Kapitel LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms) Inledning Inom urologin har man under senare år övergivit prostatismbegreppet, som fokuserat på prostatakörteln vid besvär som emanerar från urinvägarna. I stället har man infört begreppet LUTS (lower urinary tract symtoms). Dessa kan orsakas av en rad olika sjukdomstillstånd i urinvägarna, t.ex. njurinsufficiens, uretärsten, cystit, blåssten, urinblåscancer, blåshalsskleros, benign prostatahyperplasi (BPH), prostatacancer och uretrastriktur. Men LUTS kan också genereras av sjukdomar i andra organsystem, t.ex. neurologisk sjukdom, hjärtsjukdom, malign och inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet. Symtomen varierar över tiden. LUTS delas upp i två symtomgrupper: Tömningssymtom Svårt att påbörja urinering Svag stråle Avbrott i strålen Efterdropp Känsla av ofullständig tömning Lagringssymtom Behov av täta miktioner dagtid Behov av täta miktioner nattetid Känsla av tvingande trängningar i urinblåsan Urininkontinens Differentialdiagnostiken vid LUTS kan vara svår. Det kan vara en hjälp att identifiera män med symtomgivande BPH bland män med LUTS genom att följa ett utredningsschema (figur.1). Genom att använda utredningsschemat kan många av dessa patienter behandlas av allmänläkare. BPH Tidigare var ett kirurgiskt ingrepp den metod som stod till buds vid symtomgivande BPH. Idag kan man överväga andra behandlingsmetoder, såsom farmakologisk behandling och minimalinvasiva ingrepp (t.ex. TUMT = transuretral mikrovågsbehandling) som alternativ till kirurgiska metoder såsom transuretral incision av prostatakörteln (TUIP), transuretral resektion av prostatakörteln (TURP) eller öppen operation. Definition, etiologi, riskfaktorer och prevalens BPH är en godartad tillväxt av prostatakörtelns vävnad. Etiologin är inte vetenskapligt dokumenterad. BPH ökar med stigande ålder. Någon specifik prevention mot utveckling av BPH har ej rapporterats. Histologiska tecken på BPH uppträder redan i 30-årsåldern. I 60- årsåldern har cirka 50 % av männen histologiska tecken på BPH och i 80-årsåldern 80 %. Hälften av dessa män har en palpabel prostataförstoring varav hälften kräver behandling. 309
Utredning och behandling av symtomgivande BPH BPH i sig kräver inte någon utredning eller behandling, så länge den är asymtomatisk eller endast medför lindriga besvär och i övrigt är utan komplikationer. Här följer ett antal undersökningsmetoder, som alla kan användas av allmänläkare för att få ett beslutsunderlag för behandling av symtomgivande BPH: International prostate symtom score (IPSS) (figur.2) ger ett bra underlag för att kvantifiera symtom hos patienten. Som tumregel gäller att om IPSS är <7, behöver patienten sannolikt inte ha någon behandling, vid IPSS 7-19 kan man överväga farmakologisk behandling och vid IPSS >19 är sannolikt kirurgisk behandling indicerad. Hur länge har patienten haft sina symtom? Ett snabbt försämringsförlopp kan tyda på en allvarlig sjukdomsbild. Har patienten tömnings- och/eller lagringssymtom eller en blandbild av symtom? Livskvalitetsindex (figur.2) svarar på frågan om hur mycket besvär patienten har av sin LUTS. Tidsmiktion för att avgöra obstruktiongrad. 100 ml på <10 sek. = låg sannolikhet för infravesikal obstruktion, > sek. = hög sannolikhet för infravesikal obstruktion. Residualurinmätning (ultraljuds-scanner alternativt tappning). Miktionslista kan bland annat svara på frågan om patientens miktionsfrekvens och/eller nykturi beror på att han dricker för mycket eller vid fel tidpunkt. Palpation av prostatakörteln. Storlek (liten eller stor) och konsistens (mjuk, hård eller knölig). Urinprov: - Symtomgivande mikroskopisk hematuri (+, ++, +++ för blod i urinen) ska utredas vidare med cystoskopi och CT-urografi enligt vårdöverenskommelse. - Asymtomatisk mikroskopisk hematuri innebär ej en ökad risk för allvarlig sjukdom jämfört med