PERSPEKTIV PÅ SVENSK MISSBRUKSVÅRD Institutionsvård i fokus, SiS-konferens, Stockholm 27-28.3.2014. Kerstin Stenius, THL, Finland och SoRAD, Stockholms universitet
Disposition 1. Missbruksvården som folkhälso- eller välfärdssystem 2. Trender i systemreformer 3. Den svenska/nordiska modellen 4. Hur väl fungerar den svenska modellen? 5. Hur svensk är den svenska tvångsvården?
1. Varför studera vårdsystemet? De flesta som har problem med alkohol, narkotika, eller andra beroenden tar sig ur problemen utan vård Vi vet inte mycket om vilken vård som hjälper vem Vård och behandling kan vara stigmatiserande MEN Rätt vård för rätt person kan förbättra hens situation och koordinerad, välplanerad vård kan påverka befolkningens välfärd (mindre tunga problem, mindre dödlighet, mindre marginalisering)
Bakgrundsfaktorer : Kultur Bruk Demografi Socialt kapital/ ANNAN VÅRD el.kontroll (Babor, Stenius, Romelsjö. 2008) Vårdpolitik: Styrning Lagstiftning Prioriteringar SYSTEM Resurser Enheter.Program. Personal Kvaliteter Jämlika Effektiva Ekonomisk Befolkningens välfärd
Mentalvård Socialtjänst Kriminal vård, polis Person med missbruksproblem Missbruksvård Primärhälso vård Akut sjukvård Brukarorga nisationer Annan sjukhusvård
Vi behöver ett helhetsperspektiv för att planera vården för alla Socialtjänst Psykiatri MH M- vård CD SU Sjukhus Skolor Boenden Primärhälsovård Självhjälp Krim.vård Arbetsplatser
Folkhälsoperspektivet är viktigt för planering av system Få fall, höga kostnader för systemet Flera fall, lägre kostnader
2. Internationella systemperspektiv I de flesta rika länder är missbruksvårdsystemet ett lapptäcke som växt fram över lång tid, ofta ur/som alternativ till psykiatrisk vård, med en mängd olika aktörer, stora lokala variationer, flytande gränser till andra system, finansierat på flera samtidiga sätt och därför svårt att styra. Behoven av vård är ofta dåligt kända av beslutsfattare, de är av olika karaktär från olika aktörers perspektiv, ibland sinsemellan motstridiga, och de varierar över tid. Planeringen styrs inte av behov, utan av förändringar i andra system, professionella maktkamper, lokala institutioner eller personer, internationella organisationsmoden etc. Sällan av innovationer I rika länder kommer idag ökande krav på helhetslösningar, koordinering för kostnadsstyrning och kostnadseffektivitet.
Ökat intresse för kunskap om system Ökat bruk, mindre restriktiv alkohol-/drogpolitik vården viktigare och dyrare Alltför lite forskning om goda systemlösningar. Framgångsväg fr.a. nationella, men också regionala jämförelser Ex: EU-kommissionens rapport Model of good practice in drug treatment in Europe (2008): tillgänglighet, strukturerade tjänster; behovsbedömningar; differentierat system; koordinerad vård; ökad evaluering av system och dess effekter på folkhälsa, marginalisering, kriminalitet och på specifika grupper. I fattiga länder behövs helt enkelt mera vård. (WHO 2010)
Internationella reformtrender Betoning på öppenvård, självhjälp/egenvård, e- vård, evidens Organisatoriskt: Centralisering Integrering Marknadsmodeller Medikalisering Recovery - självhjälpsbetoning? Transinstitutionalisering?
