läkemedel 2015 Landstinget i Värmland Följ eller motivera

läkemedel 2015 Landstinget i Värmland Följ eller motivera

Bästa förskrivare! Rekommenderade läkemedel 2015 innehåller Läkemedelskommitténs rekommendationer för de vanligaste sjukdomarna, som tagits fram i samarbete med terapigrupperna i landstinget. Information om vilka som ingår i respektive terapigrupp finns på kommitténs webbsidor. Rekommendationerna är baserade på vetenskaplig dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Då det ständigt sker förändringar på läkemedelsmarknaden kompletteras rekommendationerna fortlöpande på kommitténs webbsidor. Listan ska vara en enkel hjälp för dig i ditt dagliga kliniska arbete och därför ges den ut i tryckt fickformat. Om du önskar fördjupad information hänvisas du till terapirekommendationerna på läkemedelskommitténs webbsidor. Genom det ökade samarbetet inom Uppsala-Örebroregionen har Läkemedelskommittén tagit fram separata listor för Barn och läkemedel och Äldre och läkemedel. Det pågår även ett regionalt arbete för diabetesvård. Liksom tidigare finns det uppdaterade journalmallar i Cosmic som baseras på kommitténs rekommendationer. Dessa ska underlätta för dig att följa rekommendationerna. Jag vill också påminna dig om att vid varje förskrivning kort stämma av läkemedelslistan med patienten så att den kan hållas aktuell. Vi i läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter på den rekommenderade listan. Dina synpunkter bidrar till en patientsäker, effektiv och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Karlstad januari 2015 Richard Lindgren Ordförande i Läkemedelskommittén i Värmland Landstinget i Värmland 1

Dubbelpil ( ) efter läkemedelsnamnet = preparatet kan bytas till motsvarande generika på apotek EF Läkemedlets namn Läkemedel med denna symbol har muntorrhet som vanlig eller mycket vanlig biverkan. Minskad salivation ökar risken för karies. Läkemedel som är olämpliga till äldre eller bör användas med försiktighet och kan kräva dosanpassning. Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen och byts därmed inte ut på apotek. När ingen beredningsform anges, avses tabletter eller kapslar. Se terapirekommendationer och annat material på: Livlinan under Vårdstöd Läkemedel Landstingets webbsida, www.liv.se/lakemedel Innehåll Bästa förskrivare!... 1 Barn och läkemedel... 7 Egenvård... 8 Fysisk aktivitet... 8 Miljöeffekter av läkemedel...10 Njurfunktion...10 Äldre och läkemedel...11 Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger 12 Vanligt förekommande läkemedelsgrupper eller läkemedel som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner 12 Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre 14 Smärta hos äldre 14 Andningsvägar...16 Barn 16 Allergisk rinit 16 Persisterande icke-allergisk rinit 16 Infektiös nästäppa 17 Näspolypos 17 Återkommande rinosinuit 17 Anafylaxi 17 Astma 17 KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) 20 Anemi... 22 Järnbrist 22 B-vitaminbrist 22 Beroendetillstånd... 22 Alkoholberoende 22 Tobaksavvänjning 23 Demens... 23 Symtomatisk behandling av demens 23 BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) 24 2 3

Endokrinologi... 25 Diabetes 25 Typ 2 diabetes 25 Typ 1 diabetes 26 Sköldkörtelsjukdom 26 Binjurebarksvikt 27 Gynekologi och preventivmedel...27 Preventivmedel 27 Hormonell terapi 28 Vulvo-vaginala infektioner 29 Amning och amningskomplikationer 29 Hjärta och kärl... 30 Ischemisk hjärtsjukdom 30 Behandling efter hjärtinfarkt 30 Förmaksflimmer 31 Hjärtsvikt 34 Hypertoni 35 Dyslipidemi 36 Ischemisk stroke/tia 37 Venös tromboembolism 38 Hud...39 Barn 39 Akne 39 Rosacea 39 Eksem 39 Infekterat eksem 40 Mjukgörande 40 Allergisk klåda (urtikaria) 40 Svampinfektioner (hudmykoser) 40 Psoriasis 41 Aktiniska keratoser 41 Infektion...41 Barn 41 Antibiotika mot bakteriella luftvägsinfektioner inklusive otit 41 Antibiotika mot urinvägsinfektioner 43 Antibiotika mot mjukdelsinfektioner 43 Antibiotika mot klamydiainfektioner 44 Kondylom 45 Antibiotika mot magsårsrelaterade infektioner 45 Perorala läkemedel mot svampinfektioner vid candida 45 Läkemedel mot protozoo-infektioner (t.ex. Trichomonas, Giardia, Entamoeba histolytica) 45 Läkemedel mot maskinfektioner 45 Utvärtes läkemedel mot parasiter 45 Perorala virushämmande medel mot herpesvirus (herpes simplex, herpes zoster) 46 Mage tarm... 46 Barn 46 Ulcus/Reflux 46 Funktionella besvär 47 Munhålans och tändernas sjukdomar...47 Symbolförklaring tandsymbol 47 Kariesprofylax 48 Salivstimulering 48 Saliversättning 49 Medel mot Candida 49 Munhåleinfektioner utgående från infektion i tandens fäste eller nekrotisk tandrot 49 Antibiotikaprofylax inför tandkirurgiska ingrepp 50 Neurologi... 50 Migrän 50 Parkinsons sjukdom 50 Epilepsi 51 Osteoporos...52 Benspecifika läkemedel 52 Kalcium och vitamin D 53 Psykiatri...53 Depression 53 Ångestsyndrom 54 Tillfällig ångest och oro 54 Sömnsvårigheter 55 Smärta...55 Smärta hos barn 55 Smärta hos äldre 55 Akut nociceptiv smärta 55 Icke-opioida analgetika 56 Opioidkänslig nociceptiv smärta opioidanalgetika 56 Gikt 58 Lokalbedövningsmedel 58 Långvarig smärta 58 Neuropatisk smärta 58 4 5

