av BPSD har införts i olika omfattning på olika SÄBO. et sjuksköterskor med utbildning i demens har ökat något under Det är viktigt att demenssjukdom behandlas enligt den vetenskap och erfarenhet som finns, därför har Sollentuna ett krav på BPSD i samtliga SÄBO med demensplatser. Under 2018 hade Grönskogen beställningsstopp på grund av att de inte uppfyller Sollentunas krav gällande BPSD arbetet. Widaby som haft beställningsstopp på grund av omfattande brister i verksamheten öppnades åter våren Teamarbete är en stor och viktig del i arbetet med demensproblematik och BPSD. Det är därför viktigt att alla yrkeskategorier i teamet får utbildning i BPSD och kan delta i arbetet. Inom området LSS finns en demensproblematik som skiljer sig från äldreomsorgen. Här finns individer med andra diagnoser och funktionsnedsättningar i grunden och där behövs speciella kunskaper för att kunna upptäcka demens. Under 2017 påbörjades arbetet med bedömningsinstrumentet tidiga tecken och detta har fortsatt under Psykisk ohälsa är ett växande problem i samhället och så även bland våra patienter. Kunskapen behöver öka i våra SÄBO gällande framförallt depression och ångest då dessa diagnoser är väldigt vanliga hos våra äldre. Goda exempel: Ribbingsbacke har delvis på grund av sitt BPSD-arbete en markant lägre andel patienter med lugnande läkemedel 8 % (genomsnitt Sollentuna SÄBO 43 %) och sömnläkemedel 17 % (genomsnitt Sollentuna SÄBO 43 %) än genomsnittet i SÄBO enl LOU i Sollentuna.

20 19 Förbättringsområden: Implementera BPSD-arbetet i samtliga SÄBO enligt LOU, även omvårdnadsavdelningar Fortsatta utbildningsinsatser i BPSD Införa BPSD-liknande arbetssätt i dagverksamhet för äldre med demensinriktning Fortsatt arbeta för att minska användningen av sömnläkemedel och lugnande läkemedel i SÄBO

21 Fall och fallskador Fall och fallskador inträffar i vård- och omsorgsverksamheter, vissa är relaterade till sjukdomstillstånd och kan tyvärr inte förebyggas. Fallskadeprevention är ett omfattande område i våra verksamheter. Teamarbetet gällande fallprevention är väldigt viktigt. Detta arbete kräver struktur, systematik och en samverkan mellan samtliga yrkeskategorier för att lyckas bra. Alla verksamheter arbetar idag med ett teamarbete runt fallskador (och andra avvikelser), det är en ökning från 2016 då 87 % arbetade i team med dessa frågor. Åtgärder och analys har beskrivits i olika stor grad i patientsäkerhetsberättelserna. De går inte att jämföra mellan verksamheterna LOV och LOU, då data är olika inrapporterad men det går att jämföra inom verksamheten då redovisningen gjorts på samma sätt i tabellen på nästa sida. Om rutan är tom betyder det att ingen information redovisats från verksamheten, 0 betyder att verksamheten redovisat denna siffra. För att få någon form av jämförelse har MAS tagit fram begreppet fall/plats. Om en ökning respektive minskning på mer än 10 % skett redovisas det i sista kolumnen. Under året har antalet frakturer minskat något och de vanligaste är höftfraktur och revbensfraktur. Då Minerva är under avveckling har den informationen tagits bort från statistiken för att kunna jämföra siffror. Nytorps äldreboende öppnade i december 2017 och finns därför inte med före dess. Att redovisa ackumulerad data från korttids/växelvård är inte av värde då det varierar i mycket stor utsträckning hur många som vistas på verksamheten. Riskbedömning, åtgärder och uppföljning Alla som flyttar in på SÄBO ska enligt avtal ha en riskbedömning gällande fall, efter medgivande från patient ska även denna registreras i Senior Alert. Senior Alert ska sedan användas regelbundet för riskbedömning, åtgärder och uppföljning. En ny riskbedömning ska göras minst var 6:e månad samt när det behövs, exempelvis efter ett fall eller vid förändring i hälsotillståndet. Alla SÄBO utom ett uppger att samtliga patienter i deras verksamhet har en aktuell uppdaterad riskbedömning för fall.

