Dnr.2016/0081. Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2015

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Dnr.2016/0081. Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2015"

Transkript

1 Dnr.2016/0081 Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2015

2 Sidan 2 av 35 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSRAPPORT FÖR SOLLENTUNA KOMMUN INLEDNING... 4 BEMANNING, HSL- PERSONAL... 6 SJUKSKÖTERSKEBEMANNING... 6 LÄKARINSATSER... 8 ARBETSTERAPEUT OCH SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT... 9 DIETIST ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: DEMENSVÅRD OCH PSYKIATRISK OMVÅRDNAD ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: INTERNUTREDNINGAR OCH LEX MARIA KVALITETSREGISTER ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: AVVIKELSERAPPORTERING GÄLLANDE HSL ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: FALL OCH FALLSKADOR RISKBEDÖMNING, ÅTGÄRDER OCH UPPFÖLJNING I SENIOR ALERT ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE: TRYCKSÅR OCH ANDRA SÅR ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: NUTRITION NATTFASTA DIETIST RISKBEDÖMNINGAR SPECIALKOST, EXEMPELVIS NÄRINGSDRYCK, KOST SOM ÄR ENERGITÄT (E-KOST) OCH KONSISTENSANPASSAD MAT ANALYS FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: HYGIEN OCH SMITTSKYDD ANALYS: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE: MEDICINTEKNISKA PRODUKTER (MTP) AVVIKELSER MTP ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 25

3 Sidan 3 av 35 PALLIATIV VÅRD ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: LÄKEMEDELSHANTERING OCH DELEGERING SÄBO ENL LOU INKL KORTTIDS DAGVERKSAMHET FÖR ÄLDRE LSS-VERKSAMHETER AVVIKELSER LÄKEMEDELSHANETRING ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: MEDICINSK FOTSJUKVÅRD FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE MUNHYGIEN OCH TANDVÅRD ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: DOKUMENTATION OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: INKONTINENS ANALYS: GODA EXEMPEL: FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN: VÅRDTYNGDSMÄTNING, STATISTIK ÖVER VISSA HSL-INSATSER ÖVERGRIPANDE MÅL FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET I SOLLENTUNA BILAGA 1:1 1:14 Patientsäkerhetsberättelser för 2015 från verksamheterna i Sollentuna

4 Sidan 4 av 35 Inledning Denna rapport syftar till att göra en sammanställning och analys av hälso- och sjukvården i Sollentuna kommun under MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) har valt att lägga upp rapporten i olika temaområden som berör verksamheterna. I dessa teman finns statistik, sammanfattning, analys, goda exempel och förbättringsområden. Rapporten inleds med en kort sammanfattning gällande patientsäkerhetsarbetet i Sollentuna kommuns verksamheter som helhet. Vidare i rapporten kommer hälso- och sjukvård benämnas HSL, medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS och särskilt boende för äldre SÄBO. I Sollentuna kommun finns 12 SÄBO enligt LOU (SÄBO enl LOU), 4 SÄBO enligt LOV (SÄBO enl LOV), 4 dagverksamheter för äldre samt Sollentuna Äldrerehab. et platser på SÄBO enligt LOU är 527 (omvårdnad 192, demens 215, servicehus 71) varav 49 platser är korttids/växelvårdsplatser. SÄBO enligt LOV har 178 platser (73 omvårdnad, 105 demens), Sollentuna har inte alla dessa platser till sitt förfogande utan i dagsläget har vi 5 placeringar på dessa. Sollentuna kommuns MAS är ansvarig för samtliga dessa verksamheter förutom SÄBO enligt LOV. Från den 1oktober 2015 har MAS även hälso- och sjukvårdsansvar för 20 grupp- och servicebostäder inom LSS samt 13 dagliga verksamheter. Förklaring av förkortningar och begrepp: SÄBO- särskilt boende för äldre LOU- lagen om offentlig upphandling LOV- lagen om valfrihetssystem BPSD- kvalitetsregister, arbetsmetod för demensvård PPM- punktprevalensmätning, mätning som görs vid en specifik tidpunkt LSS- lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade MNA- mini nutritional assessment, bedömningsinstrument gällande nutrition ASIH- avancerad sjukvård i hemmet, landstingets specialistvård för sjukvård i hemmet. ROAG- bedömningsinstrument för munhälsa ESBL, VRE, MRSA resistenta bakterier Åtgärder som vidtagits övergripande för att öka patientsäkerheten under 2015: Genomförd planerad egenkontroll Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren Senior alert, Palliativa registret och BPSD (beteendemässiga och psykiska symptom vid demens) Uppdatering av MAS-hemsida och riktlinjer Sjuksköterskedag med utbildning i klinisk bedömning samt praktiska övningar

5 Sidan 5 av 35 Utbildning erbjuden för samtlig personal i Sollentunas verksamheter gällande basal hygien Utvärdering med hjälp av en HSL- enkät har genomförts på samtliga verksamheter Påbörjad utformning av strukturerad uppföljning PPM-mätningar gällande trycksår, fall och vårdrelaterade infektioner (HALT) Alla verksamheter, utom dagverksamhet för äldre, har skrivit en patientsäkerhetsberättelse med formulerade mål för fortsatt patientsäkerhetsarbete på verksamhetsnivå Samtliga LSS-verksamheter som kommunen nu har HSL- ansvaret för har besökts av MAS och en kartläggning gällande behovet och åtgärder som behöver vidtas har gjorts En ny avvikelsekategori har tagits fram patientsäkerhet. I denna finns utrymme för exempelvis brister i kommunikation, informationsöverföring och HSL-insatser Samtliga avvikelseblanketter har uppdaterats och går att fylla i på datorn Egenkontroll av hälso- och sjukvården 2015: Sammanställning av avvikelser gällande hälso- och sjukvård 2015 Fortlöpande granskning av delegeringsbeslut Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen på samtliga SÄBO Uppdatering av lokala läkemedelsrutiner på samtliga SÄBO Kvalitetsuppföljning av medicintekniska produkter på samtliga SÄBO samt vissa LSS boenden Samverkansmöten en gång per halvår med de två auktoriserade läkarorganisationerna och fortsatt utveckling av de gemensamma samverkansöverenskommelserna Samverkansmöten med vårdcentralerna i Sollentuna gällande övertagandet av hälso- och sjukvården inom LSS Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom analys av avvikelser och genomförda kvalitetsförbättringar utifrån analysen samt utifrån de nationella kvalitetsregistren Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från MAS. Följsamheten bedöms som förhållandevis god. Under året har tre anmälningar enligt lex Maria gjorts till IVO (2014 rapporterades inga anmälningar enligt lex Maria). Fem ärenden har anmälts till Patientnämnden. Synpunkter och klagomål utreds och hanteras enligt gällande rutiner. Vården planeras och utförs i samverkan med patienten om patienten så önskar, även i samverkan med närstående. Samtliga enheter har ett ledningssystem i vilket patientsäkerhetsarbetet ingår. Verksamheternas patientsäkerhetsberättelser finns i Bilaga 1-14.

6 Sidan 6 av 35 Bemanning, HSL- personal Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå. Detta innebär att kommunen ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdspersonal innefattande sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut samt i vissa fall dietist. Sjuksköterskebemanning Sollentuna har i sina avtal med SÄBO enl LOU krav på att sjuksköterska ska finnas på plats 11 timmar per dag. Inom LOV finns inget specifikt krav på bemanning. Dagverksamhet för äldre har inom AB SOLOM en avsatt sjuksköterska en timme i månaden per verksamhet. EVEO har ingen resurs annat än från vårdcentralen. Den första oktober 2015 tog kommunen över ansvaret för den basala hälso- och sjukvården i grupp- och servicebostad samt daglig verksamhet inom LSS. Dessa individer servas av ett team från AB SOLOM som heter LSS Rehab & Hälsa. Fyra av Sollentunas SÄBO enligt LOU har sjuksköterska på plats dygnet runt, övriga har jourteam som ansvarar under kvällar och helger. De har en inställelsetid på 30 minuter. I tabellen på nästa sida redovisas bemanningen av sjuksköterskor i Sollentunas verksamheter. Sjuksköterska benämns i tabellen ssk.

