njursvikt omhändertagande av CKD patienter behandling av komplikationer av njursvikt indikation för dialys sekundär hyperparathyroidism

Transkript

1 Del 2 Njursvikt

2 njursvikt omhändertagande av CKD patienter behandling av komplikationer av njursvikt indikation för dialys sekundär hyperparathyroidism

3 Njursvikt akut kronisk

4 Njursvikt Akut njursvikt är en hastig förlust av normal njurfunktion Kliniskt manifesteras med stigande kreatinin och urea. Det typiska förloppet av akut njursvikt kan delas i 3 faser: Sjunkande urinmängd Oliguri urinmängd <400, anuri <100 ml/dygn Polyurisk stadium under 2-3 veckor

5 Akut njursvikt Prerenal Renal Postrenal Vaskulär Glomerulär Interstiell Tubulär

6 Njursvikt Definition av kronisk njursvikt Påvisad njurskada som persisterar > 3 mån - onormal urinanalys - bild undersökning - histologi Eller GFR < 60 ml/min per 1,73 m2 > 3 mån

7 Njursvikt De vanligaste tecken på njurskada är: Persisterande albuminuri eller Reducerad GFR

8 Stages of chronic Kidney disease Stage I Stage II Stage III Stage IV Stage V Kidney damage with normal or GFR Kidney damage with mild GFR Moderate GFR Severe GFR Kidney failure Glomerular filtration rate (ml/min/1.73m 2 )

9 Njursvikt Prevalens av CKD 4,4% av befolkning har GFR < 60 ml/min de Lusignan S. Fam Pract 2005; 22(3):

10 Screening för CKD Risk Patienter : diabetes hypertoni kardiovaskulär sjukdom systemsjukdomar haematuri / proteinuri familjanamnes av uremi/ hereditär njursjukdom

11 Screening för CKD Hur?

12 Screening för CKD Urinalbumin/kreatinin ratio (ACI) Estimering av GFR P- kreatinin P- Cystatin

13 Effekt av CKD på generell mortalitet I en studie av äldre pat. (66 år ) med diabetes, hade 48% CKD Mortalitet % för olika CKD stadium var: Stadium 2: 6% Stadium 3: 10% Stadium 4: 20% Stadium 5: 30% Mortalitet för pat med normal GFR 5%. Pat. med CKD har högre risk för kardiovaskulär händelse o död än att hamna i aktiv uremivård. Americn journal of kidney Dis 2005; 46:406

14 Cirka 50% av patienter i dialys dör av kardiovaskulär sjukdom (1) Ritz E, Semin Dial 2: , 1989 Incidensen av hjärtinfarkt hos europeiska dialyspatienter är 20 ggr högre än i normalbefolkningen (2) Combined Report on Regular Dialysis and Transplantation in Europe, XXII, 1991

15 Hos patienter med terminal uremi är högt fosfat, högt kalcium & hög kalciumfosfatprodukt riskfaktorer för död Block GA, Am J Kidney Dis 1998;31:

16 Riskfaktorer för ökad kardiovaskulär sjukdom hos CKD patienter Allmänna hög ålder hypertension hyperlipidemi diabetes rökning Genom njursvikt proteinuri uremisk toxin kalciums intag högt fosfat anemi PTH oxidativ stress inflammation, dålig nutrition fysisk inaktivitet

17 Omhändertagandet av patienter med CKD behandling av reversibla orsaker till njursvikt förebygga / sakta ned progression av njursvikten behandling av komplikationer av njursvikt identifiera o förbereda pat som kommer att behöva aktiv uremivård (dialys/njurtransplantation)

18 Omhändertagandet av patienter med CKD Behandling av reversibla orsaker till njursvikt minskad perfusion administration av nefrotoxiska agens avflödeshinder

19 Omhändertagandet av patienter med CKD Förebygga/sakta ned progression av njursvikten minska proteinuri, ACE hämmare, ARB behandling av: - hypertoni mål värde <130/80 - hyperlipidemi - metabolsk acidos - optimal glykemisk kontroll rök stop proteinreducerat kost? behandling av högt urat

20 Omhändertagandet av patienter med CKD Behandling av komplikationer övervätskning hyperkalemi metabolisk acidos hypertension hyperfosfatemi anemi CKD-MBD (Chronic kidney disease- mineral and bone disoreder)

21 Omhändertagandet av patienter med CKD Övervätskning Lärobok om vatten-, elektrolyt- och syra- basbalans Olle Henriksson Ingalill Lennermark

22 Lärobok om vatten-, elektrolyt- och syra- basbalans Olle Henriksson Ingalill Lennermark Vattenomsättning (l/d)

23 Lärobok om vatten-, elektrolyt- och syrabasbalans Olle Henriksson Vattenreglering via binjurebarken

24 Omhändertagandet av patienter med CKD Övervätskning, hur bedöms det klinisk? stigande blodtryck huvudvärk pittingödem andningsproblem behandling: första hand loop diuretika