22 21 fall 2016 fall 2017 fall 2018 fall/plat s 2016 fall/plat s 2017 fall/plat s 2018 frakturer 2016 frakturer 2017 frakturer 2018 Trend Ö= Ökat L = Lika M= Minskat SÄBO enl LOU Gillbogården ,8 3,1 2, Ulrikas gård ,0 2,2 1, Norrgården ,3 1,8 1, Bergkälla ,8 3,0 2, Gabriels gård ,9 3,9 1, Nytorp äldreboende 31 1,9 1 Lenalundsgården ,6 2,4 2, Ribbings backe ,4 3,0 2, Rådan ,8 2,3 1, Soltorp ,4 3,5 2, Summa: Snitt 2,4 Snitt 2,8 Snitt 2, Sjunkit 23% LSS LSS Rehab & Hälsa SÄBO enl LOV Grönskogen ,2 1,0 1, Edsby slott ,6 1,9 1, Muskötvägen ,2 1, Rotsunda strand ,2 1,8 2, Widaby Attendo Årstaberg ,8 0,4-2 1 Attendo Enhagsslingan ,0 0,8-15 Ej data

23 Analys: Fall och fallskador har minskat jämfört med de två senaste åren. En viktig del att arbeta med är att minska skada vid fall. Även antalet frakturer har minskat under 2018 och antalet allvarliga fallskador är fortsatt relativt låg. Dessa resultat är mycket glädjande men ska ställas i relation till att antalet belagda platser på våra SÄBO under andra halvan av 2018 var lägre än vanligt. Minskad användning av sömnoch lugnande läkemedel en vara en bidragande orsak till minskat antal fall, men den slutsatsen innehåller för många osäkra parametrar för att kunna dras med tillförlitlig säkerhet. Under 2018 initierades ett arbete gällande fallprevention som kommer fortgå under I vissa SÄBO enligt LOV redovisas även i år ett så lågt antal fall att MAS ställer sig mycket frågande till om avvikelsehanteringen kring fall och fallskador är tillfredställande. Goda exempel: Rådan har minskat sina fall med 44 % i jämförelse med föregående år. De har med hjälp av sin biträdande verksamhetschef, tillika fysioterapeut, i spetsen arbetat aktivt och strukturerat med fallpreventiva åtgärder samt uppföljning av dessa. Förbättringsområden: Utveckla ett strukturerat teamarbete i samtliga verksamheter för att förebygga fall och minska skada vid fall Få rehabpersonal att arbeta i Senior Alert Alla patienter ska ha en aktuell riskbedömning gällande fall Alla patienter med fallrisk ska ha en vårdplan med åtgärder och planerad uppföljning gällande fall- och fallskadeprevention.

24 23 Rehabilitering et patienter som förflyttas med lift och sitter i rullstol är i princip detsamma som föregående år. Det är 76 % av patienterna i SÄBO enl LOU som har hjälpmedel ordinerat från sjukgymnast/arbetsterapeut och 18 % har pågående individuell träning av fysioterapeut. Detta är en ökning från föregående år då 15% hade pågående individuell träning ( %). Förra året uppgav alla SÄBO att patienterna hade ett aktuellt ADL och förflyttningsstatus under 2018 har detta sjunkit till 82% respektive 88% (inte antal patienter utan antal SÄBO som anger att de har det). Inom LSS har ca 16 % regelbundna insatser från fysioterapeut och 18% från arbetsterapeut. Analys: Teamarbetet kring avvikelser (exempelvis fall) har ökat och nu har alla verksamheter på olika vis implementerat detta vilket är mycket positivt. Det påtalas från flera verksamheter att utbildningsbehov finns i verksamheten gällande förflyttningar. De regelbundna individuella träningsinsatserna fortsätter att öka, vilket är mycket glädjande. Eventuellt kan även detta bidragit till den minskade mängden fall under året. Inom LSS har antalet personer med regelbundna insatser från fysioterapeut minskat under 2018 vilket kan bero på resursbrist då rekrytering av fysioterapeut pågått under andra halvan av 2018 och då bemannats med inhyrd personal. Förbättringsområden: Skapa förutsättningar för och utveckla teamarbetet Utöka antalet insatser från paramedicinsk personal i SÄBO Följa upp behovet av samt genomförandet av förflyttningsutbildningar i verksamheterna