7 Sidan 7 av 35 platser/ individer årsarbe tare ssk dagtid ssk/pati ent Jour-tid Företag jour-ssk kommer från antal patienter ssk jourtid ansvarar för patienter en ssk heltid är omvårdnadsansvarig för Ssk med specialistutbildning Vilken utb SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2,45 0,090 = Alla dagar Ulrikas gård 60 3,5 0,058 Alla dagar Norrgården 46 2,8 0,061 Alla dagar AB SOLOM 237 AB SOLOM 237 Mobila Teamet Aleris 122 Bergkälla 58 3,65 0,063 Ssk på plats dygnet runt Gabriels gård 20 2,2 0,110 Alla dagar Nytorp 40 4,97 0,124 Alla dagar Lenalundsgår den ,3 0,057 Alla dagar Minerva 25 2,6 0,104 Alla dagar Ribbings backe Care Team AB SOLOM 237 AB SOLOM 237 Mobila Teamet Aleris ,6 0,075 Ssk på plats dygnet runt Rådan 52 3,9 0,075 Ssk på plats dygnet runt Soltorp 41 4,5 0,109 Ssk på plats dygnet runt 9 1 Geriatrik Geriatrik Demens 27 1 Demens Kirurgi DSK DSK Barn OP Tors Backe 71 2,0 0,028 Vard Helg alla dagar AB SOLOM Helg dag 98 Kväll/natt Demens Geriatrik Onkologi

8 Sidan 8 av 35 LSS LSS Rehab och hälsa 128 (88 som har insatser idag) 1,5 0,012 (0,017) Vard Helg Vard Tors Backe 199 Helg AB SOLOM SÄBO enl LOV Grönskogen 35 1,5 0,043 Vard helg Edsby slott ,050 Vard Helg Muskötvägen ,083 Alla dagar Rotsunda strand ,063 Alla dagar Care Team Vårdliljan? Förenade care ASIH? Care Team Medicinsk vård Geriatrik Läkarinsatser Alla SÄBO i Sollentuna har Legevisitten som läkarorganisation dygnet runt, utom Gillbogården som har Rotebro VC dagtid mån-fre (jourtid har även de Legevisitten). Känd skriftlig rutin för hur läkare ska kontaktas dygnet runt finns i samtliga verksamheter. Alla SÄBO har ett besök av läkare i veckan utom Ribbingsbacke och Rotsunda strand som har två besök i veckan. Korttidsplatserna har ett annat läkaransvar. Här har SÄBO-läkarna ansvar för de individer som kommer till korttids från sjukhuset och hemmet när det gäller akuta insatser, övrigt har respektive vårdcentral ansvar för. SÄBO enligt LOV har andra läkarorganisationer. I dessa verkar Legevsitten, Familjeläkarna Saltsjöbaden samt Örbygeriatriken. Frågan nedan ställdes till alla SÄBO. Är antalet besök och timmar per vecka som läkaren är på SÄBO tillräckligt för en god och säker vård? 29% 71% Ja Nej

9 Sidan 9 av 35 patienter timmar i veckan läkare är på plats på boendet Kommentarer från boendet SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2 Ulrikas gård 60 6 Norrgården 46 2 Som det är idag efter ronden så är det mycket som återstår och måste kompletteras via telefon. Det sker i dagsläget 2-3 gånger i veckan. Vi önskar att ansvarig läkare gör klart jobbet på plats så våra sjuksköterskor inte måste bevaka att inte något har missats. Bergkälla 58 5 Vi anser att det borde vara ca 8 timmars läkartid fördelat på två halvdagar i veckan. Gabriels gård 20 3 Bättre samarbete med ssk, läkaren måste lyssna bättre på ssk:s synpunkter Nytorp 40 4 Annan organisation än på SÄBO Lenalundsgården 40 3 Minerva 25 2 Ribbings backe 48 4 Rådan 52 4 Soltorp 41 3 Tors Backe 71 6 Önskar 2 ronddagar/vecka ca 5 timmar per gång SÄBO enl LOV Grönskogen 35 4 Edsby slott 20 4 Muskötvägen 60 6 Rotsunda strand 63 6 Läkaren har bråttom härifrån. När ssk ringer har inte läkaren tid att ta ställning utan får återkomma vilket kan dröja många timmar och ibland kommer fax nattetid. Arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut Alla SÄBO uppger att de har tillräckligt med insatser från arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut för att kunna ge insatser till de patienter som har ett behov. Korttids/växelvård på Nytorp anser att de har för lite resurser för att kunna ge den rehabilitering som behövs. Sollentuna kommuns SÄBO har tillgång till AB SOLOM Äldrerehab som tillhandahåller paramedicinsk personal till flera SÄBO enligt LOU. Vissa

10 Sidan 10 av 35 verksamheter har i avtal reglerat att de ska tillhandahålla resurser för att säkerställa rehabiliteringsinsatserna och anlitar inte Äldrerehab. Äldrerehabs uppdrag är att tillgodose rehabiliteringsbehovet utifrån kundens/patientens behov, inte närvarotid per boende som kan variera över tid. Den enda reglering som finns är att Nytorp ska prioriteras om de har en beläggning som överstiger 30 platser så länge medicinsk prioritering inte säger annorlunda. Bemanning ska styras utifrån vad uppdraget kräver och det individuella behovet ska vara vägledande för bemanningen. En grundbemanning finns reglerad i avtalet. Dietist Från och med 2016 ska kommunerna tillhandahålla dietistresurs till individer i SÄBO. Detta finns ännu inte i alla verksamheter. Inom LSS tillhandahåller landstinget dietist vid behov. Analys: Sollentuna har olika krav på olika verksamheter (LOU och LOV). Sollentuna ställer krav på 11 timmars sjuksköterska i SÄBO enl LOU, är det ett kvalitetssäkrande krav? Bemanningen är väldigt olika gällande sjuksköterskeinsatser. Dietistresurs finns inte i alla SÄBO. MAS är kritisk till den relativt låga sjuksköterskebemanningen i vissa verksamheter. I dagsläget finns det faktorer som visar på att de krav som ställs inte hinns med gällande förebyggande insatser. Detta diskuteras vidare under respektive kapitel i rapporten. Frågan om resurser gällande rehabilitering på korttidsvistelsen är komplex. Flera faktorer påverkar upplevelsen av tillgång till rehabilitering. Det kan exempelvis bero på att förväntningarna hos de individer som kommer till korttidsvård är för höga. Kommunens uppdrag är inte rehabilitering utan habilitering. Landstinget ska tillhandahålla rehabilitering. Förbättringsområden: Följa upp nyckeltal på exempelvis antal ssk/patient istället för timmar verksamheten bemannas Utvärdera kraven som ställs gällande bemanning Dietistresurs behöver säkerställas i alla SÄBO under 2016 Utvärdera skillnaden i läkarinsatser samt lyfta upp de åsikter som framkommit angående läkarinsatserna på samverkansmöte med läkarorganisationer Utvärdera bemanningen av paramedicinsk personal på korttidsboende Demensvård och psykiatrisk omvårdnad. Sollentuna har 215 platser på SÄBO med demensinriktning i LOU, 105 platser inom SÄBO LOV (Sollentuna har idag 5 individer placerade) och ca 30 platser på dagverksamhet för äldre. Utbildningsnivån varierar men de flesta verksamheterna har utbildat sin personal i demens. Sollentuna har tre Silviasystrar och en Silviasjuksköterska i kommunen. Individer med demensdiagnos finns i flera verksamheter, inte bara på demensboenden. Psykiatrisk problematik såsom ångest, psykossjukdom och depression finns också hos patienterna.

