Innehåll i dagens föreläsningar Kort historik om behandling av njursjukdom Epidemiologi och stadieindelning av kronisk njursjukdom Orsaker till kronisk njursvikt Verktyg för att utreda kronisk njursjukdom Patofysiologiska mekanismer bakom kliniska manifestationer av kronisk njursvikt Handläggning av patienter med kronisk njursvikt Kardiovaskulär sjukdom vid njursjukdom Behandling med dialys och transplantation Kronisk Njursvikt - Vanligare än Man Tror CKD - a public health priority 462.293 individuals from Taiwan. National prevalence of CKD 11.9% Wen et al. Lancet 2008;371:2173-82 NJURENS FUNKTIONER Utsöndrar endogena och exogena metaboliter - glomerulär filtration - tubulär sekretion Reglerar vätske-, elektrolyt- och syra-basbalansen - glomerulär filtration - tubulär reabsorption Erytropoietin och D-vitamin - tubulär sekretion Syntetiserar, frisätter och bryter ner hormoner 1
Stadieindelning av kronisk njursvikt 1500 S-krea (umol/l) 1375 1250 1125 1000 875 750 625 500 375 250 125 5 4 3 2 1 0 15 30 60 90 Glomerular filtration rate (GFR) (ml/min) Klinisk utvärdering av patienter med ökad risk för CKD Alla Patienter Blodtryck Serumkreatinin Urinsticka Albumin: kreatininratio i urinen Elektrolyt status Fortsatt utredningsgång i utvalda fall: Ultraljud njurar Anatomiska förändringar t.ex cystnjurar Njurstorlek <9cm talar för kronisk sjukdom Olikstora njurar talar för tidigare infektion eller inger misstanke om njurartärstenos Serum och urinelektrofores vid hyperkalcemi eller misstänkt myelom KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes in Chronic Kidney Disease July 2006 National Kidney Foundation. Enligt tolkning av Lars Weiss, Specialist i njurmedicin, Karlstad www.lakemedelsboken.se, november 2011, Läkemedelsboken 2011-2012, sid 452 www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=722, november 2011, sid 1-2 METODER FÖR BESTÄMNING AV GFR Tar tid Renal clearance Relativt dyrt Använder isotoper och kontrast inulin 125 I-iodothalamate Plasmaclearance radioaktiva isotoper ( 51 Cr-EDTA, 125 I-iodothalamate) röngenkontrastmedel (iohexol, iothalamate) 2
Ekvationer för att uppskatta GFR från s-kreatinin 1 / p-kreatinin Cockcroft-Gault (1976) MDRD (Levey et al. 1999) CKD-EPI (Levey et al 2009) Malmö-Lund (Grubb et al 2007) Relation mellan kreatinincalearance resp. formelclearance och GFR mätt med renal clearance av 125 I-iothalamate Kreatininclearance Cockroft-Gault MDRD Levey et al., Ann Int Med 130: 461-470, 1999 Orsaker till falskt höga S-kreatinin Stor muskelmassa Ökad frisättning från muskulatur (rabdomyolys) Minskad tubular sekretion Trimetoprim Högt intag av köttprodukter Högt intag av kreatintabletter Interferens med kreatininmätningen (Jaffes reaktion) Ketoner Cefalosporiner 3
Change in s-creatinine in six normal men three hours after eating meat Jacobsen et al.: Br Med J. 1979 Apr 21;1(6170):1049 50 300 g raw 3 beef 300 g fried beef (well done) 300 g boiled beef Goulash containing 250 300 g beef Stew containing 250 g pork Hours Impact of a meat-free diet with constant protein intake (40g diet) CKD 5 (n=11) S-creatinine ( mol/l) egfr MDRD* ml/min1.73m 2 Basal 760 ± 72 6.8 Day 9 709 ± 72 7.4 * Calculated for males from the average weight and age Gutierrez et al J Int Med 232:129-132, 1992 Effekten av en stor portion köttgryta på plasmakonc. av kreatinin, urea och 2 -mikroglobulin kreatinin, mol/l 180 8 urea, mmol/l 160 140 6 120 100 4 80 60 2 24 8 10 12 12 14 16 18 20 22 32 8 Tidpunkt tidpunkt 8 10 12 14 16 18 20 22 24 832 Tidpunkt 2 -mikroglobulin, mg/l 2 1 0 8 10 12 14 16 18 20 22 24 832 Tidpunkt Titta alltid på tiden för provtagningen av S-krea - efter lunch? - ta om provet fastande 4
Fallbeskrivning I 50-årig gammal kvinna som levde på 2000 ml buljong (4 kg köttiga ben som fick puttra i vatten 10 timmar dagligen). Buljong diet Diet utan buljong S-krea (µmol/l) 210 80 Kreatininflöde (mmol/24h) 41 8 Kreatininclearance (ml/min) 128 72 Mycket högt kreatinininnehåll i buljong beroende på lång uppvärmningstid. Fallbeskrivning II 26-årig man, tidigare frisk. Vid hälsokontroll noteras kreatininstegring 126 µmol/l. Tacksam för njurmedicinsk utredning. Hb 150 g/l, Na 144 mmol/l, K 3,7 mmol/l Albumin 44 g/l Ingen proteinuri Fallbeskrivning II Ureaflöde 829 mmol/d, kreatininflöde 23 mmol/d Av anamnesen framkommer att han tränar flitigt med löpning och styrketräning 5 pass/vecka. Vikt 105 kg, längd 180 cm. BMI 32 kg/m 2 Patienten har tidvis ätit proteintillskott, kreatintabletter och vitaminer Kreatininclearance 148 ml/min Iohexolclearance 112 ml/min/1.73 m 2 5