normalpopulationen och kräver därför ingen remiss! - UVI? Blodprover Prostatakörteln skall palperas och kreatinin analyseras på samtliga män som söker för vattenkastningsbesvär. Utöver dessa undersökningar analyseras även PSA om besvären ökat påtagligt samt före insättande av behandling för prostatahyperplasi. PSA-prov tas på patienter med LUTS för bedömning av risken för prostata cancer. Nedanstående är förenklade rekommendationer. För mer detaljerade rekommendationer se regionala vårdprogram. PSA-nivån är relaterad till prostatas storlek och ökar normalt med åldern i takt med tilltagande BPH. (>70 år är normalt PSA <6,5). - Vid förhöjt PSA, men <10 och ej palpabel cancer, tas PSA om efter 3 månader. Avvakta med remiss. Kvarstår förhöjt PSA remiss till urolog. - Vid PSA >10 har >50 % av patienterna prostatacancer. - På asymtomatiska patienter bör PSA inte tas rutinmässigt. Undantag: Män med hereditet för prostatacancer (= förekomst av >2 prostatacancerfall bland nära släktingar), där PSA bör tagas årligen från cirka 50 års ålder. - PSA bör ej tagas på besvärsfria patienter över 75 år! För att radikal behandling av tidig prostatacancer (operation eller strålbehandling) ska vara indicerad, krävs en förväntad överlevnad på 10 15 år. S-kreatinin för att utesluta njurinsufficiens. 310
Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer Om en asymtomatisk patient kräver att PSA ska tas med syfte att diagnostisera en tidig prostata cancer, bör detta ej ske utan att patienten tagit del av skriftig patientinformation (Socialstyrelsens broschyr: Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer). Män som efter information önskar regelbunden PSA-testning ska inte testas årligen. Vid 1-3 μg/l rekommenderas testning vartannat år, Vid PSA <1 μg/l vart sjätte år. Män över 60 år utan hereditet med PSA <1 μg/l avråds från ytterligare testning. Tolkning av PSA Remiss till urolog vid palpatorisk misstanke på cancer, oberoende av värde för PSA. Remiss till urolog om PSA dubbleras inom 2 år samt vid utebliven halvering av PSA värdet vid behandling med 5-alfareduktashämmare. Nedanstående gränser för urologbedömning gäller enbart vid benignt palpationsfynd. Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska alltid bedömas av urolog, med undantag för hos män med kort förväntad kvarvarande livstid utan symton som skulle kunna bero på prostatacancer. Notera att PSA inte bör tas hos män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år i frånvaro av symtom eller kliniska tecken till prostatacancer. PSA, gränsvärden för urologbedömning vid benignt palpationsfynd Män under 50 år: PSA 2 μg/l Män 50-70 år: Män 70-80 år: Män över 80 år: PSA 3 μg/l PSA 5 μg/l PSA 7 μg/l Remissen ska omfatta anamnes samt bedömning av prostatapalpation. Observera att PSA stiger efter UVI, urinretention samt akut prostatit. Avvakta 4-6 veckor innan ny provtagning. Om stegrat värde ny provtagning efter ytterligare 2 månader. UVI kan ge förhöjda PSA i upp till 6 månader. Palpation påverkar ej PSA. Länk till vårdprogram: www.skane.se/sv/webbplatser/regionalt-cancercentrum/ Patientprocessarbete/Prostatacancer Uteslut annan orsak till LUTS! Som t.ex. Urinblåscancer (negativ urinsticka) Prostatacancer (åldersstandardiserat PSA normalt, benign palpation) Nedsatt njurfunktion (normalt kreatinin) Andra sjukdomar (allmän anamnes, neurologi?, tarmfunktion?, ryggsjukdom?) Behandling Vid beslut om lämpligt behandlingsalternativ för en enskild patient med symtomgivande BPH, måste symtombilden, graden av obstruktion och graden prostataförstoring bedömas. Patientens allmänmedicinska tillstånd måste också vägas in. För allmänläkaren gäller att välja mellan exspektans, olika typer av farmakologisk behandling eller remiss till urolog. 311
