Sepsisförläsning Disposition: Patientfall Definitioner och själva sjukdomstillståndet Akut omhändertagande Vätsketerapin Laktat Vårdavdelningen Mortalitet förr, nu och på vår klinik
Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp 36.4. BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl 18.45. Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11.
Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp 36.4. BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl 18.45. Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl 13.30 temp 39.0 Kl 15.00 Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA.
Aktuellt fall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp 36.4. BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl 18.45. Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl 13.30 temp 39.0 Kl 15.00 Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA. Cirkulatorisk och respiratorisk kollaps. Laktatstegring. Läggs i respirator.
Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp 36.4. BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl 18.45. Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl 13.30 temp 39.0 Kl 15.00 Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA. Cirkulatorisk och respiratorisk kollaps. Laktatstegring. Läggs i respirator. Lungemboli? Aspiration? Stroke? Sepsis?
Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp 36.4. BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl 18.45. Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl 13.30 temp 39.0 Kl 15.00 Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA. Lungemboli? Aspiration? Stroke? Sepsis? Läggs i respirator. Stor pneumoni!
Begreppsförvirring?
Begreppsförvirring? Urinvägsinfektion Bukinfektion Svår sepsis/ Septisk chock Pneumoni Meningit Svår mjukdelsinfektion
Begreppsförvirring? Urinvägsinfektion Bukinfektion Svår sepsis/ Septisk chock Pneumoni Meningit Svår mjukdelsinfektion Svår sepsis förekommer ibland som enda manifestation, men är oftare associerat till en annan infektion som kan behöva särskilda åtgärder
Begreppsförvirring? Laparatomi? Pleuradrän? Respirator? Bukinfektion Urinvägsinfektion Avlastande pyelostomi? Meningit Svår sepsis/ Septisk chock Pneumoni Tryckavlastning? Svår mjukdelsinfektion Operation? Incision?
En modern definition på begreppet Sepsis är att det är ett tillstånd med skadligt progressivt inflammatoriskt svar på en infektion som leder till organsvikt av någon grad! CNS-påverkan Cirkulation blodtryck, laktat Respiration Sa02, artärgas Njurfunktion kreatinin, urinproduktion Hematologi trombocyter, PK, APTT Neurologi Mentalt status Leverfunktion - bilirubin Lågt blodtryck Försämrat gasutbyte Påverkade leverprover Njurpåverkan Mikrotromboser Koagulationspåverkan
Akut omhändertagande
Akut omhändertagande SaO 2 90-94 % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
Akut omhändertagande SaO 2 90-94 % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
Akut omhändertagande SaO 2 90-94 % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
Akut omhändertagande SaO 2 90-94 % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
Akut omhändertagande SaO 2 90-94 % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
Indikationer för intensivvård vid svår sepsis Cirkulatorisk indikation: Kvarstående hypotension SBT<90, MAP<70, efter vätskebolus Respiratorisk indikation: Sp02<90% och/eller AF>30 trots 15 liter 02 Metabol indikation: Oförändrad eller förvärrad laktacidos efter vätskebolus P-laktat >1 mmol över ref.omr., BE <-5 mmol/l Annan organdysfunktion: Medvetandepåverkan, minskad urinproduktion, koagulopati Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram
På akutmottagningen: Om patientens tillstånd inte stabiliserats (BAS 90-30-90) ska narkosjour alt. bakjour på inläggande klinik kontaktas innan patient går till vanlig vårdavd! Om patienten ska till vårdavdelning: Pat med > 5 liter syrgas på mask bör ha kontinuerligt övervak individuell bedömning
Fysiologiska konsekvenser av svår sepsis? Vasodilatation Ökad kärlpermeabilitet Mikrotromboser Minskat vätskeintag Ev. diarre och kräkningar HYPOVOLEMI Sepsisorsakade lungförändringar försämrat gasutbyte CELLULÄR HYPOXI ANAEROB METABOLISM Hjärtpåverkan Minskat Cardiac Output Citronsyracykeln som kräver O2 fungerar ej Vätejoner ökar och binds till bikarbonat - vädras ut som CO2 Högt Laktat >2,4 mmol + BE < - 5 mmol talar starkt för hypoperfusion LAKTAT stiger > 2,4 mmol/l Negativt Basöverskott BE < - 5 mmol/l