Centralisering av styrning och/eller finansiering Styrs av den stora, dyra hälsovården Från 1960-talet decentralisering av m-vården för ökad demokrati, effektivitet och ekonomi Uppdagade problem på 1990-talet: minskad jämlikhet/universalism; lokal inkompetens; bristande ekonomisering med ansvar, skatter och kostnader på olika förvaltningsnivåer Nu återcentralisering av vårdansvar (No, Fi, Sv?), eller tillsyn (UK)
Integrering Aktuellt från 1960-talet i USA Önskan att bygga mera omfattande system, för flera grupper (hela pyramiden), med komplexa problem: integrering med primärhälsovård, kriminalvård Idag inte minst integrering psykiatri missbruksvård (Ca, NL, Fi)
Marknadsstyrning Många olika modeller för tjänsternas produktion och konsumtion Olika bakgrundsmotiv: för att minska välfärdsstaten och öka privat finansiering och produktion; för att öka välfärdsstatens legitimitet och effektivitet; för att låta den ekonomiska rationaliteten (i st. f. politiska prioriteringar) styra vårdpolitiken Lite el. närmast ingen forskning om marknadens betydelse för missbruksvården, trots viktig roll i alla nordiska länder
Medikalisering Organisatorisk logik stora, dyra sjukvården styr integrerade enheter Informationsstyrningen den medicinska evidensen
Trender som skönjes Transinstitutionalisering: (offentliga) behandlingsinstitutioner läggs ner (privata) boendeenheter ersätter (jfr psykiatrin) Recovery : ökade förhoppningar (i USA, UK) på ömsesidigt stöd, klient-/brukarorganisationer i st.f. formell vård
Konflikter mellan trenderna Centralisering kan minska möjligheten till integrering (ex. No) Marknadsmodeller kan minska kontinuitet och hota integrering (ex. Ca) Marknadsmodeller innebär oftast en decentralisering av produktionsbeslut som kan strida mot centralisering av styrningen eller ge stor kontrollbyråkrati (ex. UK), eller en ekonomisering av besluten som strider mot medikalisering/professionalisering Transinstitutionalisering minskar insyn och inklusionsambitioner
3. Den nordiska modellen Socialt perspektiv på problemen inte bara missbrukarens problem, den moraliska dimensionen erkänd Lekmannainflytande /nämnder en politisk tyngd och sakkunskap Mycket vård, ekonomiskt tillgänglig Både socialtjänst och hälsovård, offentliga och icke-offentliga producenter integrering, mångfald Kommunalt el. regionalt befolkningsperspektiv, stora lokala variationer möjligheter för jämförelser
Bakgrundsfaktorer : Kultur Bruk Demografi Socialt kapital/samhälleliga resurser (Babor, Stenius, Romelsjö. 2008) Stark vårdpolitik: Styrning Lagstiftning Prioriteringar STORT SYSTEM Resurser Mkt enheter.flera program. Stabil, skolad personal Kvaliteter Jämlikt? Effektivt? Ekonomiskt? Befolkningens välfärd
Traditionellt fokus i nordiskt m-vårdsystem
Många utmaningar för modellen idag Ökad tillgänglighet till alkohol, droger, spel mycket vård (för pyramidens topp) är inte tillräckligt Berusningskultur plus vardagsrus, och nya bruksmönster nya problemgrupper Ökade sociala klyftor och mindre värdegemenskap utmaning för prioriteringar och normeringen Mindre solidaritetstänkande och tolerans för social exklusion inklusionsambitioner minskar Åldrande befolkning, press på välfärden vem vill betala? Nationella system med stark tradition som verkar konserverande
Jakten på det optimala systemet i Norden 2007: Dansk decentralisering (till stora kommuner), lokal marknad med goda resurser, medikalisering (?). Biprodukt av andra reformer 2004: Norsk centralisering, medikalisering och statlig marknad med goda resurser (för integrering med somatisk och psykisk vård). I kölvattnet av reform av annan hälsovård Finsk decentraliserad vård (till små kommuner), lokala marknader, mot integrering med psykiatrin (medikalisering), men passiv stat och begränsade resurser DOCK 2014 (I SÖNDAGS) centraliseringsförslag, pådrivet av problem i hälsovården 2011: Svenska missbruksutredningens förslag: regionalisering, medikalisering. Motstånd.
Nordisk kompetensutveckling! Gemensamt: medikalisering, centralisering (?), marknader De nordiska missbruksvårdsystemen reformeras utan systematiska utvärderingar Olika modeller i samma tradition vi kan lära av varandra, jämföra nationella lösningar och lokala variationer, för att vi förstår varandra Vi har politisk vilja att utveckla ett systemtänkande
4. Hur väl fungerar den svenska vården? Femårsuppföljning av personer med tungt/omfattande missbruk i Stlms län: bostads-, arbets- och försörjningssituationen förbättrats på gruppnivå, mindre psykiska problem och kriminalitet. 2/3 inte längre tungt missbruk Är det bra? Jämförelse med USA Vem når missbruksvården? Är det svenska systemet inriktat på marginaliserade och det amerikanska för socialt integrerade? Hur kommer man till vården? (Påtryckning, tvång) Vilken vård får man i de två systemen? Hur går det efter 5 år? Med konsumtion och med social integration?