Urologi...59 Trängningar, trängningsinkontinens 59 Godartad prostataförstoring, LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) 59 Erektil dysfunktion 59 Övrig urologi 60 Ögonsjukdomar... 60 Antiallergika 60 Behandling och profylax mot bakteriell konjunktivit 60 Torra ögon/tårfilmsdysfunktion 60 Öron...61 Extern otit 61 Akut otitis media 61 Barn och läkemedel Som ett led i att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling hos barn har Landstinget i Värmland tillsammans med övriga landsting i Uppsala- Örebroregionen tagit fram en gemensam REK-lista för barn, Rekommenderade läkemedel för barn. Rekommendationerna gäller i första hand läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom öppenvården. Barn och läkemedelsomsättning Vid förskrivning till barn är det extra viktigt att följa ålders- och viktspecifika dosrekommendationer. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär 6 månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Barn mellan 1 och 3 års ålder omsätter däremot i regel läkemedel snabbare än vuxna. För läkemedel som till övervägande del metaboliseras före utsöndring, spelar det enskilda barnets ärftligt styrda egenskaper större roll än åldern. För sådana läkemedel och framförallt de som har ett smalt terapeutiskt intervall, blir det ofta nödvändigt att styra doseringen utifrån plasmakoncentrationen. Eftersom fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna kan biverkningarna vara annorlunda hos barn än hos vuxna. Ju yngre barnet är desto svårare är det dessutom att identifiera biverkningar. Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina mediciner. Följsamheten styrs av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. Försök med tabletter för barn från cirka 3 års ålder. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Det kan vara lättare att svälja tabletter ihop med någon trögflytande vätska, som t.ex. yoghurt, gärna med små fruktbitar i. Efteråt ska barnet dricka vätska. Observera att vissa tabletter inte får delas eller krossas. Se broschyren Sväljes hela som finns på www.apoteketfarmaci.se. All inhalationsbehandling till barn behöver övas innan insättning. Från tidigast 5 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator. 6 7

Egenvård Enligt Läkemedelsverket är läkemedel som säljs utan recept avsedda för egenvård. Med egenvård avses behandling av enklare, kortvariga åkommor där patienten själv kan ställa diagnos och ta beslut om behandling. Vad som avses med kortvarigt behov är dåligt definierat och bedöms från fall till fall, men grundprincipen är kortare behandlingstid än tre månader per år. I dessa fall hänvisar landstinget till egenvård, vilket i många fall blir både enklare och billigare för patienten. Om patienten har ett kontinuerligt behov av läkemedel som finns receptfritt bör förskrivaren ta ställning till behandlingen och utfärda recept om han/hon finner det lämpligt. Terapigrupp egenvård har tagit fram en lathund för allergiska besvär. Lathund, riktlinje för egenvård m.m. finns tillgängligt på webbsidorna. Vid förskrivning av läkemedel är det viktigt att alltid fråga patienten vilka receptfria läkemedel och naturläkemedel som används då detta kan påverka förskrivningen. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling FYSS 2008, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, är en bok om den vetenskapliga evidensen för fysisk aktivitet både i preventivt och behandlande syfte. FYSS 2008 finns även tillgänglig på webben och omfattar drygt 30 olika sjukdomar och tillstånd där fysisk aktivitet har en bevisad effekt, ensamt eller tillsammans med läkemedel. En lathund till FYSS 2008 har tagits fram av Landstinget i Värmland, Lathund FYSS. Läs mer på liv.se/far Fysisk aktivitet på recept Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som utgår från hälso- och sjukvården för att främja den fysiska aktiviteten i befolkningen. Metoden bygger på ett patientcentrerat förhållningssätt och innebär att patienten får en individanpassad ordination av fysisk aktivitet där själva aktiviteten utförs utanför vården. FaR innebär ett systematiskt arbetssätt som inkluderar motiverande samtal, skriftlig ordination och planerad uppföljning. En skriftlig ordination förstärker följsamheten jämfört med ett muntligt råd. FaR är en skriftlig ordination på en ordinationsblankett. I samråd med patienten väljer du lämpligt alternativ 1 3: STEG 1 STEG 2 STEG 3 Öka fysisk aktivitet Mål > 7 000 steg per dag Öka vardagsaktivitet Minska stillasittande tid Grunden i alla rekommendationer vid otillräcklig fysisk aktivitet är att minska stillasittande tid och öka vardagsaktiviteten så att den successivt motsvarar minst 7 000 steg per dag. Diagnosrelaterad dosering av fysisk aktivitet finns i FYSS, fyss.se. Fritt efter Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Alternativ 1 innebär hänvisning till Friskvården i Värmland och är till för de individer som behöver extra stöd och motivation till förändring. Alternativ 2 är till för de individer som vill delta i gruppaktiviteter hos Friskvården i Värmland alternativt andra lokala aktörer. Alternativ 3 är till för de individer som är motiverade och själva kan ta ansvar för utförandet av den ordinerade fysiska aktiviteten. Ge patienten en aktivitetsdagbok där du kan följa upp resultatet. Skriv alltid ut två exemplar av ordinationsblanketten när du hänvisar patienten till Friskvården i Värmland (alt. 1 och 2). Skicka ett av patienten undertecknat exemplar till överenskommen friskvårdscentral (se adresslista i vårdrutinen) och ge det andra exemplaret till patienten. Ordinera fysisk aktivitet i praktiken Bedöm nuvarande fysiska aktivitetsgrad i dialog, utgå från tidigare erfarenhet av motion/träning Samtala om beredskap och motivation till en förändrad fysisk aktivitetsgrad Formulera en individuellt doserad ordination och gör upp en plan för genomförande Följ upp given ordination All information om Värmlands FaR-modell både till förskrivare och patienter finns på liv.se/far 8 9