25 Trycksår och andra svårläkta sår Alla trycksår går inte att förebygga, en del får vi hem från sjukhusen. Riskbedömning för trycksår ska ske i Senior Alert. Alla trycksår ska rapporteras som avvikelse. I SÄBO enl LOU har ungefär 12 % av patienterna sår (inte bara trycksår, kan även vara bensår etc) som regelbundet läggs om av sjuksköterska, detta är en liten ökning från föregående år (10 % 2017, 8 % 2016). Nedan visas statistik på hur många trycksår som funnits under året i verksamheterna. SÄBO enl LOU platser/ individer trycksår 2015 trycksår 2016 trycksår 2017 Gillbogården Ulrikas gård Norrgården Bergkälla Gabriels gård trycksår 2018 Nytorp äb+kortids Lenalundsgården Ribbings backe Rådan Soltorp Summa: LSS LSS Rehab & hälsa SÄBO enl LOV Grönskogen Edsby slott Muskötvägen Rotsunda strand Widaby 54 (18) Attendo Årstaberg Attendo Enhagsslingan Ej svarat

26 25 Analys: Trycksår finns ute i våra verksamheter och de uppkommer både där och på andra enheter. Ungefär 73 % av trycksåren uppstår på boendet. Det förebyggande arbetet behöver bli bättre samt den strukturerade rapporteringen av såren. Kunskapsbrist hos de som är närmast den som behöver vård kan vara en orsak till att trycksår inte rapporteras (kategori1). Ökningen av antalet trycksår under 2017 kan förklaras av ökad kunskap och uppmärksamhet, då ökningen består av trycksår kategori 1. Under 2018 minskade den totala mängden trycksår i verksamheterna men en förskjutning från kategori 1 tillkategori 2 kan ses. Ett lågt antal trycksår i vissa SÄBO visar snarare på en brist i rapportering av trycksår än avsaknad av dem. Det är av stor vikt att kunna arbeta förebyggande med trycksår för att stoppa utvecklingen från kategori 1 till kategori 2-4. Trycksåren i SÄBO enl LOU är fördelade enligt följande: kategori 1 41 % 55 % 30% kategori 2 27 % 31 % 54% kategori 3 18 % 10 % 10% kategori 4 14 % 3 % 6% Insatser under 2017 gällande ökad kunskap och rapportering gav resultat, men verkar ha tappat viss fart under I SÄBO enl LOU var 24% av trycksåren kategori 3-4 (16% i SÄBO enl LOU). Förbättringsområden: vidhålla och öka kunskap hos den som vårdar patienten nära och ser hudkostymen dagligen gällande trycksår alla patienter i SÄBO ska ha aktuell riskbedömning gällande trycksår ökat teamarbete i det förebyggande arbetet ökad kunskap i sårdiagnostik och sårbehandling

27 Nutrition Sollentuna kommuns kostpolicy för SÄBO är delvis känd av samtliga legitimerade medarbetare. Under 2018 hade två patienter i SÄBO enligt LOU PEG-sond (enteral nutrition, får näring via infart i magsäcken), detta är två färre än Inom LSS var det sju patienter 2018, en ökning från föregående år. Vi har haft två patienter med TPN (total parenteral nutrition, näringsdropp) under Dessa är en ny kategori patienter som börjar komma till våra SÄBO. SÄBO enl LOU idivider i % 0 energiberikad kost näringsdryck hjälp med matning konsistensanpassad kost Nattfasta Mätning av nattfasta har gjorts på 6 SÄBO enligt LOU under patienter ingick i mätningarna, 42 hade längre ofrivillig nattfasta än 11 timmar och det motsvarar18%, 2017 var det 27 %. Detta är en stor förbättring i jämförelse med 2016 (50 %) men viss osäkerhet kring inrapporterad data finns. MAS och kvalitetsstrateg har under 2018 tagit upp detta på uppföljningar av de verksamheter som berörs. Munhälsobedömningar ska göras i SÄBO och utbildning i munvård ska ske regelbundet har alla SÄBO rutiner för munhälsobedömning och använder ROAG, alla utom en verksamhet registrerar även detta i Senior Alert. Riskbedömningar gällande undernäring Samtliga SÄBO riskbedömer för undernäring i Senior Alert, men alla når inte upp till målen gällande antal riskbedömningar och åtgärdsplaner. Det är ett krav att alla ska riskbedömas för undernäring. Riskbedömning ska även, vid behov, ske inom dagverksamhet och LSS men då med bedömningsinstrumentet MNA.

