Kartläggning av patienter med diabetes typ 2 på Skärholmen Vårdcentral

Kartläggning av patienter med diabetes typ 2 på Skärholmen Vårdcentral Stockholm, mars 2011-10-17 Natalya Shevchenko, ST-läkare Skärholmens VC Mail: natalya.shevchenko@sll.se Adress: Storholmsgatan 19 12748 Skärholmen Tel: 0762085772 Vetenskaplig handledare: Marina Taloyan, Dr i Med.Vetenskap Karolinska Institutet Centrum för allmänmedicin, Alfred Nobels allé 12, 141 83 Huddinge Telefon: 0731517485 Klinisk handledare: Constantin Gavralidis, Spesialistläkare i allmänmedicin, Skärholmens VC, Adress: Storholmsgatan 19 12748 Skärholmen 1

INNEHÅLL: Sammanfattning 3 Inledning 4-5 Frågeställning 5-6 Syfte 6 Metod och Material 6-7 Etiska överväganden 7 Resultat 7-11 Diskussion 12-14 Referenser 15-16 2

SAMMANFATTNING Diabetes är en folksjukdom som ökar i hela världen. Sjukdomen kan leda till många kostnadskrävande komplikationer därför har en god glykemisk kontroll av patienter med diabetes stor betydelse för att förhindra kardiovaskulär sjuklighet. Strikt blodtryckskontroll, behandling av hyperlipidemi, tobaksberoende och fetma kan förebygga för tidig död. I denna studie har studerats patienter med diabetes typ 2 listade på Skärholmens vårdcentral. Syftet. var att kartlägga andelen patienter med diabetes typ 2, ge överblick över de vanligaste riskfaktorerna såsom onormala HbA1c, blodtryck, totalkolesterol, rökning, midjeomfång som bidrar till tidig uppkomst av komplikationer och belysa om det finns någon skillnad i förekomsten av de ovanstående riskfaktorerna mellan män och kvinnor. Metod. En deskriptiv studie via ProfDoc III via Rave 3 avseende diagnos samt sökning av nödvändiga värden - kön, HbA1c, blodtryck, totalkolesterol, rökning och midjemått. Statistiska beräkningar har gjorts i Stata programmet. Resultat. I studien har ingått 316 patienter med diagnos diabetes typ 2 som är listade på Skärholmens vårdcentral. Någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor har inte påvisats avseende HbA1c, blodtrycksvärde, totalkolesterol och midjemått. Den signifikanta skillnaden mellan män och kvinnor var att män rökte i större utsträckning än kvinnor. Mer än hälften avi studien inkluderade deltagare hade onormala värden i HbA1c (58 %), i blodtrycket (57 %) och i totalkolesterol (55 %). Femtio två procent av alla listade patienter med diabetes typ 2 har varit på ett besök på Skärholmens vårdcentral under 1 års period. Mindre än hälften av samtliga patienter med diabetes typ 2 som deltagit i studien hade dokumenterade uppgifter om rökning och vikt. Män hade högre procent av saknade uppgifter i somliga studerande riskfaktorer, förutom midjemåttet där är det kvinnor som hade fler saknade uppgifter. Slutsats. Ingen skillnad mellan män och kvinnor har påvisats när det gäller förekomsten av viktiga riskfaktorer för diabetes förutom rökning där är det män som röker i högre utsträckning än kvinnor. Resultat av denna studie är en översikt av rutiner kring patienter med diabetes typ 2 och kan bidra till förbättrade kontroller av påverkbara riskfaktorer så som HbA1c, blodtrycket, totalkolesterol och midjemått samt livsstilsrelaterade faktorer som rökning, matvanor och fysisk aktivitet. 3