Miljöeffekter av läkemedel Läkemedel utsöndras vanligen genom urinen. Eftersom läkemedel är biologiskt aktiva och många har en långsam nedbrytning i miljön kan rester återfinnas i vattendrag och i grundvattnet. Kunskapen om läkemedels miljöpåverkan är ännu begränsad, men forskning visar att det i flera fall finns risk för negativa effekter i miljön. På sikt kan förorening av dricksvattnet innebära en risk för folkhälsan. Landstinget i Värmland har tagit fram en handlingsplan för läkemedel och miljö för att minska läkemedelsanvändningens skadliga inverkan på miljön. Planen ingår som en del i landstingets miljöpolitiska program för åren 2012 2016. På www.fass.se utvecklas arbetet med att föra in information om läkemedels miljöeffekter. Läs gärna mer där. Läs också mer i landstingets handlingsplan för läkemedel och miljö på intranätet. Njurfunktion Inför dosering av läkemedel som utsöndras via njurarna är det viktigt att känna till njurfunktionen. Normalt, och särskilt vid sjukdom, minskar njurfunktionen med stigande ålder. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna ges med försiktighet, till exempel i lägre dos. Notera särskilt att vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare, till exempel NSAID. GFR Tänk GFR vid bedömning av njurfunktionen, enbart s-kreatinin utan omräkning till GFR kan vara missvisande eftersom kreatinin påverkas av bland annat muskelmassan. Vid provtagning av s-kreatinin kan egfr beställas som utsvaras på lablistan. egfr beräknas med en formel där enbart uppgifter om ålder, kön och s-kreatinin krävs. Beräkning av egfr kan även göras på www.mdrd.com. Det är en bra förstahandsmetod om muskelmassan inte kraftigt avviker från det förväntade och är lämpligt för uppföljning och stadieindelning, se figur 1. Övriga metoder såsom cystatin C kan användas om njurfunktionen är normal, lätt sänkt eller om muskelmassan är kraftigt avvikande. Iohexolclearance är mer resurskrävande men är golden standard om mer exakt värde önskas, exempelvis vid cytostatikabehandling. Läs mer på webbsidorna. För läkemedelsbehandling räcker i regel egfr. Stadieindelning kronisk njursjukdom % av befolkningen 3,3 3,0 4,3 0,2 0,1 CKD-stadie 1 2 3 4 5 CKD = Chronic kidney disease Njursjukdom Mild Moderat Avancerad Njursvikt Normalt GFR njurfunktions- njurfunktions- njurfunktionsnedsättning nedsättning nedsättning GFR (ml/min/1,73m 2 ) 120 90 60 30 15 Figur 1. Stadieindeling Tänk på Vid intorkning, exv. vid värmeböljor, gastroenteriter eller minskat vätskeintag kan njurfunktionen påverkas kraftigt. Detta kan kräva dosanpassning eller temporär utsättning av vissa läkemedel, framförallt ACE-hämmare, ARB, NSAID och metformin. Informera patienten om detta. Äldre och läkemedel Läkemedel som är olämpliga till äldre enligt Socialstyrelsen. Med stigande biologisk ålder kommer ofta en mer komplex sjukdomsbild och nedsatt funktion i flera organsystem. Därmed medför behandling med läkemedel ökad risk för oönskade effekter, t.ex. genom ökad känslighet i CNS eller genom försämrad njurfunktion. Det är viktigt med årliga läkemedelsgenomgångar till äldre. För behandling av de mest sjuka äldre hänvisas till den separata rekommendationen Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre, utgiven av Regionala Läkemedelsrådet. Viktiga principer för att säkra en god läkemedelsbehandling: Kontrollera njurfunktion med egfr före uppstart och vid ändringar. Start low go slow. Följ upp insatt behandling. Omvärdera indikationen för behandlingen. Planera för utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. 10 11

Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Det ska finnas en välgrundad och aktuell orsak för att använda läkemedlet och den förväntade nyttan med läkemedlet ska stå i rimlig proportion till riskerna. Långverkande bensodiazepiner Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall. Diazepam Stesolid Flunitrazepam Flunitrazepam Nitrazepam Nitrazepam Läkemedel med antikolinerg effekt Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Nedan listas de vanligaste. En mer utförlig lista över läkemedel med antikolinerg effekt finns på webbsidorna. Alimemazin Theralen Amitriptylin Saroten Darifenacin Emselex Fesoterodin Toviaz Hydroxizin Atarax Klomipramin Anafranil Levomepromazin Nozinan Prometazin Lergigan Propiomazin Propavan Solifenacin Vesicare Tolterodin Detrusitol Centralt verkande analgetika Risk för konfusion, yrsel, illamående och fall. Kodein, Kodein, Citodon, Treo Comp m.fl. kodein i kombination Tramadol Tramadol, Tradolan m.fl. Vanligt förekommande läkemedelsgrupper eller läkemedel som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner Tillfällig utsättning av metformin, sulfonureider, digoxin, loopdiuretika, ACE-hämmare/ARB och NSAID rekommenderas vid risk för akut njursvikt t.ex. vid svår infektion eller kraftig dehydrering. Protonpumpshämmare Ofta långvarig användning utan klar indikation, värdera utsättningsförsök. Vid nyinsättning bör det finnas en tidsplan, kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas med mål om utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. Viss riskökning för infektioner i mage/tarm och lunga finns vid långvarig behandling. Metformin Försiktighet vid egfr < 45 ml/min. Sulfonureider Bör användas restriktivt p.g.a. allvarlig, långdragen hypoglykemi. Riskerna är större än nyttan av intensiv glukossänkning vid typ 2-diabetes. Hypoglykemi kan ge bestående hjärnskador i denna åldersgrupp. Sätt ut vid egfr < 60 ml/min. Digoxin Indikationen bör omprövas kontinuerligt på grund av risk för överdosering och interaktioner. Mätning av serumkoncentration bör göras. Loopdiuretika Bör i första hand användas som vid behovs-medicinering med tanke på risk för dehydrering och elektrolytrubbningar. Överväg alltid dosminskning eller utsättning. Optimera hjärtsviktsmedicinering. ACE-hämmare/ARB Håll god kontroll på njurfunktionen vid insättning. Risk för ortostatism vid insättning. Neuroleptika Alla läkemedel i denna grupp har mycket hög risk för biverkningar och för tidig död och ska därför undvikas så långt det går. Omvårdnadsåtgärder ska provas först samt noggrann värdering av utlösande faktorer. Om nödvändigt med läkemedelsbehandling ska kort behandlingstid eftersträvas med mål om uttrappning och utsättning. NSAID Kan kräva dosreduktion med hänsyn till njurfunktion och bör ej ges till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. Begränsa om möjligt behandlingen till korta kurer (1 2 veckor). Kan ge magblödning, ytterligare ökad risk i kombination med SSRI/ SNRI. 12 13

SSRI Utvärdera effekten och gör utsättningsförsök sex månader efter remission av besvär som föranlett behandling. Ökad blödningsrisk framförallt vid samtidig behandling med ASA/ NSAID-preparat. Risk för hyponatremi. Acetylsalicylsyra Ökad blödningsrisk vid egfr < 30 ml/min Simvastatin Ökad risk för biverkningar vid egfr < 30ml/min eller oxikodon i depotform beroende på njurfunktion, alternativt fentanylplåster vid sväljningssvårigheter med stabil dosering. Obs! För ekvipotenta doser av opioider, se smärtkapitlet. Neuropatisk smärta Alla läkemedel i denna grupp har stor risk för biverkningar hos äldre, extra viktigt att starta lågt och långsamt öka dosen, ofta både lägre och långsammare än beskrivet i t.ex. FASS. Tänk på njurfunktionen! Vid neuropatisk smärta rekommenderas amitriptylin med startdos 10mg/ dygn eller gabapentin med startdos 50 100mg/dygn. Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar. Citalopram max 20 mg Escitalopram max 10 mg Haloperidol max 2 mg Oxazepam max 30 mg Risperidon max 1,5 mg Sertralin max 100 mg Zopiklon max 7,5 mg Smärta hos äldre Långvarig smärta hos äldre är ofta orsakat av flera olika sjukdomstillstånd, där muskuloskeletala degenerativa tillstånd dominerar. Tänk på att det ofta förekommer blandformer med nociceptiv/inflammatorisk och neuropatisk smärta. Tänk på att använda validerade skattningsskalor så som VAS och Abbey Pain Scale (hos patienter med kognitiv svikt). Starta alltid med låg dos och titrera under uppsikt på effekt och biverkningar stor risk för det senare med alla smärtläkemedel utom paracetamol. Nociceptiv smärta Vid lätt smärta används paracetamol som bas med 1g x 3 som maxdos. Varianter med modifierad frisättning bör undvikas då dessa är svårare att styra till maxdosen 1g x 3. Vid måttlig/svår smärta används opioider. Buprenorfinplåster kan endast användas vid behov av lågdos opioid. I övrigt rekommenderas morfin 14 15