11 Sidan 11 av 35 patienter (antal demensplatser) patienter med demensdiagnos ssk med utbildning i demens patienter med psykiatrisk diagnos Arbetar med BPSD SÄBO enl LOU Gillbogården Nej Ulrikas gård Nej Norrgården 46 (26) Ja Bergkälla 58 (33) Ja Gabriels gård 20 (20) Ja Lenalundsgården 40 (24) Ja Minerva 25 (16) Ja Ribbings backe 48 (32) Ja Rådan 52 (32) Ja Soltorp 41 (41) Ja Tors Backe Nej SÄBO enl LOV Grönskogen 35 (18) Ja Edsby slott 20 (20) Nej Muskötvägen 60 (40) Nej Rotsunda strand 63 (27) Ja Dagverksamhet för äldre Häggviksgården 26 (26) Nej Solrosen 22 (?) Nej Analys: BPSD har införts i olika grad på olika SÄBO, de har kommit olika lång att implementera arbetssättet. Det bor patienter med demensdiagnos på platser som inte är avsedda för dementa. Utbildningsinsatserna har varierat mellan verksamheterna, detta kan bero på hur många demensplatser som finns och hur mycket verksamheten satsar på utbildning inom området. Den sjuksköterska som ansvarar för dagverksamheterna för äldre med demensinriktning har utbildning i demens. Inom området LSS finns en demensproblematik som skiljer sig från SÄBO. Här finns individer med andra diagnoser i grunden, där behövs speciella kunskaper för att kunna upptäcka demens.

12 Sidan 12 av 35 Goda exempel: Bergkälla har en Silviasjuksköterska, de arbetar enligt BPSD och har goda resultat från det. Ribbings backe har under två år arbetat intensivt med implementering av BPSD och de har i och med detta sett en minskad beteendeproblematik hos sina dementa patienter. Patienterna är lugnare och har mindre oro. Förbättringsområden: Implementera BPSD fullt ut i samtliga verksamheter med demensplatser Påbörja implementering i de verksamheter där man har dementa patienter Fortsatta utbildningsinsatser gällande demens för sjuksköterskor och paramedicinsk personal. Utbildning inom demens riktad till LSS-verksamheter Öka kunskapen inom området äldrepsykiatri Införa BPSD i dagverksamhet för äldre med demensinriktning Internutredningar och Lex Maria Under 2015 har 13 internutredningar gällande hälso- och sjukvårdsavvikelser (ej Lex Maria) gjorts i sex olika SÄBO enligt LOU, inga från övriga verksamheter. De gäller läkemedelshantering, fall och bedömningar gjorda av HSL-personal. En utredning gäller ett klagomål som anhörig lämnat in till IVO, ärendet avslutades utan påföljd. Tre Lex Maria-anmälningar har gjorts under 2015 från MAS i Sollentuna. Nr 1: SÄBO Suicid. Nr 2: SÄBO Läkemedelshantering. Medfört allvarlig vårdskada. Patienten har fått sina läkemedel krossade vilket har givit en för hög koncentration av läkemedel i blodet. Patienten fick föras till sjukhus på grund av detta. På Danderyds sjukhus konstaterades förhöjt värde av litium, diagnos intoxikation. Nr 3: SÄBO Läkemedelshantering. Kunnat medföra allvarlig vårdskada. Patienten har fått dubbel dos insulin. Från SÄBO enligt LOV har inga anmälningar gjorts. Detta ligger utanför MAS i Sollentunas ansvarsområde då det är respektive utförares MAS som tillser deras anmälningar. Svar på antal eventuella anmälningar och internutredningar har inhämtats via HSL-enkät.

13 Sidan 13 av 35 Kvalitetsregister Vilka kvalitetsregister används i verksamheten? SÄBO enl LOU SÄBO enl LOV Korttids- och växelvård Alla SÄBO enl LOV uppger att de använder statistiken i sitt förbättringsarbete, detta gör även korttidsvården i Sollentuna. Inom SÄBO enl LOU är det 75% som använder statistiken i sitt förbättringsarbete. SveDem är ett kvalitetsregister för demensvård, detta har inte Sollentuna krav på att utförare ska använda, frågan ställdes i HSLenkäten för att utvärdera hur och om det används i kommunen. Senior Alert I hela Sollentuna har antalet registreringar i Senior Alert ökat från 1019 stycken 2014 till 1271 stycken åtgärdsplaner ligger dock konstant runt 67 % på de som har fått en risk för fall, undernäring eller trycksår. Tittar man på hur många som sedan har följts upp är siffran 20 %. Nedan redovisas antalet riskbedömningar gjorda per verksamhet samt hur många av de med risk för trycksår, undernäring och fall som har åtgärdsplaner. I kolumnen minsta målvärde redovisas det antal riskbedömningar som

14 Sidan 14 av 35 verksamheten minst ska ha gjort om inget sker (en riskbedömning var 6:e månad på samtliga patienter). I sista kolumnen visas med färg om man når upp till minsta målvärde, rött betyder att man inte når upp, grönt att man nått minsta målvärde. Röd färg betyder alltså att verksamheten inte arbetar enligt rutin med Senior Alert. Grönt betyder inte att verksamheten är framme vid målet, men att de är en bit på väg. riskbedömningar gjorda 2015 Har åtgärdsplan för fall när risk finn Har åtgärdsplan för undernäring när risk finns Har åtgärdsplan för trycksår när risk finns minsta målvärde SÄBO enl LOU Gillbogården % 48 % 29 % 54 Ulrikas gård % 71 % 59 % 120 Norrgården % 88 % 85 % 92 Bergkälla % 45 % 59 % 116 Gabriels gård % 26 % 17 % 40 Lenalundsgården % 72 % 74 % 80 Minerva % 95 % 92 % 50 Ribbings backe % 86 % 78 % 96 Rådan % 35 % 30 % 104 Soltorp % 85 % 92 % 64 Tors Backe % 88 % 87 % 142 Analys: De flesta verksamheter använder BPSD i utvecklingsarbetet, endast en verksamhet använder sig aktivt av Senior Alert i verksamhetens förbättringsarbete. Palliativa registret används också av några SÄBO enligt LOU i utvecklingsarbetet, men inte av alla. Inom dagverksamhet för äldre används inga kvalitetsregister, inte heller inom LSS-verksamheterna. Statistiken över Senior Alert är på årsbasis för hela 2015, vissa verksamheter har förbättrat sina resultat mycket under sista kvartalet, det syns dock inte på statistiken i denna tabell. Det finns även de som har halkat efter under andra halvan av 2015 men gjort bra resultat under första halvan. Överlag är det ganska ojämnt resultat. Även om verksamheten har höga procentsatser på antal åtgärdsplaner kan det vara missvisande om inte tillräckligt många riskbedömningar är gjorda. Goda exempel: Norrgården har arbetat i Senior Alert med riskbedömningar och åtgärdsplaner löpande under hela året. Förbättringsområden: Implementera Senior Alert inom LSS-verksamheterna där individer är äldre än 65 år Fortsätta arbetet med att använda kvalitetsregister och deras resultat i verksamhetens förbättringsarbete

15 Sidan 15 av 35 Arbeta med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar i Senior Alert Avvikelserapportering gällande HSL MAS har en riktlinje för avvikelsehantering som gäller avvikelser inom hälso- och sjukvård. Dessa är indelade i följande kategorier, fall, läkemedel, trycksår, medicintekniska produkter (MTP) samt patientsäkerhet. I den sistnämnda kategorin innefattas dokumentation, informationsöverföring, HSL-insats av legitimerad personal, HSL-insats av delegerad personal samt övriga avvikelser som rör patientsäkerhet. Alla verksamheter har rutin för avvikelserapportering, uppföljning samt analys. Teammöten är vanliga, i dessa analyseras och åtgärdas avvikelser systematiskt. De flesta verksamheter beskriver att ett teamarbete finns där avvikelser hanteras. Detta går till på lite olika sätt, nedan följer några exempel: Teammöte med rehab. Sjukgymnast och arbetsterapeut går in i verksamhetens avvikelsesystem, tar del av och skriver kommentarer och åtgärder Rehabpersonal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal går igenom fallskador 1g/månad Var tredje månad samlas samtliga personalkategorier, tillsammans med verksamhetschef och en omvårdnadspersonal per avdelning. Samtliga avvikelser fall och läkemedel lyfts Avvikelseråd 1g/mån där sjuksköterska, rehab och chef går igenom alla HSLavvikelser med analys och åtgärd Rehab tillsammans med verksamhetschef träffas månadsvis När behov uppstår träffas man i team om den aktuella boende. Från januari 2016 finns inplanerade teammöten varje månad Analys: För att få en bra avvikelsehantering krävs ett ledningssystem som fungerar i hela verksamheten. Här behövs en struktur för analyser, åtgärder och utvärdering. Senior Alert är en hjälp på vägen när det gäller trycksår och fall, i de andra kategorierna behöver verksamheterna själva utarbeta ett arbetssätt som fungerar. För att få till en sådan struktur krävs det båda resurser, vilja och kompetens. Utan struktur och återkoppling blir avvikelsehanteringen endast en pappersprodukt som inte leder till någon förbättring utan bara en ökad arbetsbörda. Målet med avvikelsehantering är verksamhetsförbättringar samt minskat lidande för patienterna. Goda exempel: Ulrikas gård, Bergkälla, Norrgården, Soltorp, Gillbogården och Ribbings backe är goda exempel på verksamheter som idag arbetar strukturerat med sina avvikelser. De är inte alla i mål med samtliga kategorier än, men fallskadearbetet i team är i gång hos alla. Förbättringsområden: Fortsätta arbetet med att rapportera in avvikelser, det finns fortfarande ett mörkertal på vissa verksamheter Samtliga verksamheter ska arbeta strukturerat med att analysera, åtgärda och utvärdera avvikelser samt återföra detta i verksamheten Ny avvikelserapportering till MAS varje månad istället för årsvis MAS ska ut till alla verksamheters arbetsplatsmöten för att prata om och förklara vad som ska rapporteras in som HSL-avvikelse