Exspektans Man avstår från aktiv behandling av en symtomgivande BPH. Patienten får då själv ta ställning till om och när han ska söka för ny bedömning. Läkemedel Vid BPH finns flera väldokumenterade rapporter om positiva effekter av behandling med alfa-adrenoceptor-blockerare och 5-alfa-reduktashämmare. De selektiva alfa-1-adrenoceptor-blockerarna alfuzosin (Alfuzosin, Xatral OD), doxazosin (Doxazosin, Alfadil BPH) och terazosin (Hytrinex och Sinalfa) samt 5-alfa-reduktashämmarna finasterid (Finasterid, Proscar) och dutasterid (Avodart) är registrerade för behandling av BPH. Alfa-adrenoceptor-blockerare alfuzosin (depottablett, generika) rekommenderas Alfa-1-adrenoceptor-blockerare relaxerar den muskulära vävnaden i prostatakörteln och urinblåshalsen, vilket underlättar miktionen. Detta är en symtomatisk behandling som inte påverkar prostatas storlek eller tillväxt. Effekten av alfuzosin sätter in efter 2-4 veckors behandling. Om behandling med alfuzosin inte har lett till förbättring inom 3 månader, bör behandlingen avbrytas. Omkring 5 % av patienterna upplever övergående yrsel som biverkan. För att minska denna biverkan kan den första dosen tas på kvällen. Alfuzosin rekommenderas som förstahandsval vid farmakologisk behandling av lätt till måttlig BPH, men kan även användas initialt hos patienter med stora prostatakörtlar tillsammans med finasterid under en period, tills dess att effekten av finasterid kan förväntas, vanligtvis 6-12 månader. Vid urinretention kan alfuzosin sättas in direkt för att underlätta kateteravvecklingen. Överväg att låta patienten stå kvar på alfa-adrenoreceptor-blockad. Hos patienter som skall genomgå kataraktoperation skall ögonläkare informeras om pågående eller tidigare behandling med alfa-adrenoreceptor-blockerare på grund av peroperativ irispåvekan, s.k. floppy iris syndrom. 5-alfa-reduktashämmare finasterid (depottablett, generika) rekommenderas 5-alfa-reduktashämmare hämmar spjälkningen av fritt testosteron till dihydrotestosteron (DHT), både cirkulerande och lokalt i prostatakörtelns vävnad. Det leder på sikt till regress av den hyperplastiska vävnaden. En mätbar effekt på symtom och prostatavolym kan förväntas tidigast efter 3 månaders behandling. Efter 6 månaders behandling har prostatakörtelns volym reducerats med 25 %. Samtidigt sker en sänkning av PSA (upp till 50 %). Om ej tydlig sänkning (eller ökning) överväg remiss till urolog. Finasterid rekommenderas som första val vid farmakologisk behandling av symtomgivande BPH med palpatorisk stor prostata. Patienter som inte har märkt någon lindring av symtom efter 6-12 månaders behandling, bör upphöra med medicineringen och remiss till urolog bör övervägas. Finasterid har få biverkningar. Cirka 5 % av behandlade patienter har angivit sänkt libido och impotensproblem. Hos patienter med progredierande BPH kan finasterid ges för att bromsa tillväxten och därmed förebygga framtida operationsindikation. 312
Farmakologisk behandling vid symtomgivande BPH (föreslagen vid Världsurologmötet i Stockholm, september 02) Lower urinary tract symptoms Besvär (botherness) Prostatastorlek Behandling LUTS Inga besvär Oavsett storlek Exspektans LUTS Besvär Liten Alfa-adrenoceptor blockerare LUTS Besvär Stor Alfa-adrenoceptor blockerare och/eller 5-alfa reduktashämmare Uppföljning Vid exspektans får patienten själv ta initiativ till ny bedömning. Patienter där alfa-adrenoceptorblockad har satts in, ska följas upp efter 3 månader med IPSS och tidsmiktion. Om ingen förbättring har ägt rum avslutas behandlingen. Om patienten behandlats med 5-alfareduktashämmare med eller utan alfa-adreno-receptorblockad görs uppföljningen efter 6-12 månader med IPSS och tidsmiktion. Om ingen förbättring skett överväg remiss till urolog. Överaktiv detrusorfunktion Den viljemässiga kontrollen av miktionsreflexen och detrusormuskeln kan sättas ur spel vid många olika sjukdomstillstånd och skador. En patologiskt ökad blåsaktivitet benämns detrusor överaktivitet. Denna kan specificeras ytterligare såsom