UREMI Definition enl Bergström Uremi är ett förgiftningstillstånd som orsakas av nedsatt glomerulär filtration i förening med störningar i njurens tubulära och endokrina funktioner. Uremi karaktäriseras av: ansamling av giftiga metaboliter (avfallsprodukter) fr.a. från proteinmetabolismen rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabas balansen överskott eller brist på olika hormoner UREMISKA TOXINER Lågmolekylära toxiner (< 350 Da) Middle molecules (350-5 000 Da) Högmolekylära toxiner (> 5 000 Da) Lågmolekylära toxiner (< 350 Da) H + Na ++ K + Mg ++ Al +++ PO 4 H 2 O urea guanidiner (innehåller amidinogrupp, N - C = NH) fenoler alifatiska och aromatiska aminer polyaminer indoler 6
Kliniska symtom och manifestationer vid uremi Onormal trötthet Nedsatt aptit Illamående, kräkningar Klåda Sömnrubbningar Sexuell dysfunktion Anemi Hypertoni Metabolisk acidos Hyperkalemi Vänsterkammarhypertrofi Rubbad kalk-fosfat metabolism Sek. hyperparathyreoidism Ökad infektionskänslighet Perikardit Perifer nervskada Symtom från CNS 35-årig kvinna söker VC p.g.a. trötthet Pat. är blek och provtagning visar Hb 59 g/l. Remiss till akutmottagningen Anamnes på akutmottagningen: Pat. säger sig vara tidigare frisk, må bra, men ökad trötthet senaste tiden. Inga mag-tarmbesvär. Ingen melena. Akut provtagning: Hb 55 g/l s-kreatinin 1105 mol/l LPK 8,8 s-urea 52 mmol/l Na 141 mmol/l s-calcium 1,21 mmol/l K 6,6 mmol/l s-fosfat 3,5 mmol/l AKUT ELLER KRONISK NJURINSUFFIENS Anamnes Tidigare njurfunktion? Anemi? Njurstorlek? 7
Akut eller kronisk njurinsufficiens? Akut Plötsligt insättande Oftast anuri/oliguri Normalstora njurar Initialt sällan anemi Kronisk Sällan anuri/oliguri Små högekogena njurar Smygande förlopp Ofta anemi Kronisk njurinsufficiens - klinisk handläggning Behandling av rubbningar som kräver omedelbar åtgärd Hyperkalemi Grav övervätskning Grav acidos Korrektion av reversibla orsaker till försämrad njurfunktion Behandling av uremiska symtom Utredning inför dialys och transplantation Potentiella reversibla orsaker till försämring av njurfunktion Minskad njurgenomblödning Dehydrering Hjärtsvikt Läkemedel (ACE-hämmare, NSAID) Exacerbation av systemsjukdom Hinder för urinavflödet Urinvägsinfektion Hyperkalcemi 8
Risker vid kronisk njursjukdom Underliggande skada Ökad risk för njurpåverkan vid svåra infektioner, trauma osv Ökad känslighet för läkemedel: Ex NSAID, ACE-hämmare vid dehydrering Feldosering av läkemedel dosanpassa efter GFR OBS! Kontraströntgen med försiktighet Konservativ behandling vid kronisk njursvikt bevara njurfunktion behandling av grundsjukdom renoprotektion korrigera rubbningar anpassa läkemedelsbehandling till njurfunktion rätt dos vid rätt tillfälle undvik toxicitet nefrotoxicitet övrig toxicitet beakta interaktioner RISKFAKTORER FÖR PROGRESSION AV KRONISK NJURINSUFFICIENS Hypertoni Proteinuri Hög angiotensin IIaktivitet Manligt kön Högt blodsocker Högt proteinintag Hyperlipidemi Rökning Hyperfosfatemi Högt saltintag (NaCl) 9
Varför progredierar kroniska njursjukdomar till terminal njursvikt? Föreslagna mekanismer: Fortgående aktivitet i grundsjukdomen Adaptiva glomerulära och tubulära förändringar som kompensation för förlust av fungerande nefron Effekt av uremiska toxiner Minskning av GFR hos friska och hypotetiska patienter med debut av progredierande njurinsufficiens vid 25 år ålder. 1 2/ n i m /, L m R F G 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25 45 65 85 Age, years 5.0 ml/min/year 3.0. ml/min/yar 2.0 ml/min/year 1.0 ml/min/year 1.0 ml/min/year starting at age 45 Vilka målvärden för blodtryck gäller vid njursjukdom? <130/80 mmhg vid lätt proteinuri Eventuellt lägre (<125/75 mmhg) vid måttlig-uttalad proteinuri (>1g/dag) 10
24-timmars ambulatorisk BTmätning ger mycket mer värdefull information Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi Rubbning Vätskebalans Hypertoni Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypokalcemi Nutrition Anemi Åtgärd Optimering av saltintaget (2 5 g/dag), diuretikabehandling (furosemid 80 1 000 mg/dag) Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AIIantagonister, betablockerare, kalciumantagonister Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt jonbytare peroralt (kalcium- eller natriumpolystyrensulfonat) Natriumbikarbonat 2 8 g/dag Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost), fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1 2 g/dag, sevelamer, antacida) Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt alfakalcidol) Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt, energi 35 40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1 tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer Erytropoietin, järnbehandling Ju lägre njurfunktion desto mer saltkänslig DN 1/2 2013 11