16 Sidan 16 av 35 Dagverksamhet för äldre ska rapportera avvikelser enligt MAS riktlinjer Fall och fallskador Fallskadeprevention är ett stort arbete i våra verksamheter. Detta arbete kräver struktur, systematik och en samverkan mellan samtliga yrkeskategorier för att lyckas bra. I frågorna till SÄBO enl LOV frågades efter fall med allvarlig skada (fraktur eller sjukhusvistelse). SÄBO enl LOV har redovisat lite olika, en del allvarlig skada och en del alla skador. De går inte att jämföra mellan verksamheter men går att jämföra inom verksamheten då redovisningen gjorts på samma sätt 2014 och Om en ökning respektive minskning på mer än 10 % skett redovisas det i sista kolumnen. Om rutan är tom betyder det att ingen information redovisats från verksamheten, 0 betyder att verksamheten redovisat denna siffra. SÄBO enl LOU platser/ individer fall totalt 2014 fall totalt 2015 reg fall i Senior Alert 2015 fall med skada 2014 fall med skada 2015 Gillbogården L Ulrikas gård Ö Norrgården Ö Bergkälla L Gabriels gård M Nytorp M Lenalundsgården Ö Minerva M Ribbings backe Ö Rådan Ö Soltorp Ö Tors Backe Ö Summa: Ö Trend Ö= Ökat L = Lika M= Minskat LSS LSS Rehab och hälsa (okt-dec) 128 (88 som har insatser idag) Alvarlig skada 0

17 Sidan 17 av 35 SÄBO enl LOV Grönskogen Alvarlig skada Edsby slott Alvarlig skada Muskötvägen Alvarlig skada Rotsunda strand Alvarlig skada Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert Alla som flyttar in på SÄBO ska ha en riskbedömning gällande fall, efter medgivande från patient ska även denna registreras i Senior Alert. Senior Alert ska sedan användas regelbundet för riskbedömning, åtgärder och uppföljning. En ny riskbedömning ska göras minst var 6:e månad samt när det behövs, exempelvis efter ett fall eller vid förändring i hälsotillståndet. et riskbedömningar bör således minst vara antalet platser x 2 (förutsatt att inget händer och att ingen ny person flyttar in). Analys: Fall och fallskador har ökat lite under 2015 jämfört med året innan. Fall och fallskador inträffar i vård- och omsorgsverksamheter, vissa är relaterade till sjukdomstillstånd och kan tyvärr inte förebyggas. Statistik från Senior Alert visar på olika stor aktivitet i systemet. Vissa verksamheter arbetar med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar intensivt medan andra har halkat lite efter. Ett teamarbete gällande dessa frågor är väldigt viktigt. Alla personalkategorier måste vara inblandade för att kunna arbeta effektivt med fallsakedeprevention. Åtgärder och analys har också beskrivits i olika stor grad i patientsäkerhetsberättelserna. Skillnader finns mellan antal fall rapporterade som avvikelse och antal fall registrerat i Senior Alert. Goda exempel: Ribbingsbacke har i sin patientsäkerhetsberättelse redovisat en analys av varför deras fall har ökat under året. Lenalundsgården ligger i fas med antal fall registrerade i Senior Alert som rapporterats i avvikelser. Förbättringsområden: Inhämta statistik likvärdigt i alla verksamheter t.ex. allvarlig skada vid fall Teamarbete på i samtliga verksamheter för att förebygga fall Få all HSL-personal att arbeta i Senior Alert, även arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut

18 Sidan 18 av 35 Trycksår och andra sår Alla trycksår går inte att förebygga, en del får vi hem från sjukhusen. Riskbedömning för trycksår ska ske i Senior Alert. Alla trycksår ska rapporteras in som avvikelse till MAS. I verksamheterna har det under de senaste sex månaderna funnits 55 sår (inte bara trycksår, kan även vara bensår etc) som regelbundet lagts om av sjuksköterska. Nedan visas statistik på hur många trycksår som funnits under året i verksamheterna. SÄBO enl LOU platser/ individer trycksår i HSL avvikelser 2014 trycksår i HSL avvikelser 2015 trycksår i Senior Alert 2015 Gillbogården Ulrikas gård Norrgården Bergkälla Gabriels gård Nytorp trycksår i PPMmätning v 40 Lenalundsgården Minerva 25 1 Ribbings backe Rådan Soltorp Tors Backe Summa: LSS LSS Rehab och hälsa (okt-dec) SÄBO enl LOV 128 (88 som har insatser idag) Grönskogen Edsby slott Muskötvägen Rotsunda strand

19 Sidan 19 av 35 Analys: Trycksår finns ute i våra verksamheter och de uppkommer både där och på andra enheter (t.ex. sjukhus). Det förebyggande arbetet behöver bli bättre samt den strukturerade rapportering av såren. Det är en oförklarlig skillnad mellan de som rapporteras via avvikelser och de som finns i Senior Alert, då dessa ska vara samma antal. PPM-mätningens resultat visar bara på det antal trycksår som finns den dagen man mäter, det vill säga att minst det antalet bör finnas med i Senior Alert och i HSLavvikelser. Kunskapsbrist hos de som är närmast den som behöver vård kan vara en orsak till att trycksår inte rapporteras (kategori1). Det är viktigt att komma åt denna kunskapslucka om den existerar, då det är av stor vikt att kunna arbeta förebyggande med trycksår för att stoppa utvecklingen från kategori 1 till kategori 2-4. Förbättringsområden: Ökad kunskap hos den som vårdar patienten nära och ser hudkostymen dagligen gällande trycksår Struktur i rapporteringen av avvikelser så att statistiken överensstämmer med verkligheten Ökad följsamhet till rutiner för riskbedömningar och åtgärder i Senior Alert Teamarbete i det förebyggande arbetet Nutrition Mat och måltider är ett viktigt inslag i vården. Vård- och omsorgskontoret har genomfört måltidsobservationer på samtliga SÄBO enl LOU inkl korttidsvården under Denna har återrapporterats till respektive verksamhet, vissa förbättringsområden fanns. Är Sollentunas kostpolicy känd av legitimerad personal i SÄBO enl LOU? 20% 80% Ja Delvis Kostpolicyn är känd av samtliga medarbetare inom dagverksamhet för äldre i Sollentuna.