28 27 Analys: Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert gällande undernäring utförs i varierande grad i SÄBO. Rutinen är att alla riskbedömningar ska uppdateras minst en gång var 6:e månad samt vid förändring i hälsotillståndet. Färre patienter har under 2018 fått näringsdryck ordinerat av sjuksköterska. Detta beror med stor sannolikhet på att egengjorda smoothies används i större utsträckning och då räknar man inte med det i denna fråga. Även energiberikad kost har minskat. Det beror sannolikt på att detta börjar utgå då all kost är energiberikad i SÄBO. När det gäller hur många som matas och har konstistensanpassad kost har en minskning skett, detsamma gäller för behovet av konsistensanpassad kost. Detta är intressant att följa och se var det tar vägen under Goda exempel: Bergkälla har dietist knuten till verksamheten och hen deltar, utöver de patientnära bedömningarna, vid omvårdnadsmöte/temamöte varje månad. Förbättringsområden: Rutiner för kontakt med dietist och utförande behöver utarbetas i alla SÄBO Riskbedömning, åtgärder och uppföljning gällande nutrition ska ske hos alla patienter. Senior Alert ska användas i SÄBO Nattpersonal bör involveras i genomförandeplanen gällande de boendes matbehov på natten Riskbedömningar ska göras med MNA i de verksamheter som inte använder Senior Alert Kunskapen kring sväljsvårigheter, konsistensanpassad mat och matning behöver höjas Samtliga SÄBO bör göra en mätning av ofrivillig nattfasta årligen som en del i sin egenkontroll

29 Hygien och smittskydd Resistenta bakterier (ex. MRSA, VRE, ESBL) är idag ett växande problem i samhället, så också i Sollentunas verksamheter. Utvecklingen i Sollentunas SÄBO följer samma utveckling som samhället i stort. Samtliga verksamheter uppger att de har en känd rutin för basal hygien MRSA VRE ESBL Följer all personal basala hygienrutiner? Alla verksamheter (ej LSS) 16% 84% Ja Nej

30 29 Har verksamheten genomfört egenkontroll gällande basal hygien under 2018? SÄBO Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej Inom LSS Rehab & Hälsa har ingen mätning gjorts under 2018, men alla uppges följa basala hygienrutiner. I grupp- och servicebostäder samt daglig verksamhet finns det stora brister i följsamhet till basala hygienrutiner. Det behövs mera kunskap och ökad följsamhet till basala hygienrutiner i samtliga verksamheter. 13 LSS- boenden har följts upp av MAS gällande basal hygien under Under året har en utbildning i basal hygien erbjudits alla medarbetare i nämndens verksamheter. Många uppger att de använder sig av webbutbildning i basal hygien årligen. 27% av SÄBO enl LOU har bytt duschslangar och munstycken enligt rutin. Det som återstår att åtgärda för vård- och omsorgskontoret från hygienrond 2013 är: Desinfektionsrum på Bergkälla, gamla delen Handfat i kök på Bergkälla och Norrgården En åtgärdsplan med prioriteringar är framtagen. Under 2018 inskaffades diskdesinfektor och nya spoldesinfektorer till Lenalundsgården. Analys: Hygienarbetet pågår ute i alla verksamheter, utbildningsinsatser pågår löpande. Följsamheten till basala hygienrutiner har ökat men är för låg. Inom LSSverksamheterna är det förhållandevis nytt att arbeta med basal hygien, inom SÄBO och dagverksamhet har det varit känt i många år. Färre SÄBO har i år (förra året var det 50%) bytt duschslangar enligt de krav som vårdhygien Stockholm har. Detta beror förmodligen på oklarheter kring ansvarsfrågan vid byte av hyresvärd. Det är viktigt att belysa detta vid omförhandling av avtal md Sollentuna kommunfastigheter. Förbättringsområde: Ökad följsamhet till basala hygienrutiner Ökad frekvens av egenkontroller gällande följsamhet till basala hygienrutiner Fortsatt utbildning gällande basal hygien till alla medarbetare Ökad förståelse från chefer om vikten av att följa basala hygienrutiner Samtliga SÄBO ska byta duschslangar och munstycken årligen enligt vårdprogrammet för Legionella från vårdhygien, få in detta i rutin för nya fastighetsbolaget.