Barn Andningsvägar För behandling av allergi och astma hos barn och ungdomar, se läkemedelskommitténs separata utgåva av Rekommenderade läkemedel för barn. Allergisk rinit Antihistamin Loratadin Loratadin Cetirizin Cetirizin Cetirizin är andrahandsval p.g.a. risk för sedering. Lokal steroid Budesonid Desonix nässpray Mometason Nasonex nässpray Kan köpas receptfritt vid kortare behandlingstid än tre månader per år. Kombinationsläkemedel steroid + antihistamin Om monoterapi inte ger tillräcklig lindring. Flutikason + Azelastin Dymista nässpray Allergenspecifik immunoterapi (ASIT) Kan övervägas när lokalbehandling ger bristande symtomkontroll och exponering inte kan undvikas. Systemisk steroid Vid kort pollensäsong, när ASIT inte är aktuellt, kan perorala steroidkurer vara indicerade. Prednisolon Prednisolon Persisterande icke-allergisk rinit Lokal steroid Mometason Nasonex nässpray Lokalt antikolinergikum vid hypersekretion Ipratropium Atrovent Nasal nässpray Infektiös nästäppa Oximetazolin Nezeril nässpray EF Xylometazolin Valfri nässpray utan konserveringsmedel EF Används i högst 10 dygn. Bör köpas receptfritt. Näspolypos Vid diagnostiserad näspolypos rekommenderas behandling med lokal steroid i form av nasal spray. Uppföljning efter cirka tre månader. Mometason Nasonex nässpray Återkommande rinosinuit Hos patienter med känd inflammatorisk sjukdom i nässlemhinnan och återkommande akuta episoder av rinosinuit bör behandling med nasal steroid prövas. Mometason Nasonex nässpray Anafylaxi Adrenalin Emerade injektionspenna Observera att adrenalin alltid ska ges vid anafylaxi. Betametason Betapred Loratadin Loratadin (20 mg) Astma Behandling av astma utgår huvudsakligen från Läkemedelsverkets behandlingstrappa på sidan 19. Det finns flera alternativ vid val av inhalationshjälpmedel. För lyckat resultat är det viktigt att såväl behandlande läkare som patient kan hantera den aktuella utrustningen. Spacer kan användas som hjälpmedel vid inhalationssvårigheter vid spraybehandling. Inhalationsteknik och användningen av inhalationshjälpmedlet måste kontrolleras av kunnig personal. 16 17

Flergångsinhalatorer innehåller läkemedelsrester efter användning. Uppmana patienterna att lämna tomma inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteket. Behandlingsförändringar bör följas upp regelbundet och eftersom astma är en variabel sjukdom bör justering av läkemedelsbehandlingen såväl uppåt som nedåt i behandlingstrappan övervägas. Steg 1 Intermittent astma, t.ex. vid ansträngning. Kortverkande beta-2-stimulerare Pulver Salbutamol Spray Salbutamol Pulver Terbutalin Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Airomir inhalationsspray Bricanyl Turbuhaler Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär > 2 gånger per vecka. Tillägg till steg 1. Inhalationssteroid Pulver Budesonid Spray Ciklesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Alvesco inhalationsspray Steg 3 Tillägg vid kvarstående astmabesvär trots behandling enligt steg 1 + 2. Långverkande beta-2-stimulerare (ej i singelterapi) Formoterol Formatris Novolizer Formoterol Oxis Turbuhaler Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika svårighetsgrad. ICS=inhalerade steroider; LABA= långverkande beta-2-agonister; LTRA=leukotrien receptorantagonister. Läkemedelsverket, augusti 2007. Kombinationsläkemedel steroid + långverkande beta-2- stimulerare Pulver Budesonid + formoterol BufoMix Easyhaler DuoResp Spiromax (ev. i singelterapi) Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray (ev. i singelterapi) Pulver Budesonid + formoterol Spray Flutikason + formoterol Leukotrienhämmare Montelukast Symbicort Turbuhaler (ev. i singelterapi) Flutiform inhalationsspray Montelukast Korttidsbehandling eller akutbehandling Perorala steroider Betametason Betapred Prednisolon Prednisolon 18 19

KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) Läkemedelsbehandling vid KOL syftar till minskad dyspné (antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare) och minskad exacerbationsfrekvens (antikolinergikum och inhalationssteroider). Inhalationssteroider påverkar inte sjukdomsprogressen. Förändringar i läkemedelsförskrivningen ska följas upp med riktade frågor avseende dyspné och exacerbationsfrekvens. Undvik polyfarmaci och utvärdera behandlingen! Farmakologisk behandling av KOL utgår huvudsakligen från Läkemedelsverkets behandlingstrappa, se nedan, där KOL delas in i olika svårighetsgrader. Stadium 1 2: Kortverkande bronkdilaterare (antikolinergikum eller beta-2-stimulerare) kan prövas för tillfällig symtomlindring. Regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare kan prövas, i första hand långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg långverkande beta-2-stimulerare. Preparatval enligt nedan. Stadium 3 4: Regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare som vid stadium 1-2. Vid anamnes av upprepade exacerbationer kan inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare prövas. Preparatval enligt nedan. Farmakologisk behandling av KOL, behandlingstrappa Stadium 1 2 Stadium 1 2 Stadium 3 Stadium 4 utan symtom med symtom 30 FEV1 < 30 % FEV1 50 % FEV1 50 % FEV1 < 50 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet eller träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare,i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonister prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk Källa: Läkemedelsverket andningssvikt. Kortverkande antikolinergikum Ipratropium Atrovent inhalationsspray Kortverkande beta-2-stimulerare Pulver Salbutamol Spray Salbutamol Pulver Terbutalin Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Airomir inhalationsspray Bricanyl Turbuhaler Långverkande antikolinergikum Pulver Aklidinium Eklira Genuair Glykopyrron Seebri Breezhaler Spray Tiotropium Spiriva Respimat Långverkande beta-2-stimulerare Indakaterol Onbrez Breezhaler Kombinationsläkemedel långverkande antikolinergikum + långverkande beta-2-stimulerare Glykopyrron + indakaterol Ultibro Breezhaler Kombinationsläkemedel steroid + långverkande beta-2-stimulerare Pulver Budesonid + formoterol BufoMix Easyhaler DuoResp Spiromax Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray Pulver Budesonid + formoterol Symbicort Forte Turbuhaler 20 21