20 Sidan 20 av 35 Nattfasta Mätning av nattfasta 2015 (på 6 SÄBO enl LOU) 8% Nattfasta under 11 timmar 92% Ofrivillig nattfasta över 11 timmar 218 patienter ingick i mätningen, 63 hade längre nattfasta än 11 timmar, 46 av dessa hade själva valt det. 17 hade ofrivillig nattfasta längre än 11 timmar. En osäkerhet i mätningen kan vara orsaken till att dessa 17 individer hamnat i kategorin ofrivillig nattfasa. MAS kommer på uppföljningar av alla verksamheter ta upp detta i de verksamheter som berörs. Flera verksamheter har ej sett behov av mätningar då de har regelbundna tider för måltider, de boende får också något att äta när de vill. Verksamheter uppger också att samtliga boende erbjuds kvälls- och nattmål av personalen, många avböjer. Kostombud finns också i flera verksamheter. I SÄBO enl LOV har mätning av nattfasta genomförts på tre av fyra boenden. Totalt ingick 89 personer i mätningen och endast 9 hade nattfasta över 11 timmar, av dessa hade tre stycken valt detta själva. I dessa boenden var den ofrivilliga nattfastan 7%. Dietist Flera SÄBO-verksamheter uppger att de vid behov kontaktar sjukhusets dietist när det gäller patientnära vård. Tillagningskök har tillgång till dietist för beräkning av maten som serveras till brukare samt i vissa verksamheter finns dietist som handleder och utbildar personal. Några har dietist till patienter när det behövs. Inom LSS-verksamheterna är det landstinget som ska tillhandahålla dietistinsatser och patienterna får vid behov remiss via sin husläkare. Riskbedömningar Samtliga SÄBO riskbedömer för undernäring i Senior Alert. Det är ett krav att alla ska riskbedömas i Senior Alert vid inflyttning till SÄBO. Riskbedömning ska även vid behov ske i övriga verksamheter och då med bedömningsinstrumentet MNA. Specialkost, exempelvis näringsdryck, kost som är energität (E-kost) och konsistensanpassad mat Av de som idag bor på SÄBO enl LOU har 52 patienter haft näringsdryck ordinerad av sjuksköterska de senaste sex månaderna, i vissa verksamheter används näringsdryck då någon ätit dåligt. Sjuksköterska eller dietist har ordinerat E-kost till 66 patienter som får det idag (dagen HSL- enkäten besvarades) och 84 patienter har konsistensanpassad kost. 118 patienter matas.

21 Sidan 21 av 35 Analys: Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert gällande undernäring utförs i varierande grad i SÄBO. Rekommendationen är att alla riskbedömningar ska uppdateras minst en gång var 6:e månad samt vid förändring i hälsotillståndet. Patientnära dietist i SÄBO är från 2016 ett kommunalt ansvar. Förbättringsområden: Dietistresurs ska sedan 1/ finnas tillgänglig för SÄBO och dagverksamhet för äldre Riskbedömning, åtgärder och uppföljning gällande nutrition behöver bli mer systematisk. Senior Alert ska användas i SÄBO Näringsdryck ska alltid vara ordinerad av sjuksköterska Nattpersonal kan involveras i genomförandeplanen gällande de boendes matbehov på natten Bör kostombud i samtliga SÄBO Riskbedömningar ska göras med MNA i de verksamheter som inte använder Senior Alert Hygien och smittskydd Resistenta bakterier (ex. MRSA, VRE, ESBL) är idag ett växande problem i samhället, så också i Sollentunas verksamheter. Under 2015 hade Sollentuna 5 individer med MRSA, 1 individ med VRE och 31 individer med ESBL i verksamheterna. Samtliga verksamheter uppger att de har en känd rutin för basal hygien. Följer all personal basala hygienrutiner? Alla verksamheter i Sollentuna 5 12 Ja Nej

22 Sidan 22 av 35 Har verksamheten (SÄBO) genomfört egenkontroll gällande basal hygien under 2015? SÄBO Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej Dagverksamhet för äldre 1 3 Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej Inom LSS-verksamheten har ingen mätning gjorts under Är de föreslagna åtgärderna från 2013 års hygienrond i SÄBO enl LOU genomförda/åtgärdade? 4 8 Ja Delvis Nej

23 Sidan 23 av 35 Det som återstår att åtgärda är: Desinfektionsrum på Minerva, Tors Backe och Bergkälla gamla delen Handfat i kök på Bergkälla, Norrgården och Minerva Diskdesinfektor på Lenalundsgården Duschslangar och munstycken är ej bytta i samtliga SÄBO Tvättkorgar till omklädningsrum ska köpas in på ett SÄBO Handdesinfektionsmedel i samtliga badrum på Tors Backe Analys: Hygienarbetet pågår ute i alla verksamheter, utbildningsinsatser pågår. Följsamheten till basala hygienrutiner är för låg. Inom LSS-verksamheterna är det helt nytt att arbeta med basal hygien, inom SÄBO och daglig verksamhet har det varit känt i många år. De första tre punkterna under förbättringsområden är vård- och omsorgskontorets ansvar. En åtgärdsplan med prioriteringar är framtagen. Förbättringsområde: Ökad följsamhet till basala hygienrutiner Fortsatt arbete med att åtgärda det som framkommit under hygienronden 2013 Ökad frekvens på egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner i alla verksamheter Alla SÄBO enl LOU ska delta i HALT 2016 (PPM-mätning gällande vårdrelaterade infektioner) Löpande infektionsregistrering enl vårdhygiens rutiner i SÄBO

24 Sidan 24 av 35 Medicintekniska produkter (MTP) I alla SÄBO finns individuella instruktioner om hur hjälpmedel ska användas till de patienter som använder hjälpmedel. I samtliga SÄBO har personalen utbildning i lyftteknik. I samtliga SÄBO finns aktuell rutin för registrering och kontroll av MTP. Alla SÄBO enl LOU utom Rådan har lämnat in en sammanställning av MTP för 2015 till MAS. Avvikelser MTP avvikelser 2014 avvikelser 2015 Gillbogården 3 14 Ulrikas gård 0 0 Norrgården 0 Bergkälla 3 14 Gabriels gård 0 Lenalundsgården 0 Minerva 2 1 Ribbings backe 13 9 Rådan 1 Soltorp 2 Tors Backe 0 Nytorp korttidsboende 1 2 LSS LSS Rehab & Hälsa - 1 Summa: Analys: I sammanställningen från SÄBO framkommer olika investeringsbehov av exempelvis sängar, liftselar och dynor. Årligen upprättas en åtgärdsplan med prioriteringar på vård- och omsorgskontoret gällande de MTP som är kontorets ansvar att köpa in och åtgärda. Sammantaget bedöms MTP vara av gott skick ute i verksamheten på de flesta SÄBO. Flera verksamheter har under året genomfört förflyttningsutbildning för personalen men fortsatta utbildningsinsatser gällande

25 Sidan 25 av 35 förflyttningsteknik behövs. Inom LSS har en inventering av samtliga MTP påbörjats under Avvikelser har stigit på flera enheter under 2015, detta beror på en ökad medvetenhet kring avvikelser och att man rapporterar dessa enligt rutin. MAS förväntar sig en ökning av avvikelser under 2016 för att få ett utgångsläge. Avvikelserapporteringen gällande MTP har varit eftersatt på flera verksamheter. MAS känner en större oro för de verksamheter som har 0 avvikelser, är det verkligen möjligt att ingenting har hänt gällande MTP på ett helt år exempelvis inte en enda dyna som legat fel i en rullstol? Många avvikelser i denna kategori skrivs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Genom ett ökat samarbete med Äldrerehab och verksamhetsanställd personal bör avvikelsehanteringen gällande MTP kunna öka under Goda exempel: Ribbingsbacke och Gillbogården arbetar strukturerat och systematiskt i avvikelserapporteringen kring MTP. De samverkar också på ett bra sätt med sin paramedicinska personal i arbetet kring kvalitetssäkring av MTP. Förbättringsområde: Utveckla ett nytt system för inventering och sammanställning av MTP Fortsätta inventering av MTP inom LSS verksamheterna Fortsätta rapportera avvikelser gällande MTP, mörkertal finns Palliativ vård Inom LSS sköts den palliativa vården av ASIH. I SÄBO finns sex palliativa ombud fördelade på fyra verksamheter. I väntan på den nya palliativa vårdplanen (NVP) påbörjade inga verksamheter under 2015 införandet av LCP (standardiserad vårdplan för palliativ vård). NVP blev tyvärr försenad och väntas bli klar under sommaren LCP används i sju av tolv SÄBO i Sollentuna (inkl korttids). Tas extrapersonal in för att "sitta vak" vid palliativ vård om det behövs? Alla SÄBO inkl korttids 4 12 Alltid Ibland Nej