31 Medicintekniska produkter (MTP) I alla SÄBO finns individuella instruktioner om hur hjälpmedel ska användas till de patienter som använder hjälpmedel. I samtliga SÄBO har personalen utbildning i lyftteknik, men behov finns för mer utbildning inom området. I samtliga SÄBO finns aktuell rutin för registrering och kontroll av MTP. I SÄBO enl LOU bedöms MTP kondition och säkerhet vara 3.9, 2017 var det 3.7 (1= dåligt 5= mycket bra). Det har gjorts flertalet nya investeringar under året: lyftselar, blodtrycksmanschetter, behandlande madrasser, toalettförhöjningar, sängar och liftmotorer är de vanligaste. Sängar och liftar har besiktats enligt rutin på samtliga SÄBO enl LOU. De investeringsbehov som framkommer vid uppföljning är sängar, lyftmotorer till taklyftar och grindskydd. Avvikelser MTP avvikelser 2014 avvikelser 2015 avvikelser 2016 avvikelser 2017 avvikelser 2018 Gillbogården Ulrikas gård Norrgården Bergkälla Gabriels gård Lenalundsgården Ribbings backe Rådan Soltorp Nytorp korttidsboende LSS LSS Rehab & Hälsa Summa: Analys: I MTP-sammanställningen från SÄBO framkommer olika investeringsbehov av exempelvis sängar, lyftar, lyftselar och grindskydd. Sängar och lyftar är VOK:S ansvarsområde. Arbete pågår med att upprätta en åtgärdsplan med prioriteringar på vård- och omsorgskontoret gällande de MTP som är kontorets ansvar att köpa in och

32 31 åtgärda. Flertalet sängar har köpts in och bytts ut av VOK under Sammantaget bedöms MTP vara av gott skick ute i verksamheterna. Avvikelser har sjunkit på flera enheter under 2018, detta beror enligt flera verksamheter på att man tappat fart i att rapportera dessa avvikelser. Många avvikelser i denna kategori skrivs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Genom en ny organisation med verksamhetsanställd personal bör avvikelsehanteringen gällande MTP kunna öka under De vanligaste avvikelserna som rapporterats är felvända dynor i rullstolar och lyftselar som använts felaktigt, inga avvikelser har orsakat personskada. Förbättringsområde: Fortsätta rapportera avvikelser gällande MTP, mörkertal finns Palliativ vård Inom LSS sköts den palliativa vården av ASIH. Palliativ vård, vård i livets slutskede är det absolut viktigaste vårdformen inom våra SÄBO. Alla som flyttar in på ett SÄBO kommer någon gång under sin vårdtid behöva denna form av vård. Under 2018 avled ungefär hälften av våra patienter i SÄBO till skillnad från 32% föregående år. De flesta av våra dödsfall i SÄBO är väntande, det vill säga att man vet att patienten är på väg att avlida. En sådan process tar i genomsnitt 3-7 dagar. Ett ökat behov av palliativ vård finns till följd av detta i SÄBO då flera avlider och omsättningen ökar. Det leder i sin tur till större behov av och ökade krav på hälso- och sjukvård. För att kunna tillhandahålla en kvalitativ palliativ vård krävs närvaro av flera kompetenser med sjuksköterskan som navet i vården. Den palliativ vården består av flera dimensioner där symtomlindring, anhörigstöd och närvaro är centrala delar. Detta kräver en hög kompetens. De flesta SÄBO avsätter extra resurser till extravak om behov finns, 45% svarar dock att det sker ibland. Det finns 23 sjuksköterskor i kommunen som har utbildning i palliativ vård (27 under 2017). NVP används i samtliga SÄBO enl LOU (ej korttids). Samtliga SÄBO använder sig av Palliativa registret. Under 2018 uppdaterades plattformen för palliativa registret och därför visas i denna rapport annorlunda parametrar än föregående år. Nedan följer statistik från samtliga SÄBO inom Sollentuna kommuns geografiska gräns 2018 (första tabellen) och Sollentuna under 2017 (andra tabellen). Dessa kan inte jämföras då även denna databas har förändrats under 2018.

33 Palliativ vård 2018 Sollentuna jämfört riket Målvärde Resultat riket Resultat sollentuna 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Riket 2017 Sollentuna 2017

34 33 Analys: Sollentuna har överlag en god palliativ vård, en förbättring har skett på vissa områden sedan 2017 om man ser till socialstyrelsen indikatorer. Det finns dock vissa verksamheter med större förbättringsområden än andra. I statistiken särskiljs inte Sollentunas boende enl LOU och enl LOV. Om man jämför med den nationella statistiken är Sollentunas resultat väldigt bra på de parametrar som våra sjuksköterskor kan påverka. Validerad smärtskattning, munhälsobedömning och brytpunktssamtal ligger bättre till än riket i genomsnitt under Under 2019 förväntas ännu en förbättring då NVP nu används och följs upp av MAS och kvalitetsstrateg. Palliativ vård är en komplex vårdform som kräver båda kunskap och erfarenhet. Att vårda döende människor och deras anhöriga är resurskrävande. Handledning, kontinuerlig utbildning och reflektion är viktiga parametrar för att medarbetare ska få en bra arbetssituation och utföra sitt jobb professionellt. Goda exempel: Inga verksamheter har under 2018 kunnat ta del av data från palliativa registret på enhetsnivå. Därför har ingen gott exempel kunnat tas fram. Förbättringsområden: Ställa krav på NVP i förfrågningsunderlag för SÄBO enl LOV är idag endast rekommendation. Alla verksamheter ska använda validerad smärtskattning Följa upp antalet registreringar i palliativa registret i jämförelse med antalet dödsfall i verksamheten. Följa upp arbetet med NVP i SÄBO enl LOU MAS rekommenderar att kommunen ingår samarbete med palliativt kunskapscentrum (PKC) för att säkerställa utbildningsbehovet inom området samt kunna utbilda palliativa ombud.