Stockholms län Californien (Contra Costa county) Två liknande studier åren 1995-2007, 5- årsuppföljning av representativt urval av nya klienter, i omfattande system, inom olika välfärdsregimer, 2-4 % i befolkningen problematisk alkoholkonsumtion; mera drogbruk och flera nykterister i Californien Contra Costa: ett privat, arbetsgivarfinansierat vårdsystem och ett offentligt, skattefinansierat för dem som saknar försäkring. Ca 20 olika vårdenheter i länet. Fokus på missbruk Stockholms län: huvudsakligen skattefinansierat system, offentliga och privata vårdgivare, kommunal socialtjänst och landstingets sjukvård med viss arbetsdelning. Mer än 100 olika vårdenheter. Fokus på social integrering
Olika grupper nås Cal Kön 1/3 kvinnor 1/3 kvinnor Ålder Social situation 14 % över 50 år (och inga marginaliserade) 9 % marginaliserade (inget arbete, inget eget hem och inga vänner eller bara väånner med problematiskt bruk) 32 % integrerade (både arbete och eget hem) Sto 35 % över 50 år (alkohol) 17 % marginaliserade 15 % integrerade Alkoholproblem 55 % beroende (DSM-IV) 60 % beroende (76 % bland integrerade) Drogproblem 52 % beroende 33 % beroende
Behandlingserfarenheter olika Klienter/patienter socialt uppdelade i båda länderna: Ca privat- offentligt, Sto landsting - socialtjänst Marginaliserade i båda systemen har mera behandlingserfarenheter, särskilt av slutenvård och socialtjänst Självhjälp viktigare i Californien (Cal 87 % ; Sto 60 %) Mera formell missbruksvård i Sto (Cal 60 %; Sto 85 %)
Skillnader i vägar till vård 1/3 av patienterna i båda systemen upplevt stark påtryckning från familj och vänner att söka vård I Stockholm var det en mycket större andel (55 %) som kom med remiss från annan del av systemet (7 % i USA) (mera integration i svenska systemet?) Stlms marginaliserade hade oftare kommit till vård med poliseskort eller efter påtryckning från socialtjänst (myndighetspåtryckning) men också oftare med remiss och efter påtryckning från familj
Utfall efter 5 år Ingen alkohol senaste 30 dagar: Cal 55%, Sto 46 % ASI CS alkohol lägre i Cal, liksom alkoholvolym senaste 12 månaderna Drogfria senaste 30 dagar : Cal 40 %, Sto 80 %
5 års integrationsutfall Cal: Från 33% till 75 % med eget hem och arbete!! Sto: Från 15 % till 33 % I båda områdena en 2/3 minskning av gruppen marginaliserade, men en större andel i Californien flyttades upp till gruppen integrerade Drogbruk i Stockholm starkare kopplat till marginalisering och fortsatt marginalisering
Lärdomar - och nya frågor Båda systemen socialt tudelade Bättre alkoholutfall i Cal: mera alkoholtolerans i Sverige eller AA-ideologins inflytande i USA? Drogbrukets koppling till (fortsatt) marginalisering i Sverige ett problem beror det på att bruket är ovanligare och/eller mera stigmatiserat (och har situationen förbättrats på de senaste fem åren??) Trots mera formell behandling för marginaliserade i Sverige inte förväntad integrering. Har vi inget samhälle för omstart eller för mycket villkorande av vården? Äldre missbrukare får vård i Sverige. Vart tar de vägen i USA?
5. Det svenska tvånget I8 % av klienterna/patienterna i Stockholms-studien uppgav att de sökt vård för att undvika tvångsvård Svenskt tvång är speciellt: Integrerad del av vårdsystemet Paternalistiskt, men riktat mot personer med sociala svårigheter Politiserat Jämförelsen med Finland kan ge förståelse för särarten
Den sociala vårdhistorien 34 Missbruksvårdens rot i fattigvårdslagstiftningen Sverige lag 1916, finska (och norska) lagarna från 1930- talet kopierade den svenska. Stora likheter i lagen fram till 1980-talet. Stepped care där tvångsvården var det yttersta steget Vården kopplad till kommunalpolitisk fördelningsdiskussion Vissa grupper har lokalt ömsom betraktats som värdiga och ömsom som ovärdiga fattiga. (Johansson, 2010) Särskilt de som kräver dyr vård, utan garanti att problemen löses, och där man kan påstå att det egna beteendet kan orsaka problemen
35 Rättigheter och kontroll i socialdemokratiska välfärdsregimer Den nordiska välfärdsmodellen: gemensamma skattemedel och generella/universella rättigheter till olika tjänster (till skillnad från en liberal försäkringsmodellen). För legitimitet förutsätts gemensamma normer och social kontroll för att förhindra missbruk av de gemensamma skatteresurserna. Alla medborgare förutsätts också delta i samhällsbygget det är en social skyldighet. Jfr arbetslinjen Men välfärdsstatens utbyggnad, från 1950-talet, vidgades målgruppen för vården. Vården inskränkte inte längre de politiska rättigheterna. Inskränkningarna i de civila rättigheterna ifrågasattes alltmer under 1960-1970-talet tvångsvården kritiserades. Vården blev alltmer en social rättighet. Men sociala rättigheter är dyra och bl.a. därför villkorade och konjunkturkänsliga
Från 1980-talet gick Sverige och 36 Finland skilda vägar 1987: Finland får sin nuvarande lag. Tvångsvården samhällsskydd (1 mån) och livräddning (max 10 dgr) - försvinner i praktiken. 1982: Sverige får LVM. Kortare tvångsvård, paternalism betonas. Vårdtiden förlängs och kriterierna utökas 1988. Varför?