26 Sidan 26 av 35 I många SÄBO finns mål i verksamheten gällande den palliativa vården, nedan följer exempel på dessa: En god omvårdnad i livets slut bygger på begreppen: symtomlindring, självbestämmande, sociala relationer, en acceptabel självbild, möjligheter att sammanfatta sitt liv och komma fram till samtycke att dö. Grunden finns i en humanistisk livsåskådning där respekten för individens integritet, självbild och självbestämmande är centralt. Respekten för den enskilda människan ska alltid stå i fokus och personens vilja vara styrande. Vården syftar till att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid livets slut och ska varken påskynda eller uppskjuta döden Ingen ska behöva dö ensam Vården i livets slutskede skall ges särskild prioritet så att omvårdnad och tillsyn ger på ett säkert, tryggt och värdigt sätt. Värdig, trygg och smärtfri död Att sörja för en god, empatisk och säker vård ingår i både den medicinska och sociala omvårdnaden Samtliga SÄBO använder sig av palliativa registret. Nedan följer statistik från SÄBO enl LOU Målvärde Analys: Sollentuna har en överlag god palliativ vård, en ökning har skett i princip på alla kvalitetsområden under 2015 om man ser till palliativa registret. Det finns i vissa verksamheter större förbättringsområden än i andra. Det finns en kunskapslucka gällande palliativ vård inom LSS-verksamheter. Goda exempel: Gabriels gård har nått målvärden i samtliga parametrar i palliativa registret under 2015.

27 Sidan 27 av 35 Förbättringsområden: När NVP kommer ska alla SÄBO arbeta enligt denna Utbildning i palliativ vård för LSS personal Alla verksamheter bör ta in extrapersonal vid behov för att sitta vak, ingen (förväntade dödsfall) ska behöva dö ensam Alla verksamheter behöver arbeta med att använda en validerad smärtskattning Läkemedelshantering och delegering Aktuell rutin för läkemedelshantering finns i nästan alla verksamheter. På samtliga SÄBO har kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförts under I Sollentunas SÄBO har dessa genomförts av apotekare och MAS. De brister som framkommit har redovisats i form av åtgärdsplaner för verksamheterna och samtliga verksamheter har påbörjat arbetet med att åtgärda de brister som framkommit. De vanligaste bristerna är otydligheter i lokala rutiner, felaktig förvaring av läkemedel och missad kontrollräkning av narkotika. Åtgärdsplanerna följs upp löpande av MAS. Mycket administrering av läkemedel är i Sollentuna delegerad till omvårdnadspersonal men sjuksköterska har huvudansvaret. Några verksamheter i Sollentuna har under 2015 börjat använda ett elektroniskt signeringssystem i sin läkemedelshantering. SÄBO enl LOU inkl korttids 11 av 12 verksamheter har en lokal rutin för delegering. Det finns idag 535 delegeringar i Sollentunas verksamheter för att ge läkemedel av olika slag, 143 individer har delegering på att ge insulin vid stabilt blodsocker. 30 st har under året dragits tillbaka. 20 av dessa skedde i samband med en Lex Maria-anmälan och var ett krav från MAS. Här har samtliga delegeringar omprövats och de flesta har efter det fått tillbaka sina delegeringar. Anledningar till att delegeringar dragits tillbaka är: Sjuksköterskan kände sig inte säker på att personen ifråga kommer ihåg att dela medicin på utsatt tid Medarbetaren har inte följt rådande rutiner kring läkemedelshantering Klarade ej testet för delegering när delegeringen skulle förnyas Medarbetare som ej tagit kontakt med sjuksköterska vid bortglömd dos läkemedel utan handlat på eget bevåg Personliga misstag Dagverksamhet för äldre I dessa verksamheter finns idag åtta delegeringar fördelat på tre verksamheter. EVEO har ingen delegerad personal. En individ har idag hjälp från personal på dagverksamhet med sina läkemedel.

28 Sidan 28 av 35 LSS-verksamheter Här finns ett stort behov av åtgärder. Dessa har kartlagts under 2015 och kommer åtgärdas under I dessa verksamheter finns idag 340 delegeringar för att ge läkemedel av olika slag och 54 delegeringar på att ge insulin. 30 individer har hjälp med sin läkemedelshantering av sjuksköterska i grupp- och servicebostad och i daglig verksamhet är det en patient som regelbundet har hjälp. Det finns i daglig verksamhet även mycket vid behovs medicin i form av kramplösande läkemedel vid epilepsi. Det mesta av administreringen sköts av delegerad personal, iordningställandet sköts av sjuksköterska. Avvikelser läkemedelshanetring avvikelser 2014 avvikelser 2015 Gillbogården Ulrikas gård Norrgården Bergkälla 3 9 Gabriels gård 7 34 Lenalundsgården Minerva Ribbings backe Rådan Soltorp Tors Backe Nytorp korttidsboende Summa: LSS LSS Rehab och hälsa (okt-dec) - 9

29 Sidan 29 av 35 SÄBO enl LOV Grönskogen - 3 Edsby slott - 59 Muskötvägen - 23 Rotsunda strand - 52 Analys: De vanligaste avvikelserna är missad signering, dos vid fel tid och missad dos. Några har även gällt felgiven dos, förväxling av patient och dubbel dos. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS. Verksamheterna har i sina patientsäkerhetsberättelser redogjort för hur de arbetar med dessa avvikelser samt vad en ökning respektive minskning kan ha berott på. Mycket läkemedelshantering sker av delegerad personal. Det finns för- och nackdelar med det. Det ger en ökad kontinuitet för patienten men det läggs ett stort ansvar på medarbetare med en lägre utbildning gällande läkemedelshantering. Detta är alltid en stor risk. avvikelser har i kommunen ökat under 2015 men det är ett fåtal verksamheter som står för ökningen. Det har tidigare funnits ett mörkertal och det finns med säkerhet kvar. Det behövs flera års statistik för att kunna dra slutsatser utifrån antal avvikelser. Goda exempel: Gillbogården och Ulrikas gård har under 2015 använt sig av ett elektroniskt signeringssystem. Detta bidrar till ökad patientsäkerhet med hjälp av uppföljning av läkemedelsadministrationen i realtid. Här registreras väldigt många avvikelser automatiskt. Bergkälla har ett lågt antal avvikelser, detta skulle kunna bero på dålig följsamhet till att rapportera, men egenkontroller har gjorts för att säkerställa att så inte är fallet. Detta tyder på en bra och säker läkemedelshantering. Ribbings backe har gjort en analys av varför avvikelserna ökat gällande läkemedelshantering under 2015 och redovisat denna i sin patientsäkerhetsberättelse. Förbättringsområden: Fortsatt arbete med att rapportera avvikelser Ett strukturerat arbetssätt i team gällande avvikelser och åtgärder i verksamheten Utveckla användningen av elektroniskt signeringssystem Säkerställa att samtlig delegerad personal har rätt kompetens för uppgiften Medicinsk fotsjukvård Kommunen har enligt överenskommelse med landstinget kostandsansvar för medicinsk fotsjukvård i SÄBO. För att en patient ska kunna få detta bekostat ska remiss från läkare finnas där vissa kriterier ska uppfyllas, exempelvis diabetes med komplikationer. I Sollentuna har 68 individer fått medicinsk fotsjukvård under 2015.