25 Omhändertagandet av patienter med CKD Hyperkalemi - vid kalium över 6,5 risk för hjärtarytmi Behandling: - kalium reducerad kost - Resonium, individuell dosering beroende på K nivå

26 Omhändertagandet av patienter med CKD Metabolisk acidos accelererar progression av njursvikt ökar inflammation ökar katabolismen av muskler restless legs osteoporos

27 Omhändertagandet av patienter med CKD Behandling: - natriumbikarbonat tab, individuell dosering Behandlings mål: - BE ± 3

28 Omhändertagandet av patienter med CKD Hypertension mål BT 130/80

29 Omhändertagandet av patienter med CKD Hyperlipidemi statiner mål för LDL < 2,6 mmo/l statiner har ingen gynnsam effekt hos dialyspatienter

30 Omhändertagandet av patienter med CKD Hyperfosfatemi är ett stort problem vid njursvikt i tidigt stadium av CKD: ökar produktion av FGF-23 FGF-23 minskar aktivering av vit. D i njurarna vit. D brist orsaker hypokalcemi hypokalcemi ökar produktion av parathohormon, PTH höjt PTH ökar benresorption, skelettskada med ökad frakturrisk

31 Omhändertagandet av patienter med CKD I senare stadium stadium av CKD: ökar risken för kärlförkalkningar

32 Livsmedel med högt fosfatinnehåll fosfat mg/100g fosfat mg/prot g energi kcal/100g Komjölk Bröd (råg) Potatis Kyckling Skinka Ägg Fisk Cheddar Camembert Emmenthaler Soyabönor

33 Fosfat bindare med kalcium Kalciumkarbonat Calcitugg Kalcitena Kalcipos ) Kalciumacetat Phos-Ex

34 Fosfatbindare utan kalcium Aluminiumhydroxid Novaluzid Sevelamerhydroklorid Renagel / Sevelemar carbonate Renvela Lanthanumkarbonat Fosrenol Magnesiumkarbonat Novalucol

35 Renagel (Sevelamerhydroklorid) Renvela (Sevelemar karbonat) Icke absorberande polymer, Ca och Al fritt, binds till: fosfat, citrat, gallsyror, LDL kolesterol i magtarmkanalen 1 g RenaGel binder 2,5-5,0 mmol fosfat Smakfria kapslar tas med måltiderna Biverkningar: buksmärtor, diarré, illamående Hög kostnad (1 kapsel - 10 kr)

36 Fosrenol (lantankarbonathydrat) Lantan (grundämne) absorberas minimalt (<0,002%) men kan deponeras i vävnader Olösligt lantanfosfat bildas i maglumens sura miljö Biverkningar gastrointestinala besvär Skall ej ges tillsammans med antibiotika Kostnaden 1 tabl. 18 kr

37 Anemi Järn behandling Venofer i.v. Cosmofer i.v./i.m. Monofer i.v Duroferon p.o.

38 Anemi Vitaminer behandling Folacin B12

39 Anemi Erytropoes Stimulerande Läkemedel Aranesp Neo Recormon Eprex Mircera intravenöst Subkutant Retacrit

40 Kronisk njursvikt leder till Förhöjt FGF-23 vitamin D brist hypokalcemi PTH hyperfosfatemi

41 Behandling av S-HPT Vitamin D kalcitriol, po Calcijex Rocaltrol injektioner Vitamin D analoger alfakalcidol Etalfa kapslar / injektion paricalcitol Zemplar tab/injektion

42 Calcimimetica - låtsas vara kalcium Det finns kalciumkänsliga receptorer på ytan av parathyroidea celler calcimimetica (Mimpara ) binder sig till receptorerna och ökar deras känslighet för kalciumjoner Detta leder till minskning av PTH utsöndringen

43 Uremiska symptom: CKD 5 trötthet matleda illamående undernäring sexuell dysfunktion trc dysfunktion neuropati perikardit

44 Förberedelse för dialys o transplantation identifiera patienter som kommer att behöva aktiv uremivård diskutera behandlingsalternativ planera access, utredning inför transplantation

45 Vad innebär njursvikt för patient reducerad fysisk otålighet och arbetskapacitet reducerad livskvalitet - medikamentbörda - täta läkarbesök - dialysbehandling ökad risk för fraktur och morbiditet ökad risk för tidig död

46 Vad innebär njursvikt för samhället? läkemedelskostnad förlust av arbetskraft dialys kostnad (HD, ca 500,000 kr/år) transplantation

47 I Sverige Dialys - incidens 125/milj. - prevalens 400/milj. (300 HD PD) transplantation - incidens 25-30/milj. - prevalens 400/milj.

48

49

50

51

52

53 Konklusion Kronisk njursvikt är vanligt individ i södra Sverige lider av CKD 3-5

54

55 Konklusion CKD medför ökad risk för sjuklighet o dödlighet tidig identifiering av njursjukdom o preventiva åtgärder minskar båda risken för kardiovaskulära komplikationer o fördröjer uremiprogress