neurogen, obstruktiv, idiopatisk etc. Patienten besväras av urinträngningar med/utan trängningsinkontinens samt av frekvent miktion dag- och/eller nattetid. Vid en nedsatt sensibilitet som vid vissa nervskador kan patienten läcka utan att uppleva trängningar. En överaktiv blåsa kan vara sekundär till en obstruktion varför residualurin bör mätas innan läkemedel mot överaktiv blåsa sätts in. Vid nytillkomna trängningar och läckage(fram för allt nattliga) uteslut överfyllnadsinkontinens. En överaktiv detrusorfunktion kan dämpas med antikolinerga (antimuskarina) farmaka. Flera typer av preparat finns registrerade på denna indikation: Detrusitol (tolterodin), Vesicare (solifenacin), Emselex (darifenacin), Ditropan och Kentera (oxybutynin) samt Toviaz (fesoterodin). Rekommenderat preparat är Tolterodin depottablett som nu finns tillgänglig som generika till avsevärt lägre pris. Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas efter någon månad. Vid terapisvikt vid behandling med tolterodin kan man prova att byta inom preparatgruppen i första hand till Toviaz, Vesicare eller Emselex. Om inte antikolinerga läkemedel tolereras/terapisvikt (dock ej subventionerat vid terapisvikt) kan den nya B3-stimuleraren Betmiga prövas som har en helt annan verkningsmekanism. Effekten är inte bättre än för de antikolinerga läkemedlen, men risken för antikolinerga biverkningar som exempelvis muntorrhet är mindre. Används med försiktighet till patienter med hjärt-kärlsjukdom då det stimulerar B-receptorer och erfarenhet av behandling av denna grupp är begränsad. Är subventionerad endast för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Behandlingen är rent symtomatisk och påverkar inte bakomliggande patologi. Dessa preparat ska inte sättas in före man har uteslutit sjukdomar och skador som kräver annan behandling. Hit hör maligna och inflammatoriska tillstånd i urinvägar och övriga bäckenor- 313
gan. En basal utredning bör innefatta anamnes med vätskeintag och miktionsmönster samt bukpalpation, genital u.s. (inkl. PR respektive VRSU), urinsticka, Kr, PSA och urinodling. Stor residualurin och hög diures bör uteslutas. Patienter vars liv styrs av en frekvent miktion och rädsla för läckage, och som ej kan leva ett acceptabelt socialt liv på grund av att de alltid måste ha tillgång till en toalett, kan ofta vara hjälpta av vid behovs medicinering med antidiuretika eller desmopressin t.ex. Minirin (nässpray, tablett) och Desmopressin (nässpray, tablett). Patienten kan med denna substans styra urinproduktionen till en lämplig tidpunkt på dygnet. Det är viktigt att patienten informeras om att preparatet får doseras max en gång per dygn, och att perioden med reducerad urinproduktion följs av en period med polyuri. Äldre Observera att äldre individer kan vara känsliga för antikolinerga läkemedel och antidiuretika och de skall därför användas med viss försiktighet till denna grupp. LUTS och naturläkemedel Patienter med LUTS prövar ibland på eget initiativ naturläkemedel som t.ex. Curbicin och Cernitol. Dokumentationen av dessa uppfyller ej kraven för ett godkänt läkemedel. Under förutsättning att bruket ej fördröjer diagnos och behandling av LUTS orsakade av allvarliga sjukdomar torde preparaten kunna betraktas som harmlösa. Curbicin är ett extrakt av pumpafrön och dvärgpalm som uppges verka genom effekt på testosteronmetabolismen. Indikationen är BPH där läkare uteslutit att annan allvarlig sjukdom föreligger. Cernitol är ett pollenextrakt som uppges verka genom inhibition av prostaglandin- och leukotriensyntesen och har i första hand rekommenderats vid prostatit och prostatodyni, men även vid BPH. När skall patienten med LUTS remitteras till urolog? Misstanke om cancer Uttalade symtom (IPSS >19) Uttalad obstruktion/ Urinretention/ Kreatininpåverkan Makroskopisk hematuri Recidiverande UVI Avvikande symtom/fynd Tidigare prostataoperation Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 314