30 Sidan 30 av 35 Förbättringsområde Utvärdera avtalen med utförare av medicinsk fotvård, vad har vi för krav på dessa utförare En ny remiss samt ett utvecklat remissförfarande Munhygien och tandvård Munhygien och tandvård är en viktig del i omvårdnaden. Andel munhälsobedömningar som registrerats i Senior Alert har ökat under ROAG är ett bedömningsinstrument som kan användas för att få en likvärdig och säker bedömning. Denna användning har också ökat i Sollentuna under 2015 och används idag på 75% av våra SÄBO. personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2015 Ev kommentarer SÄBO enligt LOU Gillbogården 23 Ulrikas gård 25 Norrgården 25 Bergkälla 35 Oral Care har utbildat omvårdnadspersonalen Gabriels gård 12 Nytorp Lenalundsgården 0 Inplanerad utbildning för samtlig personal under våren Alla nya boende anmäls till Oral Care av sjuksköterska Minerva 0 Munvårdsutbildning kommer att hållas under våren 2016 för all personal Ribbings backe 15 Rådan 0 Kontakt har tagits med Oral Care angående utbildning i munvårdsutbildning samt utbildning i ROAG. Ej bestämt datum ännu. Soltorp 0 Tors Backe 0

31 Sidan 31 av 35 SÄBO enl LOV Grönskogen (Opalen) 15 Samtliga medarbetare genomgår utbildning under dec-jan Gästhemmet Edsby slott 0 Rotsunda strand (Vardaga) 0 centrala rutiner finns Muskötvägen (Förenade Care) 12 Analys: Av de som fått sin munhälsa bedömd i Senior Alert har 46% en åtgärdsplan. Andelen riskbedömningar har ökat men är fortfarande för låg. Utbildningsinsatser har gjorts under 2015 på flera SÄBO men inte alla. Det behövs en ökad kunskap hos all personal för att kunna få en systematik och säkerhet i munhälsoarbetet. Samarbete med tandvården är också viktigt. Goda exempel: Ribbingsbacke registrerar och tar fram åtgärdsplaner för munhälsa i Senior Alert. De har under senare delen av 2015 haft åtgärdsplaner på 100% av de individer som bedömts ha ohälsa i munnen. Förbättringsområden: Alla SÄBO bör riskbedöma enligt ROAG Alla SÄBO ska registrera munhälsa i Senior Alert Öka kunskapsnivån hos all personal gällande munhälsa Dokumentation och informationsöverföring En intern granskning av HSL-journaler har genomförts under 2015 i alla SÄBO enl LOV och i hälften av SÄBO enl LOU inkl korttidsvården. Inom LSS och dagverksamhet för äldre har ingen gransking gjorts. En ny avvikelserapport är framtagen av MAS under 2015 gällande patientsäkerhet där dokumentation och informationsöverföring ingår. et avvikelser gällande dokumentation har varit två st och gällande informationsöverföring elva st. Detta gäller då både information mellan vårdgivare och inom organisationen. Underlaget räcker inte för att under 2015 göra en analys av läget men en stor riskfaktor är när informationsöverföringen brister i vårdkedjan. Flera verktyg finns för att säkerställa och underlätta informationsflödet. Nationell patientöversikt (NPÖ) är en databas som samlar information från olika journalsystem. Här kan man som vårdgivare logga in för att läsa varandras journaler. Det är dock inte fullständigt då alla vårdgivare inte är med i systemet än samt att läkemedelsförskrivning finns inte tillgänglig i Stockholms län. Take Care är det journalsystem som flest vårdgivare inom landstinget använder i Stockholm idag. Läkarorganisationer för SÄBO i Sollentuna använder detta samt de flesta stora sjukhusen. Att få läsbehörighet i det systemet skulle bidra till att göra vården i

32 Sidan 32 av 35 kommunen säkrare. ICF är en struktur för att skriva journaler som används i hela Europa. Sverige behöver anpassa sina system efter detta. Vissa tekniska problem har funnits under året gällande anslutning till NPÖ och tillgång till läsbehörighet i Take Care. Är verksamheten kopplad till Nationella Patientöversikt (NPÖ) Alla SÄBO inkl korttids 3 Ja Nej 13 Har verksamheten läsbehörighet i Take Care? Alla SÄBO inkl korttids 2 Ja Nej 14 Dokumenteras HSL-journalen enligt ICF? Alla SÄBO inkl korttids 3 Ja Nej 13 LSS Rehab & hälsa dokumenterar enligt ICF men har inte tillgång till Take Care eller NPÖ. Dagverksamhet för äldre har inte tillgång till NPÖ eller Take Care och dokumenterar inte enligt ICF.

33 Sidan 33 av 35 Analys: Ett av de största riskområdena är informationsöverföring mellan vårdgivare. Information som inte kommer fram eller som är felaktig. Vården står inför flera problem i vårdkedjan då det finns två huvudmän. Datainspektionen och rådande lagstiftning gör det väldigt svårt att föra över information mellan dessa huvudmän, elektronisk överföring är nästan omöjlig. NPÖ är ett försök till att lösa detta. Systemet är dock inte tillförlitligt än. Att få läsbehörighet i Take Care är möjligt men kräver avtal mellan leverantör av systemet och utförare. Det tillkommer här också en del nya ansvarsområden för exempelvis loggkontroller och kostnader för support. Flera SÄBO har under 2015 påbörjat införandet av NPÖ och Take Care men har problem med olika tekniska lösningar. MAS anser att det är bättre att ha dessa system än att inte ha något alls och förordar starkt att alla SÄBO bör ha tillgång till dessa system. Goda exempel: LSS Rehab & Hälsa har en struktur för avvikelser gällande detta område. De har under okt-nov 2015 fått igång en rutin gällande vad som ska rapporteras som en avvikelse. Bergkälla har också arbetat strukturerat för att föra in den nya avvikelsekategorin i verksamheten. Nytorps korttidsvård har under 2015 fått tillgång till NPÖ. Förbättringsområden: ICF behöver införas i samtliga verksamheter under Fortsatt arbete med införandet av NPÖ Fortsatt arbete med att få läsbehörighet i Take Care Öka antalet avvikelser som skrivs gällande dessa två områden, mörkertalet är stort Ökad samverkan med återkoppling av avvikelser gällande informationsöverföring med landstinget Inkontinens Inkontinens är ett stort omvårdnadsområde i våra verksamheter. Många individer använder olika former av inkontinensskydd. Ungefär 75 % av våra äldre i SÄBO har urininkontinens och då är inte de individer medräknade som har kateter. I våra SÄBO har ca 7 % KAD (kvarliggande urinkateter). Sammantaget betyder det att ca 82 % av våra patienter i SÄBO behöver hjälp med sina inkontinensbesvär på något sätt. Sjuksköterska ska alltid ordinera och utvärdera inkontinensskydd individuellt och läkare ordinerar kateter. Alla katetrar ska bytas regelbundet och detta sköts av sjuksköterska. Inkontinens och kateterbruk är stora riskfaktorer för att utveckla urinvägsinfektioner. För att ordinera och utvärdera inkontinensskydd krävs kompetens kring problematiken och hjälpmedel. Flera av patienterna är även dubbelinkontinenta, det betyder att man är både urin- och avföringsinkontinent. Inom LSS-verksamheterna förskrivs inkontinensskydd individuellt av sjuksköterska med förskrivningsrätt/utbildning i inkontinensvård i samtliga verksamheter. Rutin finns dock inte för att kartlägga urinläckage/inkontinens. Dagverksamheterna för äldre har sammanlagt sju individer som de hjälper med toalettbesök eller byte av inkontinensskydd. De individer som deltar i dessa verksamheter får sina skydd förskrivna av landstinget då de bor i eget hem.

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2016 2 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSRAPPORT FÖR SOLLENTUNA KOMMUN... 1 2016... 1 INLEDNING... 4 BEMANNING, HSL- PERSONAL... 7 SJUKSKÖTERSKEBEMANNING... 7 LÄKARINSATSER...

Läs mer

Måluppfyllelse, per verksamhet, för hälso- och sjukvården i Sollentuna kommun 2017

Måluppfyllelse, per verksamhet, för hälso- och sjukvården i Sollentuna kommun 2017 Namn verksamhet Förbättringsområde och/eller övergripande mål från HSL rapport Tors backe Alla verksamheter ska nå upp till minsta målvärde gällande registrering i Senior Alert Verksamhetens mätbara mål

Läs mer

Mätbara mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2017

Mätbara mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2017 Namn verksamhet Förbättringsområde och/eller övergripande mål från HSL rapport Tors backe Alla verksamheter ska nå upp till minsta målvärde gällande registrering i Senior Alert Verksamhetens mätbara mål

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2017 1 INLEDNING... 3 BEMANNING, HSL- PERSONAL... 6 SJUKSKÖTERSKEBEMANNING... 6 LÄKARINSATSER... 9 ARBETSTERAPEUT OCH SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT... 10 DIETIST...