35 Läkemedelshantering och delegering Aktuell lokal rutin för läkemedelshantering och delegering finns i alla verksamheter. Mycket administrering av läkemedel är i Sollentuna delegerad till omvårdnadspersonal men sjuksköterska har alltid huvudansvaret. Alla patienter i SÄBO enl LOU får hjälp av sjuksköterska/omsorgspersonal med sina läkemedel. Inom SÄBO enl LOU har 97 % av patienterna APO-dos, 20 % har dosett (som tillägg eller enskilt) samt 78% läkemedel i originalförpackning, såsom ögondroppar och salvor. Under 2018 hade 23% avancerad läkemedelsbehandling som inte kan delegeras utan sköts av suksköterskorna.11 % fick under 2018 injektioner regelbundet av sjuksköterska (ej insulin eller vaccination). Ungefär 14 % av patienterna har behandlad diabetes, varav 7 % har insulin. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering På alla SÄBO enligt LOU (utom Minerva) har en oanmäld kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförts under Dessa har genomförts av apotekare och MAS. 13 LSS-boenden har haft en kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen av MAS. De brister som framkommit redovisas i form av åtgärdsplaner för verksamheterna och samtliga verksamheter har påbörjat arbetet med att åtgärda de brister som framkommit. De vanligaste bristerna är otydligheter i lokala rutiner, felaktig förvaring av läkemedel, felaktigt iordningsställande av dos och missad kontrollräkning av narkotika. Åtgärdsplanerna följs upp löpande av MAS. Några verksamheter har under året haft omfattande allvarliga brister gällande läkemedelshanteringen. Samtliga AB SOLOMs SÄBO fick på grund av återkommande problem i läkemedelshanteringen från oktober 2018 inte längre ha vidbehovs läkemedel utlagda i depåer (om de inte var av akut karaktär). Ulrikas gård och Rådan har under 2018 erhållit vitesföreläggande till följd av mycket alvarliga brister. Det finns idag 475 delegeringar i SÄBO enl LOU för att ge läkemedel av olika slag, 39 individer har delegering på att ge insulin vid stabilt blodsocker. Det motsvarar ca 15 delegeringar per heltidsanställd sjuksköterska. Under året har 6 delegeringar dragits tillbaka, flertalet av dessa återfås efter åtgärder. Anledningar till att delegeringar dragits tillbaka är: Bristande följsamhet till rutiner gällande läkemedelshantering Klarade ej testet för delegering när delegeringen skulle förnyas Felhantering av läkemedel Dagverksamhet för äldre I dessa verksamheter finns sex delegeringar fördelat på tre verksamheter. Uppföljning gällande läkemedelshantering har inte skett LSS-verksamheter Inom LSS använder 64% av patienterna som har hjälp med läkemedelshantering APO-dos. 100 individer har hjälp med sin läkemedelshantering av sjuksköterska i grupp- och servicebostad. Detta är en viss ökning i jämförelse med föregående år. Det mesta av administreringen sköts av delegerad personal, iordningställandet sköts av

36 35 sjuksköterska. Samtliga LSS boenden har under 2018 elektronisk signering av läkemedelshantering, vilket har genererat en minskning av missade signeringar (från ca 35 % till ca 3 %). Avvikelser läkemedelshantering avvikelser 2015 avvikelser 2016 avvikelser 2017 (missade signeringar) avvikelser 2018 (missade signeringar) Använder elektronisk signering Gillbogården (10) 105 (23) JA Ulrikas gård (9) 82 (32) JA Norrgården (1131) 341 (309) Bergkälla (486) 612 (568) Gabriels gård (7) 10 (1) Lenalundsgården (19) 50 (15) JA Ribbings backe (259) 258 (160) Rådan (2087) 2071(2032) Soltorp (16) 35 (8) JA Nytorp äldreboende 251(219) JA Summa: (3571)= (3367)=448 LSS LSS Rehab & hälsa JA SÄBO enl LOV Grönskogen Vet ej Edsby slott Vet ej Muskötvägen Vet ej Rotsunda strand Vet ej Widaby Vet ej Attendo Årstaberg Vet ej Attendo Enhagsslingan Ej svar Vet ej