Figur.1. Flödesschema, diagnostik LUTS hos män 315
Figur.2. International prostate symtom score (IPSS) 316
Kapitel ED (Erektil Dysfunktion) Anamnes Typ av besvär, sedan hur länge, konstanta eller varierande, förekomst av morgonerektion, förekomst av lustkänsla, familjeförhållanden, andra sjukdomar, tidigare operationer, aktuella mediciner, rökning, alkoholvanor, övriga droger eller dopning? Förväntningar på eventuell behandling? Kroppsundersökning Allmäntillstånd, manligt habitus, yttre genitalia, rutinreflexer, genital sensibilitet, grovmotorik, pulsationer i ljumskarna samt prostatapalpation. Laboratorieprover Blodsocker, triglycerider och kolesterol. Vid misstanke om endokrin rubbning mäts testosteron. Allmänt Testosteronvärden över 12 är sällan orsak till ED och hormonell substitution är därför sällan motiverad. Prostatamalignitet bör uteslutas före eventuell substitutionsbehandling. Mer och mer data indikerar att ED kan vara en komponent av det metabola syndromet. Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom föregås inte sällan av ED. Läkemedel Behandlingen av erektil dysfunktion inleds idag vanligen med perorala preparat. Behandling med selektiva inhibitorer av fosfodiesteras-5 relaxerar, vid sexuell stimulering, den glatta muskulaturen i corpora cavernosa och underlättar därmed blodfyllnaden. Det finns idag tre preparat i denna grupp: sildenafil (Viagra, Sildenafil), tadalafil (Cialis) och vardenafil (Levitra). Viagra och Levitra har likartad effekt och duration medan Cialis är mer långverkande. Det finns nu också möjlighet till daglig dosering av Cialis i lägre dos. Absolut kontraindikation föreligger hos patienter med kardiovaskulär sjukdom som regelbundet använder nitropreparat. Vid kardiovaskulär sjukdom kan arbetsprov övervägas innan dessa preparat används. Dosen titreras individuellt enligt anvisning i FASS. Recept på små förpackningar med iterering utfärdas tills patienten vid återbesök eller telefonkontakt inom 3-4 månader beskriver resultat av behandlingen och nytt recept utfärdas. Perorala preparat vid behandling av erektil dysfunktion är ej rabattberättigade. Intrauretral applikation (bruksanvisning bifogas preparatet) av alprostadil (Bondil) har generellt en lägre effekt jämfört med intracavernös injektion, men är tillräckligt effektiv hos vissa patienter och kan vara verksam på patienter med dålig effekt av perorala preparat. Begynnelsedos är 500 mikrogram. Förlängd erektion är en ovanlig biverkan vid intrauretral administration. Behandlas på samma vis som vid intracavernös injektion. Bondil är rabattberättigat. Intracavernös behandling med alprostadil (Caverject) är indicerad vid totalt erektionsbortfall t.ex. vid MS, hög spinal skada eller radikal prostataektomi om injektionstest utfallit 317
positivt. Intracavernöst farmakatest (se nedan) kan utföras i Närsjukvården alternativt vid Urologmottagning. Noggrann dostitrering som börjar vid 2,5 till 5 mikrogram. Dosen kan regleras med hänsyn till svaret på den dos som gavs vid injektionstestet. Muntlig och skriftlig information om förvaring, blandning och injektionsteknik gives. Högsta rekommenderade antal behandlingar per vecka är tre och patienten ska vara medveten om vilka åtgärder som ska vidtagas vid förlängd erektion mer än tre timmar (priapism). Caverject är rabattberättigat. Vid otillräcklig effekt av peroral behandling kan kombinationsbehandling med Bondil provas. Otillräcklig effekt kan också bero på hypogonadism. Intracavernöst farmakatest Utförs vid sviktande peroral behandling och vid totalt erektionsbortfall. Vid misstänkt neurologisk genes (exempelvis MS, hög spinal skada) injiceras 2,5-5 mikrogram alprostadil (Caverject). Vid icke-neurogen etiologi injiceras 10- mikrogram. Utebliven reaktion antyder kärlsjukdom. Frånvaron av sexuell stimulering och upphetsning kan dock