BAKGRUND Diabetes mellitus är egentligen en grupp sjukdomar som karaktäriseras av högt blodsocker på grund av nedsatt insulinproduktion, försämrad insulineffekt eller bådadera (1). Diabetes är en av de snabbast ökande folksjukdomarna i världen över och den står för hög dödlighet och ökande ekonomiska kostnader i alla länder. Enligt WHO beräknas upp till 7.8 % av världens befolkning i åldern mellan 20-79 år få diagnos diabetes under 2030 (2). I Sverige beräknas motsvarande andel uppgå till 6.2 % vilket är cirka 1 % högre än år 2010 (2). Diabetes typ 2 är den vanligaste formen av diabetes sjukdomen och står för ca 80-90 % av alla fall. Denna form brukar uppkomma efter 40 års ålder och med livsstilsförändringar och optimal behandling kan man minska risken för utveckling av svåra komplikationer (3). I Framingham studien visades att individer med diabetes typ 2 hade en fördubblad risk för kardiovaskulära sjukdomar jämfört med de som inte hade diabetes sjukdomen (4). År 2005 har 1,1 miljoner avlidit i diabetes till största delen beroende på kardiovaskulära komplikationer (2). Epidemiologiska studier har visat klara samband mellan grad av glykemisk kontroll, det vill säga HbA1c och andra riskfaktorer bland annat onormala blodtryck, totalkolesterol, rökning, midjemått och utvecklingen av komplikationer, såsom kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke (5). Flera studier visar att högt blodtryck, framför allt systolisk hypertoni, är en viktig kardiovaskulär riskfaktor hos patienter med diabetes typ 2 (6-7). Cirka 50 % av alla patienter med typ 2 diabetes dör i hjärtsjukdom eller stroke (1) Department of Medicine, University Hospital, Malmö, Swe.. Regelbunden kontroll av blodtrycket och effektiv behandling av hypertoni spelar därför stor roll i diabetesvården. Med sådana relativt enkla åtgärder kan risken för livslånga svåra komplikationer vilka ofta kräver högspecialiserad och ekonomiskt belastande vård minskas. Det är känt att livsstilen påverkar utveckling av diabeteskomplikationer så som hyperlipidemi och kardiovaskulära sjukdomar. För att minska risken för komplikationer är kontroll av blodfetter viktig (8-9). Ett konstant stigande antal människor med övervikt och fetma är ett växande hälsoproblem i hela världen (6). Samtidig rökning och övervikt spelar en stor roll i 4

utvecklingen av hjärt- kärlsjukdomar (6). Detta i kombination med diabetes typ 2 ökar klart riskerna för att få komplikationer och för tidig död. Det finns många studier som visar ett övertygande resultat för dessa orsakssamband (6). Enligt 2010 årsrapport från Nationella Diabetes Registret (NDR) vilket ligger till grund för utvecklingen av diabetesvårdens kvalitet i Sverige finns det inte tillräckligt stora och omfattande studier som statistiskt säkerställer skillnader i behandlingseffektivitet och ökad förekomst av vissa komplikationer hos män och kvinnor (10). Enligt rapporten från Epidemiologiska Enheten på Karolinska Universitetssjukhus från 2007 har 5 % av männen och 3 % av kvinnorna i Stockholms län diabetes typ 2. Skillnaden i förekomsten av diabetes typ 2 mellan män och kvinnor syns framförallt i de äldsta åldersgrupperna. Det finns studier som inte visar någon könsskillnad mellan olika folkgrupper, till exempel mellan svenska och assyriska patienter med diabetes typ 2 (11). Från Monica Augsburg s kohortstudie framgår dock att det finns könsskillnader i utvecklingen av olika typer av komplikationer (12). Det framkommer också att det finns tydliga skillnader mellan olika kommuner och stadsdelar. I Rinkeby är till exempel antalet patienter med diabetes typ 2 tre gånger högre än i Danderyd (3). Risken för att insjukna i diabetes typ 2 tio gånger större i invandrargrupper med icke-europeisk bakgrund i allmänheten och för Mellanöstern och södra Asien i synnerlighet i synnerlighet större jämfört med den inhemska befolkningen enligt en sammanställning av 17 studier gjorda i Norden (13). Skärholmen är en mångkulturell stadsdel i Stockholm. Enligt statistiken bodde 16747 invånare i Skärholmen i slutet av 2009, varav 11263 hade utländsk bakgrund (75.2 % män och 72.9 % kvinnor) (14). Skärholmens Vårdcentral (VC) har ca 12 400 listade patienter. Om vi finner könsskillnader vad gäller registrerande uppgifter om riskfaktorer hos patienter med diabetes typ 2 kan man undersöka mera detaljerad dessa skillnader i nya projekt. Skulle det visa sig att patienter med diabetes typ 2 har dålig kontroll av riskfaktorerna kan åtgärder vidtas. 5