37 Analys: De absolut vanligaste avvikelserna är missad signering (88 %), det är dessa som leder till stora skillnader i avvikelser hos olika verksamheter. I de verksamheter som har elektronisk signering är den vanligaste avvikelsen missad dos. Några har även gällt felgiven dos, förväxling av patient och dubbel dos. I princip samtliga verksamheter har kontinuerligt rapporterat missade signeringar under senaste åren. Detta leder till den stora ökningen av avvikelser 2017 och Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS. Verksamheterna har i sina patientsäkerhetsberättelser redogjort för hur de arbetar med dessa avvikelser samt vad en ökning respektive minskning kan ha berott på. Mycket läkemedelshantering sker av delegerad personal. 10 % av läkemedelsavvikelserna var så allvarliga att läkare behövde kontaktas och tre personer behövde vårdas på sjukhus till följd av avvikelse, detta är en ökning från förra året då ingen behövde göra det. Goda exempel: Samtliga LSS-boenden har tillsammans med LSS Rehab & Hälsa använt MCSS /Appva i sina verksamheter under Detta har redan givit resultat i minskade avvikelser gällande missade signeringar. Norrgården och Ribbings backe har arbetat intensivt med att minska antalet missade signeringar, vilket har givit resultat. Förbättringsområden: MAS rekommenderar att alla använder ett elektroniskt signeringssystem Säkerställa att samtlig delegerad personal har rätt kompetens för uppgiften Göra oanmälda kvalitetsgranskningar av läkemedelshanteringen på samtliga SÄBO enl LOU Säkerställa rutinefterlevnad gällande läkemedelshanteringen

38 37 Medicinsk fotsjukvård Kommunen har enligt överenskommelse med landstinget kostnadsansvar för medicinsk fotsjukvård i SÄBO. För att en patient ska kunna få detta ska remiss från sjuksköterska finnas där vissa kriterier ska uppfyllas, exempelvis diabetes med komplikationer. I Sollentuna har 80 (68 st 2015, 105 st 2016, 157 st 2017,) individer fått medicinsk fotsjukvård under Detta är en halvering av antalet från Analys et individer som får medicinsk fotvård har halverats under I och med att en ny upphandling är klar i februari 2018 gällande fotsjukvård började nya riktlinjer och rutiner gälla under Detta har lett till en viss åtstramning men också vissa oklarheter om vem som ska ha medicinsk fotsjukvård. En viss ökning är att vänta under 2019 då även årlig fotstatus för diabetiker kommer ingå. Förbättringsområde Uppföljning av den nya riktlinjen för medicinsk fotvård tillsammans med upphandlad utförare och verksamheterna Kvalitetssäkra medicinska fotsjukvården så att rätt personer får rätt hjälp

39 Munhygien och tandvård Munhälsobedömningar ska göras i SÄBO och utbildning i munvård ska ske regelbundet har alla SÄBO rutiner för munhälsobedömning och använder ROAG, alla utom en verksamhet registrerar även detta i Senior Alert. Munhygien och tandvård är en viktig del i omvårdnaden. personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2016 personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2017 personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2018 SÄBO enligt LOU Gillbogården Ulrikas gård Norrgården Bergkälla Gabriels gård Nytorp äldreboende Lenalundsgården Ribbings backe Rådan Soltorp SÄBO enl LOV Grönskogen Gästhemmet Edsby slott Rotsunda strand Muskötvägen Widaby Attendo Årstaberg Attendo Enhagsslingan - 41 Ej svarat Analys: Andelen riskbedömningar med ROAG är fortfarande för låg. Utbildningsinsatser har gjorts under 2018 på flera SÄBO men inte alla. De SÄBO som inte utbildat under de senaste åren bör se över sin utbildningsplan. Det behövs en ökad