Korttidsbehandling vid exacerbation Perorala steroider Betametason Betapred Prednisolon Prednisolon Järnbrist Ferrosulfat Anemi Duroferon Vid försämrat upptag av peroralt järn Dextriferron Ferinject Järn(III)isomaltosid 1000 Monofer Både Ferinject och Monofer kan beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris. B-vitaminbrist Vitamin B Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Folsyra Betolvex Behepan injektion Folacin 1 mg Behepan injektion rekommenderas framför Betolvex injektion eftersom Betolvex innehåller aluminium och inte kan ges subkutant då det kan orsaka nekroser. Beroendetillstånd Alkoholberoende Återfallspreventiv behandling Disulfiram Antabus Akamprostat Campral Naltrexon Naltrexon Vitaflo Flera studier har visat att man får samma effekt av läkemedelsbehandling kombinerad med läkarkontakt, medicinska råd och stöd som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivet behandlingsresultat efter 2 3 månader övervägs byte till annat preparat. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6 12 månader. Vid ångest och sömnsvårigheter se Psykiatri sidan 53. Tobaksavvänjning Patienten bör remitteras till tobaksavvänjningsmottagning. Nikotin Vareniklin Bupropion Demens Nicorette, Nicotinell, Nicovel, NiQuitin, Zonnic EF Champix Zyban Symtomatisk behandling av demens Läkemedelsbehandling kan ges även till patienter med blanddemens; Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulärt inslag. Undvik samtidig behandling med antikolinergika och kolinesterashämmare. Utvärdering ska ske efter insatt behandling samt därefter minst en gång årligen. Mild måttlig demens vid Alzheimers sjukdom Donepezil Donepezil Galantamin Galantamin Rivastigmin Rivastigmin* Måttlig svår demens vid Alzheimers sjukdom Som tillägg till kolinesterashämmare eller som singelterapi Memantin Memantin** Parkinson-/Lewybody-demens Rivastigmin Rivastigmin* * Exelon depotplåster alternativ vid problem med peroral tillförsel eller compliance. Hög kostnad. Vidhäftningsproblem har setts hos generikapreparat. ** Vid behandling med memantin beakta njurfunktion. 22 23

BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) Observera att vid BPSD bör i första hand somatiska orsaker och läkemedelsbiverkningar uteslutas samt icke-farmakologisk behandling prövas. Läkemedelsbehandling är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder. Eftersträva lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid. Depression och/eller emotionell instabilitet Citalopram Citalopram (startdos 10 mgx1, maxdos 20 mgx1) Sertralin Sertralin (startdos 25 mgx1, maxdos 100 mgx1) Vid depression med uttalad ångest och/eller sömnstörning Mirtazapin Mirtazapin (startdos 15 mg på kvällen/ t.n., maxdos 45 mg på kvällen/t.n.) Ångest Citalopram Sertralin Oxazepam Citalopram (startdos 10 mgx1, maxdos 20 mgx1) Sertralin (startdos 25 mgx1, maxdos 100 mgx1) Sobril (startdos 5 mg v.b., maxdos 10 15 mgx3) Sömnstörning Zopiklon Zopiklon (3,75-5 mg t.n. v.b.) Psykos/agitation Risperidon Risperidon (startdos 0,25 0,5 mg/dygn, maxdos 1,5 mg/dygn) Diabetes Endokrinologi Vid val av diabeteshjälpmedel ska hänsyn tas till handhavande och patientens behov. Typ 2 diabetes Steg 1 Basbehandling Metformin Metformin Personer med typ 2 diabetes bör ha metformin i kombination med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kombineras med annat preparat. Steg 2 Kombinationsbehandling med metformin och insulin rekommenderas för patienter med höga HbA1c-värden Metformin med tillägg av basinsulin, medellångverkande Insulin NPH Humulin NPH Insulin NPH Insulatard* Insulin NPH Insuman Basal *Gäller Insulatard i förfylld penna. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Särskilda patientgrupper Äldre, vid nedsatt njurfunktion och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika: DPP-4-hämmare Sitagliptin Januvia Saxagliptin Onglyza Överviktiga (BMI>35) med insulinresistens och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika: GLP-1-receptoranalog Liraglutid Victoza Kombinationsbehandling med metformin och flerdosbehandling (snabbverkande insulin + basinsulin) rekommenderas om behandlingsmålen inte nås med steg 2. Snabbverkande insulin som tillägg till basinsulin. 24 25