SYFTE Syftet med studien var att kartlägga andelen patienter med diabetes typ 2 på Skärholmens VC och belysa om det fanns någon skillnad mellan män och kvinnor samt ge en överblick över de vanligaste riskfaktorerna såsom HbA1c, blodtryck, totalkolesterol, rökning och midjeomfång vilka bidrar till tidig uppkomst av diabeteskomplikationer. Studiens frågeställningar var följande: 1. Hur stor andel patienter listade på Skärholmens VC har typ 2 diabetes? Vad har de för kön och ålder? 2. Hur stor andel patienter har HbA1c högre än 6 %? 3. Hur stor andel patienter har blodtryck högre än 130/80? 4. Hur stor andel patienter har totalkolesterol högre än 4,5 mmol/l? 5. Hur stor andel patienter är rökare? 6. Hur stor andel patienter har midjemått högre än 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor? 7. Skiljer sig män och kvinnor avseende förekomst av onormala värden i riskfaktorer? 8. Hur stor andel av de patienter som har ingått i studien har registrerade uppgifter om onormala HbA1C, blodtryck, totalkolesterol, rökning, midjeomfång? METOD OCH MATERIAL Detta är en deskriptiv studie. Studiepopulationen består av patienter med diabetes typ 2 i ålder 20-79 år och som är listade på Skärholmens VC och har varit på besök hos distriktsläkare alternativt sjuksköterska under perioden januari - december 2010. All data har tagits ut ur journalsystemet ProfDoc III via Rave 3, sökning har gjorts på diagnos samt värdena - kön, HbA1c, blodtryck, totalkolesterol, rökning och midjemått. Patienter som är yngre än 20 år eller äldre än 79 samt de som har andra typer av diabetes - diabetes typ 1, LADA, MODY, graviditetsdiabetes, kortisonorsakad diabetes, diabetes efter bokspottkörtelninflammation har exkluderats i studien. Valet av 1-års period tycks vara 6

representativt då de flesta diabetespatienterna kommer på kontroll minst en gång om året. I de fall där patienten har varit på VC flera gånger för undersökning eller provtagning har de senaste siffrorna tagits med i studien. Patienterna har indelats i män och kvinnor för att kunna göra jämförelse med motsvarande data i rapporten från Epidemiologiska Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Därefter har vissa värden tagits fram - HbA1C, blodtryck, totalkolesterol, rökning och midjeomfång på alla patienter och undersökt om det finns någon skillnad mellan män och kvinnor i dem. Alla parametrar indelades i två grupper var enligt Nationella Riktlinjer och vårdprogram för primärvården: HbA1c indelades i: <6 % - normalt och >6 % onormalt. Blodtryck indelades i: < 130/80 normalt och > 130/80 onormalt. Totalkolesterol indelades i: <4,5 mmol/l normalt och > 4,5 mmol/l onormalt. Rökning indelades i: ja- rökning mer än 1 cigarett per dag alternativt pipa eller slutat röka sedan mindre än 3 månader och nej - ingen rökning. Midjemått indelades separat för män och kvinnor: män < 102 cm normalt och >102 cm onormalt; kvinnor - <88 cm normalt och >88 cm onormalt (15-16). Rave3 datasystemet har använts för att få information om riskfaktorer. All data har bearbetats med Excel program, statistiska beräkningar och tabeller har gjorts i Stata programmet. Etiska överväganden Projektet är ett kvalitetsarbete inom en primärvårdsenhet. Datainsamling skedde genom läsning av patientjournaler, vilket innebär integritets intrång för både patienter och vårdgivare. Detta har vägts emot de förbättringarna av uppföljning av patienter med diabetes typ 2 som detta projektarbete kan leda till. Alla personer inkluderade i studien har kodats till en siffra. På så sätt, all data som ingick i denna studie analyserades utan att man kunde identifiera individerna. Av den anledningen har personerna inte tillfrågats om deras samtycke till studien. Alla resultat har presenterats på gruppnivå. Kodlistan kommer att förstöras när hela uppsatsen är godkänd. Materialet var åtkomligt endast för studieledare. Tillstånd för studiens genomförande har inhämtats från chefen på Skärholmens vårdcentral. 7