försämra effekten, varför självinjektion i hemmiljö kan vara indicerad att testa. Vid förlängd erektion (>3 timmar) bryts erektionen genom intracavernös injektion av 25 mg efedrin (50 mg/ml, 1 ml späds till 10 ml med koksaltlösning varav 5 ml injiceras) dosen kan upprepas om erektionen ej viker. Övrigt Vid negativt intracavernöst farmakatest och/eller sviktande effekt av ovanstående behandlingsalternativ, bör remiss till urolog övervägas. Patientens förväntningar och motivation för mer omfattande utredning och kirurgiska åtgärder ska dock beaktas då behandlingsmöjligheterna i övrigt är begränsade. Vid misstanke om psykogen/social etiologi bör hänvisning till sexologisk expertis övervägas. Observera att tablettbehandlad ED ej är rabattberättigat enligt utslag i Regeringsrätten mars 08. Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 318
Kapitel PE (Prematur Ejakulation) Prematur ejakulation definieras i DSM-IV-TR som ett tillstånd av ständig eller periodvis ejakulation efter minimal stimulering före, under eller kort efter penetration och innan mannen önskar det. Störningen ska också medföra påtagligt lidande eller relationssvårigheter och inte bero på direkta fysiologiska effekter av någon substans. PE har sedan tidigare behandlats bland annat farmakologiskt, och då med antidepressiva medel som TCA och SSRI (bl.a Paroxetin). Nu finns även ett godkänt läkemedel, Priligy (dapoxetin). Föga förvånande är det en substans ursprungligen tänkt för depressionsbehandling genom serotoninåterupptagshämning. Dapoxetin är indicerat för behandling av PE hos män i åldern 18 till 64 år. Indikation: en latenstid för intravaginal ejakulation (IELT) på mindre än två minuter. ständig eller återkommande ejakulation vid minimal sexuell stimulering före, under eller strax efter penetration och innan patienten önskar. påtaglig personlig ängslan eller relationssvårigheter till följd av PE. dålig ejakulationskontroll. Rekommenderad begynnelsedos för alla patienter är 30 mg dapoxetin, som tas vid behov cirka 1 till 3 timmar före sexuell aktivitet. Kan tas i samband med måltid. Maximal rekommenderad behandlingsfrekvens är en gång var 24:e timme. Om effekten av 30 mg är otillräcklig och biverkningarna är acceptabla, kan dosen ökas till den högsta rekommenderade dosen på 60 mg. Efter de första fyra behandlingsveckorna eller efter 6 doser, ska nyttan av behandlingen omvärderas, för att uppskatta risk/nytta-balansen för patienten. Patienterna bör rådas att undvika alkohol och inte använda dapoxetin tillsammans med recreational drugs. Särskild försiktighet bör även iakttas med patienter som använder PDE5-hämmare på grund av möjlig minskad ortostatisk tolerans. Läkemedlet ingår ej i läkemedelsförmånen. Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 319
Kapitel Prostatit Definition Begreppet prostatit omfattar: akut bakteriell prostatit kronisk bakteriell prostatit kronisk icke-bakteriell prostatit inflammatorisk icke symtomgivande prostatit Prostatit kan orsakas av: Bakterier, oftast nedre urinvägspatogener. Kemiskt inducerad inflammation på grund av reflux av urin till körtelgångar. Sexuellt överförda organismer såsom klamydia och gonokocker. Tillstånd med liknande symtom där infektion eller inflammation inte kan påvisas finns. Benämns bland annat prostatodyni eller kronisk bäckenbottensmärta. Akut bakteriell prostatit Ovanlig. Prostatapunktion kan vara utlösande orsak. Etiologi Gramnegativa tarmbakterier, enterokocker, anaeroba bakterier el. Staphylococcus aureus. Symtom Feber och frossa, värk i perineum och korsrygg, uttalad ömhet över prostata. Diagnostik Urinodling, blododling vid frossa. Prostatapalpation. CRP ofta 30 mg/ml. Behandling Oftast krävs sjukhusvård på grund av allmänpåverkan, urinretention och behov av intravenös antibiotikabehandling. Om allmänpåverkan är måttlig kan poliklinisk behandling ges med ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3(-4) veckor. Uppföljning Två veckor efter avslutad behandling kontroll av urinodling, CRP och prostatapalpation. Vid kvarstående tecken på infektion eller recidiv inom 2 månader remitteras till urolog. 3