Snabbverkande insulin Insulin glulisin Apidra Insulin lispro Humalog Insulin aspart NovoRapid* *Gäller NovoRapid i förfylld penna. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Tvådos-mixinsulin (företrädesvis vid kortisoninducerad diabetes eller vid svårighet att administrera insulin) Insulin aspart + NovoMix 30 Insulin aspart protamin Insulin lispro + Insulin lispro protamin Humalog Mix 25 Insulin lispro + Insulin lispro protamin Humalog Mix 50 Typ 1 diabetes Insulinbehandling Snabbverkande insulin Insulin glulisin Apidra Insulin lispro Humalog Insulin aspart NovoRapid* * Gäller NovoRapid i förfylld penna. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Långverkande insulin Insulin glargin Insulin detemir Lantus Levemir Upphandlade glukosstickor Glukosstickor förskrivs i regel av diabetessköterska. Rekommenderas till patienter med ökad risk för hypoglykemier, framför allt vid insulinbehandling. Hypoglykemi/insulinkoma Glukagon Glucagon Novo Nordisk Glukos Glukos 300 mg/ml Sköldkörtelsjukdom Levotyroxin Tiamazol Levaxin Thacapzol Binjurebarksvikt Fludrokortison Hydrokortison Hydrokortison Florinef Hydrokortison Nycomed Solu-Cortef Gynekologi och preventivmedel Preventivmedel Landstinget subventionerar preventivmedel till kvinnor till och med det kalenderår de fyller 25 år. Patienten betalar max 100 kronor per år under förutsättning att preventivmedlet ingår i läkemedelsförmånen. På receptet ska Prev Värmland anges i doseringsfältet. Preventivmedel som ingår i förmånen för längre behandlingstid än ett år, dvs stav och spiral, kostar högst 100 kr oavsett hur lång behandlingstiden är. Av följsamhetsskäl finns en uttalad rekommendation från läkemedelskommittén att öka användandet av långtidsverkande reversibla preventivmedel. Kombinerade p-piller Förstahandval Risken för tromboembolisk sjukdom har visats vara något större för tredje generationens p-piller jämfört med andra generationens. Vid nyförskrivning, framförallt vid förstagångsförskrivning, rekommenderas därför levonorgestrelpreparat: Etinylestradiol Prionelle + levonorgestrel Obs! Neovletta ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket däremot de generiska alternativen gör. (Neovletta får ej bytas till generiska alternativ på apotek.) Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar ska man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens medicinska behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. Man bör vara medveten om att en del av alternativen inte ingår i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv. I denna grupp finns förutom tabletter även bered- 26 27

ningsformer som plåster och p-ring. Obs! Plåster och p-ringar innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Gestagena metoder Gestagena metoder kan enligt läkemedelsverket användas hos patienter som har riskfaktorer för venös trombos. Desogestrel Cerazette Noretisteron Mini-Pe (lågdos) EF Etonogestrel Nexplanon Implantat Levonorgestrel Mirena Intrauterint inlägg Medroxiprogesteron Depo-Provera (högdos) Injektion Akut-p-piller Tas senast 5 dygn efter oskyddat samlag. Ulipristal EllaOne EF Hormonell terapi Sekventiell behandling Vid eller efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Noretisteron + estradiol Novofem (lågdos) Kontinuerlig behandling Används tidigast från 1 år efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Indivina finns i flera dosalternativ. Medroxiprogesteron Indivina + estradiol Noretisteron + estradiol Cliovelle Enbart östrogen Systemisk behandling med enbart östrogen används endast till kvinnor som inte har livmodern kvar. Estradiol Femanest Estradiol Estradot, Evorel plåster Rekommenderade plåster finns tillgängliga i fler dosalternativ. Obs! Plåster innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Lokal östrogenbehandling, urogenital atrofi Lokal östrogenbehandling kan användas frikostigt. Effekt vid dyspareuni och recidiverande UVI hos äldre kvinnor med atrofi. Estriol Ovesterin vaginalkräm Kan ges efter bröstcancer. Estradiol Vagifem vaginaltabletter EF Bör undvikas efter bröstcancer. Gestagener Vid dysfunktionella blödningar, som tillägg vid östrogenterapi eller för menstruationsförskjutning. Medroxiprogesteron Provera Vulvo-vaginala infektioner Svampinfektion Diagnos svampinfektion är viktigt före behandlingsstart! Vid samtidig vulvit bör man kombinera behandlingen med kräm. Ekonazol Pevaryl vagitorier 150 mg, 3 st Klotrimazol Canesten vagitorier 200 mg, 3 st EF + kräm 1 % Lokalbehandling med vagitorier är gängse behandling för enstaka svampinfektion. Flukonazol Fluconazol 150 mg Vid recidiverande svampinfektion, behandling per os. Efter läkarbedömning kan man vid täta recidiv överväga 1 kapsel x 1, varannan vecka i 2 månader. Flukonazol i engångsdos finns numera receptfritt. Mikonazol Cortimyk kräm + hydrokortison Vid klåda och slemhinneskador. Bakteriell vaginos + trichomonas Metronidazol Flagyl 400 mg Amning och amningskomplikationer Se landstingets vårdprogram för amningskomplikationer samt Janusinfo.se. 28 29

Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Klopidogrel Clopidogrel 75 mg/dygn Clopidogrel ges vid acetylsalicylsyraintolerans eller som kombinationsbehandling med Trombyl under en tidsbegränsad period (12 mån) efter ballongvidgning (PCI). Avsluta inte clopidogrelbehandlingen i förtid utan att ha rådgjort med behandlande kardiolog. För tidigt utsatt behandling medför en ökad risk för proppbildning i kranskärlen, så kallad instenttrombos. Kärlkrampshämmande läkemedel Glyceryltrinitrat Glytrin sublingualspray Kärlkrampsförebyggande läkemedel Amlodipin Amlodipin Glycerylnitrat Suscard Isosorbidmononitrat (depå) Imdur depottablett Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett Behandling efter hjärtinfarkt Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn och klopidogrel Clopidogrel 75 mg/dygn tidsbegränsat (12 mån) Ticagrelor (Brilique) kommer sannolikt att ersätta clopidogrel efter hjärtinfarkt och/eller efter genomförd PCI under 2015. Betablockad Metoprololsuccinat ACE-hämmare Enalapril Ramipril Metoprolol depottablett Enalapril Ramipril Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Kandesartan Candesartan Valsartan Valsartan Vid nyinsättning av ACE hämmare/arb ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Statin Se avsnitt Dyslipidemi på sidan 36. Förmaksflimmer Frekvensreglering Atenolol Metoprololsuccinat Atenolol Metoprolol depottablett Tromboemboliprofylax Se faktarutorna. Använd CHA2DS2-VASc för värdering av risk för tromboembolisk komplikation och HAS-BLED för värdering av risk för blödningskomplikation. Warfarin Warfarin Orion Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0. Det finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) Apixaban Eliquis Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Vid förskrivning av NOAK ska remiss till AK mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid egfr <30 ml/ min ska inte Pradaxa användas. Vid egfr <15 ml/min ska inte Eliqis eller Xarelto användas. Samtliga NOAK har indikation för att användas i samband med elkonvertering. Observera att Pradaxa inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. 30 31