RESULTAT Av de 12 400 listade patienterna på Skärholmens VC fanns det 599 patienter med diagnos diabetes typ 2 i ålder mellan 20 och 79 år. Under perioden 2010-01-01 2010-12-31 var 316 patienter med diabetes typ 2 på besök på VC antingen hos distriktsläkare eller hos distriktssköterska, vilket motsvarade ca 53 % av de registrerade patienterna. Fyrtio sju procent, 283 patienter inte var på besök på VC. De 316 patienter med diabetes typ 2 som besökte VC under förra året delades i 3 åldersgrupper. Fullständiga uppgifter om studerade värden fanns endast på kvinnor i åldern mellan 20-39 år. I de andra åldersgrupperna saknades uppgifter om studerande riskfaktorer. Tabell 1 visar förekomst av bakgrunds- och hälsofaktorer hos 316 patienter med typ 2 diabetes. Det var fler män än kvinnor (55 % respektive 45 %) och majoriteten (61 %) av den totala studiepopulationen var äldre än 59 år. Mer än hälften av alla patienter i denna studie hade förhöjda värden av HbA1C ca 58 %, 57 % hade förhöjt blodtryck och 55 % hade förhöjt totalkolesterol. Åttio procent hade midjemåttet över gränsnormen och 20 % var rökare. 8

Tabell 1. Förekomsten av bakgrunds-och hälsofaktorer i procenttal beräknad på 316 patienter med diabetes typ 2, n=316. Parameter Antal (%) Kön Kvinnor 141 (44.6 %) Män 175 (55.4 %) Ålder 20-39 år 12 (3.8 %) 40-59 år 111(35.1 %) 60-79 år 193 (61.1 %) HbA1c 6.0% 118 (41.6 %) < 6.0% 165 (58.4 %) Blodtryck 130/80mmHg 122 (43.4 %) < 130/80mmHg 159 (56.6 %) Totalkolesterol 4.5 mmol 116 (45.3 %) < 4.5 mmol 140 (54.7 %) Rökning Ja 38 (20.3 %) Nej 149 (79.7 %) Midjemått Normal 25 (20.0 %) Onormal 98 (80.0 %) Tabell 2 visar förekomst av bakgrunds- och hälsofaktorer enligt kön. Alla patienter hade kontrollerat HbA1c. Att av de yngre männen (ålder 20-39 år) hade 66 % kända uppgifter om blodtrycket och totalkolesterol. Ingen information om rökning fanns hos 64 %. Det framkommer också att bland patienter med diabetes typ 2 i åldern 20-39 år var majoriteten kvinnor. Mer än 60 % av alla patienter med diabetes typ 2 var äldre än 60 år. 9

Ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor vare sig avseende HbA1c (41 % respektive 42 %), blodtrycket (43 % respektive 44 %) eller totalkolesterol (40 % respektive 50 %) hittades. Däremot fanns det signifikanta skillnader mellan män och kvinnor när det gäller rökning (11 % respektive 50 %) där de flesta rökare är män. När det gäller midjemått hade 29 % av kvinnor onormal midjemått mot 32 % bland männen. 10