Kronisk bakteriell prostatit Etiologi Gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), enterokocker. Vanligtvis finns någon predisponerande faktor som t.ex. striktur och sekretstagnation. Symtom Lindrig/måttlig miktionssveda, täta trängningar, värk/obehag i perineum mot rektum och över blåstrakten, ibland utstrålning mot korsryggen. Ingen feber. Symtomen ökar och minskar periodvis. Diagnostik Anamnes på ovanstående symtom. Status med ömmande prostata och degig konsistens. Återkommande UVI orsakad av en och samma bakterie. Odling kan tas på prostataexprimat, men bakterierna kan vara svåra att fånga. Samtidig urinodling är ofta negativ. Behandling Efter odlingssvaret väljs antibiotikum med god penetration till prostatavävnad. ciprofloxacin 500 mg x 2 I andra hand. trimetoprim/sulfa 160 mg x 2 eller doxycyklin 0 mg x 1 Uppföljning Insatt antibiotikabehandling bör utvärderas efter 4 veckor. Vid tydlig symtomförbättring med kvarstående besvär kan samma behandling fortsätta i ytterligare 2 veckor. Om ingen förbättring har skett bör annan diagnos övervägas. Vid frekventa recidiv remitteras patienten till urolog för utredning och information. Behandling och uppföljning av kronisk prostatit efter urologbedömning kan med fördel ske av allmänläkare. Kronisk icke-bakteriell prostatit/bäckensmärtsyndrom Ett vanligt förekommande tillstånd karakteriserat av smärtor i perineum och suprapubiskt samt täta tvingande urinträngningar, miktionssmärtor och smärtsamma ejakulationer. Det är män från -årsåldern till begynnande medelålder som drabbas med symtom som med varierande intensitet kan persistera under många år. Besvären accentueras nästan alltid av kyla och upplevs som mest besvärliga vintertid. Problemen kan börja mer oförklarligt eller utlösas av en urinvägsinfektion eller kyla. Hos den predisponerade mannen utvecklas sedan en sensitisering i den skadade vävnaden följt av en dysfunktionell smärtmodulering. En persisterande infektion är inte orsaken och långvarig behandling med antibiotika bör undvikas. Diagnosen ställs utifrån anamnesen. En öm prostata och/eller bäckenbottenmuskulatur stärker diagnosen men är långt ifrån obligatoriska fynd. Utredningen innefattar nitrittest, miktionslistor och tidsmiktion alternativt flödesmätning. 321
Kausal behandling saknas, antibiotika har inte sällan god effekt vid det första skovet men inte därefter. Behandlingen bör vara individualiserad och multimodal, och innefatta stöd och bekräftelse till den inte sällan svårt plågade mannen. NSAID-preparat kan dämpa symtomen (låg evidens). Alfa-1-receptorblockerande medel kan ibland förbättra situationen (låg evidens). Vid uttalade smärtor kan tricykliska antidepressiva läkemedel som nortriptylin och preparat som gabapentin och pregabalin prövas och vid en öm bäckenbottenmuskulatur bör fysioterapeutisk behandling övervägas för att minska spänningen i den inre bäckenbottenmuskulaturen (låg evidens). Information om sjukdomen och smärtförklaring, är en viktig del av omhändertagandet. Varma bad och vistelse i varmt klimat ger ofta symtomlindring. Prostatamassage och mer frekventa ejakulationer förbättrar bara undantagsvis situationen. Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 322