Förhöjt laktat beror inte bara på sepsis: Typ A (hypoxisk laktacidos) Septisk, hypovolem eller kardiogen chock Kraftig kroppsansträngning (kan ge 10-faldig ökning men sjunker snabbt i vila) regional hypoperfusion (tarmischemi, utbredd cellulit) Kramper (kraftig kroppsansträngning) Typ B (metabol laktacidos) Etanol/metanol/glykolintox Uttalad leverinsufficiens Uttalad njursvikt Korta tarmen syndromet Läkemedelsbiverkan av metformin, INH m.m. Ärftliga enzymbrister såsom glukos-6-fosfatbrist m.fl. Jonas Hogvall ST-seminarieuppgift
Sepsis-behandling Hemodynamisk stabilisering Modulera immunsvaret Kontrollera infektionen I.v. vätska O 2 Kortison? Antibiotika Source control Intotropa läkemedel
Kortfattat: Inget genombrott gällande immunmodulation, trots många försök
Hyperimmunt tillstånd Sepsis är ett immunsuppressivt tillstånd Tidigt dödsfall Meningokocksepsis hos tidigare frisk Oförmåga läka primära infektionen Nosokomiala infektioner Virusreaktivering Normalt immunsvar 2 4 6 8 dagar Äldre patient med undernutrition och divertikulit Immunsuppression Diabetes med svår njursvikt och pneumoni Sent dödsfall efter Skrupky, Anesthesiology 2011
På vårdavdelningen
Vad är våra behandlingsmöjligheter på vårdavdelningen? ANTIBIOTIKA SYRGAS Lagom mängd syrgas! Rätt sorts antibiotika och rätt dosering (risk underdosera vattenlösliga ab pga ökad distributionsvolym)! Rätt mängd vätska och rätt infusionshastighet! INTRAVENÖS VÄTSKA
På vårdavdelningen Utvecklingen till svår sepsis sker som regel inom första 24 tim på sjukhus Inledningsvis 1-2 ggr/tim, glesas ut när patienten blir bättre UTVÄRDERA efter 4-6 timmar Ev. ny artärgas, PK, TPK, APTT
Andningsfrekvens >30 Förhöjd AF är en tidig och känslig indikator på sepsisinducerad hypoperfusion och lungfunktionsnedsättning. Varför stiger andningsfrekvensen vid sepsis? Vädra ut koldioxid och därmed kompensera metabol acidos Inflammationsprocessen kräver energi och därmed syre Förhöjd kroppstemperatur ökar andningsfrekvensen SLUTSATS: Mäter något annat än vad saturationen gör. Kan inte ersätta varandra!!
AF >30 och mortalitetsrisk Event Odds ratio (95% CI) Respiratory rate < 6/min 14.4 (2.6-80.0) Respiratory rate > 30/min 7.2 (3.9-13.2) Decrease of consciousness 6.4 (2.6-15.7) Loss of consciousness 6.4 (2.9-13.6) Hypotension SBP < 90 2.5 (1.6 4.1) Saturation < 90% 2.4 (1.6 4.1) 3. Buist M, Association between clinically abnormal observations and subsequent in hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004 sid. 137-141. Denna prospektiva studie på 6303 konsekutiva patienter under 7 månader är gjord på ett sjukhus utanför Melbourne i Australien och är en utvärdering av signifikansen av METkriterierna.
ST-arbete Borås 2012. Förvirring och andfåddhet tidigt tecken på svår sepsis Infektionsveckan Östersund 2015
Övervätskad Tid Undervätskad
Hjärtsjuk gammal patient med sepsis. Svår balansgång. Vågar vi ge mer vätska?
Ge 250 ml Ringeracetat full fart under övervakning! BRA tecken: AF sjunker eller lika SaO2 stiger eller lika Pulsen sjunker eller lika BT stiger eller lika VARNINGS tecken: AF stiger SaO2 sjunker Pulsen stiger BT sjunker
Hur går det för patienterna?
Mortalitet på 1990-talet Enligt USA siffror N Engl J Med 2002;347:966 Septisk chock 45 % Svår sepsis 20 % Sepsis =SIRS (Systemic Inflammatory Respons Syndrom) + Infektion 15 %
NEJM 2014
Infektion Infektion Infektion + SIRS* = Sepsis (endera hypotension, hypoperfusion eller organdysfunktion) Infektion (hypotension som inte svarar på adekvat mängd vätska + endera hypoperfusion eller organdysfunktion) Infektion *SIRS= Systemic Inflammatory Respons Syndrom (2 av 4): Puls >90, AF >20, Temp >38/<36, LPK >12/<4
Stor studie från Australien/Nya Zeeland på svår sepsis och septisk chock vårdade på IVA Mortaliteten sjönk med 1,3 % per år 2012 var mortaliteten för patienter < 45 års ålder med svår sepsis/septisk chock utan annan sjuklighet endast 4,6 %! JAMA April 2, 2014, Vol 311, No. 13
0 5 Alla med svår sepsis (76) /septisk chock (20) vårdade på infektionskliniken 2014 Medelålder = 69 år Median 71 år 0 5 0 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
0 5 Mortalitet 2014 i Svår sepsis / Septisk chock 16 % Svår sepsis 12 % Septisk chock 30 % 0 5 0 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Take home message SEPSIS är ett infektionsutlöst inflammatoriskt tillstånd som förekommer vid en rad olika infektioner Den akuta handläggningen ska vara skyndsam Vätskebolus/antibiotika/syrgas det avgörande Laktatnivån betydelsefull för prognosen men fallgropar finns IVA ska utnyttjas när det finns indikation Våra resultat står sig bra jämfört med andra