Tabell 2. Förekomsten av bakgrunds- och hälsofaktorer enligt kön i procenttal beräknad på 316 patienter med diabetes typ 2, med signifikanttest av skillnader mellan män och kvinnor (P-värde). Parametrar Kvinnor 44.6 % (n=141) Män 55.4 % (n=175) Ålder 20-39 år 8 (5.7 %) 4 (2.3 %) 40-59 år 46 (32,6 %) 65 (37,1 %) 60-79 år 87 (61,7 %) 106 (60,6 %) P-värde, skillnader mellan män och kvinnor NS HbA1c 6.0% 53 (41,4 %) 64 (41,8 %) < 6.0% 75 (58,6 %) 89 (58,2 %) NS Blodtryck 130/80mmHg 55 (43,3 %) 67 (43,5 %) < 130/80mmHg 72 (56,7 %) 87 (56,5 %) NS Totalkolesterol 4.5 mmol 46 (40 %) 70 (49,7 %) < 4.5mmol 69 (60 %) 71 (50,3 %) NS Rökning 0,006* Ja 9 (11,1 %) 29 (27,4 %) Nej 72 (88,9 %) 77 (72,6 %) Midjemått Normal 5 (10,6 %) 19 (25,3 %) Onormal 42 (89,4 %) 56 (74,7 %) *Statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor NS statistisk inte signifikanta skillnader mellan män och kvinnor NS 11

Tabell 3 visar registrerade uppgifter av riskfaktorer i procenttal. Registrering av HbA1c och blodtrycket låg på 89 % totalt och registrering av rökning och midjemåttet på 59 % respektive 39 % totalt. Flera uppgifter registrerades i kvinnliga patientens journal så som HbA1c (91 % respektive 87 % hos män), blodtrycket (90 % respektive 88 % hos män) och totalkolesterol (82 % respektive 81 % hos män). I frågan av registreringen av rökning och midjemått var det tvärtom män som har bättre kontroll av de riskfaktorerna (61 % respektive 43 % mot 57 % respektive 33 % hos kvinnor). Tabell 3. Registrerade uppgifter av riskfaktorer i procenttal. Riskfaktorer Totalt (n=316) Män (n=175) Kvinnor (n=141) P-värde, skillnader mellan män och kvinnor HbA1c 89.0 % 87.0 % 91.0 % NS Blodtryck 89.0 % 88.0 % 90.0 % NS Totalkolesterol 81.5 % 81.0 % 82.0 % NS Rökning 59.0 % 61.0 % 57.0 % NS Midjemått 39.0 % 43.0 % 33.0 % <0,001* *Statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor NS statistisk inte signifikanta skillnader mellan män och kvinnor DISKUSSION De huvudsakliga resultaten av denna studie var att merparten av den totala studiepopulationen hade förhöjda värden i flera riskfaktorer såsom HbA1c, blodtryck, totalkolesterol och midjemått. Skillnad i kön kunde endast uppvisas då det gällde rökning där majoriteten utgjordes av män. 12