40 39 kunskap hos all personal för att kunna få en systematik och säkerhet i munhälsoarbetet. Samarbete med tandvården är också viktigt. Förbättringsområden: Alla SÄBO ska registrera munhälsa i Senior Alert enligt ROAG Öka kunskapsnivån hos all personal gällande munhälsa Dokumentation, informationssäkerhet och informationsöverföring En intern granskning av HSL-journaler har under 2018 genomförts i 95% av alla SÄBO (2017 var det 82 %). Även inom LSS Rehab & Hälsa har en intern granskning gjorts. Granskningarna visar på varierat resultat och de förbättringsområden som är vanligast är brist på vårdplaner, riskbedömningar och skyddsåtgärder. avvikelser gällande dokumentation och informationsöverföring i SÄBO enl LOU och LSS Rehab & Hälsa Dokumentation Informationsöverföring et avvikelser gällande dokumentation ligger på samma nivå som 2017 och de vanligaste är brist på, utebliven och felaktig dokumentation. Avvikelser gällande informationsöverföring är även den samma som förra året. Detta gäller både information mellan vårdgivare och inom organisationen. Flera verktyg finns för att försöka säkerställa och underlätta informationsflödet men inget har riktigt löst problemet. Nationell patientöversikt (NPÖ) är en databas som samlar information från olika journalsystem. Sollentuna har valt att avvakta med krav för utförare att vara med i detta då det fortfarande har flera bister. Take Care är det journalsystem som flest vårdgivare inom landstinget använder i Stockholm idag, läsbehörighet i detta finns i några få SÄBO.

41 Analys: Ett av de största riskområdena och en av de största utmaningarna för vård och omsorg i framtiden är informationsöverföring mellan vårdgivare (information som inte kommer fram eller som är felaktig). MAS förväntar sig att dessa avvikelser kommer att stiga då det är ett enormt mörkertal och ett av de största problemen inom vården idag. Vården står inför flera problem i vårdkedjan då det finns två huvudmän (tre om man räknar med staten) och ett stort antal vårdgivare. Datainspektionen och rådande lagstiftning gör det väldigt svårt att föra över information mellan dessa huvudmän och vårdgivare, elektronisk överföring är nästan omöjlig. Till och med inom samma organisation sätter lagstiftningen stopp för informationsöverföring då olika lagstiftningar råder (SoL, LSS, HSL). NPÖ är ett försök till att lösa detta inom HSL. Systemet är dock inte tillförlitligt än. Det har varit vissa svårigheter att få tillgång till läsbehörighet i Take Care, dessa är nu lösta via SÄBO-läkarorganisationen Legevisitten. Goda exempel: Norrgården har lyckats få läsbehörighet i Take Care och har nu tillgång till detta. Förbättringsområden: Fortsatt arbete med att få läsbehörighet i Take Care Samverka regionalt kring möjligheter att överföra information elektroniskt Öka antalet avvikelser som skrivs gällande dessa två områden, mörkertalet är stort Ökad samverkan med återkoppling av avvikelser gällande informationsöverföring med landstinget Införa standardiserade vårdplaner

42 41 Inkontinens Inkontinens är ett stort omvårdnadsområde i våra verksamheter. Många individer använder olika former av inkontinensskydd. 88 % av patienterna i SÄBO har urininkontinens och då är inte de individer medräknade som har kateter. Detta är en ökning från föregående år (82 % 2017, 75 % 2016). I våra SÄBO har 8 % KAD (kvarliggande urinkateter), denna siffra har legat stilla sedan Sammantaget betyder det att 93 % av våra patienter i SÄBO behöver hjälp med sina inkontinensbesvär på något sätt. Sjuksköterska ska alltid ordinera och utvärdera inkontinensskydd individuellt och läkare ordinerar kateter. Alla katetrar ska bytas regelbundet och detta sköts av sjuksköterska. Inkontinens och kateterbruk är stora riskfaktorer för att utveckla urinvägsinfektioner. För att ordinera och utvärdera inkontinensskydd krävs kompetens kring problematiken och hjälpmedel. Flera av patienterna är även dubbelinkontinenta, det betyder att man är både urin- och avföringsinkontinent. Sex patienter hade under 2018 tarmstomi i SÄBO enligt LOU och det är samma antal som under Inom LSS-verksamheterna förskrivs inkontinensskydd individuellt av sjuksköterska med förskrivningsrätt/utbildning i inkontinensvård i samtliga verksamheter och rutin finns för att kartlägga urinläckage/inkontinens. Alla SÄBO enl LOU hade under 2017 sjuksköterska med utbildning i inkontinensvård, detta saknas under 2018 på Lenalundsgården, Rådan och Nytorp. Nedan följer statistik från alla SÄBO: Finns rutin för att klarlägga om urinläckage (inkontinens) förekommer? 2 15 Ja Nej Förskrivs inkontinenshjälpmedel individuellt av sjuksköterska? 3 14 Ja Nej