Riskfaktorer för stroke och tromboembolism vid förmaksflimmer CHA 2 DS 2 -VASc-poäng Högriskfaktorer Övriga riskfaktorer Riskfaktorer Tidigare stroke, TIA Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammareller systemisk emboli dysfunktion med EF 40 % Ålder 75 år Hypertoni, diabetes mellitus, Kvinnligt kön Ålder 65 74 år Kärlsjukdom Poäng Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammardysfunktion 1 Hypertoni 1 Ålder 75 år 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Kärlsjukdom 1 Ålder 65 74 år 1 Kvinnligt kön* 1 CHA 2 DS 2 -VASc- Rekommenderad Riskkategori poäng behandling HAS-BLED-score för bedömning av blödningsrisk vid antikoagulationsbehandling Bokstav Klinisk orsak Poäng H Hypertoni (> 160 systoliskt) 1 A Leverpåverkan (ALAT > x3 normalvärde, 1 poäng PK-INR >1,4) och/eller vardera Nedsatt njurfunktion (max 2) (kreatinin > 200 µmol/l) S Tidigare stroke 1 B Tidigare blödning 1 L Svängande PK-INR 1 under warfarinbehandling E Ålder >65 år 1 D Hög alkoholkonsumtion 1 poäng Samtidig behandling med trombocyt- vardera aktiva läkemedel inklusive (NSAID) (max 2) Bedömning 0 2 poäng: Låg blödningsrisk 3 poäng: Ökad blödingsrisk, kräver speciell varsamhet Beträffande njurfunktion, se även Njurfunktion på sidan 10. Max 9 En eller flera 1 Antikoagulantiabehandling med riskfaktorer Warfarin Orion eller NOAK d.v.s. Eliquis, Pradaxa eller Xarelto * Inga riskfaktorer Ingen behandling eller endast kvinnligt kön som riskfaktor 32 33

Hjärtsvikt Icke symtomgivande nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA I (Inga symtom) ACE-hämmare Enalapril Enalapril måldos 10 mg x 2/dygn Ramipril Ramipril måldos 10 mg/dygn Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockerare Kandesartan Candesartan måldos 32 mg/dygn Valsartan Valsartan måldos 160 mg x 2/dygn Vid nyinsättning av ACE hämmare/arb ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Måttlig till svår hjärtsvikt; NYHA II-IV Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter mer än måttlig fysisk ansträngning till svår hjärtsvikt med symtom i vila. ACE-hämmare enligt ovan, i kombination med: Betablockerare Bisoprolol Bisoprolol måldos 10 mg/dygn Alfa-I och betablockerare Karvedilol Karvedilol måldos 25 mg x 2/dygn Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett måldos 200 mg/dygn Och aldosteronantagonist Eplerenon Inspra, måldos 50 mg x 1 Spironolakton Spironolakton måldos 25 mg x 1 Vid kombinationsbehandling med ACE hämmare/arb och aldosteronantagonist bör kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 14 dagar, därefter rekommenderas regelbunden kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år. Observera försiktighet hos äldre och vid nedsatt njurfunktion, ökad risk för hyperkalemi och njurinsufficiens. Tätare kontroller kan behövas. Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika Furosemid Furosemid I första hand endast som vid behovsmedicinering. Vid samtidigt förmaksflimmer och svår hjärtsvikt Digoxin Digoxin Obs! Försiktig dosering vid nedsatt njurfunktion. Styr doseringen efter s- koncentration (det är ovanligt att mer än 0,13 mg/dygn behövs). Hypertoni Målblodtryck < 140/90 mmhg. Vid diabetesnefropati <130/80 mmhg. ACE-hämmare/ARB Särskilt viktigt vid behandling av patienter med diabetes mellitus, med eller utan nefropati. Enalapril Enalapril Losartan Losartan Ramipril Ramipril Vid nyinsättning av ACE hämmare/arb ska elstatus och kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. och/eller Hydroklortiazid Esidrex eller Amilorid + hydroklortiazid Amiloferm Amilorid + hydroklortiazid är förstahandsval om man väljer att initiera blodtrycksbehandlingen med ett diuretikum. Kaliumsparande diuretika används med försiktighet till män med s-kreatinin > 133 µmol/l och till kvinnor med s-kreatinin > 122 µmol/l. eller Kalciumflödeshämmare Amlodipin Lerkanidipin Amlodipin Lerkanidipin (behandlingsalternativ vid ödembiverkan) Ingen påverkan på eventuell utredning av sekundär hypertoni. Kan vara förstahandsval vid systolisk hypertoni hos äldre utan proteinuri. Kombinationsbehandling Ofta krävs kombinationsbehandling. Kombinationen ACE hämmare och ARB rekommenderas inte i rutinsjukvård. Lämpligt i kombination med ACE-hämmare/ARB är hydroklortiazid eller kalciumflödeshämmare. 34 35