Finland: tudelat system, passiv stat 37 I Finland alkoholist- och lösdrivarfrågor från 1930-talet i samma nämnd. Kriget i Finland bröt uppbyggnaden av anstaltssystemet, för få platser, kortare vårdtider A-klinikerna blev ett professionaliserat, socialt alternativ till socialtjänstens motvilliga (pga ekonomin) insatser efter kriget. A-klinikernas betoning på frivillighet och öppenvård kom att dominera vården, klinikerna fick specialiseringsstatus. Kommunerna stod för tvånget och kontrollen En passiv (fattigare) finsk stat stödde inte kommunerna, bara anstalterna. Från1987 skulle tvångsvården bekostas enbart av kommunerna. Staten upphörde att driva den enda tvångsvårdsanstalten Järvenpää år 1994
38 Sverige: gemensam sektor, enhetligt normsystem och stark stat I Sverige vård och normativ kontroll i samma system Aktiv svensk stat stödde både nämnderna och anstalterna, och integrerade också frivilligsektorn. Det byggdes upp ett starkt korporativt system, en gemensam sektor, som under välfärdsstatens glansdagar kunde representera det goda samhället med enhetligt normativt fundament och statligt stimulerad tvångsvård som fick legitimitet och brett försvar, trots kritiken på sextio- och sjuttiotalet. Svenska staten tar över tvångsvårdsanstalterna 1994 med delat statligt-kommunalt finansiellt ansvar för kostnaderna
Två relationer mellan tunga 39 missbrukare och vård idag Finland: ingen social tvångsvård, huvudproblemet för tunga missbrukare är att få vård och stöd, individen betraktas som myndig och ansvarig, också för att vara motiverad (annat tvång i Finland, psykiatri, bötesfångar) Sverige: tunga missbrukare ofta erfarenhet av LVM, fortfarande paternalistiska motiveringar
LVMs legitimitet 40 Ganska stor legitimitet för social tvångsvård bland svenska klienter. Har lyckats behålla legitimiteten också då eller därför att - tvångsvården satsat på evidens och metodutveckling (professionalisering) Finska klienter mera skeptiska mot tvång tänker på psykiatrisk tvång. Tror bara på livräddningseffekt Psykiatrin som alternativ? Vi saknar kunskap om det psykiatriska tvånget!
Utmaningar för tvångsvården Kommer missbruksvården att kvarstå som separat system? Integration Socialtjänsten blir marginaliserad medicinen tar över behandlingen? Missbruksvården avpolitiseras därmed och får mindre resurser? Vi får en ny (billig) exklusion av dem som inte behövs i produktionen?
Bakgrundslitteratur, bl.a. Babor, T., Stenius, K. & Romelsjö, A. Alcohol and drug treatment systems in public health perspective: mediators and moderators of population effects. International Journal of Methods in Psychiatric Research 17(S1): S50-S59, 17(S1), S50-S59, 2008. Johansson, Håkan: I det sociala medborgarskapets skugga. 2001 Stenius, Witbrodt, Engdahl & Weisner For the marginalised or for the integrated? A comparative study of addiction treatment systems in Sweden and the United States, Contemporaray Drug Problems, Fall 2010 Stenius & Johansson (red.) Socialt medborgarskap och lokal missbrukarvård. SoRADrapport nr 55, 2009 Stenius, Ullman, Sorbjörk & Nyberg: En långtidsuppföljning av personer med tungt missbruk i Stockholms läns missbruksvård. 2011 Stenius: Beskrivning och analys av missbruksvården i sju länder för Missbruksutredningen 2011, forthcoming WHO: Atlas on substance abuse, 2010