Hyperkalemibehandling Dietär kaliumrestriktion (40-50 mmol/dag) Resonium Beakta dosering av läkemedel som ger hyperkalemi Korrigera acidos och hyperglykemi Beta2-stimulering Vid akut svår hyperkalemi (>7 mmol/l ) Insulin-glukosdropp + ev. calciumglubionat Acidos Cell Proteinkatabolism Osteodystrofi Dyspné Hyperparathyroidism Slatopolsky, 1999 12
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi Rubbning Vätskebalans Hypertoni Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypokalcemi Nutrition Anemi Åtgärd Optimering av saltintaget (2 5 g/dag), diuretika (furosemid 80 1 000 mg/dag) Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AII- antagonister, betablockerare, kalciumantagonister Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt jonbytare peroralt (Resonium ) Natriumbikarbonat 2 8 g/dag Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost), fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1 2 g/dag, sevelamer, antacida) Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt alfakalcidol) Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt, energi 35 40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1 tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer Erytropoietin, järnbehandling Eschbach et al, 1986 Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi Rubbning Vätskebalans Hypertoni Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypokalcemi Nutrition Anemi Åtgärd Optimering av saltintaget (2 5 g/dag), diuretika (furosemid 80 1 000 mg/dag) Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AII- antagonister, betablockerare, kalciumantagonister Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt jonbytare peroralt (Resonium ) Natriumbikarbonat 2 8 g/dag Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost), fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1 2 g/dag, sevelamer, antacida) Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt alfakalcidol) Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt, energi 35 40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1 tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer Erytropoietin, järnbehandling 13
TOP 10 Medical Breakthroughs 2007 Benefits of Vitamin D Receptor Activation bone strength diabetes heart disease gum disease multiple sclerosis cancer (in particular colon cancer) VDR activation required also in CKD Adapted from Time Magazine, US Edition 2007 (Dec 24);26:170 85% 15% Vitamin D Deficiency / Insufficiency in CKD SEEK study Levin et al., Kidney Int 2007 14
Kovesdy et al., Arch Int Med 2008; 168:397-403 CKD stages 3 5 ( not on dialysis ) n = 520 Läkemedel och njursvikt Exempel Minskad/utebliven effekt Njurfunktionspåverkan Ackumulation/ökad effekt/ toxicitet av läkemedlet Effekt toxicitet av metaboliter Interaktioner Tiazider, probenecid NSAID, röntgenkontrast, aminoglykosider Många vattenlösliga antibiotika, perorala antidiabetika, digoxin, warfarin, neuroleptika m fl Morfin, acyklovir, tricykliska Cyklosporin (CyP3A4), azatioprin-allopurinol KLINISKA METODER ATT MINIMERA UREMISKA SYMTOM OCH MANIFESTATIONER Proteinrestriktion Dialysbehandling Hemodialys Peritonealdialys Njurtransplantation 15
Kost Predialys - proteinrestriktion, energirik Dialys - Proteinrik, energirik Transplantation - normalkost Predialys Dialys Dålig aptit: Ett varningstecken hos patienter i dialys Carrero J J et al. Am J Clin Nutr 2007;85:695-701 Malnutrition - ett vanligt problem vid kronisk njursvikt Bilbrey et al 1989 204 HD-patients Young et al 1991 224 PD-patients Marcén et al 1997 547 HD-patients Qureshi et al 1998 128 HD-patients Stenvinkel et al 2004 291 ESRD 0 20 40 60 80 Prevalence malnutrition (%) 16
Kronisk njursvikt - dialysförberedelser GFR <20ml/min Dietistkontakt Dialysinformation Access-operation Transplantationsutredning När är det dags för dialysstart? Individuell bedömning GFR 5-8 ml/min Högt kreatinin och urea Uremiskasymtom Svårkontrollerat blodtryck 17
Några ställningstaganden inför start av dialysbehandling Prognos Kronisk njursvikt Ålder Komorbiditet Livskvalitet Palliation symtomatisk behandling Hemodialys Hemodialys Vascular access (AV-fistula, grafts, central catheter) 3 sessions/ week, 3-5 hours Anticoagulation 18
Kateterproblem PD -komplikationer Peritonit Exit-site infection 19
Peritonit Buksmärtor Grumligt dialysat LPK i dialysat (>100*10 6 / L) Njurtransplantation 20
21