Dessa resultat stämmer inte överens med resultaten i andra studier (13,17-18), där man har noterat skillnader mellan män och kvinnor i olika riskfaktorer och förekomst av diabetes typ 2. Enligt en svensk studie fanns det inga skillnader i kön bland svenska patienter och inte heller bland assyriska patienter i förekomsten av onormala värden avseende HbA1c, blodtryck och totalkolesterol (11). Resultat av denna studie visat att mer än hälften av alla studerande patienter med diabetes typ 2 hade onormala värden på de alla inkluderade parametrar. Detta är ett oroväckande faktum och man kan undra om det rör sig om bristande patientutbildning, i viss mån språkliga svårigheter, kulturella egenheter - exempelvis olika förväntningar i patient-läkare - relationer, socioekonomiska faktorer eller något annat som orsakar dessa höga siffror. Totalkolesterol och HbA1c är blodprover som man brukar följa upp minst 1 gång om året (15). Det faktumet att det saknades uppgifter om HbA1c och totalkolesterol kan delvis förklaras av att antingen en del av remisserna till provtagning faller bort eller en del av patienter inte lämnar blodprover. Detta kan studeras i framtiden för att hitta orsaken och försöka åtgärda det. Blodtryck, midjemått och rökning kontrolleras under själva besöket hos läkare eller hos sjuksköterska. I detta fall skulle vårdpersonal som träffar patienter med diabetes typ 2 dokumentera dessa mått bättre. Man skulle kunna skapa en checklista för årliga kontroller av diabetespatienter där de tidigare nämnda värden ingår för att förbättra rutiner. Studien har visat att de flesta patienter hade registrerade uppgifter om riskfaktorer registreringen för HbA1c, blodtryck, totalkolesterol låg över 80 % både hos män och hos kvinnor. Därefter följde rökning - 59 % totalt. Midjemått saknades i mer av hälften av alla fall - 39 % totalt. Detta är ett säkert tecken på otillräckligt registrering av sistnämnda uppgifter och kan förbättras genom tydligare och noggrannare information om allmän hälsosam livsstil i allmänhet och vid diabetes typ 2 i synnerhet. Kvinnor hade bättre kontroll av studerande riskfaktorer förutom midjemåttet där det bara varen tredje del av alla kvinnor med diabetes typ 2 som hade noterat midjemåttet. Vad detta kan bero på är oklart. 13

Resultat av den här studien visat att av de 599 registrerade diabetespatienter har 283 inte varit på ett års kontroll av sin diabetessjukdom. En av förklaringarna kan vara att en stor andel av patienterna kommer på sina årliga kontroller senare än beräknat på grund av långa utlandsvistelse eller uteblivna besök. Det kan också förhålla sig så att patienter som inte har svenska som första språk missar en del av skriftlig och muntlig information om planerade återbesök eller uppföljning. Eller är det så att en del av patienter förväntar sig att sjukpersonalen tar på sig hela ansvaret för behandling av sjukdomen så som årliga kontroller, rök- och matvanor? Detta kan kallas kulturella krockar som uppkommer lätt och inte sällan oväntad för bägge parterna i områdena där det bor många invånare med icke - svenskt ursprung. Män har haft högre procent av saknade uppgifter i studerande parametrar, förutom midjemåttet där det är kvinnor som har fler saknade uppgifter. Kanske är det så att kvinnor söker vård oftare än män på grund av att de har "naturligare" ingång till vården genom barnafödande och att det är de som oftare söker vård av sina barn. Eller så vill män inte framträda som "svaga" och "sjuka". Detta kan väl stämma med det kända hälsoparadoxen som har beskrivits i olika studier (19-20). Det faktum att bara 33 % av kvinnorna haft registrerade midjemåtten i jämförelse med 43 % av männen är intressant och väcker frågor - har man som vårdpersonal olika svårt att ställa vissa frågor till män och kvinnor? Handlar det om att man är rädd att bli missförstådd av exempelvis patienter med ickesvensk härkomst? Styrka och svagheter Styrkan med denna studie är att det är det första kvalitetsarbetet på Skärholmens Vårdcentral som ger överblick över diabetesvård. Detta kan bidra till förbättring av uppföljningen av patienter med diabetes typ 2. Dessutom kan rutiner på VC fokuseras mer på riskfaktorer kopplade till egenvård och därmed förbättring av livsstil och senarelägga diabetes komplikationer som kan leda till kardiovaskulära sjukdomar och för tidig död. Studiens svaghet är att den var begränsad till endast en vårdcentral och därmed inte kan jämföras med liknande resultat från andra vårdcentraler. Ytterligare svagheter är de saknade värden på 283 patienter och att ingen statistisk analys av sambandet mellan diabetes sjukdom och till exempel sociodemografiska faktorer har genomförts. Även faktum att det saknades andra 14

viktiga riskfaktorer i RAVE 3 systemet så som matvanor och fysisk aktivitet kan betraktas som svagheter i studien. Slutsats Bland patienter med diabetes typ 2 på Skärholmens VC är rökning signifikant vanligare förekommande hos män än hos kvinnor. Övriga studerande riskfaktorer HbA1c, blodtryck, total kolesterol och midjemått uppvisade ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor. Resultat av denna studie är en översikt av rutiner kring patienter med diabetes typ 2 och kan bidra till förbättrade kontroller av påverkbara riskfaktorer så som HbA1c, blodtrycket, totalkolesterol och midjemått samt livsstilsrelaterade faktorer som rökning, matvanor och fysisk aktivitet. Framtida studier skulle kunna framlägga nya strategier för förbättrade kontroller av påverkbara riskfaktorer samt undersöka möjliga orsaker till bristande följsamhet och eventuella åtgärder som skulle förbättra det. Forskning av livsstilsriskfaktorer så som matvanor och fysisk aktivitet kan vara till nytta för förbättring av diabetesvård. 15

Referenser 1. WHO. Diabetes, 1997. Tillgänglig på: www.who.com 2. International Diabetes federation. Tillgänglig på www.diabetesatlas.org 3. Diabetes i Stockholms län- förekomst och tidstrender. Epidemiologiska enheten, centrum för Folkhälsa, Stockholms Läns landsting och diabetespreventiva enheten, Karolinska Universitetssjukhus, Stockholm. Rapport 2007:9 4. Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Cederholm J. Hypertoni vid diabetes: trender inom klinisk kontroll i upprepade storskaliga nationella undersökningar från Sverige. J Hum Hypertens2003 jan, 17 (1) :37-44. 5. Åke Sjöholm, Typ 2 Diabetes - ett globalt problem. Tillgänglig på www.pingpong.ki.se/public/pp/public_courses 6. World health organisation (WHO) 2006 Obesity. Tillgänglig på: www.who.int/mediacenter/factsheets/fs311/en 7. Läkemedelsboken 2009-2010, s.538. 8. C. Baigent A. Keech Effekt och säkerhet av kolesterolsänkande behandling: prospektiv meta-analys av data från 90.056 deltagare i 14 randomiserande studier av statiner. 9. Cholesterol Treatment Trialists. Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25. 10. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport, 2010 årsresultat. Tillgänglig på: www.ndr.nu 11. Taloyan M, Wajngot A, Johansson SE, Tovi J, SundquistJ.Cardiovascular risk factors in Assyrians/Syrians and native Swedes with type 2 diabetes:a population-based epidemiological study. CardiovascDiabetol. 2009 Nov 12;8:59. 12. Meisinger C, Thorand B,Schneider A,Stieber J,DoringA, Lowell H. Sex Differences in Risk Factors for incident Type 2 Diabetes Mellitus. The Monica AusburgCohortStudy. Arch Intern Med, 2002;162:82-89. 13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21309045?dopt=abstrakt 14. Stockholms Stads Utrednings-och Statistikkontor AB. Tillgänglig på:http://www.usk.stockholm.se/internet/omrfakta/tabellappl.asp?omrade=21703&appl=genu s&resultat=antal. 15. Vårdprogram för diabetes, tillgänglig på: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/diabetes/ 16

16. Indikatorer. Nationella Riktlinjer för diabetesvården 2010. Tillgänglig på: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/documents/bilaga_2_dia betesindikatorer.pdf. 17. Vad MONICA lärt oss, tillgänglig på http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=5047. 18. Mats Eliasson Diabetes myten om sockerbomben, LmV. 2005-11-02, tillgänglig på: http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleid=4098 19. Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser och praxis. SBU-rapport 2003. Tillgänglig på: www.sbu.se. 20. Folkhälsorapport 2005 Socialstyrelsen. Tillgänglig på: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-111-2. 17