Kapitel Epididymit Etiologi Hos yngre män ofta klamydia. Hos män över 40 år dominerar vanliga urinvägspatogener efter kateterisering/instrumentering i uretra, eventuellt stafylokocker. Symtom Svullnad, rodnad, värmeökning, värk, palpationsömhet motsvarande epididymis. Vid infektion med klamydia mer gradvis utveckling av svullnad och måttlig palpationsömhet, oftast ingen värmeökning eller rodnad. Diagnostik Nitrittest, urinodling och eventuellt gonokockodling samt prov för PCR-test för klamydia. Nitrittest på urinen respektive odling är inte alltid positiva. Typiskt palpationsfynd. Vid oklar resistens i skrotum remitteras patienten till ultraljudsundersökning för att utesluta testikeltumör, därefter kontaktas urolog vid behov. I undersökningen bör rektalpalpation ingå (ofta kombinerat med prostatit). Behandling Kinolon med god vävnadspenetration är förstahandsval till exempel: ciprofloxacin 500 mg x 2 i 2 veckor Vid misstanke om klamydiainfektion är doxycyklin förstahandsmedel. I andra hand rekommenderas: trimetoprim + sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 i 2 veckor eller doxycyklin 0 mg x 1 i 2 veckor Suspensoar eller nätbyxor som håller upp skrotum lindrar värk och tyngdkänsla. Uppföljning Kontrollpalpation av skrotum 1 månad efter påbörjad behandling. De akuta symtomen med värk, rodnad, svullnad, ömhet klingar snabbt av under adekvat behandling. Konsistensökning i epididymis kan finnas kvar flera veckor till ett par månader efter behandling men minskar successivt. Om oklart status bör patienten undersökas med ultraljud. Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 323
Kapitel Stensmärta Smärtor på grund av obstruerande konkrement i övre urinvägarna beror på den tryckökning som uppstår ovanför obstruktionen och ej på stenen i sig. Behandling NSAID preparat minskar filtrationstrycket i njuren och ger smärtlindring genom tryckreduktion och ej genom allmän analgetisk effekt. Stensmärta kan behandlas med diklofenak (suppositorier alternativt injektion), maxdos 150 mg per dygn. Alternativt opioidpreparat suppositorier, t.ex. Spasmofen. Uppföljning Kontroll av kreatinin bör ske och om god effekt på smärta uppnås med hjälp av ovannämnda preparat samt om kreatininvärde inom normalintervall rekommenderas kontroll med CT stenöversikt efter cirka 3 veckor. Vid uretärkonkrement större än 5 mm, hydronefros eller påverkan på njurfunktionen bör patienten remitteras till urolog. Hos patienter med röntgenveriferat uretärkonkrement <5 mm kan alfuzosin 10 mg användas i syfte att underlätta stenavgång. Konkrement inom njurarna <5 mm kan följas med ny röntgenundersökning efter 1 år och om ingen stentillväxt eller smärtor kan dessa lämnas utan åtgärd. Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 324
Kapitel Fimosis och balanit Vid födseln sitter i regel förhudens inre blad fast mot glans men med tiden separeras de hos de allra flesta pojkar, hos vissa kan det dröja tills de kommer in i puberteten. Det finns ingen anledning att behandla detta om barnet inte har besvär som upprepade balaniter eller en så uttalad fimosis att det innebär svårigheter att tömma blåsan. Behandling I första hand provas då lokalbehandling med Dermovat till natten under 6 veckor. Patienten och föräldrarna ska då instrueras hur man försiktigt för tillbaka förhuden i den mån det går och smörjer in kortisonsalvan på förhuden (men ej på glans) och för fram förhuden igen och att man efter cirka en veckas behandling försiktigt kan börja tänja ut förhuden successivt. Om ingen effekt ses på denna behandling är nästa steg remiss till urolog för ställningstagande till cirkumcision alternativt förhudsplastik. Balanit behandlas med varma sittbad eller att man försiktigt spolar med ljummet vatten under förhuden till exempel med en 10 ml spruta. Utarbetad av Terapigrupp UROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 325
Kapitel Rekommenderade Läkemedel Överaktiv eller instabil urinblåsa tolterodin Tolterodin, depottablett ED (Erektil dysfunktion) sildenafil Viagra, sildenafil Ej förmån (generika finns) tadalafin Cialis Ej förmån vardenafil Levitra Ej förmån alprostadil Caverject Bondil PE (Prematur ejakulation) dapoxetin Priligy Ej förmån Symtomgivande benign prostata hyperplasi (BPH) alfuzosin Alfuzosin finasterid Finasterid = kan bli föremål för utbyte på apotek 326