Läs mer

Mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2018

Mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2018 Namn verksamhet Övergripande mål 2018 Verksamhetens mätbara mål för 2018 Norrgården Riskbedömning på individnivå ska fortlöpa, utvecklas och förbättras så att samtliga vårdtagare erbjuds riskbedömning

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2018 1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSRAPPORT FÖR SOLLENTUNA KOMMUN... 0 2018... 0 INLEDNING... 3 MÅLUPPFYLLELSE 2018... 4 ÅTGÄRDER SOM VIDTAGITS ÖVERGRIPANDE FÖR

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG +- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Uppföljning. Gästhemmet Edsby slott

Uppföljning. Gästhemmet Edsby slott Uppföljning Gästhemmet Edsby slott Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 2 Uppföljning... 3 2.1 Uppföljning enligt GPA-modellen. GPA är förkortning av granskning, patientsäkerhet och ansvar.för att få

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2016 Rådans äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Maria Hanning Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare [Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010 HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-01-25 Hossein Ahmadian, verksamhetschef enligt 4

Läs mer

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Ekbackens äldreboende Hus K Verksamhetsår: 2013 Förenade Care AB driver sedan 2008-04-01 Ekbackens äldreboende hus K på entreprenad från Sundbyberg

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sollentuna kommun 2014

Patientsäkerhetsberättelse för Sollentuna kommun 2014 BILAGA TILL KVALITETSBERÄTTELSE 2014 Patientsäkerhetsberättelse för Sollentuna kommun 2014 2015-03-01 Ida Lorenzson, Kvalitetsansvarig HSL och MAS Anette Bolinder, Kvalitetsansvarig SoL, särskilda boenden

Läs mer

Ersättning år 2019 samt revidering av förfrågningsunderlag för upphandling av särskilt boende (LOV)

Ersättning år 2019 samt revidering av förfrågningsunderlag för upphandling av särskilt boende (LOV) Vård- och omsorgskontoret Tjänsteutlåtande Johanna Bång Sidan 1 av 5 Diariekod: 110 Vård- och omsorgsnämnden Ersättning år 2019 samt revidering av förfrågningsunderlag för upphandling av särskilt boende

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål 1 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål Antal fall med kroppsskada Uppföljningar årligen av har under 2011 minskat från 2,7 per 100 patienter till 2,3. Dock har antalet

Läs mer

År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende

År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende 2019-02-05 1 (5) Olovslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende År 2018 2019-02-05 Roya Fard Olovslunds Äldreboende Socialförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende År 2017 2018-03-01 Kerstin Ahlqvist Resultatenhetschef Ångarens vård och omsorgsboende 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 1 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Tuija Illman, verksamhetschef enligt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 3 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Fruängsgårdens servicehus År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Marie Bergström, verksamhetschef enligt 29 HSL

Läs mer

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Nyköping 2015-02-17 Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2014 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboende på entreprenad och uppdrag från

Läs mer

Uppföljning. Lokevägens gruppbostad

Uppföljning. Lokevägens gruppbostad Uppföljning Lokevägens gruppbostad Innehållsförteckning 1 Uppföljning... 3 1.1 Uppföljning av hälso-och sjukvård enligt GPA-modellen... 3 1.2 Kontakt med läkare och annan hälso-och sjukvårdspersonal...

Läs mer

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28 TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse för: Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS

Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS År 2017 20180126 Mia Thorn Lundquist Verksamheten Humaniora hälso- och sjukvård, LSS Solna startade i oktober 2015 i samband med att kommunen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet År 2016 2017-02-28 Elvira Avdic 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Hallens vård och omsorgsboende 15710-5 AL-SE e-blankett Britt Wahlström 2014-02-24 1(8) Förkortningar HSL Hälso- och sjukvårdslagen SOL Socialtjänstlagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende År 2016 2017-03-01 Kerstin Ahlqvist Resultatenhetschef Ångarens vård och omsorgsboende 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6) Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård Krusmyntan - Vardaga AB

Kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård Krusmyntan - Vardaga AB Kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård Krusmyntan - Vardaga AB 2016-02-10 Kaija Partanen Medicinskt ansvarig sjuksköterska Tyresö kommun - MAS / 2016-02-10 2 (7) Innehållsförteckning Kvalitetsgranskning

Läs mer

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2011 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboende på entreprenad av uppdrag från Nyköpings kommun. Förenade

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ångaren

Patientsäkerhetsberättelse Ångaren Patientsäkerhetsberättelse Ångaren År 2018 2019-02-28 Kerstin Ahlqvist Innehållsförteckning 1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet... 3 Mål... 3 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Rutiner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2011

Patientsäkerhetsberättelse 2011 Patientsäkerhetsberättelse 2011 Enligt SFS 2010:659 2012-03-07 Marianne Falk Verksamhetens omfattning I Ovanåkers kommun finns 128 platser på särskilt boende för äldre. Det finns 16 platser för korttidsvistelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vindragarens vård- och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse Vindragarens vård- och omsorgsboende Patientsäkerhetsberättelse Vindragarens vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-13 Siv Hammarström Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 150219 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2016 LSS Rehab & Hälsa

Patientsäkerhetsberättelse 2016 LSS Rehab & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse 2016 LSS Rehab & Hälsa Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målen för patientsäkerhetsarbetet 2016 var att göra aktuella riskbedömningar på alla patienter över

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Förebyggande arbete. Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen. Socialförvaltningen

Förebyggande arbete. Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen. Socialförvaltningen Socialförvaltningen Förebyggande arbete Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen Ersätter version från 2013-10-28 Monica Örmander, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2 Innehållsförteckning

Läs mer

Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan

Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,

Läs mer

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser. Patientsäkerhetsberättelse 2015 Attendo Postiljonen Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt Attendos rutiner och riktlinjer.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 2016-02-22 Morvarid Moaven Verksamhetschef för hälso- och sjukvården 1 Innehållsförteckning Sammanfattning.. 3 Övergripande mål och strategier..4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

År Kontakt med läkare + HSL Läkemedelshantering Delegering

År Kontakt med läkare + HSL Läkemedelshantering Delegering Bilaga 1. Bergsunds vård- och omsorgsboende B-huset plan B4+B5 Bergsund drivs på entreprenad av Temabo AB. Enheten består av två våningsplan och har plats för 31 personer. Inkontinens-, nutritions- och

Läs mer

Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig

Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 7 Verksamhetschef hälso- och sjukvård...

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB A&O Ansvar och Omsorg AB Riggargatan 2016 1 2017-02-13 Riggargatan A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2016 Avvikelser Samtliga avvikelser registrerades och dokumenterades.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Soltorps Äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-11 Patrik Mill Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Ulrikas gård

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Ulrikas gård Patientsäkerhetsberättelse 2016 Ulrikas gård 1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 För att säkerställa läkemedelshanteringen satte vi som krav att all omvårdnadspersonal skulle genomgå webbutbildning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Solna 2015-01-26 Patientsäkerhetsberättelse Arbetsplats: Polhemsgården Verksamhetsår: 2014 Förenade Care AB driver sedan 2010 Polhemsgårdens omsorgsboende för dementa på entreprenad och uppdrag från Solna

Läs mer

Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde Gäller från Revideras SID 1 (6)

Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde Gäller från Revideras SID 1 (6) SID 1 (6) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från Revideras 2018-07-11 Innehåll Korttidsvård Hallen... 2 Korttidsvård Polhemsgården... 2 Korttidsvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Åsengårdens vård- och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för Åsengårdens vård- och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse för Åsengårdens vård- och omsorgsboende År 2014 2015-01-11 Kirsi Näränen Olsson Datum och ansvarig för innehållet Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2016-01-08 Ann-Sophie Rudolph Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Redovisning av hälso- och sjukvård per den 30 juni 2017

Redovisning av hälso- och sjukvård per den 30 juni 2017 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2017-08-31 Sida 1 (1) Diarienr AN 2017/00214-1.3.5 Sociala nämndernas förvaltning Ann Östling Epost: ann.ostling@vasteras.se Kopia till Äldrenämnden 2017 Förslag till beslut Äldrenämnden

Läs mer

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: ALN-2014-0150.37 Diarienummer: NHO-2014-0107.37 Patientsäkerhetsberättelse År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-28 Sektionen för medicinskt vård och rehabiliteringsansvar Mallen

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer